, María José Caba ˜ nero-Martínez

(1)

Original

Grado de conocimiento y actitudes de los profesionales sanitarios sobre el documento de voluntades anticipadas

Juan Miguel Aguilar-Sánchez

^a

, María José Caba ˜ nero-Martínez

^b^,∗

, Francisca Puerta Fernández

^c

, Mireia Ladios-Martín

^d

, José Fernández-de-Maya

^e

y Julio Cabrero-García

^b

aCentrodeSaluddeGuardamardelSegura,GuardamardelSegura,Alicante,Espa˜na

bDepartamentodeEnfermería,UniversidaddeAlicante,SanVicentedelRaspeig,Alicante,Espa˜na

cHospitalUniversitariodeTorrevieja,Torrevieja,Alicante,Espa˜na

dRiberaSalud,Valencia,Espa˜na

eHospitalUniversitariodelVinalopó,Elche,Alicante,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10dejuliode2017 Aceptadoel28deagostode2017 On-lineel28deoctubrede2017

Palabrasclave:

Voluntadesanticipadas Testamentovital

Actituddelpersonaldesalud Derechosdelpaciente

Planiﬁcaciónanticipadadedecisiones

re s um e n

Objetivo:Evaluarelgradodeconocimientoylasactitudessobreeldocumentodevoluntadesanticipadas (DVA)delpersonalmédicoydeenfermeríadedosdepartamentossanitarios,asícomoexaminarsu asociaciónconvariablessociodemográﬁcasylaboralesdelosprofesionales.

Método: Serealizóunaencuestatransversala329profesionalesatravésdeInternetymedianteun procedimientoestandarizado.SeexaminaronlosconocimientosylasactitudeshaciaelDVAutilizando doscuestionariosvalidadosde17y12ítems,respectivamente.Serecogierondatossociodemográﬁcosy profesionales.

Resultados:El45%fueronmédicos/as,conunamediade13,1(desviacióntípica[DT]:8,3)a ˜nosdeexpe- rienciaprofesional.El67,5%fueronmujeres,conunaedadmediade38,9(DT:9,2)a ˜nos.Tuvieronactitudes muypositivashaciaeldocumento(media:75,37;DT:11,97;R=0-90),apesardequesuniveldecono- cimientosfuemedio-bajo(media:9,31;DT:2,73;R=0-18).Tantoelniveldeconocimientoscomosu autopercepciónseasociaronalaformaciónpreviaencuidadospaliativos,alaexperienciaenelmanejo deldocumento,sulecturaolademandadeinformación.Lasuscripcióndeldocumentoserelacionócon laautopercepcióndelosconocimientos.Lasactitudesseasociaronconlaexperienciaenelmanejoyla actitudpositivahacialaformación.

Conclusiones:Los/lasprofesionalesmostraronactitudespositivashaciaelDVA,peroescasosconocimien- tossobreelmismo.LaexperienciaconelDVAfuelaúnicavariablequeseasociótantoalosconocimientos comoalasactitudesdelosprofesionales.

Knowledgeandattitudesofhealthprofessionalstowardsadvancedirectives

Keywords:

Advancedirective Livingwills

Attitudeofhealthpersonnel Patientrights

Advancecareplanning

a b s t r a c t

Objective:Toevaluatethedegreeofknowledgeandattitudesofmedicalandnursingprofessionalsintwo healthdepartmentstoadvancedirectives,aswellastoexaminetheirassociationwiththesociodemo- graphicandoccupationalvariablesoftheprofessionals.

Methods:Across-sectionalsurveyon329healthprofessionalswascarriedoutthroughtheinternetand astandardisedprocedure.Theknowledgeandattitudesoftheprofessionalsaboutadvancedirectives wereexaminedusingtwovalidatedquestionnairesof17and12items,respectively.Sociodemographic andprofessionaldatawerealsocollectedfromtheparticipants.

Results: 45%oftheprofessionalswerephysicians,withX=13,1(SD:8.3)yearsofprofessionalexpe- rience. Sixty-seven point ﬁve percent were women and the mean agewas 38.9 (SD: 9.2)years.

Professionals hadverypositive attitudestowards theadvance directivesdocument (X=75.37;SD:

11.97;R=0-90),althoughtheirlevelofknowledgeaboutthemwasmedium-low(X=9.31;SD:2.73;R=0- 18).Boththelevelofknowledgeandself-perceptionwereassociatedwithprevioustraininginpalliative care,experiencewithdocumentmanagement,reading,orthedemandforinformation.Completingthe documentrelatedtoself-perceptionofknowledge.Attitudestowardsthedocumentrelatedtoexperience initsuseandapositiveattitudetowardtraining.

Conclusions:Theprofessionalsshowedpositiveattitudestowardstheadvancedirectivedocumentalt- houghlowknowledgeaboutit.Experiencewiththedocumentwastheonlyvariableassociatedwithboth theknowledgeandtheattitudesoftheprofessionals.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](M.J.Caba ˜nero-Martínez).

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.08.006

(2)

Introducción

Enlasúltimasdécadassehaproducidouncambiodeperspectiva enlarelaciónmédico-paciente,evolucionandodesdeunmodelo paternalistahaciaotrocentradoenlaautonomíadelpacienteyel derechoalainformaciónyalaparticipaciónenlatomadedecisio- nesclínicas^1,2.Esteempoderamientodelpacienteenloreferente alasdecisionessobresusaludadquiereespecialrelevanciaenlas situacionesdeﬁndevida,cuandoelderechoalaautonomíasurge comomanifestacióndelalibertad,ladignidadyelvalordelaper- sonaparaplaniﬁcarydecidirsobrelasdirectricesaseguirdurante sutratamientoactivoypaliativo,asícomounavezhayafallecido^2,3. Legalmente,elpacienteejerceestederechoatravésdelconsen- timientoinformadoodeldocumentodevoluntades anticipadas (DVA)cuandonoescapazdetomardecisiones.

