Guia del formulario del 2004 de tres niveles de medicamentos para el paciente Listado alfabético En vigor a partir del 15 de marzo de 2004

NIVEL DE

COPAGO

DE TRES

NIVELES

TIPO DE MEDICAMENTO

más alto

Marcas no-preferidas o marcas con bioequivalente disponible

En vigor a partir del 15 de marzo de 2004

¿Qué es un formulario?

Ésta es una guía a su formulario, que es una lista de los medicamentos preferidos por su plan. Los medicamentos especialmente seleccionados en esta guía aparecen en orden alfabético y pueden ayudarlo a usted y al médico que le dio la receta a maximizar los beneficios de su plan y a minimizar los costos de los medicamentos recetados. Todos los medicamentos que aparecen en esta lista han recibido la aprobación de la FDA como medicamentos seguros y efectivos. Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido escogidos por un comité de médicos y farmacéuticos.

¿Cómo uso este formulario?

Esta guía puede ayudarle a localizar alternativas de medicamentos de marca y bioequivalentes que pueden reducir su copago. Comparta esta guía con su médico y solicite a que le autorice una alternativa bioequiva-lente siempre que sea posible.

¿Qué impacto tiene el formulario en mi copago?

La tabla a la derecha describe las opciones de co-pago de tres niveles que le proporciona su plan. El primer nivel incluye bioequivalentes menos costosos. Estos medicamentos por lo general tienen el copago más bajo. El segundo nivel incluye las MARCAS

PREFERIDAS que aparecen en el formulario. El

copago de estos medicamentos por lo general se encuentra en el nivel intermedio. En el tercer nivel aparecen marcas no preferidas. Cuando hay disponible un bio-equivalente de un medicamento de marca, la mayoría de las marcas se desplazan al nivel más alto. De igual manera, si sólo hay disponible un bioequivalente de un medicamento, puede llegar a colocarse en un nivel superior. Estos medicamentos rara vez aparecen en esta guía puesto que no minimi-zan costos de manera tan efectiva como otros

medicamentos que sí aparecen.

Los copagos y cubierta de medicamentos y

categorías de medicamentos pueden variar dependi-endo del plan. Esta guía pretende ser una fuente de información general sobre el formulario.

¿Qué sucede si mi medicamento no aparece en esta guía?

Por razones de espacio, no todos los medica-mentos en el formulario pueden aparecen en esta guía. Si no puede localizar su medicamento en esta guía, por favor tenga lo siguiente en mente: • La mayoría de los bioequivalentes son los

preferidos por su plan, y lo general al copago más bajo.

• Su medicamento puede haber sido añadido a esta lista luego de su impresión.

¿Dónde puedo obtener más información sobre esta guía?

Esta guía puede cambiar para reflejar la actual disponibilidad de medicamentos y su ubicación en los niveles. Se puede encontrar la más reciente actualización en www.mywhi.com/patient_ formulary_3tier.jhtml.

Nuestro formulario en internet se actualiza

regularmente cada tres meses o con mayor frecuencia si es necesario para reflejar cambios importantes. Además de este listado alfabético, los medicamentos también aparecen por categorías. Esta guía está sujeta a cambios sin previo aviso. Si necesita asistencia, por favor póngase en contacto con el Departamento de Servicios al Cliente llamando al 1-800-207-2568.

Todos los medicamentos orales antineoplásticos, orales inmunosu-presores y para el VIH aparecen en el formulario si el medicamento ha sido aprobado por la FDA.

