Valencia College - IEP

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Vida más saludable Bienestar financiero Soluciones inteligentes

Aetna Student Health

Resumen de beneficios y diseño del plan

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Valencia College - IEP

Año de la póliza: 2021–2022

Número de póliza: 686225

www.aetnastudenthealth.com

(877) 626‐2308

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 2 Esta es una breve descripción del plan de Student Health. El plan está disponible para los estudiantes

internacionales de Valencia College IEP. El plan es ofrecido por Aetna Life Insurance Company (Aetna).

Las disposiciones exactas, incluidas las definiciones, que regulan este seguro se incluyen en el Certificado emitido para usted que puede consultar en línea en www.aetnastudenthealth.com. Si hay una diferencia entre este Resumen del plan y el Certificado, el Certificado tiene prevalencia.

SERVICIOS DE SEGURIDAD de Valencia College

En caso de emergencia, llame al 911 o a la policía del campus al (407) 582-1000. Llame al (407) 582-1030 después del horario de atención al público.

¿Quién es elegible?

Para ser elegible, debe cumplir los siguientes requisitos:

• Los estudiantes de idioma inglés con una visa F-1 o J-1.

• Los estudiantes del programa de Disney con una visa J-1.

Fechas y tarifas de cobertura

La cobertura para todos los estudiantes asegurados entrará en vigencia a las 12:01 a. m. en la fecha de inicio de cobertura indicada a continuación, y finalizará a las 11:59 p. m. en la fecha de finalización de cobertura indicada.

Anual

Fecha de inicio de cobertura 07/01/2021 Fecha de finalización de cobertura 06/30/2022

Estudiante $1721.00

Tarifas

Las tarifas mencionadas anteriormente indican las primas para el plan del seguro de salud para estudiantes, además de una tarifa anual de $8 por el Programa de Asistencia al Viajero.

Inscripción

Para inscribirse en línea y obtener una solicitud de inscripción, inicie sesión en www.insuranceforstudents.com/valenciaiep.

Aviso de elegibilidad de Medicare

No es elegible para inscribirse en un plan de salud para estudiantes si tiene Medicare en el momento de inscribirse en el plan para estudiantes. El plan no brinda cobertura a las personas con Medicare.

Finalización y reembolsos

Abandono de clases: Licencia familiar

Si abandona las clases conforme a una licencia familiar aprobada por la institución educativa, su cobertura seguirá vigente hasta el final de período pagado y no se reembolsarán las primas.

Abandono de clases: Sin licencia familiar

Si abandona las clases sin una licencia familiar aprobada por la institución educativa en el plazo de 31 días desde la fecha de entrada en vigencia de la póliza, no se lo considerará elegible para la cobertura, su cobertura finalizará retroactivamente y se reembolsarán las primas cobradas. Si el abandono de las clases sucede después del plazo de 31 días desde la fecha de entrada en vigencia, su cobertura seguirá vigente hasta el final del período pagado y no se reembolsarán las primas. Si abandona las clases para unirse al ejército de cualquier país, la cobertura finalizará a partir de la fecha de entrada en vigencia de dicha incorporación y se realizará un reembolso proporcional de las primas si envía una solicitud por escrito en el plazo de los 90 días posteriores al abandono de las clases.

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 3 Aetna Student Health ofrece una amplia red de proveedores de la red de Aetna. Puede ahorrar dinero si

visita a proveedores de la red, ya que Aetna negoció tarifas especiales con ellos y los beneficios del plan son mejores.

Si necesita atención cubierta por el plan, pero que no está disponible a través de un proveedor de la red, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para recibir asistencia al número gratuito que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación. En este caso, es posible que Aetna emita una preaprobación para que usted reciba atención de un proveedor fuera de la red. Cuando Aetna emite una preaprobación, el nivel del beneficio es el mismo que para un proveedor de la red.

Certificación previa

Necesita una preaprobación de nuestra parte para algunos servicios de salud elegibles. Esto también se denomina certificación previa. Su médico de la red es el responsable de obtener la certificación previa necesaria antes de atenderlo. Cuando asiste a un proveedor fuera de la red, usted es responsable de obtener una certificación previa para los servicios y suministros que aparecen en la lista de certificación previa. Si no obtiene la certificación previa cuando es necesario, se aplicará una multa de $500 por cada tipo de servicio de salud elegible que no fue certificado previamente. Para obtener una lista actualizada de los servicios de salud o los medicamentos con receta que

requieren certificación previa, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o visite www.aetnastudenthealth.com.

Llamado de certificación previa

La certificación previa debe obtenerse dentro del período especificado a continuación. Para obtener una certificación previa, llame al Departamento de Servicios para Miembros al número gratuito que aparece en su tarjeta de

identificación. Este llamado debe hacerlo dentro de los siguientes plazos:

Internaciones que no sean de

emergencia Usted, su médico o el centro deberán llamar y solicitar una certificación previa al menos 14 días antes de la fecha programada de internación.

Internaciones de emergencia Usted, su médico o el centro deberán llamar en el plazo de 48 horas o en cuanto sea razonablemente posible a partir de su internación.

Internaciones de urgencia Usted, su médico o el centro deberán llamar antes de la fecha programada de internación. Una internación de urgencia es una internación en hospital solicitada por un médico debido a la aparición o el cambio de una enfermedad, el diagnóstico de una enfermedad, o una lesión.

Servicios para pacientes externos que no sean de emergencia y que requieren certificación previa

Usted o su médico deben llamar al menos 14 días antes de recibir atención para pacientes externos o de la fecha programada para el tratamiento o procedimiento.

Les enviaremos a usted y su médico un aviso por escrito sobre la decisión de certificación previa cuando sea requerido por la ley estatal. Si se aprueba la certificación previa de los servicios, la aprobación tiene validez por 30 días, siempre y cuando usted aún esté inscrito en el plan.

Coordinación de los beneficios (COB)

Algunas personas tienen cobertura de salud a través de más de un plan de salud. Si es su caso, trabajaremos con su otro plan para decidir cuánto pagará cada plan. Esto se denomina coordinación de los beneficios (COB). Podrá encontrar una descripción completa de las disposiciones de la Coordinación de beneficios en el certificado que se le emitió.

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 4 El plan no incluye cobertura para ciertos servicios y tiene limitaciones en los montos que pagará. Aunque en el documento del Resumen del plan se incluyen algunas de las características importantes del plan, otras

características que pueden ser importantes para usted se describen en el Certificado. Para consultar la descripción completa del plan incluida en el Certificado que se le emitió, visite

www.aetnastudenthealth.com.