Laestrategiamáseﬁcazparaaumentarelnúmerodeinscrip- ciones delDVA es la combinaciónde material informativocon conversacionesrepetidasconlosprofesionalesdelasaludenlas visitasclínicas⁴.Paraelloesnecesarioqueelprofesionaladquiera unpapelactivo,fomentandounarelaciónmédico-pacienteprolon- gadaybasadaenlaconﬁanza,quefacilitelatomadedecisionesy unabuenacomunicación^5,6,pesealrechazoculturalyelmiedoque estetemapuedegenerarinicialmente^7,8.

LosestudiosrealizadosenEspa ñasobrelasactitudesyloscono- cimientosdelosprofesionalessobreelDVAindicanque,mientras lasactitudessonfavorables,elconocimientosobrequéesycómo seimplementaresultaengeneralescaso^1,9–13.Noobstante,estos resultadosgeneralesprecisanalmenosdosmatizaciones.Porun lado,elcuestionariomásempleado(cuestionariodeSimón-Lorda et al.⁹)solo incluye, entre sus12 ítems,dos para medir conocimientos,porloque laevaluacióndelos conocimientosdelos profesionalesestodavíamuysomera.ElcuestionariodeChamper etal.¹³,queevalúaespecíficamenteconocimientossobreelDVA con18ítems, solose hausadoen unestudio, enel cualnose midieronactitudes.Porotrolado,lamayoríadelosestudiossehan realizadoenprofesionalesdeAndalucía7,9,11,12,14,yelrestoenpro- fesionalesdeMadrid¹⁰,Catalu ña¹³yGalicia¹.Dadaslasdiferencias entrecomunidadesautónomassobrelalegislacióndelamuerte digna,laformaciónencuidadospaliativos^15,16yeldesarrollodel sistemadeatenciónalospacientesconnecesidadespaliativas¹⁷, seríainteresantetenerinformaciónsobreelestadodelacuestión enotrascomunidades.

Portodoello,elobjetivodeestetrabajofueevaluarelconoci- miento(usandoelcuestionariodeChamperetal.¹³)ylasactitudes (usandoelcuestionariodeSimón-Lordaelal.⁹)sobreelDVAentre profesionales médicos y de enfermería de atención primaria y especializadadedosdepartamentossanitariosdelaComunidad Valenciana,asícomoexplorarlaasociaciónentreambasvariables yvariablessociodemográﬁcas,profesionalesydeexperienciascon elDVA.

Método

Poblacióndeestudioymuestra

Lapoblacióndelestudioestuvoconstituidaportodoelpersonal médicoydeenfermeríadelosdepartamentosdesaluddeTorre- vieja(Departamento1)yElche-Crevillente(Departamento2),en total1104profesionalesdeatenciónespecializaday411profesio- nalesdeatenciónprimaria.Seexcluyeronaquellos/asprofesionales querealizansulaborasistencialexclusivamenteeneláreadepedia- tríay lasmatronas, así comolos/las que dedicabansu jornada laboralalagestiónolainvestigaciónsanitariaexclusivamente,que eran500personas.Lapoblaciónelegibleestuvoconstituidapor 1015profesionales.

Variableseinstrumentos

Paralaevaluacióndelosconocimientosylasactitudessobre elDVAseutilizarondoscuestionariosvalidadosenestudiospre- vioselaboradosyaplicadosenmuestrasdepersonalsanitariode Espa ˜na:

1)Cuestionariodeconocimientosyactitudes(Simón-Lordaetal.⁹) Estecuestionarioestáconstituidopor12ítems.Elprimero evalúalaautopercepcióndelos/lasprofesionalessobresuscono- cimientosdelDVA, utilizandouna escalade0 (muy mala)a 10(excelente).Losdosítemssiguientesexaminanlosconoci- mientosdelos/lasprofesionales,utilizandoescalascategóricas.

Losnueveítemsrestanteshacenreferenciaalasactitudesde los/lasprofesionalessobre elDVA.Todosellossonevaluados enuna escalade0a10,donde0eslapeorpuntuacióny10 eslamejor.Eslaescalamásutilizadaennuestrocontexto,y losestudiosquepresentansudesarrolloyaplicacionesiniciales lamuestrancomounaescalaconbuenasvalidez,factibilidady comprensibilidad.

2)Cuestionariodeconocimientos(Champeretal.¹³)

Estecuestionarioestáconstituidopor18ítemsagrupadosen cincobloques:(I)deﬁniciónconceptual(2ítems);(II)aspectoslega- lesgenerales(5ítems);(III)procedimientoyregistro(4ítems);(IV) contenidos(4ítems)y(V)aplicacióndelDVAenlaprácticaclí- nica(3ítems).Cadaítemtienetresopcionesderespuesta:sí,no onosabe.Paradeterminarelniveldeconocimientosseasigna1 puntoacadarespuestacorrectay0puntosencasoderespuesta incorrectaodesconocimientodelamisma.Losautoresdeﬁnieron unpatrónderespuestamínimacorrectaconstituidopor12ítems:

losdosdelbloquededeﬁniciónconceptual,cuatroítemsdelbloque sobreaspectoslegalesgenerales,tresítemsdelbloquedeprocedi- mientoyregistro,ytresítemssobreelbloquedecontenidosdel DVA.NoseincluyóningúnítemsobrelaaplicacióndelDVAenla prácticaclínica.