-A-ACCOLATE ACCU-CHEK Medidores/Tiras reactivas ACCUPRIL ACCURETIC acebutolol acetaminophen/codeine acetazolamide ACIPHEX ACTONEL ACTOS ACULAR acyclovir ADDERALL XR ADVAIR DISKUS AGRYLIN albuterol inhaler albuterol sulfate jarabe albuterol sulfate solución albuterol sulfate tabletas ALLEGRA ALLEGRA-D allopurinol ALPHAGAN P alprazolam ALTACE ALUPENT INHALER amantadine AMARYL AMBIEN amiloride/hctz amiodarone amitriptyline amoxicillin amoxicillin trihydrate/potassium clavulanate

amphetamine mixed salts ampicillin

antipyrine/benzocaine otic ARICEPT

ARMOUR THYROID (Tabletas de 15 mg, 240 mg, y 300 mg ) ASACOL

ASTELIN atenolol

atenolol/chlorthalidone atropine 1% ophthalmic gotas atr opine 1% ophthalmi c ungüento ATROVENT MDI AUGMENTIN ES-600 AUGMENTIN XR AVALIDE AVANDAMET AVANDIA AVAPRO AVELOX AVONEX AZELEX 20% CREAM AZMACORT -B-baclofen BACTROBAN benazepril benazepril/hctz benzonatate betamethasone dipropionate 0.05% ungüento betamethasone dipropionate 0.05% crema betamethasone dipropionate 0.05% loción betamethasone dipropionate 0.05% ungüento, augmented betamethasone valerate 0.1% crema betamethasone valerate 0.1% loción betamethasone valerate 0.1% ungüento BETASERON BETIMOL BIAXIN BIAXIN XL bisoprolol/hctz bumetanide bupropion bupropion ext-rel buspirone butalbital compound butalbital/acetaminophen/ caffeine butalbital/caffeine/ acetaminophen/codeine -C-CAFERGOT CANASA captopril captopril/hctz CARAC carbamazepine CARBATROL carbidopa/levodopa CARDIZEM CD 360MG carisoprodol cefaclor cefadroxil cefuroxime CEFZIL CELEBREX CELEXA

En la lista los bioequivalentes aparecen en letra minúscula y las marcas

preferidas aparecen en letra MAYÚSCULA.

CENESTIN Cephalexin CHEMSTRIP BG Tiras reactivas chlorthalidone cholestyramine cimetidine ciprofloxacin CIPRO XR CLARINEX

CLIMARA (parche transdér-mico de 0.025 mg/dia y 0.075 mg/dia)

clindamycin oral clindamycin topical

clindamycin/benzoyl gel [Duac] clobetasol propionate

0.05% crema

clobetasol propionate 0.05% gel clobetasol propionate 0.05% solución clobetasol propionate 0.05% ungüento clonazepam clonidine clotrimazole/betamethasone colchicine COMBIVENT COMTAN CONCERTA CONDYLOX GEL COPAXONE COPEGUS COREG CORTIFOAM COUMADIN COZAAR CREON CRESTOR cromolyn

cromolyn 4% ophthalmic gotas CUPRIMINE CYCLESSA cyclobenzaprine CYTOMEL -D-DANTRIUM DAPSONE DDAVP tabletas DECLOMYCIN tabletas DEPAKENE DEPAKOTE DEPAKOTE ER DEPO-PROVERA DEPO-TESTOSTERONE desipramine desonide 0.05% crema desonide 0.05% loción desonide 0.05% ungüento desoximetasone 0.05% crema desoximetasone 0.05% gel desoximetasone 0.25% crema desoximetasone 0.25% ungüento DETROL DETROL LA dexamethasone DIASTAT diazepam diclofenac sodium dicloxacillin dicyclomine

dif lorasone diacetate 0.5% crema diflorasone diacetate 0.5% ungüento DIFLUCAN DIFLUCAN tableta de 150mg digoxin DILANTIN diltiazem ext-rel diphenoxylate/atropine DIPROLENE GEL DIPROLENE LOCIÓN dipyridamole DOSTINEX DOVONEX doxazosin doxepin doxycycline hyclate DURAGESIC -E-EFFEXOR EFFEXOR XR EFUDEX ELIDEL ELMIRON EMLA enalapril enalapril/hctz ENTOCORT EC ENZYMAX EPIPEN EPIPEN JR. EPIVIR-HBV erythromycin ophthalmic erythromycin oral erythromycin tópico erythromycin/benzoyl gel ESCLIM ESKALITH CR ESTRADERM estradiol estradiol transdermal ESTRATAB ESTRATEST ESTRATEST HS estropipate ESTROSTEP FE ethinyl estradiol/desogestrel [Apri] ethinyl estradiol/desogestrel [Kariva] ethinyl estradiol/ethynodiol [Zovia] ethinyl estradiol/levonorgestrel [Aviane, Lessina, Levora, Portia] ethinyl estradiol/levonorgestrel [Enpresse, Trivora-28] ethinyl estradiol/norethindrone [Microgestin] ethinyl estradiol/norethindrone [Nortrel 7/7/7] ethinyl estradiol/norethindrone [Necon, Nortrel] ethinyl estradiol/norethindrone [Necon] ethinyl estradiol/norethindrone/ iron [Microgestin Fe]