El plan pagará los beneficios según las leyes de seguros aplicables de Florida.

Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Deducibles anuales de la póliza

Debe alcanzar su deducible anual de la póliza antes de que el plan pague beneficios.

Estudiante $300 por año de póliza $1,000 por año de póliza

Exención del deducible anual de la póliza

Se lo eximirá de pagar el deducible anual de la póliza en todos los siguientes servicios de salud elegibles:

• Atención dentro de la red para atención preventiva y bienestar, servicios pediátricos de atención de la vista y servicios pediátricos dentales tipo A

• Atención dentro y fuera de la red para consultas a especialistas/médicos en el consultorio, consultas a asesores en el consultorio, consultas en clínicas de atención sin cita previa, atención neonatal para bebés sanos, consultas de salud mental y tratamiento de abuso de sustancias para pacientes externos en el consultorio y medicamentos con receta para pacientes externos

Este es el monto que debe pagar por servicios de salud elegibles dentro y fuera de la red cada año de la póliza antes de que el plan comience a pagar por los servicios de salud elegibles. Después de que el monto que usted pague por los servicios de salud elegibles alcance el deducible del año de la póliza, este plan comenzará a pagar por los servicios de salud elegibles durante el resto del año de la póliza.

Los servicios de salud elegibles aplicados al deducible del año de la póliza fuera de la red no se aplicarán para alcanzar el deducible del año de la póliza dentro de la red. Los servicios de salud elegibles aplicados al deducible del año de la póliza dentro de la red no se aplicarán para alcanzar el deducible del año de la póliza fuera de la red.

Límites de montos máximos que paga de su bolsillo

Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red

Estudiante $8,150 por año de póliza Ninguno

Los servicios de salud elegibles aplicados al límite de lo que paga de su bolsillo máximo fuera de la red no se aplicará para alcanzar el límite de lo que paga de su bolsillo máximo dentro de la red, y los servicios de salud elegibles aplicados al límite de lo que paga de su bolsillo máximo dentro de la red no se aplicarán para alcanzar el límite de lo que paga de su bolsillo máximo fuera de la red.

Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Exámenes físicos de rutina

Consultorio del médico 100% (del cargo negociado) por consulta

No se aplican copagos ni el deducible anual de la póliza

Sin cobertura

Límite de edad y consultas por año de póliza

hasta los 21 años Sujeto a los límites de edad y de consultas estipulados en las pautas integrales respaldadas por la Academia

Estadounidense de Pediatría, Bright Futures y las pautas de la Administración de Recursos y Servicios de Salud para niños

y adolescentes.

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 5 Exámenes físicos de rutina (continuación)

Personas cubiertas de más de 22 años:

Máximo de consultas por año de póliza 1 consulta

Inmunización de atención preventiva

Centro o consultorio del médico 100% (del cargo negociado) por consulta

Sin cobertura

Máximos Sujetos a los límites de edad y de consultas estipulados en las pautas integrales respaldadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades.

Exámenes ginecológicos de rutina (incluidas las pruebas de Papanicolaou y citológicas) Consultorio del médico, obstetra (OB),

ginecólogo (GYN) u OB/GYN 100% (del cargo negociado) por consulta

Sin cobertura

Máximo de consultas por año de póliza 1 consulta

Servicios de asesoramiento y pruebas de detección preventiva Servicios de asesoramiento y pruebas de

detección preventiva para la obesidad o asesoramiento para una alimentación saludable, abuso de alcohol, drogas y productos con tabaco, pruebas de detección de depresión, asesoramiento sobre

enfermedades de transmisión sexual (ETS) y para riesgo de cáncer de mama y de ovarios

100% (del cargo negociado) por consulta

Sin cobertura

Máximo de consultas para asesoramiento

sobre obesidad o una alimentación saludable De 0 a 22 años: ilimitadas.

Para mayores de 22 años: 26 consultas cada 12 meses, de las cuales se pueden usar hasta 10 consultas para asesoramiento

para una alimentación saludable.

Máximo de consultas por año de póliza por asesoramiento por abuso de alcohol o drogas

5 consultas

Máximo de consultas por año de póliza para asesoramiento sobre el uso de productos de tabaco

8 consultas

Máximo de consultas por año de póliza para asesoramiento para pruebas de detección de depresión

1 consulta

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 6 Servicios de asesoramiento y pruebas de detección preventiva (continuación)

Máximo de consultas por año de póliza para asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual

2 consultas

Límites de asesoramiento de riesgo genético

de cáncer de mama y ovarios No sujeto a limitaciones de edad o frecuencia Prueba de detección de cáncer de rutina 100% (del cargo negociado)

por consulta

Sin cobertura

Máximo: Sujeto a las pautas sobre la edad, antecedentes familiares y frecuencia, de acuerdo con la última actualización de lo siguiente:

• Artículos basados en pruebas que tienen una calificación vigente de A o B en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.

• Las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud.

Máximo para pruebas de detección de cáncer

de pulmón 1 prueba de detección cada 12 meses

Servicios de atención prenatal (solamente servicios de atención preventiva)

Sin cobertura

Servicios de apoyo y asesoramiento para la lactancia

Sin cobertura

Máximo de consultas por año de póliza para servicios de asesoramiento para la lactancia, en grupo o individual

6 consultas

Suministros y accesorios para sacaleches 100% (del cargo negociado) por producto

Sin cobertura

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 7 Servicios de planificación familiar: anticonceptivos para mujeres

Visita por servicios de asesoramiento anticonceptivo para mujeres en el consultorio

Sin cobertura

Máximo de consultas por año de póliza para servicios de asesoramiento sobre

anticoncepción, en grupo o individual

2 consultas

Medicamentos con receta y dispositivos anticonceptivos para mujeres proporcionados, administrados o extraídos por un proveedor durante una visita en el consultorio

100% (del cargo negociado) por producto

Sin cobertura

Servicios de esterilización voluntaria para mujeres: proveedor para pacientes internados o externos

100% (del cargo negociado)

60% (del cargo reconocido)

Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio:

• Servicios proporcionados debido a las complicaciones surgidas a raíz de un procedimiento voluntario de esterilización femenina y la atención de seguimiento relacionada.

• Cualquier método anticonceptivo solo “revisado” y no “aprobado” por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

• Métodos anticonceptivos, procedimientos de esterilización o dispositivos masculinos.