Variablessociodemográﬁcasyprofesionales

Seincluyeronvariablessociodemográficas(edad,sexo,mayores dependientesasucargo)yvariablesrelativasalcentrodetrabajo (departamentodesalud,ámbitodetrabajoyserviciodereferen- cia)yalaformacióndelosprofesionales(categoríaprofesional, a ñosdeexperiencia,formaciónencuidadospaliativos).Además,se recogieroncuestionesrelativasalaexperienciapreviaenelmanejo delDVAyelinterésdelprofesionalenrecibirformaciónespecífica sobreelmismo.

Procedimiento

Secontactóconjefes/asdeservicio,jefes/asdezonaysuper- visores/asmédicos/as,asícomoconlos/las coordinadores/asde enfermería,conelpropósitodeinformalesdelobjeto,lanaturaleza ylajustiﬁcacióndelestudio,lascaracterísticasdelcuestionarioy elmododecumplimentarlo.

Parala recogida dedatos sedise ˜nóuncuestionario electró- nicoqueincluyólasolicituddelconsentimientoinformadoyuna cartadepresentación delestudio. Unasemanadespuésdelpri- mercorreoelectrónicoseremitióunsegundocorreorecordando laimportanciadelaparticipaciónyadjuntandodenuevoelenlace alcuadernilloderespuesta.Porúltimo,serealizóuntercerenvío, alas3semanasdelprimero,enelqueseincluíadenuevoelenlace alcuestionarioysealentabaalaparticipación.

(3)

Elcuestionariofueautocumplimentadoporlos/lasprofesionales sanitarios/as,ysemantuvieronelanonimatoylaconﬁdencialidad delainformaciónrecibidaatravésdelaplataformaonline.

Previamente a la recogida de datos definitiva se realizó un estudiodeinterpretabilidaddelosítemsmedianteentrevistascog- nitivasatresmédicosytresenfermerasseleccionadosalazarde unodeloscentros.También,yconlafinalidaddepilotarelproce- dimientodeadministracióndelcuestionarioyverificarlastasasde respuesta,sellevóacabounestudiopilotoendosdeloscentrosde atenciónprimariayenunaunidaddecadahospital,seleccionados alazar.

Estrategiadeanálisis

Serealizóunanálisisdescriptivodelafrecuenciaderespuesta paracadaunodelosítemscategóricos,yenelcasodelasvariables continuassecalcularonlamediayladesviacióntípica.Paralosaná- lisisbivariadossecalcularonloscoeficientesdecorrelaciónlinealde Pearsonparalaspuntuacionestotalesdelasescalasyelítemsobre autopercepcióndeconocimientos.Tambiénsellevaronacabocon- trastesdehipótesiscalculandoelestadísticotdeStudentparala comparacióndemediasdelpatrónderespuestamínimacorrecta, elítemsobreautopercepcióndeconocimientosylaescaladeacti- tudeshaciaelDVA.Seconsideróestadísticamentesignificativoun valordep≤0,05(contrastebilateral).Paracomprobarlavalidezdel sumatoriodelosítemssobreactitudessellevóacabounanálisisde componentesprincipalesysecalculósugráficodesedimentación, asícomolaconsistenciainternadelsumatorio,atravésdelcálculo delestadísticoalfadeCronbach.Losanálisissellevaronacabocon IBMStatisticalPackageSPSSStatistics21.0.

Consideracioneséticas

SesolicitóautorizaciónparalarealizacióndelestudioalComité deÉticadeambosdepartamentosdesalud(CI2015-04).Asímismo, se solicitó consentimiento informado a los participantes en el estudio.Por otrolado,previamentea suutilización,tambiénse solicitaronlasautorizacionespertinentesalosautoresdeloscues- tionariosutilizados.

Resultados

Descripcióndelamuestra(tabla1)

Lamuestraestuvoconstituidapor329profesionales,siendola tasaderespuestadel32,4%.Participaronenmayormedidalos/las profesionalesdeenfermería(55%enlamuestra;45,2%enlapobla- ción;p<0,05)quelos/lasmédicos/as(45%enlamuestra;54,8%en lapoblación;p<0,05),asícomomásprofesionalesdeatenciónpri- maria(36,8%enlamuestra;23,7%enlapoblación;p<0,05)quede atenciónespecializada(63,2%enlamuestra;73,3%enlapoblación;

p<0,05).Nohubodiferenciasestadísticamentesigniﬁcativasenlas variablesdepartamentodesalud,sexoyedadentrelapoblaciónde elegiblesylamuestradeﬁnitiva.

Solo10 delosparticipantes(3%) aﬁrmarontenersuscritosu DVA,el20,4%(n=67)habíarecibidoformaciónencuidadospalia- tivosysolo un5,5% (n=18) indicaronnoquerer participaren actividadesdeformaciónsobreelDVA.El19,5%(n=64)habíaaten- didoaalgúnpacientequeleshabíapedidoinformaciónsobreel DVA,yel18,5%(n=61)aﬁrmóhabertenidoexperienciasprevias enelmanejodelDVA.

