Registration Form
2018 Holyoke High School Summer Academy July 9th - August 10th
Serving Dean and North Campus Grades 9-12
Breakfast 7:30 / 1st Class 8:10 / 2nd Class 10:10 / Bag Lunch 12:00
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STUDENT/FAMILY INFORMATION :
Current Campus: _____ North ______ Dean Current Grade: ______________
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Student’s Last Name Student’s First Name
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Mailing Address
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Parent/Guardian Name Phone Number E-mail
Does the student have an IEP or 504? ____ IEP ____ 504 _____ No ____ Don’t know COURSE(S) SIGN UP : (Check 2 Max)
____ ESL ____ Algebra ____ US History I/II ____ Plant and Animal Sci ____ English 9 / 10 ____ Geometry ____ World History ____ Biology
____ English 11 / 12 ____ Financial Literacy
PLATO COMPUTER BASED COURSE SIGN UP: (See guidance counselor for course listings.) PREFERRED LANGUAGE:
____ English ____ Spanish Other: _______________________
EMERGENCY CONTACT INFORMATION:
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1. Emergency Contact Name Relationship Phone Number
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2. Emergency Contact Name Relationship Phone Number
MEDICAL INFORMATION:
Does your child have any allergies or medical conditions that we should be aware of? If so, please describe. ______________________________________________________________
Does your child take any medication at school? If so, please describe.
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Doctor’s name and phone number: ________________________________________________
TRANSPORTATION TO and FROM HOLYOKE HIGH SCHOOL:
____ Bus ____ Walk ____ Other:_______________________
REQUEST FOR UNDERSTANDING / PERMISSION / RELEASE: (Check Yes or No) Yes No
___ ___ I give permission to the Holyoke Public Schools and its media outlets to photograph and record my child for use in audio, video, film, or any other electronic, digital and printed material.
___ ___ I give permission for my son/daughter to use the internet under the supervision of the teacher in accordance with the policies of the Holyoke Public Schools.
___ ___ I understand that credit is earned and I understand that I must earn a grade of a 60% or better in order to earn course credit.
___ ___ I understand the attendance policy. Attendance is required. I understand that four tardies are equal to one day absence and that in the event I have (3) absences, I will not earn credit for my course.
___ ___ I understand that signing this Registration Form means that I have read and agree to all policies on the 2018 Holyoke High School Summer Academy Policies.
FEE
_____ FREE for HHS North and Dean Student _____ $300 for Out of District Students
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Student signature Today’s date
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Parent/Guardian signature Today’s date
Policy Agreement Form
2018 Summer Academy Holyoke High School
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Signing below acknowledges you have read and agree to
abide by all SummerProgramming policies.
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Student Signature
Date_______________________________________________________________________ ________________________________
Parent/Guardian Signature Date
Formulario de Inscripción
2018 Academia Veraniega de la Secundaria de Holyoke 9 de julio - 10 de agosto
Sirviendo los campus Dean y Norte grado 9-12 Desayuno 7:30 / 1
raclase 8:10 / 2
daclase 10:10 / almuerzo en bolsa 12:00
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DATOS DE ESTUDIANTE/FAMILIA:
Campus actual: _____ Norte ______ Dean Grado: ______________
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Apellido del estudiante Primer nombre del estudiante
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Dirección de correo
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Nombre del padre/guardián Número de teléfono Correo electrónico
¿Tiene el estudiante un PEI o 504? ____ IEP ____ 504 _____ No ____ No sé INSCRIPCIÓN DE CURSO(S): (marque 2 máximo)
____ ESL ____ Algebra ____ Historia EE.UU I/II ____ Ciencias naturales ____ Inglés 9 / 10 ____ Geometría ____ Historia mundial ____ Biología
____ Inglés 11 / 12 ____ Finanzas
CURSO DE COMPUTADORA PLATO: (Visite el consejero escolar para una lista de cursos.) PREFERRED LANGUAGE:
____ inglés ____ español otro: _______________________
DATOS DEL CONTACTO DE EMERGENCIA:
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1. Nombre del contacto de emergencia Relación Número de teléfono
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2. Nombre del contacto de emergencia Relación Número de teléfono
INFORMACIÓN MÉDICA:
¿Tiene su hijo algún alergia o condición médica de que deberíamos saber? Si es así, por favor explique. ____________________________________________________________________
¿Toma su hijo medicina en la escuela? Si es así, por favor explique.
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Nombre del doctor y número de teléfono: ___________________________________________
TRANSPORTE DE IDA Y VUELTA DE LA SECUNDARIA DE HOLYOKE:
____ Bus ____ Caminando ____ otro: _______________________
PETICIÓN PARA COMPREHENSIÓN / PERMISO / AUTORIZACIÓN (marque Sí o No):
Sí No
___ ___ Permito que las escuelas públicas de Holyoke y sus medios de comunicación saquen fotos y graben a mi hijo para el uso en audio, video, filme, o algún otra material electrónica, digital, o impresa.
___ ___ Permito que mi hijo/a use el internet bajo la supervisión de los maestros de acuerdo con la política de las escuelas públicas de Holyoke.
___ ___ Entiendo que se gana crédito académico y entiendo que debo sacar una nota de 60% o más para ganar crédito del curso.
___ ___ Entiendo la política la asistencia. Se requiere la asistencia. Entiendo que cuatro tardanzas son iguales a un día ausente y que en el evento que tenga (3)
ausencias, no voy a ganar crédito para mi curso.
___ ___ Entiendo que firmar este formulario de inscripción significa que yo he leído y estoy de acuerdo con todas las políticas en las políticas de la academia veraniega de la secundaria de Holyoke de 2018.
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Firma de estudiante La fecha de hoy
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Firma de padre / guardián La fecha de hoy
Hoja de Acuerdo con los Reglamentos
2018 Academia Veraniega de la escuela superior de Holyoke
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Firmar abajo reconoce que haya leído y que esté de acuerdo con cumplir todos los reglamentos del programa.
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Firma del estudiante Fecha
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Firma del padre/guardián Fecha
