GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

(1)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

FECHA ACT: Junio 2012 VERSIÓN: 001 COD: M-CI-G-054 PAG: 1/10

Gestión de calidad Página 1 de 9

1. FRACTURAS DE ESCAFOIDES CARPIANO:

a. Generalidades:

 Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo.

 Afecta a adultos jóvenes deportistas, no existiendo prácticamente en niños.

 Se produce por caídas sobre la mano extendida o al retroceder bruscamente una manivela de arranque.

b. Clasificación:

 Topográfica:

o Fracturas del cuello (las más frecuentes)

o Fracturas del polo superior (las que más necrosis avascular producen).

o Fracturas del polo inferior o tubérculo: no producen necrosis avascular

 Según el trazo de fractura, pueden ser:

o Transversales (las más frecuentes) o Horizontales

o Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular.

c. Diagnóstico:

 Por la clínica : Típicamente causan dolor a nivel de la tabaquera anatómica, a la tracción del 3º metacarpiano (Signo de Hirsch) y al cerrar el puño

 Por la imagen :

o Radiografía (Rx): Siempre 4 proyecciones: AP, lateral y 2 oblicuas (proyecciones especiales de escafoides)

o La fractura puede no ser evidente si no está desplazada hasta pasadas 2 semanas.

(hasta un 2-3%). Por lo tanto ante toda historia de dolor en la tabaquera tras traumatismo con la mano extendida, vendaje enyesado de muñeca por 14 días, realizando nueva Rx a los 10 días (la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura).

o TAC: En caso de dudas.

d. Tratamiento:

 Fracturas de cuello no desplazada: inmovilización con yeso antebraquiopalmar (ABP) incluyendo la articulación metacarpo-falángica del 1º dedo durante 12 semanas.

 Fractura de cuello desplazada: reducción abierta y osteosíntesis con tornillo de escafoides.

 Fractura de polo superior: osteosíntesis con tornillo o Matti-Russe‚ (legrado + injerto esponjoso)

(2)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

 Fractura de polo inferior: ídem cuello no desplazada.

e. Complicaciones y pronóstico:

 Consolidación retardada (la más frecuente):

o Tratamiento: prolongar el vendaje enyesado 1 mes

 Pseudoartrosis (sólo es más frecuente a nivel de cuello de fémur).

o Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario.

o Tratamiento: Matti-Russe.

 Necrosis avascular del fragmento proximal: el escafoides del carpo es el lugar más frecuente de necrosis avascular

o Tratamiento: exéresis del fragmento necrótico + Artrodesis parciales.

 Artrosis radio carpiana.

f. Rehabilitación:

 Período de inmovilización:

 Movilización activa de los dedos

 Movilización del hombro y del codo

 No movilización de la pronosupinación

 Vigilancia del yeso

 Periodo postinmovilización

 Baños de contraste o baños de remolino

 Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo

 Movimientos globales de la muñeca y dedos

 Al comienzo del tratamiento, la movilización pasiva de la inclinación radial se debe evitar para no desencadenar fenómenos dolorosos e inflamatorios a nivel de la tabaquera anatómica.

 Progresivamente movilizaciones más analíticas:

o Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación)

o Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar:

abducción-adducción-antepulsión-retropulsión.

o Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal

 Trabajo muscular de la muñeca y mano

 Trabajo específico de los músculos largos y cortos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente: para ejercitar las prensiones.

g. Información Médico-Legal:

(3)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

 Hospitalización:

o Ninguna en caso de tratamiento ortopédico.

o 3-5 días en el caso de osteosíntesis.

 Inmovilización: 10 a 12 semanas

 Interrupción laboral: 3-4 meses en el caso de un trabajador manual.

2. FRACTURAS DE BASE DE PRIMER METACARPIANO:

a. Generalidades:

 Fractura relativamente frecuente.

 Generalmente por fuerzas aplicadas a lo largo del eje del dedo (puñetazo) o abducción forzada del mismo.

 Deformidad típica en varo y acortamiento.

 Fractura extraarticular de la base

 Fractura de Bennett: fractura intraarticular oblicua de la base del 1º MTC con subluxación del fragmento distal.

 Fractura de Rolando: fractura intraarticular con trazo en Y.

c. Diagnóstico:

 Clínicamente dolor en la movilización trapeciocarpiana, se manifiesta en dificultad para oposición con 2º, 3º, 4º y 5º dedos.

 Rx: AP y L de la muñeca/1º dedo

d. Tratamiento:

 En fracturas extraarticulares poco desplazadas; Reducción e inmovilización con yeso con dedo en abducción y oposición del pulgar.

o Incluimos en el yeso la articulación interfalángica.

o Suele ser insuficiente para mantener el fragmento en su posición en la fractura de Bennett.

