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La Entidad Aseguradora El Tomador del Seguro El Asegurado

En MADRID, a 24/06/2016

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Fecha 24/06/2016

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Tomador:

Documento ID:

MAPFRE VIDA SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS SOBRE LA VIDA HUMANA. Registro Mercantil de Madrid. Hoja M-7499, Tomo 383, Folio 50, C.I.F.: A-28229599

INFORMACIÓN GENERAL

LEGISLACIÓN APLICABLE

- Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre de 1980).

- Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras.

- Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras.

AUTORIDAD DE CONTROL

MAPFRE VIDA, S. A. de Seguros y Reaseguros sobre la Vida Humana está domiciliada en España, en Carretera de Pozuelo 50, 28222 Majadahonda (Madrid), siendo el Ministerio de Economía y Competitividad de dicho Estado, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, la autoridad encargada del control del ejercicio de su actividad.

JURISDICCIÓN. INSTANCIAS Y PASOS A SEGUIR EN CASO DE RECLAMACIÓN

1. El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará uno en España.

2. Conforme a la normativa establecida para la protección de los usuarios de los servicios financieros, en el caso de que se suscite controversia en la interpretación o ejecución del presente contrato de seguro, el Tomador del seguro, el Asegurado, los Beneficiarios y los terceros perjudicados o sus derechohabientes, podrán formular reclamación mediante escrito dirigido a la Dirección de Reclamaciones de MAPFRE por carta (Apartado de Correos 281- 28222 Majadahonda, (Madrid)), o por correo electrónico (reclamaciones@mapfre.com), de conformidad con el Reglamento para la solución de conflictos entre las sociedades del Grupo MAPFRE y los usuarios de sus servicios financieros, que puede consultarse en la página Web www.mapfre.es, y a las normas de actuación que lo resumen y que se facilitan al tomador junto con este contrato.

Así mismo, podrán formular reclamaciones y quejas los clientes de la Compañía, así como sus derechohabientes, en relación con la actuación de sus agentes de seguros y operadores de bancaseguros, de conformidad con el Reglamento y el procedimiento antes citados.

La reclamación podrá realizarse en soporte papel o por medios informáticos, electrónicos o telemáticos, conforme a lo previsto en la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de Firma Electrónica y en el teléfono 900205009.

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Fecha 24/06/2016

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Tomador:

Documento ID:

INFORMACIÓN GENERAL(continuación)

Desestimada dicha reclamación o transcurrido el plazo de dos meses a contar desde la fecha en que el reclamante la haya presentado podrá éste formular reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (Paseo de la Castellana, 44, 28046, Madrid; correo electrónico: reclamaciones.seguros@mineco.es, Oficina virtual oficinavirtual.dgsfp@mineco.es).

3. Sólo con la expresa conformidad de las partes, podrán someterse las diferencias derivadas de la interpretación y cumplimiento de este contrato al juicio de mediadores o árbitros, de acuerdo con la legislación vigente.

GARANTÍAS

GARANTÍA PRINCIPAL: FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA.

GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS: Se contemplan las siguientes garantías:

- INVALIDEZ ABSOLUTA PERMANENTE POR ACCIDENTE: Situación física o mental irreversible que inhabilite por completo al Asegurado para el mantenimiento de cualquier relación laboral o actividad profesional, producido por una causa fortuita, exterior, súbita y violenta.

DURACIÓN DEL CONTRATO

Las coberturas del seguro se contratan por un año de duración. El contrato se entenderá prorrogado tácitamente por periodos anuales y hasta la edad de salida establecida, salvo que alguna de las partes se oponga a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de, al menos, un mes de anticipación a la conclusión del período del seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea el asegurador.

CONDICIONES DE RESCISIÓN DEL CONTRATO

Las Condiciones de Rescisión del Contrato por parte del Asegurador son las previstas en los Artículos 10 y 89 de la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro, derivadas de la existencia de reserva, inexactitud u omisiones en las declaraciones de salud que se hubieran cumplimentado con ocasión del presente contrato.

El contrato se extinguirá por alguna de las causas siguientes:

1. Pago total del capital correspondiente a la Garantía principal o a la Garantía complementaria.

2. Al finalizar la anualidad del seguro dentro de la cual cumpla la edad de salida de la garantía principal, que figure en las Condiciones Particulares.