Médicos y otros profesionales de la salud Visitas a médicos y especialistas, incluidos asesores, en el consultorio (atención no quirúrgica y no preventiva de un médico o especialista)

Incluye consultas de telemedicina

Copago de $40, de allí en adelante el plan paga el 80%

(del saldo del cargo negociado) por consulta

No se aplica el deducible anual de la póliza.

Copago de $40, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por consulta No se aplica el deducible anual de la póliza.

Pruebas y tratamiento para la alergia Pruebas y tratamientos con inyecciones para la alergia en el consultorio de un médico o especialista

La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

• Sueros y extractos para la alergia administrados por inyección

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 8 Servicios quirúrgicos de médicos y especialistas

Cirugía para pacientes internados realizada por un cirujano durante su estadía en un hospital o centro de maternidad (gastos de anestesista y asistente quirúrgico incluidos)

80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido)

• Los servicios de cualquier otro médico que ayuda al médico cirujano.

• Una hospitalización (las hospitalizaciones están cubiertas en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones:

Atención en hospitales y otros centros).

• Servicios de otro médico para la administración de anestesia local.

Cirugía para pacientes externos realizada por un cirujano en el consultorio de un médico o especialista o en el departamento para paciente externos de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio (gastos de anestesista y asistente quirúrgico incluidos)

80% (del cargo negociado) por

consulta 60% (del cargo reconocido) por consulta

• Una hospitalización (las hospitalizaciones están cubiertas en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones:

Atención en hospitales y otros centros).

• Un cargo separado del centro por cirugía realizada en el consultorio del médico.

Alternativas a las visitas en el consultorio del médico Visitas a clínicas de atención sin turno previo

(consulta que no sea de emergencia) Copago de $40, de allí en adelante el plan paga el 80%

Copago de $40, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por consulta

Atención en hospitales y otros centros Servicios y suministros hospitalarios para pacientes internados (habitación y comida) y otros servicios y suministros varios

Incluye los cargos de un centro de maternidad

Copago de $250, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por internación

Copago de $250, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por internación

Servicios médicos hospitalarios no quirúrgicos 80% (del cargo negociado) por

consulta 60% (del cargo reconocido) por consulta

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 9 Alternativas a las hospitalizaciones

Cirugía para pacientes externos (cargos del centro) realizada en el departamento para pacientes externos de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio

Copago de $300, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta

• Una hospitalización (vea el beneficio Atención en hospitales: Cargos del centro en esta sección).

• Un cargo separado del centro por cirugía realizada en el consultorio del médico.

Atención médica a domicilio 80% (del cargo negociado) por consulta

60% (del cargo reconocido) por consulta

• Servicios para terapia de infusión

• Servicios de enfermería, de asistencia en el hogar o de apoyo terapéutico proporcionados fuera del hogar (p. ej., en combinación con las actividades escolares, de vacaciones, laborales o recreativas)

• Transporte

• Servicios o suministros proporcionados a un menor o adulto dependiente en ausencia del familiar o cuidador

• Servicios de personas para tareas domésticas o cuidado del hogar

• Servicios de entrega a domicilio o de comidas

• Terapia de mantenimiento

Hospicio: pacientes internados 80% (del cargo negociado) por internación

60% (del cargo reconocido) por internación

Hospicio: pacientes externos 80% (del cargo negociado)

por consulta 60% (del cargo reconocido) por consulta

• Preparativos funerarios

• Asesoramiento pastoral

• Cuidados paliativos

• Asesoramiento por duelo

• Asesoramiento financiero o legal, incluidas la planificación patrimonial y la elaboración de un testamento

• Servicios de personas para tareas domésticas o cuidadores, es decir, servicios no solo relacionados con su atención, como los siguientes:

- Servicios de cuidado o compañía tanto para usted como para otros familiares - Transporte

- Mantenimiento de la casa Centro de atención de enfermería

especializada: pacientes internados 80% (del cargo negociado)

por internación 60% (del cargo reconocido) por internación

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 10 Servicios de emergencia y atención de urgencia

Sala de emergencias del hospital Copago de $300, de allí en adelante el plan paga el 80%

Se paga lo mismo que con la cobertura dentro de la red

Atención que no sea de emergencia en

una sala de emergencia de un hospital Sin cobertura Sin cobertura Nota importante:

• Como no tenemos un contrato con los proveedores fuera de la red, es posible que el proveedor no acepte el pago de su costo compartido (copago/coseguro) como pago total. Es posible que reciba una factura por la diferencia entre el monto facturado por el proveedor y el monto que paga este plan. Si el proveedor le envía una factura por un monto superior a su costo compartido, usted no es responsable del pago de ese monto. Debe enviar la factura a la dirección que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación y nosotros resolveremos la disputa de facturación con el proveedor por dicho monto. Controle que el número de la tarjeta de identificación se incluya en la factura.

• Se aplicará un copago/coseguro aparte por cada visita a la sala de emergencias de un hospital. Si ingresa en un hospital como paciente internado inmediatamente después de una visita a la sala de emergencia de un hospital, se lo eximirá de su copago/coseguro por la visita y se aplicará su copago/coseguro para

paciente internado.

• Los beneficios cubiertos que se aplican al copago/coseguro a la sala de emergencia de un hospital no pueden aplicarse a otros copagos/coseguros conforme al plan. De manera similar, los copagos/coseguros que se aplican a otros beneficios cubiertos conforme al plan no pueden aplicarse a los copagos/coseguros para la sala de emergencia de un hospital.

• Puede aplicarse un copago/coseguro aparte para ciertos servicios brindados en la sala de emergencia de un hospital que no son parte del beneficio para salas de emergencia de un hospital. Estos montos de

copago/coseguro pueden ser diferentes al copago/coseguro para la sala de emergencia de un hospital.

Dependen del servicio específico que se le brinde.

• Los servicios que se le brinden en la sala de emergencia de un hospital que no son parte del beneficio para la sala de emergencia de un hospital pueden estar sujetos a montos de copago/coseguro diferentes de los montos de copago/coseguro para la sala de emergencia de un hospital.

• Servicios que no sean de emergencia en una sala de emergencia de un hospital, centro de atención médica independiente o centro de emergencia similar

Atención de urgencia Copago de $50, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta

Copago de $50, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por consulta Consulta a un proveedor de atención de

urgencia cuando no se trate de una urgencia

Sin cobertura Sin cobertura

Lo siguiente no está cubierto con este beneficio:

• Atención que no sea de urgencia en un centro de atención de urgencia (en un centro independiente no hospitalario).

