RESUMEN DE BENEFICIOS

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RESUMEN DE BENEFICIOS

Cigna Health and Life Insurance Co. BPI Packaging, LLC

Open Access Plus

Servicios generales En la red Fuera de la red

Visita en el consultorio

Médico de atención primaria (PCP)

Usted realiza un copago de $35 por visita

Especialista

Usted realiza un copago de $55 por visita

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible

Visita de atención de urgencia

 Todos los servicios, incluidos los servicios de laboratorio y las radiografías

Copago por atención de urgencia

Usted paga $75

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Atención preventiva

 Los servicios de atención preventiva recibidos en los centros de la red se cubren en un 100%, sin cargo alguno, incluida la visita en el

consultorio

 Máximo ilimitado por año calendario

El plan paga el 100%, no hay copago,

ni deducible

Plan Performance Pharmacy

 Incluye anticonceptivos - con productos específicos cubiertos en un 100%

 Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, debe comprar el medicamento genérico o pagar el 100 por ciento de la diferencia de precio entre el medicamento de marca y el genérico, además del copago que corresponde a los medicamentos de marca [a menos que el médico indique que se debe dispensar tal cual (Dispense as Written, o DAW)

 El deducible inicial individual de $100 sólo corresponde para las recetas de medicamentos de marca

 El deducible inicial por familia de $200 sólo corresponde para las recetas de medicamentos de marca

 Red Cigna National Pharmacy

Nivel 1: $10 Nivel 2: $45 Nivel 3: $90

Entregas en el hogar 2.5 veces Suministro de 90 días a 3 veces el copago de farmacia una vez alcanzado el deducible

inicial

No está cubierto

Coseguro

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Deducible por año calendario

 Los gastos en la red y fuera de la red no se acumulan mutuamente

$2,000 individual

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Máximo anual en gastos de bolsillo

 Los copagos médicos se cuentan en el cálculo de los máximos para gastos de bolsillo

 Los deducibles médicos son aplicables para el máximo para gastos de bolsillo

 Los gastos no se acumulan mutuamente para calcular los máximos de bolsillo para servicios dentro y fuera de la red

$5,000 individual

$10,000 familia $15,000 individual$30,000 familia

Máximo vitalicio _{Por persona}Ilimitado

Atención en la sala de emergencia

 Todos los servicios prestados se aplican al beneficio de sala de emergencia, incluidos los servicios de laboratorio y radiografía

Copago por atención en la sala de emergencia Usted paga $300

Ambulancia

 Máximo por día ilimitado

Usted paga 0% El plan paga 100%

una vez alcanzado el deducible para servicios recibidos dentro de la red

Cirugías en el consultorio

 El copago para la visita al consultorio

corresponde incluso si no se incurre en ningún gasto por dicha visita

El plan paga el 100% después del copago para las visitas en

el consultorio

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Otros servicios en el consultorio

 Se cubren en un 100% después del copago para las visitas en el consultorio

 El pago de los servicios independientes de laboratorio depende de si el centro integra o no la red

El plan paga el 100% después del copago para las visitas en

el consultorio

Servicios de laboratorio y radiografía a pacientes ambulatorios

 El pago de los servicios independientes de laboratorio y radiografía depende de si el centro integra o no la red

El plan paga el 100%, no hay deducible

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Servicios de radiología avanzada en el consultorio

 Incluye resonancia magnética (MRI),

angiogramas por resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET), tomografía computada (CT) y medicina nuclear

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Servicios de radiología avanzada a pacientes

ambulatorios

 Incluye resonancia magnética (MRI),

angiogramas por resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET), tomografía computada (CT) y medicina nuclear

Equipo médico duradero  Máximo vitalicio ilimitado  Máximo anual ilimitado  Incluye las prótesis externas

 Se cuenta en el cálculo del máximo en gastos de bolsillo

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Equipo y suministros para amamantamiento

 Limitado al alquiler a una bomba de pecho por nacimiento, según lo ordenado o recetado por el médico. Incluye los suministros relacionados

El plan paga el 100%, no hay copago,

ni deducible

Beneficios En la red Fuera de la red

Servicios hospitalarios

Servicios hospitalarios a pacientes internados  Se incluye la anestesia

 Requiere la precertificación

 Los servicios de laboratorio y radiografía a pacientes internados están sujetos al reembolso por servicios profesionales