Cuestionariodeconocimientosyactitudes⁹(tabla2)

Lostresítemsrelativosaconocimientosmuestranquelaauto- percepcióngeneraldeconocimientosdelos/lasprofesionalesfue

Tabla1

Característicasdelamuestra(n=329)

% n

Profesión

Médico/a 45,0 148

Enfermera/o 55,0 181

Contextodeatención

Atenciónprimaria 36,8 121

Atenciónespecializada 63,2 208

Departamentodesalud

Departamento1 52,3 172

Departamento2 47,7 157

Sexo

Mujer 67,5 222

Hombre 32,5 107

TienesuscritoelDVA

Sí 3,0 10

No 97,0 319

Tieneotuvofamiliaresdependientesenelﬁnaldesuvida

Sí 30,4 100

No 69,6 229

Formaciónencuidadospaliativos

Sí 20,4 67

No 79,6 262

ParticiparíaenactividadesdeformaciónsobreDVA

Sí 94,5 311

No 5,5 18

AlgúnpacientelehapedidoinformacióndelDVA

Sí 19,5 64

No 80,5 265

HatenidoexperienciaenelmanejodelDVA

Sí 18,5 61

No 81,5 268

Edad(n=326),media(DT) 38,9 (9,2)

A˜nosdeexperiencia(n=325),media(DT) 13,1 (8,3) DVA:documentodevoluntadesanticipadas;DT:desviacióntípica.

Tabla2

Puntuacionesenelcuestionariodeconocimientosyactitudes⁷(n=329)

Ítem Media DT

1.Puntuaciónconocimientos 5,36 2,07

4.Convieneplaniﬁcaryescribirdeseos 8,71 1,64 5.Instrumentoútilparaprofesionales 8,16 2,05

6.Instrumentoútilparafamiliares 8,92 1,46

7.Elrepresentantefacilitalatomadedecisionesaprofesionales 8,70 1,81 8.RecomendaríaasuspacienteshacerDVA 8,54 1,61 9.LegustaríaquesusfamiliarestuvieransuscritounDVA 8,70 1,64

10.CumplimentaríasuDVA 8,83 1,63

11.RespetaríaelDVAdeunpaciente 9,19 1,29

12.EsprobablequehagasuDVAelpróximoa˜no 5,63 3,20 Escaladeactitudes(ítemsdel4al12) 75,37 11,97 2.Lasvoluntadesanticipadasestánreguladasporley,%(n)

Sí 55,9(184)

No 0,9(3)

Nosabe/nocontesta 43,2(142)

3.HaleídoelDVA,%(n)

Sí 22,2(73)

No 77,8(256)

DVA:documentodevoluntadesanticipadas;DT:desviacióntípica.

de5,36(DT:2,07;recorrido:0-10),el55,9%(n=184)deelloscono- cíanelhechodequelasvoluntadesanticipadasestánreguladaspor leyysoloel22,2%(n=73)aﬁrmabanhaberleídoelDVA.

Enrelaciónconlasactitudesdelos/lasprofesionaleshaciael DVA,laspuntuacionesmediasoscilaronentre5,63(DT:3,20)para elítem12sobrelaprobabilidaddehacersuDVAelpróximoa ˜no

(4)

6

5

4

7

6 8 9

4 5 3

3 2

1

2 1 0

Número de componentes

Autovalores

Figura1.Gráﬁcodesedimentación,escaladeactitudes(n=329).

y9,19(DT:1,29)paraelítem11relativoalrespetodelDVAde lospacientes.Elanálisisdecomponentesprincipalesdelosítems vinculadosalasactitudes(del4al12)mostrólaextraccióndeun únicocomponentequeexplicabael59,38%delavarianzaymos- trabaungráficodesedimentación(fig.1)queconfirmabadicha estructura.Laconsistenciainternadelaescalaanalizadaatravésdel alfadeCronbachfuede0,87.Basándoseenambosdatos,secalculó elsumatoriototaldelosítemsdeactitudes,quehemosdenomi- nado«Escaladeactitudes»yqueobtuvounapuntuaciónmediade 75,37(DT:11,97;recorrido:0-90)paralamuestratotal.

Cuestionariodeconocimientos¹³(tabla3)

Paracompararlaspuntuacionesmediasdeaciertosencadauno delosbloquesdelcuestionario,enelpatrónderespuestamínima yenlapuntuacióntotal,setransformaronlaspuntuacionesauna escala0-100.Comopuedeverseenlaﬁgura2,elbloquesobrela deﬁniciónconceptualeselqueobtuvomejorpuntuación(92,50),

seguidodelbloquesobreaplicacióndelDVAenlapráctica(69,33).

Elbloqueconmenorpuntuaciónmediafueeldeprocedimientoy registro(27,25).Lapuntuacióntotalylapuntuaciónobtenidaenel patrónderespuestamínimafueronprácticamenteidénticas:51,72 y51,25,respectivamente.

Análisisbivariado

Elanálisiscorrelacionalmostróunaasociación signiﬁcativay alta entre la puntuación del patrón de respuesta mínima y la puntuacióntotaldeconocimientos(r=0,92;p ≤0,001).Laauto- percepciónde conocimientosseasoció moderadamenteconlas puntuacionesdedichopatrónderespuesta(r=0,37;p≤0,001)y conlaescalatotaldeconocimientos(r=0,35;p≤0,001).Porúltimo, laescaladeactitudesseasoció,concorrelacionesmoderadas-bajas, conlaautopercepcióndelconocimiento(r=0,28;p≤0,001)ycon lapuntuacióntotaldeconocimientos(r=0,12;p≤0,05).