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 11 Atención dental pediátrica

(Limitada a las personas cubiertas hasta finalizar el mes en el que cumplen 19 años)

Servicios tipo A 100% (del cargo negociado)

por consulta

No se aplican copagos ni deducibles

Servicios tipo B 80% (del cargo negociado)

Servicios tipo C 50% (del cargo negociado)

Servicios de ortodoncia 50% (del cargo negociado)

Tratamiento dental de emergencia La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

Exclusiones de atención dental pediátrica

• Cualquier indicación para la dieta, el control de placa y la higiene bucal.

• Tratamiento dental asíncrono.

• Servicios y suministros estéticos, como la cirugía plástica, la cirugía reconstructiva, la cirugía estética, la personalización o caracterización de dentaduras postizas u otros servicios y suministros que perfeccionan, modifican o mejoran la apariencia, el aumento y la vestibuloplastia y otras sustancias para proteger, limpiar, blanquear o modificar la apariencia de los dientes —ya sea o no por motivos psicológicos o emocionales—, excepto en la medida en que específicamente se proporcione cobertura en la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones. Las carillas en coronas molares y los pónticos siempre se considerarán estéticos.

• Coronas, incrustaciones, recubrimientos y enchapados, a menos que:

- Sea un tratamiento para las caries o una lesión traumática y los dientes no se pueden restaurar con un material de relleno.

- El diente sea un pilar para una dentadura parcial cubierta o un puente fijo.

• Implantes y aparatos dentales que no sean médicamente necesarios, protectores bucales y otros dispositivos de protección para proteger, reemplazar o reposicionar los dientes.

• Dentaduras postizas, coronas, incrustaciones, recubrimientos, puentes u otros aparatos o servicios destinados a lo siguiente:

- Entablillado

- Modificación de dimensión vertical - Restauración de oclusión

- Corrección de desgaste, abrasión, abfracción o erosión

(continúa en la siguiente página)

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 12 Exclusiones de atención dental pediátrica (continuación)

• Tratamiento de cualquier trastorno de la articulación mandibular y tratamientos para modificar la mordida o la alineación u operación de la mandíbula, como el tratamiento para la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ) y la disfunción de la articulación craneomandibular (CMJ), la cirugía ortognática y el tratamiento para la maloclusión o los dispositivos para modificar la mordida o la alineación, excepto lo cubierto por la sección Servicios de salud elegibles y exclusiones: Afecciones específicas.

• Anestesia general y sedación intravenosa, a menos que específicamente se cubra y solo cuando se lleva a cabo junto con otro servicio de salud elegible.

• Kits para el hogar de pedido por correo para el tratamiento de ortodoncia.

• Tratamiento de ortodoncia, excepto lo cubierto en la sección Atención dental pediátrica del cronograma de beneficios.

• Pónticos, coronas, moldes o restauraciones procesadas hechas con metales de alta nobleza (oro).

• Medicamentos con receta, premedicación o analgesia (óxido nitroso).

• Reemplazo de un dispositivo o aparato extraviados, faltantes o robados, y para el reemplazo de aparatos que han sido dañados debido a uso excesivo, mal uso o negligencia, y para un conjunto adicional de dentaduras postizas.

• Reemplazo de dientes más allá del complemento normal de 32.

• Exámenes dentales de rutina y otros suministros y servicios preventivos, excepto lo proporcionado específicamente en la sección Atención dental pediátrica del cronograma de beneficios.

• Servicios y suministros que cumplan lo siguiente:

- Se lleven a cabo cuando no haya evidencia de patología, disfunción o enfermedad y que no sean servicios preventivos cubiertos.

- Se proporcionen para su comodidad o conveniencia personales o de otra persona, incluido el proveedor.

- Se proporcionen junto con el tratamiento o la atención que no estén cubiertos por su póliza.

• Extracción quirúrgica de muelas de juicio retenidas solo por ortodoncia.

• Tratamiento proporcionado por otra persona que no sea el proveedor dental.

• En relación con el trabajo: Cualquier enfermedad o lesión relacionadas con el empleo o el trabajo

autónomo, como las lesiones ocasionadas por cualquier trabajo realizado para obtener un pago o ingreso

—o durante el curso de este—, a menos que no tenga a disposición otra fuente de cobertura o reembolso para los servicios o suministros. Las fuentes de cobertura o reembolso pueden ser su empleador, una compensación laboral o un programa de compensación por enfermedades profesionales o programas similares en virtud de las leyes federales, estatales y locales. Una fuente de cobertura o reembolso se considerará disponible para usted incluso si renunciara a su derecho de pago de esa fuente. Si también tiene cobertura por una ley de compensación laboral o una ley similar, y presenta pruebas de que no tiene cobertura para una enfermedad o lesión en particular por dicha ley, esa enfermedad o lesión serán

consideradas “no ocupacionales”, independientemente de la causa.

Servicios y suministros para la diabetes

(equipos y capacitación incluidos) La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

Servicios de podiatría (cuidado de los pies):

tratamiento para el cuidado de los pies que no sea de rutina por médicos y especialistas

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 13 Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio:

• Servicios y suministros para lo siguiente:

- El tratamiento de callosidades, juanetes, uñas, pie plano, dedo en martillo, arcos caídos.

- El tratamiento de pie débil, dolor crónico de pie o afecciones causadas por actividades de rutina como caminar, correr, trabajar o usar calzado.

- Suministros (como zapatos ortopédicos), pies ortésicos, soportes para arcos, plantillas de calzado, tobilleras, guardas, protectores, cremas, pomadas y otros equipos, dispositivos y suministros.

- Servicios de pedicura de rutina, como el cortado de uñas y la eliminación de callos y callosidades, cuando no existen enfermedades o lesiones en los pies.

Muela de juicio retenida 80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido) Lesión accidental en dientes naturales sanos 80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido) Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio:

• Cuidado, empaste, extracción o reemplazo de los dientes y tratamiento de enfermedades de los dientes

• Servicios dentales relacionados con las encías

• Apicectomía (resección radicular dental)

• Ortodoncia

• Tratamiento de conducto

• Impactación dental en tejido blando

• Dientes retenidos en el hueso

• Alveolectomía

• Tratamiento de vestibuloplastia y aumento para enfermedad periodontal

• Dientes postizos

• Restauraciones protésicas de implantes dentales

• Implantes dentales

Tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ) y la disfunción de la articulación craneomandibular (CMJ)

• Implantes dentales

Huesos y articulaciones de la región facial La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

• Atención o tratamiento de los dientes o encías

• Dispositivos protésicos intraorales

• Procedimientos quirúrgicos con fines estéticos Labio leporino/paladar hendido: tratamiento por un labio leporino/paladar hendido congénito

Cubierto en función del tipo de servicio y del lugar en el que se recibe

Límite de edad Cubierto para personas hasta los 18 años

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 14 Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio:

• Prótesis orales, dentaduras y puentes indicados antes de que entre en vigencia la cobertura para el menor dependiente o bien, indicados después de la entrada en vigencia de la cobertura, pero colocados o

entregados después de más de 60 días de finalizada la cobertura.