 Reducción cruenta y osteosíntesis con aguja de Kirschner: Técnica de Wagner/Wiggings (síntesis a trapecio) o Iselin (síntesis a 2º MTC) en caso de varo importante, Bennett o luxación secundaria.

e. Rehabilitación:

(4)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

o Movilización del hombro y codo o Movilización activa de los dedos o Contracciones estáticas bajo el yeso

 Periodo postinmovilización:

o Baños de contraste o baños de remolino

o Masaje de despegamiento cicatricial en el caso de cirugía o Movilización global de la muñeca y dedos

o Movilización analítica del primer dedo:

 Movilización en separación de la primera comisura

 Movilización pasiva y activa asistida de flexoextensión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica

 Movilización pasiva y activo asistida de oposición del pulgar o Progresivamente:

 Recuperación de las amplitudes máximas

 Insistir en la separación de la primera comisura

 Trabajo contra resistencia creciente de la muñeca y mano

 A veces es preciso utilizar una ortesis de separación de la primera comisura.

f. Información Médico-Legal:

o 2-3 días en el caso de osteosíntesis.

 Inmovilización: 4-5 semanas con retirada de las agujas de Kischner a las 4 semanas

 Rehabilitación: Indispensable: 15 sesiones.

 Interrupción laboral: 2 meses en el caso de un trabajador manual.

3. FRACTURAS DE 2ª A 5ª METACARPIANO:

a. Generalidades: Fracturas muy frecuentes y casi siempre banales.

 Fractura subcapital (la más frecuente es la del cuello del 5º).

 Fractura diafisaria.

 Fractura articular distal.

 Fractura y fractura-luxación de la base.

 Fractura arrancamiento

c. Diagnóstico: Rx A/P y L de la mano.

(5)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

d. Tratamiento:

 Es importantísima la inmovilización en posición adecuada para la recuperación de la movilidad articular completa.

 Tratamiento ortopédico:

o Fracturas del 2º al 4º MTC: Férula palmar de yeso en posición funcional de la mano seguida de yeso completo o yeso funcional de Zancolli. Posición de la extremidad en

“intrínseco plus”, es decir flexión dorsal de 30º de la muñeca, flexión de 90º de las metacarpofalángicas y flexión de 10º en las interfalángicas.

o Fractura del cuello del 5º MTC: Reducción por maniobra de Jahss (compresión del nudillo por el dedo índice y medio del examinador mientras se realiza contrapresión con el pulgar a nivel de la IFP) + sindactilia 4º/5º + férula acanalada.

 Tratamiento quirúrgico: reducción y osteosíntesis percutánea con aguja de Kirschner u osteosíntesis con placa de minifragmentos en fracturas diafisarias muy inestables, fracturas subcapitales muy anguladas, fracturas múltiples.

o Fractura de la base del 5º MTC: precisa de un tratamiento similar al del Bennett.

e. Rehabilitación:

o Movilización del hombro y codo o Movilización activa de los dedos libres

o Movilización activa de la articulación interfalángica proximal e interfalángica distal del dedo lesionado: será una movilización en sindactilia con el dedo vecino, no buscaremos amplitudes máximas.

o Movilización analítica de las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal del dedo afecto.

o Progresivamente:

 Recuperación de las amplitudes máximas

 Trabajo contra resistencia creciente de la muñeca y mano

f. Información Médico-Legal:

o 1 días en el caso de osteosíntesis.

(6)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

 Inmovilización: 4 semanas

 Rehabilitación: Indispensable: 15 sesiones.

 Interrupción laboral: 2 meses en el caso de un trabajador manual.

4. FRACTURAS DE FALANGES:

a. Generalidades: Traumatismos frecuentes en el mundo laboral.

 De F1, F2 o F3 (las más frecuentes), de la base, diáfisis, cuello y cabeza, periarticulares y articulares.

 Las fracturas articulares de F3 producen deformidad en martillo postraumática.

c. Diagnóstico: Rx A/P y L del dedo en cuestión.

d. Tratamiento:

 Conservador: Si no existe desplazamiento, sindactilia. En caso de desplazamiento; reducción e inmovilización con férula palmar en posición intrínseco plus.

 Quirúrgico: estabilización percutánea o abierta con agujas de Kischner en fracturas irreductibles o inestables u osteosíntesis con tornillos o placas de mini fragmentos.

e. Complicaciones y pronóstico:

 Las deformidades discretas son tolerables. Todas las demás, en especial las de las falanges medías, deben ser correctamente reducidas e inmovilizadas.

 Importante descartar malrotaciones como vimos en la fractura anterior.

f. Rehabilitación:

o Movilización del hombro y codo o Movilización activa de los dedos libres o Vigilar la inmovilización

o Movilización activa analítica y global del dedo intervenido

o Ortesis postural dinámica de extensión o flexión, si existe déficit.

o Trabajo contra resistencia de la muñeca mano.

(7)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

g. Información Médico-Legal:

o 1 días en el caso de osteosíntesis.

 Inmovilización: 3-4 semanas

 Rehabilitación:

o Inmediata para el resto de los dedos que no se encuentren inmovilizados.

o No debiera en general sobrepasar los 2 meses.

 Interrupción laboral: 1 mes en el caso de un trabajador manual.

5. ESGUINCES Y LUXACIONES DE LOS DEDOS:

a. Generalidades y presentaciones clínicas:

Esguince de la articulación MTCF del 1º dedo (pulgar del esquiador o guardabosques)

 Se produce por traumatismos en abducción forzada.