Seobservaronpuntacionesmásaltas,condiferenciasestadísti- camentesigniﬁcativas,enelpatrónderespuestamínimacorrecta enlos/lasprofesionalesquehabíanrecibidoformaciónencuidados paliativos(p≤0,05),entreaquellos/asaquienesleshabíansoli- citadoinformaciónsobreelDVA(p≤0,05),los/lasqueindicaron habermanejadoel DVA(p ≤0,001)yaquellos/as quelohabían leído(p≤0,001)(tabla4).Enrelaciónalapercepcióndelnivelde conocimientosobreelDVA,obtuvieronpuntuacionessigniﬁcativa- mentesuperioreslos/lasprofesionalesqueteníansuscritoelDVA (p≤0,001),los/lasquehabíanrecibidoformaciónenpaliativos(p

≤0,001),aquellos/asaquienesleshabíansolicitadoinformación sobreelmismo(p≤0,001),los/lasqueindicaronhabertenidoexpe- rienciaenelmanejodelDVA(p≤0,001)yaquellos/asquelohabían leído(p≤0,001).

Además,elanálisisporbloques delcuestionariomostróque los/lasprofesionalesqueafirmaronquealgúnpacienteleshabía pedidoinformaciónsobreDVApuntuaronmásaltoenelbloquede definiciónconceptual(p≤0,001),yaquellos/asqueafirmaronhaber

Tabla3

Puntuacionesenelcuestionariodeconocimientos¹⁹(n=329)

Bloqueeítems Media(DT) PT Acierto%(n)

DeﬁniciónconceptualdelDVA(2ítems) 1,85(0,39) 92,50

1.Lasvoluntadesanticipadassoninstruccionessobrelaconductaparaseguirenlaúltimaetapadelavida[...]^a 97,0(319)

2.ElDVAsefundamentaenelderechoalaautonomía^a 88,4(291)

ContenidodelDVA(4ítems) 1,82(0,89) 45,50

3.EnelDVAsedebenombrarobligatoriamenteunrepresentante^a 34,0(112)

6.EnelDVAsepuedenincluiraspectoscontrariosalalegislaciónvigente^a 60,2(198)

12.SepuedenincluirenelDVAinstruccionessobredonacióndeórganos^a 82,2(271)

16.ActualmenteseaceptanDVAquecontenganaspectoscontrariosalalegislaciónvigente 5,5(18)

AspectoslegalesdelDVA(5ítems) 2,47(1,09) 49,40

4.LafamiliadelpacientedebeestardeacuerdoconelcontenidodelDVAparaquesepuedaaplicar 76,0(250)

7.ElDVAsedirigealmédicoencargadodelaatencióndelenfermo^a 42,2(139)

10.ElDVAestáreguladoporlaley^a 73,9(243)

14.SepuedenincluirenelDVAsituacionesdesuspensióntemporaldelaaplicación^a 42,9(141)

15.ElmédicoencargadoestáobligadoporleyaseguirelDVA^a 12,2(40)

Procedimientoyregistro(4ítems) 1,09(1,04) 27,25

5.ElDVAsolosepuedeformalizarantenotario^a 42,9(141)

8.ElDVAtieneunformatoúnicodise ˜nadoporeldepartamentodesalud^a 19,1(63)

11.CualquierpersonapuederedactarsuDVA 27,4(90)

13.ElDVAsoloesválidosiestáinscritoenelregistrodeldepartamentodesalud^a 19,8(65)

AplicacióndelDVAenlapráctica(3ítems) 2,08(0,88) 69,33

9.ElmédicoencargadotienelaobligaciónmoraldeseguirelDVA 86,9(286)

17.Sielmédicoencargadoconocelavoluntaddelpaciente,tieneeldebermoraldeseguirla[...] 50,5(166) 18.Sielmédicoencargadonoquiereseguirlavoluntaddelpaciente,tieneeldebermoraldetransferir[...] 70,5(232)

Escalatotal(18ítems) 9,31(2,73) 51,72

Patrónderespuestamínima(12ítems) 6,15(2,12) 51,25

DVA:documentodevoluntadesanticipadas;DT:desviacióntípica;PT:puntuacióntransformada.

aÍtemsdelpatrónderespuestamínima.

(5)

92,5

45,5 49,4

27,25

69,33

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

3 2

1 4 5

Puntuación transformada

Bloques de conocimientos

Figura2.Puntuacionestransformadasporbloques.Bloquesdecontenidos:1)deﬁ- niciónconceptual;2)contenido;3)aspectoslegales;4)procedimientoyregistro;

5)aplicaciónenlapráctica.

manejadoelDVAmostraronpuntuacionessigniﬁcativamentemás altasenelbloquedecontenidodelDVA(p<0,001).Los/lasprofe- sionalesquehabíanleídoelDVAobtuvieronmejorespuntuaciones entresbloques(p≤0,001):contenidodelDVA,aspectoslegales,y procedimientoyregistro.

Porúltimo,sololos/lasprofesionalesqueaﬁrmaronquererpar- ticipar en actividadesde formaciónsobre el DVA (p ≤0,001) y los/lasqueindicaronhabertenidoexperienciaenelmanejodelDVA (p≤0,001)mostraronunapuntuaciónsigniﬁcativamentesuperior enactitudeshaciaelDVA.