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Tomador:

Documento ID:

INFORMACIÓN GENERAL(continuación)

3. Oposición a la prórroga del contrato, de conformidad con lo previsto en el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro.

CONDICIONES PLAZOS Y VENCIMIENTOS DE LAS PRIMAS

Las primas correspondientes a esta póliza, junto con los recargos y tributos legalmente repercutibles, serán, exigibles en efectivo, en el momento de efecto del contrato, por anualidades completas anticipadas. En caso de fraccionarse el pago de las primas, si ocurre el hecho que provoque el pago de las prestaciones, no se descontarán de las mismas las fracciones de prima de la anualidad en curso no percibidas.

La primera prima o fracción será exigible una vez firmada la Póliza. Si por culpa del obligado al pago no hubiera sido pagada, el Asegurador tendrá derecho a resolver el contrato o a exigir el pago por vía ejecutiva con base en la póliza. Si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario.

En caso de falta de pago de una de las primas o fracciones siguientes a la primera, las garantías del seguro quedan en suspenso un mes después del día de su vencimiento.

La prima de esta modalidad de seguro se establece por periodos anuales.

DERECHO DE RESOLUCIÓN

El Tomador tendrá la facultad de resolver el contrato dentro de los treinta días siguientes a la fecha en la que, el Asegurador le entregue la póliza o un documento de cobertura provisional. Esta facultad deberá ejercitarse mediante comunicación dirigida al asegurador a través de un soporte duradero, disponible y accesible para éste y que permita dejar constancia de la notificación en el plazo indicado y producirá sus efectos desde el día de su expedición. A partir de esta fecha, cesará la cobertura del riesgo por parte del Asegurador y el Tomador tendrá derecho a la devolución de la prima que hubiere pagado, salvo la parte correspondiente al tiempo en que el contrato hubiera tenido vigencia.

RÉGIMEN FISCAL APLICABLE

De conformidad con la normativa vigente, el régimen fiscal de las prestaciones de seguros sobre la vida es, en líneas generales y salvo las peculiaridades forales correspondientes, el siguiente:

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Tomador:

Documento ID:

RÉGIMEN FISCAL APLICABLE (continuación)

- Las prestaciones percibidas por personas físicas residentes en España a efectos fiscales, en quienes concurra la condición de Tomador del Seguro, están sujetas al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas como rendimientos del capital mobiliario, con aplicación, en su caso, de las reducciones establecidas en la normativa vigente del impuesto.

- Las prestaciones percibidas por personas físicas residentes en España a efectos fiscales, en quienes no concurra la condición de Tomador, están sujetas al Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones, en los términos establecidos en la normativa estatal vigente y, en su caso, en la Comunidad Autónoma competente.

- Las prestaciones percibidas por no residentes en España a efectos fiscales, estarán sujetas bien al Impuesto sobre la Renta de No Residentes, o bien al Impuesto de Sucesiones y Donaciones, de acuerdo con la normativa vigente.

- Sobre los rendimientos percibidos, se practicará la retención correspondiente en función de lo establecido en cada momento en el impuesto aplicable al efecto.

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Fecha 24/06/2016 Nº Poliza:

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Tomador:

Documento ID:

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

Nombre Documento ID

Dirección Código postal

Localidad Provincia

Fecha de nacimiento Profesión

El Tomador ha declarado que su residencia habitual está en España

No es o ha sido persona con responsabilidad pública en España o terceros países ni es familiar - allegado en primer grado de una persona con responsabilidad pública.

CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO

Duración del seguro 1 año Fecha de efecto 24/06/2016

Fecha de vencimiento 24/06/2017 Duración de pago de

primas 1 año

Forma de pago ANUAL

BENEFICIARIOS

En caso de fallecimiento

EL CONYUGE DEL ASEGURADO, EN SU DEFECTO LOS HIJOS DEL ASEGURADO, EN SU DEFECTO LOS PADRES DEL ASEGURADO Y EN SU DEFECTO LOS HEREDEROS LEGALES DEL ASEGURADO.

El beneficiario para las garantías distintas de fallecimiento será el Asegurado de la póliza

El Tomador del Seguro podrá designar beneficiario o modificar la designación anteriormente realizada. La designación del beneficiario podrá hacerse en la póliza, en una posterior declaración escrita comunicada al Asegurador o por testamento.