• Servicios para tratar el desarrollo del habla, a menos que su impedimento en el habla sea causado por labio leporino o paladar hendido, o cualquier otra afección desarrollada debido a labio leporino o paladar hendido.

• Servicios brindados antes de que entre en vigencia la cobertura para el menor dependiente o bien, indicados después de finalizada la cobertura:

- Pruebas de evaluación para audífonos.

- Cirugía facial u oral.

- Tratamiento de ortodoncia en caso de paladar hendido o labio leporino.

- Diagnóstico o rehabilitación.

- Educación especial para un menor dependiente con cobertura cuya capacidad para hablar o escuchar se perdió o está afectada, incluidas lecciones de lenguaje de señas.

- Exámenes auditivos como requisito para un empleo.

Ensayo clínico (costos del paciente de rutina) La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

• Servicios y suministros relacionados con la recolección y el registro de información que solamente son necesarios debido al ensayo clínico (p. ej., gastos provocados por el protocolo).

• Servicios y suministros proporcionados por el patrocinador de manera gratuita.

• Intervención experimental en sí (excepto dispositivos médicamente necesarios de investigación de la Categoría B e intervenciones experimentales y de investigación prometedoras para enfermedades terminales en ciertos ensayos clínicos, según las políticas de reclamaciones de Aetna).

Tratamiento dermatológico La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

• Tratamientos o procedimientos estéticos Atención de maternidad (incluye servicios de atención de parto y posparto en un hospital o centro de maternidad)

• Cualquier servicio o suministro relacionado con el nacimiento que ocurre en el hogar o en otro lugar no habilitado para llevar a cabo partos.

Atención neonatal para bebés sanos en un

hospital o centro de maternidad 80% (del cargo negociado) No se aplica el deducible anual de la póliza.

60% (del cargo reconocido) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Otros servicios de planificación familiar Servicios quirúrgicos de esterilización

voluntaria para hombres 80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido)

Aborto 80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido)

• Inversión de procedimientos voluntarios de esterilización, incluida la atención de seguimiento relacionada.

• Servicios proporcionados debido a las complicaciones surgidas a raíz de un procedimiento voluntario de esterilización masculina y la atención de seguimiento relacionada.

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 15 Tratamiento para la afirmación de género

Cirugía, terapia de reemplazo hormonal y

tratamiento de asesoramiento La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

Todos los demás servicios y suministros estéticos no mencionados en los servicios de salud elegibles arriba no están cubiertos por este beneficio. Esto incluye, entre otros casos, los siguientes:

• Rinoplastia

• Estiramiento facial

• Mejoramiento de labios

• Reducción ósea del rostro

• Blefaroplastia

• Liposucción de la cintura (contorno del cuerpo)

• Condrolaringoplastia de reducción (rasurado traqueal)

• Reconstrucción del pezón

• Eliminación de cabello (incluida la depilación por electrólisis de rostro y cuello)

• Cirugía para el cambio de voz (laringoplastia o acortamiento de las cuerdas vocales) y restauración de la piel para casos de feminización

• Terapia de voz y comunicación

• Compresores de pecho

• Implantes de barbilla y de nariz, y reducción de labios para casos de masculinización (considerados estéticos) Trastorno del espectro autista

Tratamiento, diagnóstico y pruebas para el trastorno del espectro autista, además del análisis del comportamiento aplicado

Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias Servicios y suministros hospitalarios para

pacientes internados (habitación y comida) y otros servicios y suministros hospitalarios varios

Copago de $250, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por internación

Copago de $250, luego el plan paga el 60% (del saldo del cargo reconocido) por internación

Visitas para pacientes externos en el consultorio (incluye consultas de telemedicina)

Copago de $40, de allí en

adelante el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta

Otros tratamientos para pacientes externos (incluye hospitalizaciones parciales y el programa intensivo para pacientes externos)

80% (del cargo negociado) por

consulta 60% (del cargo reconocido) por

consulta

(16)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 16 Servicios de salud elegibles Cobertura dentro

de la red (centros que son IOE)

Cobertura fuera de la red (Incluye proveedores que forman parte

de otra forma de la red de Aetna, pero que no son proveedores IOE) Servicios de trasplante

Servicios de trasplante en centros para pacientes internados y pacientes externos

Servicios de trasplante de médicos y especialistas para pacientes internados y pacientes externos

• Servicios y suministros proporcionados para un donante cuando el beneficiario no tiene cobertura.

• Preservación y almacenamiento de órganos sin la intención de usarlos para el trasplante inmediato por sus enfermedades actuales.

• Preservación o almacenamiento de médula ósea, células madre hematopoyéticas u otras células de la sangre sin la intención de usarlas para el trasplante dentro de los 12 meses de preservación por una enfermedad actual.

• Gastos de viaje y alojamiento.

Servicios de salud elegibles Cobertura dentro de la red Cobertura fuera de la red Tratamiento para la infertilidad

Servicios básicos para infertilidad: atención

para pacientes internados y externos La cobertura depende del tipo de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

Los siguientes no son servicios cubiertos por el beneficio de tratamiento por infertilidad:

• Medicamentos inyectables para la infertilidad que incluyen, entre otros, la menotropina, la hormona gonadotropina coriónica (hCG) y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH).

• Todos los cargos relacionados con lo siguiente:

- Alquiler de vientre para usted o la madre sustituta. Una madre sustituta es una mujer que lleva su propio hijo genéticamente relacionado cuando este se concibe con la intención de ser entregado a otras personas para que lo críen, incluido el padre biológico.

- Crioconservación (congelamiento) de óvulos, embriones o esperma.

- Almacenamiento de óvulos, embriones o esperma.

- Descongelamiento de óvulos, embriones o esperma crioconservados (congelados).

- Atención de la donante durante un ciclo de óvulos de la donante que incluye, entre otros, cualquier pago para la donante, tarifas de evaluaciones de la donante, tarifas para pruebas de laboratorio y cualquier cargo relacionado con la atención de la donante requeridos para las transferencias o extracciones de sus óvulos.