Discusión

Esteestudiohaexploradolosconocimientosylasactitudesde los/lasprofesionalessanitarios/ashaciaelDVA.Engeneral,tienen actitudesmuypositivashaciaelDVA,apesardequesuautoper- cepcióndeniveldeconocimientosesmedio-bajo.Segúnnuestros resultados, tanto el conocimiento sobre el DVA comosu auto- percepción se han asociado a la formación previa en cuidados

paliativosyalaexperienciaenelmanejodelmismo,asulectura oalademandadeinformaciónexplícitaporpartedelpaciente.

LasuscripcióndelDVAsoloserelacionóconlaautopercepciónde conocimientos,peronoconlosconocimientosvaloradosobjetiva- mente.LasactitudeshaciaelDVAúnicamentesehanrelacionado conlaexperienciaenelmanejodelDVAylaactitudpositivahacia laformación.

Engeneral,laautopercepcióndeconocimientosdelos/laspro- fesionalessobreelDVAobtieneunapuntuaciónmediasimilarala referidaporSimón-Lordaetal.⁹yAmeneiros-Lagoetal.¹enmédi- cos,yporFajardoetal.¹²endiferentesprofesionalessanitarios.En cuantoalaevaluaciónobjetivadelosconocimientos,los/laspro- fesionalesdemostraronconocerbienlosaspectosconceptualesdel DVA,asícomosuaplicaciónenlapráctica.Sinembargo,mostra- rondesconocercuestionesimportantes,comolosaspectoslegales, sucontenidoy,especialmente,lainformaciónrelativaalprocedi- mientoyregistro.EstosresultadoscoindicenconlosdeChamper etal.¹³,quienesidentiﬁcarondéﬁcitsdeconocimientosenlasmis- masdimensionesdelcuestionario.

Lapuntuaciónobtenidaenelpatrónderespuestamínimamos- tróunafuerteasociaciónconlapuntuacióntotaldeconocimientos, porloquepodemosconsiderarlounbuenindicadordelosconoci- mientostotalesdelos/lasparticipantes.

Porotrolado,elhechodequelos/lasprofesionalesmostraran actitudesmuypositivashaciaelDVAapoyalosresultadosobteni- dosenlosestudiosrealizadosennuestrocontexto,observándose lamáximapuntuaciónsiempreenelítemrelativoalrespetoala autonomíadelpaciente através delDVA, ylamínima puntua- ción enel ítemrelativoa la suscripciónpersonal alolargo del próximoa ˜no^1,9–12.LarevisiónrealizadaporColeman¹⁸sobrelos determinantesdelasactitudesdelosmédicoshacialasvoluntades anticipadasrespaldanuestrosresultados.Estasíntesisdelalite- raturamuestraque,engeneral,losmédicosmaniﬁestanactitudes positivashacialasvoluntadesanticipadas,yelrespetoalaauto- nomíadelpacienteemergecomoprincipaldeterminantededichas actitudes¹⁸.

Tabla4

AsociacionesbivariadasentrelasactitudesylosconocimientossobreDVAyvariablessociodemográﬁcas,profesionalesyexperiencialesconelDVA(n=329)

Variable(n) Categorías(n) PRMconocimientos Autopercepciónconocimientos Escalaactitudes

Media(DT) Media(DT) Media(DT)

Sexo(329) Hombre(107) 6,37(2,01) 5,02(2,01) 74,20(11,90)

Mujer(222) 6,04(2,16) 5,45(2,09) 75,94(11,99)

Edad,a ˜nos(326) >36(174) 6,15(2,18) 5,18(2,12) 75,21(12,29)

<36(152) 6,11(2,06) 5,53(2,00) 75,49(11,64)

Profesión(329) Enfermero/a(181) 6,09(2,25) 5,40(2,11) 76,24(11,48)

Médico/a(148) 6,22(1,96) 5,32(2,02) 74,32(12,50)

A ˜nosexperiencia(325) ≥10(198) 6,11(2,17) 5,11(2,06) 75,71(12,09)

<10(127) 6,14(2,03) 5,69(2,03) 74,90(11,79)

Dpto.deSalud(329) Departamento1 6,25(2,07) 5,38(2,09) 75,73(12,21)

Departamento2 6,04(2,17) 5,34(2,06) 74,99(11,73)

Contexto(329) Atenciónprimaria(121) 6,15(2,09) 5,18(2,11) 75,50(13,38)

Atenciónespecializada(208) 6,15(2,15) 5,47(2,04) 75,30(11,10)

SuscritoDVA(329) Sí(10) 7,00(1,88) 7,80(1,99)^a 79,60(15,58)

No(319) 6,12(2,13) 5,29(2,03)^a 75,24(11,85)

Familiardependienteenﬁndevida (329)

Sí(100) 6,37(1,94) 5,34(2,02) 76,86(11,23)

No(229) 6,05(2,19) 5,37(2,09) 74,72(12,25)

FormaciónenCP(329) Sí(67) 6,63(2,06)^b 6,03(1,94)^a 76,00(15,07)

No(262) 6,03(2,12)^b 5,19(2,07)^a 75,21(11,07)

ParticiparíaenformaciónsobreDVA (n=329)

Sí(311) 6,15(2,13) 5,38(2,07) 75,84(11,84)^a

No(18) 6,06(2,07) 5,00(2,11) 67,28(11,60)^a

Lehasolicitadoinformaciónalgúnpaciente (329)

Sí(64) 6,67(1,91)^b 6,11(2,03)^a 76,25(11,70)

No(265) 6,02(2,15)^b 5,18(2,04)^a 75,16(12,05)

ExperienciaspreviasenelmanejodelDVA (329)

Sí(61) 7,05(1,80)â 6,69(1,95)â 79,54(9,02)â

No(268) 5,94(2,14)â 5,06(1,98)â 74,43(12,36)â

HaleídoelDVAdelaComunidadValenciana (329)

Sí(73) 7,33(2,01)^a 6,99(1,79)^a 75,45(13,30)

No(256) 5,81(2,03)^a 4,90(1,90)^a 75,35(11,59)

CP:cuidadospaliativos;DT:desviacióntípica;DVA:documentodevoluntadesanticipadas;PRM:patrónderespuestamínima.

ap≤0,001.

bp≤0,05.