 Distensión o rotura del ligamento colateral cubital.

 Si se interpone la placa volar entre los fragmentos rotos del ligamento = lesión de Stener.

 Puede producir inestabilidad en valgo de la articulación MTCF.

 Rx en stress en valgo confirman el diagnóstico.

 Si la lesión es parcial inmovilización con yeso ABP incluido el pulgar durante 1 mes.

 Si la lesión es total o lesión de Stener: tratamiento quirúrgico ( reinserción + adelantamiento del tendón del aductor o plastia del palmar menor

Luxación de la articulación MTCF del 1º dedo

 Es generalmente dorsal.

 La cabeza del 1º MTC al luxarse atraviesa la cápsula articular, por lo que la lesión se hace irreducible ortopédicamente, sobre todo si se tracciona.

 Reducción abierta + yeso ABP con pulgar incluido durante 4 semanas.

Esguinces de las articulaciones IFS de los restantes dedos

 Son más raras y afectan a los dedos laterales 2º > 5º

 Sindactilia con el dedo lateral con estribos proximales y distales a la articulación afecta durante 7-10 días + tratamiento analgésico/AINE.

Luxación de las articulaciones IFS de los restantes dedos

(8)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

 Son más raras y afectan a los dedos laterales 2º > 5º

 Reducción bajo tracción

 Sindactilia con el dedo lateral con estribos proximales y distales a la articulación afecta + férula de yeso en ligera flexión durante 10-15 días + tratamiento analgésico/AINE.

b. Complicaciones y pronóstico:

 Riesgo de rigideces dolorosas que precisan muchísima fisioterapia.

c. Rehabilitación:

 Inmediata para el resto de los dedos que no se encuentren inmovilizados.

o Movilización activa de las articulaciones libres supra y subyacentes o Contracciones estáticas bajo inmovilización

o Baños de contraste o baños de remolino o Movilización activo asistida de la muñeca o Movilización activo asistida de los dedos

o Movilización activa contra resistencia progresiva manual

 En caso de reparación ligamentosa se debe ser muy prudente con las movilizaciones pasivas.

d. Información Médico-Legal:

o 1 días en el caso de reducción abierta.

 Inmovilización: La referida en el texto.

 Rehabilitación: La referida en el texto.

 Interrupción laboral: 1-2 meses en el caso de un trabajador manual.

6. REFERENCIAS:

 Apley AG, Salomón L. Manual de Ortopedia y Fracturas. 2ª edición. Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1997.

 Barsotti J, Dujardin C. Guía práctica de Traumatología. Masson. Barcelona; 1998.

 Caeiro, JR. Unidades Didácticas de Traumatología Laboral. Madrid: OMC Formación; 2003.

 Casais JL, Bugarín R, Alonso C, Fernández–Arruty S. Guía de Medicina de Urgencias.

Santiago de Compostela: Aventis; 2005.

 Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 1998.

(9)

GUIA MANEJO LESIONES MUÑECA Y MANO

 Delisa J, Gans B. Rehabilitation Medicine Priciples and practice. 3^rd ed. Lippicott Willians and Wilkins; 2005.

 Eiff P, Hatch RL, Calmbach WL. Fracture Management for Primary Care. Philadelphia (USA):

WB Saunders; 2003.

 Freeman, M; Croft, A; Rossignol, A. Whiplash Asociated disorders: redefining Whiplash and its management, by Quebeck Task force: A critical evaluation. Spine 1998; 23: 1043-1049 [PubMed]

 Iversen LD, Swiontkowski MF. Manual de urgencias en ortopedia y traumatología. Barcelona:

Masson-Salvat Medicina; 1997.

 López-Alonso A. Fundamentos de Ortopedia y Traumatología. Barcelona: Masson; 1998.

 López F, Suso S. Síndrome latigazo Cervical. Mapfre Medicina 1996; 7 (Supl. III): 112-123.

 Martín Zurro A, Cano Pérez JF.. Compendio de Atención Primaria. 2ª edición. Madrid: Elsevier;

2005.

 Mc Rae R. Tratamiento práctico de las fracturas. 4ª ed”. Madrid: Elsevier Churchill-Livingstone;

2003.

 Munuera L. Traumatología y Cirugía Ortopédica. Introducción a la Traumatología y Cirugía Ortopédica. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill; 1999.

 Perry c, Elstrom, JA, Pankowivich AM. Handbook of fractures. USA; Mc Graw Hill; 1995.

 Randall L. Braddom. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders; 1996.

 Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of bone and joints disorders. 4th ed. Philadelphia (USA):

WB Saunders; 2002.

 Salter RB. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. 3ª ed. Barcelona: Masson;

2000.

 Thompson JC. Atlas práctico de Anatomía Ortopédica de Netter. Barcelona: Masson; 2004.

7. CONTROL DE CAMBIOS:

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó Aprobó

001 Junio 2012 Elaboración del

documento Natasha Molina Grupo

ortopedistas

Comité Tecnicocientífico