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Tomador:

Documento ID:

GARANTÍAS ASEGURADAS

MAPFRE VIDA tiene por objeto dar cobertura a las siguientes garantías:

GARANTÍA PRINCIPAL

Fallecimiento por Cualquier Causa

Si el Asegurado fallece con anterioridad a la fecha de vencimiento, se abonará a los beneficiarios designados en ese caso el capital asegurado establecido para esta garantía, quedando con ella rescindida la póliza.

La presente garantía es de contratación obligatoria y su cancelación dará lugar a la rescisión total de la póliza.

GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS

Invalidez Absoluta Permanente por Accidente

Si el Asegurado queda incapacitado de forma absoluta y permanente para todo trabajo a causa de un accidente ocurrido con anterioridad a la fecha de vencimiento, se abonará al beneficiario designado el capital asegurado para esta garantía, quedando con ello rescindida la póliza.

Esta garantía quedará cancelada con la anulación de la Garantía Principal o en el aniversario del seguro siguiente a aquel en que el asegurado cumpla 67 años de edad.

DURACIÓN Y PRIMAS

El seguro se contrata con años prorrogables y su renovación se producirá automáticamente al vencimiento de cada anualidad, salvo notificación expresa en contrario por alguna de las partes, quedando definitivamente extinguido en el vencimiento de la anualidad en que el asegurado cumpla 75 años de edad.

Los Seguros Complementarios quedarán cancelados con la anulación del Seguro Principal o en el aniversario del seguro siguiente a aquel en que el Asegurado cumpla la edad especificada en cada garantía.

Tanto la prima del Seguro Principal, como la de los Seguros Complementarios, si los hubiera, se revalorizarán en función de la edad actuarial alcanzada por el Asegurado en cada vencimiento anual.

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Tomador:

Documento ID:

IMPORTE DE LAS GARANTÍAS ASEGURADAS

GARANTÍAS Capital asegurado Prima neta

Fallecimiento por Cualquier

Causa 25.000,00 euros 70,60 euros

Invalidez Absoluta Permanente

por Accidente 25.000,00 euros 9,56 euros

PRIMA TOTAL 80,16 euros REVALORIZACIÓN DE CAPITALES: 1,50 %

CLÁUSULA DE REVALORIZACIÓN

Los capitales asegurados inicialmente se revalorizarán automáticamente por anualidades completas trascurridas, al vencimiento anual de la póliza y en base al porcentaje de REVALORIZACIÓN DE CAPITALES contratado. Si éste fuera el Índice de Precios de Consumo (IPC), se aplicará el porcentaje que resulte de las cifras oficiales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística para el Conjunto Nacional y correspondiente al último año. En este caso, se aplicaría como IPC el correspondiente a la variación interanual generada a septiembre del año anterior, siempre y cuando dicha variación sea positiva, manteniéndose el capital del año anterior en caso de variación negativa.

PRIMAS SUCESIVAS

La prima anual de las garantías contratadas, variará en función de la edad actuarial alcanzada por el Asegurado en cada vencimiento anual, de acuerdo con la tarifa correspondiente a esta modalidad, y en función del importe del nuevo capital garantizado, detallándose a continuación las primas netas anuales de los cuatro próximos vencimientos:

Primera renovación 83,07 Segunda renovación 86,23

Tercera renovación 89,56 Cuarta renovación 93,05

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Tomador:

Documento ID:

PRIMA DE RECIBO

Forma de pago ANUAL

Principal Complementarias Por cobro

fraccionado Impuestos Consorcio y otros

TOTAL DEL RECIBO

70,60 9,56 0,00 0,57 0,14 80,87 euros

DATOS DE COBRO

Entidad IBAN

Domicilio Códigopostal

Localidad Provincia

ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA

Mediante la firma de esta orden de domiciliación el Tomador autoriza expresamente a MAPFRE a que desde la fecha de la presente, y con carácter indefinido en tanto continúen las relaciones entre ambas partes, gire en la cuenta arriba indicada todos los recibos que se originen como consecuencia de la presente póliza, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 16/2009 de Servicios de Pago. Mediante la presente orden también se autoriza a su proveedor de servicios de pago para adeudar en la citada cuenta los importes correspondientes a dichos recibos.