- Uso del vientre de alquiler de la mujer que actúa como portadora gestacional. La portadora gestacional es la mujer que lleva el embrión con el que no tiene una relación genética.

- Obtención de esperma para servicios de tecnologías de reproducción asistida (ART).

- Kits para la predicción de la ovulación o pruebas de embarazo para el hogar.

- La compra de embriones, ovocitos o esperma de donantes.

- Inversión de la esterilizaciones voluntarias y atención de seguimiento.

• Inducción de la ovulación con menotropina, inseminación intrauterina y cualquier servicio, producto o procedimiento relacionados.

• Fecundación in vitro (FIV), transferencia intratubárica de cigoto (TIC), transferencia intratubárica de gametos (TIG), transferencia de embrión crioconservado y cualquier servicio, producto o procedimiento relacionados, como la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) o la microcirugía de óvulo.

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Valencia College – IEP 2021-2022 Página 17 Tratamientos y pruebas específicos

Servicios de diagnóstico complejo por imágenes en el departamento para pacientes externos de un hospital u otro centro

Copago de $300, luego el plan paga el 80% (del saldo del cargo negociado) por consulta

Servicios de diagnóstico radiológico y análisis de laboratorio en el consultorio del médico en el departamento para pacientes externos de un hospital u otro centro

80% (del cargo negociado) 60% (del cargo reconocido)

Quimioterapia, radiación y terapia respiratoria para pacientes externos

Fisioterapia, terapia ocupacional, del habla y cognitiva (terapia cardíaca y pulmonar incluidas) para pacientes externos

Combinadas para servicios de terapia de rehabilitación y habilitación a corto plazo

80% (del cargo negociado)

Servicios de quiropráctica Copago de $40, de allí en adelante el plan paga el 80%

Medicamentos con receta especializados comprados y administrados por inyección o infusión por su proveedor como paciente externo

La cobertura depende del tipo de beneficio o del lugar en el que se reciba el servicio.

Otros servicios y suministros

Ambulancia terrestre, aérea y marítima de emergencia

80% (del cargo negociado) por viaje

Se paga lo mismo que con la cobertura dentro de la red Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio:

• Ambulancia aérea de ala fija que no sea de emergencia de un proveedor fuera de la red.

• Servicios de ambulancia para transporte de rutina para recibir atención como paciente externo o internado.

Equipos médicos duraderos y quirúrgicos 80% (del cargo negociado) por producto

80% (del cargo reconocido) por producto

• Hidromasajes

• Bombas portátiles para hidromasajes

• Saunas

• Dispositivos para masajes

• Mesas para cama

• Elevadores

• Recursos para la comunicación

• Recursos para la vista

• Sistemas de alerta por teléfono

• Productos para la higiene personal y de conveniencia, como sistemas de aire acondicionado, humidificadores, bañeras de hidromasajes o equipos para el ejercicio físico, incluso recetados por un médico

(18)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 18 Otros servicios y suministros (continuación)

Apoyo nutricional 80% (del cargo negociado)

por producto

• Cualquier producto alimenticio, incluidas las fórmulas infantiles, los suplementos nutricionales, las vitaminas, además de las vitaminas con receta, los alimentos médicos y otros productos nutricionales, incluso si es la única fuente de alimentación.

Dispositivos protésicos y ortésicos 80% (del cargo negociado) por

producto 60% (del cargo reconocido) por

producto Los siguientes servicios no están cubiertos con este beneficio:

• Servicios cubiertos por cualquier otro beneficio.

• Zapatos ortopédicos, zapatos terapéuticos, pies ortésicos u otros dispositivos de soporte para los pies, a menos que se requieran para el tratamiento o la prevención de complicaciones de la diabetes, o si el zapato ortopédico es una parte integral del dispositivo ortopédico para piernas.

• Bragueros, corsés y otros artículos de soporte.

• Reparación y reemplazo por extravío, mal uso, uso excesivo o robo.

• Recursos para la comunicación

Servicios pediátricos de atención de la vista

(Limitados a las personas cubiertas hasta finalizar el mes en el que cumplen 19 años) Prestados por un oftalmólogo u

optometrista calificados legalmente (incluye evaluaciones integrales para baja visión)

Máximo de consultas por año de póliza

Máximo para baja visión

Máximo para colocación de lentes de contacto

1 consulta

Una evaluación integral para baja visión por año de póliza

1 consulta

Servicios y suministros pediátricos de atención de la vista: monturas de anteojos, antejos o lentes de contacto con receta

100% (del cargo negociado) por producto

Cantidad máxima por año:

Monturas de anteojos Anteojos con receta

Lentes de contacto (incluye lentes de contacto no convencionales con receta y antejos para afaquia con receta después de una cirugía de cataratas)

Un juego de monturas de anteojos Un par de anteojos con receta

Lentes descartables diarios: suministro para 3 meses Lentes descartables de uso prolongado:

suministro para hasta 6 meses Lentes no descartables: un juego

(continúa en la siguiente página, incluidas la nota importante y las exclusiones/limitaciones)

(19)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 19 Servicios pediátricos de atención de la vista (continuación)

(Limitados a las personas cubiertas hasta finalizar el mes en el que cumplen 19 años) Dispositivos ópticos La cobertura depende del tipo

de beneficio y del lugar en el que se reciba el servicio.

Cantidad máxima de dispositivos ópticos por año de la póliza

Un dispositivo óptico

*Nota importante:

Consulte la sección de atención de la vista en el Certificado de cobertura para ver la explicación de estos suministros de atención de la vista. En cuanto a la cobertura para anteojos con receta dentro del año de póliza, este beneficio cubre los lentes con receta como anteojos con montura o los lentes de contacto con receta, pero no ambos.

• Monturas de anteojos, lentes sin receta y lentes de contacto sin receta con fines estéticos

Medicamentos con receta para pacientes externos

Exención del copago/coseguro de medicamentos con receta para pacientes externos para medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama

El deducible y el copago/coseguro por medicamento con receta del año de la póliza no se aplicarán a los medicamentos con receta para reducir el riesgo de cáncer de mama cuando se obtengan en una farmacia minorista dentro de la red. Esto significa que estos medicamentos con receta para reducir el riesgo de cáncer de mama se pagan al 100%.