Centro dentro de la red Usted paga 0% El plan paga 100% una vez alcanzado el deducible

Centros fuera de la red Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Servicios hospitalarios a pacientes ambulatorios

 Cirugía para pacientes ambulatorios  Se incluye la anestesia

 Requiere la precertificación  Cirugía, paciente ambulatorio

 El pago para servicios de laboratorio y

radiografía depende de si el centro integra o no la red

Centro ambulatorio Usted paga 0% El plan paga 100% una vez alcanzado el deducible

Centro ambulatorio Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible

Atención en un centro de atención especializada  máximo 60 días por año calendario

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Atención de hospicio

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Atención médica a domicilio

 máximo 60 visitas por año calendario

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Salud mental y dependencia de sustancias químicas

Salud mental, paciente internado  Requiere la precertificación

Centros fuera de la red Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Dependencia de sustancias químicas, paciente

internado

Centros fuera de la red Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Salud mental, paciente ambulatorio Usted realiza un copago de _$55 El plan paga 70%Usted paga 30%

una vez alcanzado el deducible Dependencia de sustancias químicas, paciente

ambulatorio Usted realiza un copago de $55

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Servicios terapéuticos

Fisioterapia, paciente ambulatorio  30 visitas por año calendario

Usted realiza un copago de $55

Usted paga 30% El plan paga 70% una vez alcanzado el deducible Foniatría, terapia auditiva y terapia ocupacional,

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Beneficios En la red Fuera de la red

Servicios quiroprácticos

 20 visitas por año calendario  Máximo vitalicio en dólares ilimitado

Usted realiza un copago de $55

Acupuntura No está cubierto No está cubierto

Servicios adicionales Planificación familiar

 Excluye los abortos electivos No está cubierto No está cubierto

Anticonceptivos

 Incluye dispositivos anticonceptivos según lo ordenado o recetado por el médico

 Cubre servicios quirúrgicos tales como la ligadura de trompas (de Falopio) (no incluye procedimientos de reversión)

 Servicios médicos

El plan paga el 100%, no hay copago ni deducible

Trastorno de la articulación temporomandibular

(TMJ) No está cubierto No está cubierto

Trasplante de órganos

 Los servicios se pagan al nivel de red si se prestan en una instalación Cigna LifeSOURCE Transplant Network®

 $10,000 máximo vitalicio para gastos de viaje (sólo está disponible cuando se usa una instalación Cigna LifeSOURCE Transplant Network®)

Centros fuera de la red No está cubierto

Servicios recibidos fuera de área

 Cobertura de servicios recibidos fuera del área de la red

 Los servicios de sala de emergencia y ambulancia se pagan como si se tratara de servicios recibidos en la red

 Los servicios de atención preventiva recibidos fuera del área se cubren en un 100%

 Corresponden el deducible y los máximos en gastos de bolsillo establecidos para los servicios recibidos fuera de la red

Para todos los demás servicios Usted paga 20% El plan paga 80%

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Información adicional

Elección de un proveedor de atención primaria: su plan puede exigir o permitir la designación de un proveedor de atención primaria. Usted tiene derecho a designar a cualquier proveedor de atención primaria que participe en la red y esté disponible para aceptarlos a usted o a sus familiares como pacientes. Si en su plan es obligatorio designar a un proveedor de atención primaria, es posible que Cigna se encargue de dicha designación hasta que usted lo haga. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y consultar una lista de proveedores de atención primaria participantes, visite www.myCignaforhealth.com o llame al número del servicio de atención al cliente indicado en el reverso de la tarjeta de identificación de su plan.

Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria.

Acceso directo a obstetras y ginecólogos: no es preciso obtener la autorización previa ni del plan ni de persona alguna (incluidos los proveedores de atención primaria) para recibir atención obstétrica y ginecológica de un profesional médico de nuestra red especializado en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que se le exija a dicho profesional médico que siga ciertos procedimientos, como obtener la autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento aprobado de antemano o seguir procedimientos para derivar los pacientes. Para obtener una lista de los profesionales médicos participantes especializados en obstetricia y ginecología, visite www.myCignaforhealth.com o llame al número del servicio de atención al cliente indicado en el reverso de la tarjeta de identificación de su plan.