(6)

LasexperienciaspreviasconelDVA,aexcepcióndelasuscrip- ción,ylaformaciónencuidadospaliativosfueronlasdosúnicas variablesqueseasociarontantoalosconocimientosdelos/laspro- fesionalescomoasuautopercepción.LasuscripcióndelDVAsolo seasocióalaautopercepcióndeconocimientos.

Porúltimo,lamotivaciónhacialaformaciónylaexperiencia conel DVA, nola suscripción,serelacionaron conlasactitudes haciaelmismo.Estosresultadossoncongruentesconalgunosestu- diosinternacionalesquemostraronunarelaciónpositivaentrela experienciaenelusoylasactitudespositivashaciaelDVA^18–20.

Unalimitación de este estudio es la baja tasa de respuesta obtenida,porloqueﬁnalmentelamuestraharesultadoserauto- seleccionada.Esrazonablepensarquelos/lasparticipantes,frente alresto,tenganactitudesmásfavorablesyengeneralunmayor interésporelDVA.Noestanevidentelaespeculaciónsobrecómo laautoseleccióndelamuestrapuedeinﬂuirenlaestimacióndel niveldeconocimientosnienlaasociaciónentreambasvariablesy conelrestodelasasociacionesestudiadas.Seríainteresanteinda- garenfuturosestudioslascaracterísticasdelos/lasprofesionales queinicialmentenoparticipanfrentealos/lasquesílohacen,así comolosmotivosdelanoparticipación.

En conclusión, los/las profesionales sanitarios/as mostraron actitudes positivas hacia las voluntades anticipadas que, sin embargo,nosereﬂejaronensuniveldeconocimientos.Losconoci- mientossobreelDVAsonmejorables,siendoinferioresasupropia percepciónenmuchoscasos,especialmenteenaspectosconcre- toscomoelprocedimientoyelregistro.Porotrolado,lasúnicas variablesqueparecenasociarseconlosconocimientosdelos/las profesionalessonlaformaciónylapropiaexperienciaconelDVA, mientrasquelasactitudesseasociaronconlamotivaciónalafor- maciónylaexperienciapreviaenelmanejo.

Losresultadosobtenidosponendemanifiestolanecesidadde implantarprogramas específicos deformacióncontinuada o de incluircontenidosreferidosalasvoluntadesanticipadasylapla- nificaciónanticipadadedecisionesenlosprogramasoficialesde formacióndegradoymásterdelos/lasprofesionalessanitarios/as.

Dichosprogramasdeberíanintegraractividadesdeadquisiciónde conocimientosconactividadesdecarácterprácticooexperiencial enelmanejodelDVA²¹.Desdeelámbitoclínico,puederesultarútil eldesarrollodevíasclínicasqueincluyanlosprocesosdetomade decisionesylaplaniﬁcaciónanticipadadecuidadoscomoelemen- tosbásicosenloscuidadosapacientesconnecesidadespaliativas.

¿Quésesabesobreeltema?

Lainscripcióndelasvoluntadesanticipadasestáinfluida por los conocimientos ylas actitudes de los profesionales sobre las mismas. En estudios realizados en Espa ña, los profesionales muestran actitudes favorables hacia el documentodevoluntadesanticipadas,perolaevidenciasobresus conocimientosalrespectoesmenossólidayprobablemente insuficiente.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

Aunquelasactitudesfueronfavorables,comoenestudios previos,losconocimientosfueronescasos;estosseasociaron conlaformaciónencuidadospaliativosylaexperienciaconel documentodevoluntadesanticipadas.Estoshallazgossugie- renqueesnecesarialaformacióndelosprofesionalessobre eldocumentodevoluntadesanticipadas.Unpasomássería incorporarlatomadedecisionesylaplaniﬁcaciónanticipada decuidadosenlasvíasclínicasdecuidadospaliativos.

Editorresponsabledelartículo DavidCantarero.

Declaracióndetransparencia

Laautoraprincipal(garanteresponsabledelmanuscrito)aﬁrma queestemanuscritoesunreportehonesto,precisoytransparente delestudioqueseremiteaGacetaSanitaria,quenosehanomi- tidoaspectosimportantesdelestudio,yquelasdiscrepanciasdel estudiosegúnloprevisto(y,sisonrelevantes,registradas)sehan explicado.