Exención del copago de medicamentos con receta para pacientes externos para medicamentos para dejar de fumar y de venta libre

El copago de los medicamentos con receta para pacientes externos no se aplicará a los dos primeros regímenes de tratamiento de 90 días por año de la póliza para los medicamentos con receta para dejar de fumar y de venta libre (OTC) cuando se obtengan en una farmacia minorista dentro de la red. Esto

significa que estos medicamentos con receta y los medicamentos de venta libre se pagan al 100%.

Su copago de medicamentos con receta para pacientes externos se aplicará después de haber agotado estos dos regímenes por año de la póliza.

Exención del copago de medicamentos con receta para pacientes externos para anticonceptivos El copago de los medicamentos con receta para pacientes externos no se aplicará a los métodos anticonceptivos para mujeres cuando se obtengan en una farmacia dentro de la red.

Esto significa que los métodos anticonceptivos de este tipo se pagan al 100% para los siguientes:

• Determinados medicamentos con receta y dispositivos anticonceptivos de venta libre y genéricos para cada uno de los médicos identificados por la FDA. Los servicios y suministros relacionados necesarios para administrar los dispositivos cubiertos también se pagarán al 100%.

• Si un medicamento con receta genérico o dispositivo no está disponible para un método

determinado, se pagará al 100% un medicamento con receta de marca o dispositivo determinados para ese método.

El copago de medicamentos con receta para pacientes externos continuará aplicándose a los medicamentos con receta que tienen un equivalente genérico, alternativa biosimilar o genérica disponible dentro de la misma clase de medicamento terapéutico que se obtenga en una farmacia dentro de la red, a menos que se le otorgue una excepción médica. El certificado de cobertura explica cómo obtener una excepción médica.

(20)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 20 Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación)

Medicamentos con receta genéricos preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días

obtenido en una farmacia minorista Copago de $15 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo negociado) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Copago de $15 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo reconocido)

Más de un suministro para 30 días, pero menos de un suministro para

90 días obtenido en una farmacia de pedido por correo.

Copago de $45 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo negociado) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Copago de $45 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo reconocido) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Medicamentos con receta de marca preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días

obtenido en una farmacia minorista

Copago de $50 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo negociado)

Más de un suministro para 30 días, pero menos de un suministro para 90 días obtenido en una farmacia de pedido por correo

Medicamentos con receta genéricos no preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días

obtenido en una farmacia minorista

(21)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 21 Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación)

Medicamentos con receta de marca no preferidos (incluidos los medicamentos especializados) Por cada suministro para hasta 30 días

obtenido en una farmacia minorista Copago de $100 por suministro, luego el plan paga el 100% (del saldo del cargo negociado) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Medicamentos con receta para el tratamiento del cáncer administrados por boca

Por cada suministro para hasta 30 días obtenido en una farmacia minorista

100% (del cargo negociado) No se aplica el deducible anual de la póliza.

100% (del cargo reconocido) No se aplica el deducible anual de la póliza.

Medicamentos y suplementos de atención preventiva obtenidos en una farmacia minorista

Por cada suministro para 30 días

100% (del cargo negociado) por receta o resurtido

Se paga según el tipo de

medicamento de acuerdo con el programa de beneficios

mencionado.

Medicamentos con receta para reducir el riesgo de cáncer de mama obtenidos en una farmacia

Se paga según el tipo de

medicamento de acuerdo con el programa de beneficios

mencionado.

Máximos: La cobertura dependerá de las pautas sobre género, edad,

afección médica, antecedentes médicos y frecuencia incluidas en las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios

Preventivos de los Estados Unidos.

Medicamentos con receta y medicamentos de venta libre para dejar de fumar obtenidos en una farmacia

Se paga según el tipo de medicamento de acuerdo con el programa de beneficios mencionado.

Máximos: La cobertura se permite solamente para regímenes de tratamiento

de 90 días. La cobertura dependerá de las pautas sobre género, edad, afección médica, antecedentes médicos y frecuencia incluidas

en las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.

(continúa en la siguiente página, incluidas las exclusiones/limitaciones)

(22)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 22 Exclusiones de medicamentos con receta para pacientes externos

Los siguientes no están cubiertos con el beneficio de medicamento con receta para pacientes externos:

• Sueros y extractos para la alergia administrados por inyección.

• Cualquier servicio relacionado con la dispensación, inyección o aplicación de un medicamento.

• Sueros biológicos.

• Medicamentos con receta compuestos que contienen químicos a granel no aprobados por la FDA de los Estados Unidos, incluidas las hormonas bioidénticas compuestas.

• Medicamentos estéticos, incluidos medicamentos y preparaciones usados para fines estéticos.

• Dispositivos, productos y aparatos, excepto aquellos que están específicamente cubiertos.

• Suplementos dietéticos, como los alimentos médicos.

• Medicamentos con las siguientes características:

- Administrados o consumidos en su totalidad en el momento y en el lugar en el que se los receta o entrega.

- Que, según la ley federal o estatal, no requieren un pedido de receta (es decir, medicamentos de venta libre), incluso si la receta se emite, excepto según lo proporcionado específicamente arriba.

- Incluyen el mismo principio activo o una versión modificada de un principio activo que el de un medicamento con receta cubierto (a menos que se apruebe una excepción médica).

- Son equivalentes o alternativas terapéuticos de un medicamento con receta cubierto, incluidos los biosimilares (a menos que se apruebe una excepción médica).

- Son equivalentes o alternativas terapéuticos de un producto de OTC (a menos que se apruebe una excepción médica).

- No aprobados por la FDA o cuya seguridad o eficacia no se hayan corroborado.

- Proporcionados por su plan médico mientras permanece internado en un centro de atención médica.

- Recientemente aprobados por la FDA, pero que aún no se han revisado por nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica.

- Incluyen vitaminas y minerales, a menos que se recomienden por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF).

- Su costo está cubierto por una agencia federal, estatal o gubernamental (por ejemplo, Medicaid o la Administración de Veteranos).

- Utilizados para tratar la disfunción eréctil, mejorar el desempeño sexual o aumentar el deseo sexual, incluidos los medicamentos, los implantes, los dispositivos o las preparaciones para corregir o mejorar la función eréctil, aumentar la sensibilidad o modificar la forma o la apariencia del órgano sexual.

- Utilizados con fines de aumento o disminución del peso, incluidos los medicamentos, los estimulantes, las preparaciones, las comidas o los suplementos dietéticos, los regímenes y suplementos dietéticos, las comidas o los suplementos alimenticios, los inhibidores del apetito y otros medicamentos.