RIESGOS EXCLUIDOS

Las prestaciones y su cuantía quedarán fijadas en las Condiciones Especiales y Particulares suscritas por el Tomador y el Asegurado, con la delimitación siguiente:

Suicidio: durante el primer año de vigencia del contrato, contado desde la fecha de pago del primer recibo, el Asegurador no cubre el riesgo de muerte por esta causa. A estos efectos se entiende por suicidio la muerte causada consciente y voluntariamente por el propio Asegurado.

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Tomador:

Documento ID:

RIESGOS EXCLUIDOS(Continuación)

Quedan excluidos de las garantías de ésta póliza los siniestros debidos a las siguientes causas:

a) Los producidos como consecuencia directa o indirecta de la reacción o radiación nuclear o contaminación radioactiva.

b) Los producidos a consecuencia de guerra, invasión, hostilidades u operaciones bélicas con o sin declaración de guerra, guerra civil, revolución, rebelión, sedición, insurrección, poder militar o usurpado, ley marcial, terrorismo, motín, tumulto o conmoción civil.

c) Los relacionados directa o indirectamente con el uso de armas atómicas, bacteriológicas o químicas.

d) Los que sean consecuencia de enfermedad o accidente conocida por el Asegurado con anterioridad a la entrada en vigor de este seguro, y que no hayan sido comunicados al asegurador en el cuestionario de salud incluido en la solicitud, para su análisis y posible aceptación por la Compañía de Seguros.

e) Riesgos con carácter extraordinario sobre las personas, cubiertos, o excluidos por el consorcio de Compensación de Seguros en los términos recogidos en cada momento en la legislación vigente.

Exclusiones generales de las garantías complementarias.

Quedarán excluidos de cualquiera de las garantías complementarias contratadas, los sucesos acaecidos bajo alguna de las circunstancias siguientes:

a) Los causados voluntariamente por el Asegurado.

b) Los ocasionados por competiciones, apuestas, tentativas de récord y en general, todos los actos notoriamente peligrosos que no estén justificados por ninguna necesidad profesional, salvo los que sobrevengan en las tentativas de salvamento de personas o bienes.

c) Los que tengan su origen en actos de imprudencia temeraria o negligencia grave del Asegurado, así como los derivados de actos delictivos duelos o riñas, siempre que en este último caso el Asegurado no hubiere actuado en legítima defensa.

d) Los sufridos por el Asegurado en situación de enajenación mental, o bajo en efecto de bebidas alcohólicas, o bajo el efecto de drogas tóxicas o estupefacientes, no prescritas medicamente. A estos efectos se considerará que está bajo el efecto de bebidas alcohólica, cuando el grado de

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Tomador:

Documento ID:

RIESGOS EXCLUIDOS(Continuación)

alcohol en la sangre sea superior al autorizado en la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial.

e) Los excluidos en la Garantía Principal.

Tampoco se cubren, salvo que expresamente se incluyan en la Condiciones Particulares, las consecuencias de los hechos siguientes:

f) Los ocasionados por la utilización o el uso como conductor u ocupante de motocicletas con cilindrada superior a 250 c.c., así como la utilización de quads de cualquier cilindrada.

g) Los ocurridos viajando el Asegurado, ya sea en calidad de pasajero o tripulante en aeronaves de capacidad inferior a diez plazas de pasajeros.

h) Los derivados de la práctica de los siguientes deportes: automovilismo y motociclismo en cualquiera de sus modalidades, caza mayor fuera del territorio europeo, submarinismo con uso de pulmón artificial, hípica, escalada, espeleología, boxeo, lucha en cualquiera de sus modalidades, artes marciales, paracaidismo, aerostación, vuelo libre, vuelo sin motor, y en general, cualquier deporte o actividad recreativa de carácter notoriamente peligroso.

NOTAS

SE HACE CONSTAR QUE QUEDAN INCLUIDOS EN LAS GARANTIAS DE LA POLIZA, LOS ACCIDENTES QUE PUEDA TENER EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DEL USO DE MOTOCICLETAS O CICLOMOTORES CON CILINDRADA SUPERIOR A 250 CENTIMETROS CUBICOS, ASI COMO LA UTILIZACION DE QUADS DE CUALQUIER CILINDRADA, SIEMPRE QUE NO SEA EN COMPETICIONES, APUESTAS O TENTATIVAS DE RECORD.