ethinyl estradiol/norgestimate [Sprintec 28, TriNessa, Tri-Sprintec] ethinyl estradiol/norgestrel [Cryselle, Low-Ogestrel, Ogestrel] etodolac EVISTA EVOXAC EXELON -F-famotidine FEMHRT FEMRING FINACEA 15% GEL FLOMAX FLONASE FLOVENT FLOVENT ROTADISK FLOXIN OTIC fludrocortisone flunisolide fluocinolone 0.025% crema fluocinolone acetonide 0.01% solución fluocinolone acetonide 0.01% crema fluocinolone acetonide 0.025% ungüento fluocinonide 0.05% crema fluocinonide 0.05% gel fluocinonide 0.05% solución fluocinonide 0.05% ungüento FLUOROPLEX fluoxetine flurazepam flurbiprofen FORADIL FORTEO FOSAMAX fosinopril furosemide -G-GASTROCROM gemfibrozil gentamicin ophthalmic glipizide glipizide ext-rel GLUCAGON GLUCOVANCE glyburide glyburide micronized GOLYTELY GRIS-PEG guaifenesin guaifenesin/codeine guaifenesin/pseudoephedrine ext-rel guanfacine -H-haloperidol HEPSERA HUMALOG HUMALOG 75/25 HUMIRA HUMULIN 50/50 HUMULIN 70/30 HUMULIN L HUMULIN N HUMULIN R HUMULIN U hydralazine hydrochlorothiazide hydrocodone/acetaminophen hydrocodone/guaifenesin hydrocortisone hydrocortisone 2.5% crema hydrocortisone 2.5% loción hydrocortisone 2.5% ungüento hydrocortisone valerate 0.2% crema hydroxychloroquine hydroxyzine HYZAAR -I-ibuprofen imipramine hcl IMITREX INDERAL LA indomethacin INFERGEN INNOPRAN XL INTRON A ipratropium bromide isoniazid

isosorbide mononitrate ext-rel isotretinoin [Amnesteem] -K-KEPPRA ketoconazole ketoconazole 2% crema ketorolac KU-ZYME KU-ZYME HP -L-labetalol LAMICTAL LAMISIL LANOXICAPS LANTUS LESCOL LESCOL XL LEVAQUIN levothyroxine sodium [Levothroid, Levoxyl, Unithroid] LEXAPRO lidocaine viscous LIPITOR lisinopril lisinopril/hctz lithium carbonate

lithium carbonate ext-rel LITHOBID LOPROX lorazepam LOTEMAX LOTREL lovastatin LOVENOX LUMIGAN LUNELLE

-M-MAXALT MAXALT MLT mebendazole meclizine medroxyprogesterone acetate mefloquine meperidine MEPHYTON metformin metformin ext-rel methazolamide METHERGINE methimazole methocarbamol

methotrexate (solo tableta de 2.5 mg) methyldopa methylphenidate methylprednisolone metoclopramide metolazone metoprolol METROGEL-VAGINAL metronidazole minocycline MIRAPEX mirtazapine misoprostol moexipril mometasone furoate 0.1% ungüento morphine sulfate ext-rel