Contribucionesdeautoría

J.M.Aguilar, M.J. Caba ñero yJ.Cabreroson responsables del dise ñodelestudio.Todoslosautoresparticiparonenlaplanifica- cióndelestudiodecampoysurealización.J.M.Aguilar,M.Ladios, F.PuertayJ.Fernándezfueronlosresponsablesdelaadministra- ciónyelenvíodeloscuestionarios.J.M.AguilaryM.J.Caba ñero dise ñaronlabasededatosyaseguraronsucalidad.M.J.Caba ñero yJ.Cabreroanalizaronlosresultadosyrealizaronlaprimerainter- pretacióndelosmismos.M.J.Caba ñero,J.CabreroyJ.M.Aguilar redactaronelprimerborradordelmanuscrito.Todaslaspersonas firmantesaportaronideas,interpretaronloshallazgos,revisaron losborradoresdelmanuscritoyaprobaronlaversiónfinal.

Financiación Ninguna.

Conﬂictosdeintereses Ninguno.

Agradecimientos

Atodos/aslos/lasprofesionalessanitariosdeloscentrospar- ticipantesqueatendieronnuestrasolicitudydedicarontiempoa responderelcuestionario.

Bibliografía

1.Ameneiros-LagoE,Carballada-RicoC,Garrido-SanjuánJA.Conocimientosyacti- tudessobrelasinstruccionespreviasdelosmédicosdeatenciónprimariay especializadadeláreasanitariadeFerrol.RevCalidAsist.2013;28:109–16.

2.MiraJJ,LorenzoS,VitallerJ,etal.Derechosdelospacientes.Algomásqueuna cuestióndeactitud.GacSanit.2010;24:247–50.

3.Resende-CarvalhoS.PromocióndelaSalud,“empowerment”yeducación:

unareﬂexióncríticacomocontribuciónalareformasanitaria.SaludColect.

2008;4:335–47.

4.Tamayo-VelázquezM,Simón-LordaP,Villegas-PorteroR,etal.Interventions topromotetheuseofadvancedirectives:anoverviewofsystematicreviews.

PatientEducCouns.2010;80:10–20.

5.Andrés-PretelF,NavarroBravoB,PárragaMartínezI,etal.Conocimientosy actitudesdelosmayoreshaciaeldocumentodevoluntadesanticipadas.Gac Sanit.2012;26:570–3.

6.MartínezK.Losdocumentosdevoluntadesanticipadas.AnalesSisSanNavarra.

2007;30:87–102.

7.Contreras-FernándezE,Rivas-RuizF,Castilla-SotoJ, etal. Conocimientosy actitudesdelosprofesionalessanitariosenelprocesodedeclaracióndelas voluntadesvitalesanticipadas.AtenPrimaria.2015;47:514–22.

8.AntolínA,SánchezM,MiróO.Evolucióntemporalenelconocimientoyelposi- cionamientodelospacientesconenfermedadescrónicasrespectoaltestamento vital.GacSanit.2011;25:412–8.

9.Simón-LordaP,Tamayo-VelázquezMI,Vázquez-VicenteA,etal.Conocimientos yactitudesdelosmédicosendosáreassanitariassobrelasvoluntadesvitales anticipadas.AtenPrimaria.2008;40:61–6.

10.ToroFlores R,SilvaMatoA,PigaRivero A,etal. Conocimientosy actitu- desdemédicosyenfermerassobrelasinstruccionesprevias.AtenPrimaria.

2013;45:404–8.

(7)

11.Simón-LordaP,Tamayo-VelázquezMI,GonzálezRubioMJ,etal.Conocimientos yactitudesdelpersonaldeenfermeríaacercadelasvoluntadesanticipadasen 2áreassanitariasdeAndalucía.EnfermClin.2008;18:11–7.

12.Fajardo Contreras MC, Valverde Bolívar FJ, Jiménez Rodríguez JM, et al. Grado de conocimiento y actitudes de los profesionales ante el documento de voluntades anticipadas: diferencias entre distintos profesionales y provincias de una misma autonomía. Semergen. 2015;41:

139–48.

13.ChamperBlascoA,CaritgMonfortF,MarquetPalomerR.Conocimientosyactitu- desdelosprofesionalesdelosequiposdeatenciónprimariasobreeldocumento devoluntadesanticipadas.AtenPrimaria.2010;42:463–9.

14.Contreras-FernándezE,Barón-LópezFJ,Méndez-MartínezC,etal.Validación delcuestionariodeconocimientosy actitudesdelosprofesionales sanita- riosenelprocesodedeclaracióndevoluntadesanticipadas.AtenPrimaria.

2017;49:233–9.

15.VallesP,GarcíaI.Formaciónbásicaencuidadospaliativos:estadoactualenlas universidadesdeenfermeríaespa ˜nolas.MedPal.2013;20:111–4.

16.VaqueroJ,CentenoC.Panoramaactualdelaense ˜nanzademedicinapaliativa enlauniversidadespa ˜nola.MedPal.2014;21:3–8.

17.SociedadEspa ˜noladeCuidadosPaliativos.Análisisyevaluacióndelosrecursos decuidadospaliativosdeEspa ˜na.Madrid:SECPAL;2016.

18.ColemanAME.Physicianattitudestowardadvanceddirectives:aliterature reviewofvariablesimpactingonphysicians’attitudetowardadvanceddirecti- ves.AmJHospPalliatCare.2012;30:696–706.

19.DavidsonKW,HacklerC,CaradineDR,etal.Physicians’attitudesonadvance directives.JAMA.1989;262:2415–9.

20.SchiffR,SacaresP,SnookJ,etal.Livingwillsandthementalcapacityact:apostal questionnairesurveyofUKgeriatricians.AgeAgeing.2006;35:116–21.

21.NebotC,OrtegaB,MiraJJ,etal.Morircondignidad.Estudiosobrevoluntades anticipadas.GacSanit.2010;24:437–45.