CONDICIONES PARTICULARES Y / O ESPECIALES

Las presentes Condiciones Particulares constituyen el Contrato de Seguro, junto con las

Condiciones Generales IRI-G-16-1 y Especiales IRI-E-16-1, no teniendo efecto por separado. No

obstante, aquellos términos o conceptos de las referidas Condiciones Generales que no son de

aplicación a esta modalidad concreta de seguro, se tendrán por no puestos, prevaleciendo estas

Condiciones Particulares sobre las Condiciones Generales en caso de discrepancia.

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Tomador:

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CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

El tomador/asegurado/afectado autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento, así como de todos aquellos que pudiera facilitar a MAPFRE VIDA, directamente o a través de su mediador, incluidos los documentos que los contengan, y los que se obtengan mediante grabación de conversaciones telefónicas o como consecuencia de su navegación por las páginas web de Internet u otro medio, con motivo del desarrollo del contrato o de la consulta, solicitud o contratación de cualquier servicio o producto, incluso una vez finalizada la relación precontractual o contractual para las siguientes finalidades:

• La gestión de la actividad aseguradora y/o el cumplimiento del contrato o precontrato así como de las obligaciones legales.

• Valoración y delimitación del riesgo, la prevención e investigación del fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso aunque no se formalice el contrato de seguro o, en su caso, una vez extinguido el mismo.

• Realización de estudios y cálculos estadísticos, encuestas, análisis de tendencias del mercado y control de calidad.

• La tramitación, seguimiento, y actualización de cualquier solicitud de información, relación negocial, precontractual o contractual, de cualquiera de las distintas entidades del Grupo MAPFRE y la gestión de la actividad con mediadores de seguros.

• El mantenimiento y gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del GRUPO MAPFRE.

Todos los datos recabados, así como los tratamientos y finalidades indicadas anteriormente son necesarios o guardan relación con el adecuado mantenimiento, desarrollo y control de la relación negocial.

• El envío de información y publicidad, incluso por vía electrónica, sobre ofertas, productos, recomendaciones, servicios, artículos promocionales y campañas de fidelización de MAPFRE VIDA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE (www.mapfre.com) o de aquellas entidades terceras con las que cualquier empresa del Grupo MAPFRE haya suscrito acuerdos de colaboración; la extracción, almacenamiento de datos y estudios de marketing al objeto de adecuar nuestras ofertas comerciales a su perfil particular, tanto si se formaliza o no operación alguna, como en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente.

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Tomador:

Documento ID:

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES(Continuación)

Asimismo, acepta que sus datos, incluidos los de salud y los de siniestros vinculados a las pólizas, puedan ser cedidos, exclusivamente para las finalidades indicadas anteriormente, a otras entidades aseguradoras, reaseguradoras, de mediación en seguros, financieras, inmobiliarias o de prestación de servicios relacionados con su campo de actividad pertenecientes al Grupo MAPFRE (www.mapfre.com), filiales y participadas, Fundación MAPFRE, administraciones públicas y a otras personas físicas o jurídicas que, asimismo, desarrollen cualesquiera de las referidas actividades y con las que las distintas entidades del Grupo MAPFRE concluyan acuerdos de colaboración, incluso cuando la cesión suponga una transferencia internacional de datos, todo ello tanto si se formalizase o no operación alguna como, en su caso, una vez extinguida la relación contractual existente. De manera específica el afectado consiente y autoriza expresamente a cada una de las entidades pertenecientes al Grupo MAPFRE (www.mapfre.com) filiales y participadas, para que comunique sus datos a cualquiera de las antes indicadas entidades con la finalidad de mantener una gestión integral y centralizada de su relación con las distintas entidades del Grupo MAPFRE, y beneficiarse de la posibilidad de acceso a sus datos desde cualquiera de ellas, y a que sus datos, incluidos los de salud, puedan ser comunicados entre la aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales y otras instituciones o personas, con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria, el reembolso o indemnización garantizada en el contrato de seguro y solicitar o verificar de dichos prestadores sanitarios las causas que motivan las prestaciones, reembolsos o indemnizaciones y, en su caso, recobrar los gastos, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe. La comunicación de los datos entre entidades del Grupo MAPFRE resulta necesaria para el mantenimiento de la gestión integral y centralizada de su relación con MAPFRE, a aplicación de los descuentos de prima y demás beneficios obtenidos por tal circunstancia y la gestión de programas de fidelización en caso de suscripción a los mismos.