-N-nabumetone nadolol naproxen naproxen sodium NASACORT AQ NASONEX neomycin/polymyxin B/ dexamethasone neomycin/polymyxin B/ bacitracin ungüento neomycin/polymyxin B/ gramicidin solución NEUPOGEN NEURONTIN NEXIUM nifedipine ext-rel nitrofurantoin macrocrystals nitroglycerin nizatidine NIZORAL 2% SHAMPOO norethindrone [Camila, Errin,

Nora-BE] NORITATE nortriptyline NORVASC NOVOLIN 70/30 NOVOLIN INNOLET 70/30 NOVOLIN INNOLET N NOVOLIN L NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NULYTELY NUTROPIN NUTROPIN AQ NUTROPIN DEPOT NUVARING nystatin nystatin polvo nystatin/triamcinolone -O-OCUFLOX omeprazole OMNICEF

ONE TOUCH Medidores/Tiras reactivas OPTIVAR ORTHO EVRA ORTHO TRI-CYCLEN LO OVIDE oxaprozin oxazepam oxybutynin oxycodone oxycodone/acetaminophen OXYCONTIN OPXTROL -P-paroxetine PAXIL SUSPENSION PAXIL CR PEGASYS PEG-INTRON penicillin VK PENTASA pentoxifylline ext-rel pergolide phenazopyridine phenobarbital PHENYTEK phenytoin ext-rel PHOSLO pilocarpine piroxicam PLAN B PLAVIX polymyxin B/trimethoprim potassium chloride ext-rel PRANDIN PRAVACHOL PRECOSE prednisolone 1% ophthalmic gotas prednisolone syrup prednisone PREMARIN PREMARIN VAGINAL PREMPHASE PREMPRO PREVEN primidone PROAMATINE probenecid prochlorperazine PROCRIT productos de enzimas pancreáticas promethazine promethazine/codeine propoxyphene/acetaminophen propranolol PROTOPIC PROVENTIL HFA PULMICORT RESPULES

PULMICORT TURBUHALER -R-ranitidine tabletas REBETOL REBETRON REBIF REGRANEX REMERON SOLTAB REMINYL RENAGEL REQUIP RESTASIS EMULSION RESTORIL CÁPSULAS DE .5 mg RETIN-A MICRO RHINOCORT AQUA RIDAURA RISPERDAL ROWASA -S-SAIZEN SALAGEN SARAFEM selenium sulfide SEREVENT DISKUS SEROQUEL silver sulfadiazine SINGULAIR SONATA sotalol spironolactone spironolactone/hctz sucralfate sulfacetamide 10% ophthalmic gotas sulfamethoxazole/trimethoprim sulfasalazine sulindac SYNTHROID -T-TAZORAC TEGRETOL TEGRETOL XR temazepam terazosin tetracycline oral THYROLAR timolol maleate tizanidine TOBRADEX tobramycin ophthalmic TOPAMAX TOPROL XL torsemide tramadol trazodone tretinoin triamcinolone acetonide 0.025% crema triamcinolone acetonide 0.025% loción triamcinolone acetonide 0.025% ungüento triamcinolone acetonide 0.1% crema triamcinolone acetonide 0.1% loción triamcinolone acetonide 0.1% pasta triamcinolone acetonide 0.1% ungüento triamcinolone acetonide 0.5% crema triamterene/hctz triazolam trifluridine TRILEPTAL trimethobenzamide TriNessa TRI-NORINYL Tri-Sprintec TRUSOPT -U-ULTRASE UROCIT-K URSO ursodiol -V-VALCYTE valproic acid VALTREX verapamil verapamil ext-rel VFEND VIOKASE VIOXX VISICOL vitaminas prenatales VIVELLE VIVELLE-DOT -W-warfarin WELLBUTRIN SR (150 mg y 200 mg TABLETAS) WELLBUTRIN XL -X-XALATAN -Y-YASMIN -Z-ZADITOR ZANTAC SYRUP ZETIA ZITHROMAX ZOFRAN ZOFRAN ODT ZOLOFT ZOMIG ZOMIG ZMT ZONEGRAN ZOVIRAX 5% UNGÜENTO ZYPREXA ZYPREXA ZYDIS