- Medicamentos u hormonas del crecimiento utilizados para estimular el crecimiento y tratar la talla baja idiopática, a menos que exista evidencia de que la persona cubierta cumple uno o más requisitos clínicos detallados en nuestras políticas clínicas y de certificación previa.

• Terapia con medicamento duplicado (por ej., dos medicamentos antihistamínicos).

• Atención genética.

- Cualquier tratamiento, dispositivo, servicio o suministro para modificar los genes del cuerpo, la estructura genética o la expresión de los genes del cuerpo, a excepción de la corrección de defectos congénitos

• Inmunizaciones relacionadas con viajes o trabajo.

• Inmunización o agentes inmunológicos, excepto según se indique específicamente en el cronograma de beneficios o el certificado.

• Medicamentos implantables y dispositivos asociados, excepto según lo proporcionado específicamente arriba.

(continúa en la siguiente página)

(23)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 23 Los siguientes no están cubiertos con el beneficio de medicamento con receta para pacientes externos:

• Infertilidad

- Medicamentos con receta para tratar principalmente la infertilidad

• Inyectables

- Cualquier cargo por la administración o inyección de medicamentos con receta o insulina inyectable, y otros medicamentos inyectables cubiertos por nosotros.

- Agujas y jeringas, excepto aquellas utilizadas para la autoadministración de un medicamento inyectable.

- Cualquier medicamento que, debido a las características que presenta según nuestra determinación, normalmente deba ser administrado o supervisado por un proveedor calificado o profesional de la salud autorizado en un entorno para pacientes externos. Esta excepción no se aplica a Depo Provera ni a otros medicamentos anticonceptivos inyectables.

• Medicamentos con receta con las siguientes características:

- Tienen el mismo principio activo y la misma concentración que un producto de OTC, incluso si se emite una receta.

- Empaquetados en forma de monodosis.

- Surtidos antes de la fecha de entrada en vigencia o luego de la finalización de la cobertura de este plan.

- Dispensados por una farmacia con pedido por correo, incluidos aquellos que no se pueden enviar por correo debido a las leyes o regulaciones federales o estatales, o cuando el plan considera que el envío por correo no es seguro. Algunos ejemplos de estos tipos de medicamentos incluyen, entre otros, narcóticos, anfetaminas, sustancias controladas por la DEA y anticoagulantes.

- Incluyen un metabolito activo, un estereoisómero, un profármaco (precursor) o una fórmula alterada de otro medicamento que no sean clínicamente superiores a ese medicamento, según lo determinado por este plan.

- Pedidos por un dentista o recetados por un cirujano bucal en relación con la extracción de dientes o medicamentos con receta para el tratamiento de una afección dental.

- Considerados preparaciones dentales y enjuagues con flúor bucales, excepto las tabletas o gotas con flúor pediátricas, según lo especificado en la guía de medicamentos preferidos.

- Medicamentos con receta no preferidos, a menos que los medicamentos no preferidos estén específicamente cubiertos, según lo descrito en su programa de beneficios. Sin embargo, un

medicamento no preferido estará cubierto si, según el criterio de la persona autorizada a dar recetas, no existe un medicamento con receta equivalente en la guía de medicamentos preferidos, el

producto en dicha lista no es efectivo para tratar sus enfermedades o afecciones o este le ha causado una reacción adversa o daño, o es posible que lo haga.

- Medicamentos con receta que se utilizan, o se utilizan en exceso, de una forma que fomenta una adicción a una sustancia adictiva cuyo consumo o intención de consumo sería ilegal, no ético, imprudente, abusivo, médicamente innecesario o inapropiado, y medicamentos obtenidos para el uso de cualquier persona diferente a la identificada en la tarjeta de identificación.

• Resurtidos dispensados más de un año después de la fecha en que se emitió la última receta

• Reemplazo de recetas extraviadas o robadas

• Agentes de prueba, excepto para la diabetes

• Productos para dejar de fumar, a menos que se recomienden por el USPSTF.

• Nos reservamos el derecho de excluir lo siguiente:

- El producto de un fabricante cuando el medicamento igual o similar (es decir, un medicamento con el mismo principio activo o efecto terapéutico), un suministro o unos equipos iguales o similares se encuentren en la guía de medicamentos preferidos.

- Cualquier dosis o forma de un medicamento cuando el mismo medicamento (es decir, un medicamento con el mismo principio activo o efecto terapéutico) se encuentre disponible en la guía de medicamentos preferidos con una dosis o forma diferente.

(24)

Valencia College – IEP 2021-2022 Página 24 persona cubierta pueden intentar obtener un proceso de excepción médica acelerado para recibir cobertura de medicamentos no cubiertos en circunstancias exigentes. Una “circunstancia exigente” se da cuando una persona cubierta sufre una afección de salud que podría poner en grave peligro la vida de una persona cubierta o su capacidad para recuperar la función máxima, o cuando una persona cubierta está recibiendo un tratamiento en curso con un medicamento que no está en el formulario. Puede comunicarse con el Departamento de

precertificación de Aetna al 1-855-240-0535 para solicitar una revisión acelerada de una circunstancia exigente, enviar la solicitud por fax al 1-877-269-9916 o enviarla por escrito a la siguiente dirección:

CVS Health ATTN: Aetna PA 1300 E Campbell Road Richardson, TX 75081

Reclamaciones fuera del país

Las reclamaciones fuera del país deben enviarse junto con la información del servicio médico y de pago correspondiente del proveedor de servicio. Los servicios cubiertos recibidos fuera de los Estados Unidos serán considerados al nivel de beneficios fuera de la red.

Exclusiones generales Terapia de acupuntura

• Tratamiento de mantenimiento

• Servicio de acupuntura para las siguientes afecciones:

- Dolor agudo en la región lumbar - Adicción

- SIDA - Ambliopía - Rinitis alérgica - Asma

- Trastornos del espectro autista - Parálisis facial

- Glosodinia

- Disnea relacionada con el cáncer - Síndrome del túnel carpiano

- Leucopenia inducida por quimioterapia - Dolor neuropático inducido por quimioterapia

- Síndrome de dolor crónico (p. ej. distrofia simpática refleja [DSR], dolor facial) - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

- Neuropatía diabética periférica - Ojo seco

- Disfunción eréctil - Espasmo facial

- Feto en presentación podálica - Fibromialgia

- Contracturas fibróticas - Glaucoma

- Hipertensión

- Inducción de trabajo de parto

- Infertilidad (p. ej., asistir con la obtención de ovocitos y la transferencia del embrión durante el ciclo de tratamiento de FIV)