Si el Tomador/Asegurado Titular es distinto del asegurado, éste acepta que sus datos, excluidos los de salud, puedan ser comunicados entre el tomador del seguro y la aseguradora para el cumplimiento de todas las finalidades indicadas anteriormente.

El fichero se encuentra bajo la supervisión y control de MAPFRE VIDA con domicilio en Edificio MAPFRE Nº 3, Carretera de Pozuelo 50, 28222 Majadahonda (Madrid), de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y demás legislación aplicable, y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita dirigida a MAPFRE, Oficina Corporativa de Privacidad y Protección de Datos.

Carretera de Pozuelo, 52 - 28222 Majadahonda - Madrid o en cualquier oficina de MAPFRE.

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Tomador:

Documento ID:

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES(Continuación)

MAPFRE VIDA podrá consultar sus datos en ficheros de información sobre cumplimiento o incumplimiento de obligaciones dinerarias.

El tomador/asegurado/afectado garantiza la exactitud y veracidad de los datos personales facilitados, comprometiéndose a mantenerlos debidamente actualizados y a comunicar a MAPFRE VIDA cualquier variación que se produzca en los mismos.

En caso de que los datos facilitados se refieran a terceros y personas físicas distintas del tomador, éste garantiza haber recabado y contar con el consentimiento previo de los mismos para la comunicación de sus datos y haberles informado con carácter previo a su inclusión en el presente documento, de las finalidades del tratamiento, cesiones y demás términos previstos en la presente cláusula.

[ ] Vd. puede marcar esta casilla en caso de oponerse al tratamiento y comunicación de los datos de carácter personal por parte de MAPFRE VIDA para el envío de información y publicidad sobre ofertas de productos y servicios de MAPFRE VIDA y de las distintas entidades del Grupo MAPFRE en cuyo caso no podremos informarle de los descuentos, obsequios, promociones, y otras ventajas asociadas a los planes de fidelización de MAPFRE.

En todo caso, el consentimiento tiene carácter revocable, pudiendo denegar en cualquier momento el consentimiento prestado o ejercitar cualquiera de los derechos mencionados en la forma indicada en la presente clausula. Si en el plazo de 30 días no manifiesta su negativa, se entenderá que presta su consentimiento para el conjunto de finalidades indicadas en la presente cláusula.

VALIDEZ DE LA PÓLIZA

El presente contrato se perfeccionará mediante el consentimiento de las partes, y tomará efecto en la fecha indicada en estas Condiciones Particulares siempre que la prima haya sido satisfecha.

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Página 1 de 1 de Declaración de Salud

DECLARACIONES DE SALUD DEL ASEGURADO

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Asegurado:

Documento ID:

El presente seguro sólo se habrá podido contratar si todas las respuestas anteriores son negativas, por lo que en caso de la existencia de reserva, inexactitud u omisiones en las respuestas, dará lugar a la rescisión de la póliza desde el efecto de renovación inmediato anterior a la fecha de conocimiento de estos hechos por parte de la Aseguradora, procediéndose a la devolución de la prima de Ia anualidad si ésta hubiese sido abonada.

El presente cuestionario se ha cumplimentado en presencia de la persona a asegurar y recoge las respuestas que ésta ha dado a las preguntas en él formuladas. Manifiesta expresamente haber leído su contenido antes de firmarlo, siendo éste fiel reflejo de las contestaciones que ha dado. Asimismo la persona a asegurar declara que ha sido informada y conoce que las ocultaciones, reservas e inexactitudes en las respuestas, podrán suponer la pérdida de parte o la totalidad de los derechos derivados del seguro.

Nombre

DATOSDELASEGURADO

Indique estatura y peso

Estatura en centímetros 170

Peso en kilogramos 70

¿Practica algún deporte con regularidad? NO

¿Tiene algún tipo de llimitación física, psíquica o sensorial (ceguera o sordera total o parcial, glaucoma. miopía superior a 7 dioptrías, mudez, pérdida de miembros, afecciones o lesiones de columna) ya sean congénitas o como consecuencia de accidente?

NO

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad cardiaca, pulmonar, cerebral, hepática,

psiquiátrica, endrocrina (incluido diabetes), infecciosa (incluido VIH) o tumoral? NO

¿Está o ha estado más de 2 meses bajo tratamiento médico durante los últimos 5 años, o por prescripción médica pasa controles periódicos o está pendiente de alguna prueba o estudio?

NO