Máximo en gastos de bolsillo

Una vez alcanzado el máximo en gastos de bolsillo individual o por familia (los beneficios que no están cubiertos se excluyen de este total) en cualquier año calendario, los servicios cubiertos pasan a pagarse en un 100% para lo que resta del año.

 Los copagos médicos se cuentan en el cálculo de los máximos para gastos de bolsillo  Los deducibles médicos son aplicables para el máximo para gastos de bolsillo

Cobertura del plan para proveedores fuera de la red

 El gasto cubierto permitido para los servicios recibidos fuera de la red se basa en el que sea menor entre el cargo normal del proveedor de servicios de salud para un servicio similar y el 110% del monto establecido por un plan de tarifas creado por Cigna siguiendo una metodología similar a la que emplea Medicare para determinar la tarifa admisible para el mismo servicio o un servicio similar en una determinada zona geográfica. En ciertos casos, en lugar de utilizar el plan de tarifas basado en Medicare, el cargo máximo sujeto a reembolso de los servicios cubiertos se basará en el que sea menor entre el cargo normal del profesional de salud para un servicio o

suministro similar y el importe que cobran por ese mismo servicio el 80% de los profesionales de salud en la zona geográfica donde fue suministrado. Los servicios recibidos fuera de la red están sujetos a un deducible por año calendario y a límites en cuanto al cargo máximo reembolsable.

Multa por falta de certificación previa

La autorización previa es obligatoria para toda internación y cirugía a pacientes ambulatorios que no se lleve a cabo en el consultorio de un médico. Los proveedores de la red tienen la obligación contractual de pedir la autorización previa en nombre de sus clientes. Para proveedores fuera de la red, es responsabilidad del cliente seguir los procedimientos de autorización previa. Si el cliente no sigue el plan de atención recomendado para obtener la autorización previa al tratamiento para un proveedor fuera de la red, se aplicará una multa de $250 por gasto no elegible.

 Cirugía para pacientes ambulatorios  Atención especializada

 Atención médica a domicilio  Diálisis renal

 Ambulancia aérea

 Equipo médico duradero con un valor mayor de $500  Medicamentos de alto costo

 Análisis genéticos

 Evaluación para trasplantes

 Hospitalización (incluidos los programas de internación parcial para tratamiento de la salud mental)

 Radiología de alta tecnología (ejemplos: tomografías axiales computarizadas o CAT, tomografías por emisión de positrones o PET e imágenes por resonancia magnética o MRI)

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Exclusiones

Servicios que no están cubiertos (ésta no es una lista exhaustiva; encontrará una lista completa en los documentos del plan)

 servicios que no son necesarios por razones médicas

 tratamientos experimentales o en vías de investigación, excepto por costos rutinarios para el cuidado de pacientes relacionados con ensayos clínicos calificados según se describe en el documento de su plan

 lesiones sufridas accidentalmente mientras realiza trabajo remunerado

 enfermedades para las cuales se pueden recibir o se reciben beneficios bajo las leyes de indemnización del trabajador u otras leyes similares

 servicios proporcionados por planes de salud gubernamentales

 cirugía con fines estéticos, a menos que se lleve a cabo con el fin de corregir las malformaciones que resulten de una enfermedad, la reconstrucción del seno después de una mastectomía, o los defectos congénitos de un recién nacido, de un hijo adoptivo o de un niño entregado para adopción

 tratamientos e implantes dentales  cuidados de custodia

 procedimientos de transformación sexual

 procedimientos quirúrgicos para mejorar la vista, si el problema se puede corregir mediante gafas o lentes de contacto

 terapia de la vista y tratamiento ortóptico  audífonos

 tratamientos para revertir un procedimiento de esterilización

 medicamentos que no requieren receta (de venta libre) o para combatir la obesidad  terapia de manipulación genética

 programas para dejar de fumar

 servicios que no son de emergencia incurridos fuera de Estados Unidos  cirugía bariátrica

 servicios de infertilidad

 tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ) y del músculo craneofacial Éstos son sólo los puntos más importantes

Este resumen describe los puntos más importantes del plan. Encontrará una lista completa de los servicios que están y no están cubiertos, incluidos los beneficios que son obligatorios en su Estado particular, en el certificado de seguro de su empleador o en la breve descripción de su plan, que son los documentos oficiales del plan. En caso de diferencia entre este resumen y los documentos del plan, prevalecerá la información de los documentos del plan.