REGISTRO DE REVISIONES
REVISIÓN FECHA MODIFICACIÓN
0 08/03/2022 Documento oficial
Revisado por:
SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL H.U. CRUCES SERVICIO DE URGENCIAS: Dra. Miren Amaia Ruiz Echevarria
Fecha: Marzo 2022
Realizado por:
Sofía Fernández Casaña Zuriñe Nervión Macarro Iñigo Zabala Bayona
Fecha: Marzo 2022
Copia controlada nº: ---Asignada a:---
PROTOCOLO EPILEPSIA EN
URGENCIAS
DEFINICIÓN
Epilepsia: Enfermedad neurológica caracterizada por una predisposición a presentar crisis epilépticas repetidas.
Son necesarias dos o más crisis no provocadas o reflejas separadas por más de 24 horas.
Crisis epiléptica: Conjunto de síntomas y/o signos transitorios debidos a una actividad neuronal anormal, excesiva y síncrona.
CLASIFICACIÓN - SEMIOLOGICA:
Focales.
Focal secundariamente generalizadas .
Generalizadas:
o Inicio Focal:
Con / sin alteración de consciencia.
Inicio motor: Automatismos, atónica, clónica, espasmos epileptógenos, hipercinético, mioclónicas, tónicas.
Inicio no motor: Alteración comportamiento, cognitivas, emocional, sensitivas.
o Inicio generalizado:
Motor: tónico- clónicas, clónicas, tónicas, mioclónicas y atónicas.
No motor (Ausencias): Típica, atípica, mioclónica palpebral.
- ETIOPATOGENICA:
Sintomática aguda (55% de las de urgencias): En relación con una alteración aguda: Las más frecuentes infecciones SNC, endocrino-metabólicas (Alteraciones glucemia e iones, sobre todo), tóxicos (alcohol y otros…), traumática, tumoral y vascular (ictus).
Es poco probable que recurran si se trata la situación clínica desencadenante.
Sintomática remota (una semana tras por ejemplo un ictus).
De causa desconocida.
- CRISIS EPILEPTICAS URGENTES:
Crisis única: Crisis que cede en menos de 5 minutos.
Estatus epiléptico: Crisis que se prolonga más de 5-10 minutos o dos o más crisis sin recuperación completa del nivel de consciencia.
o Generalizada tónico-clónica: >5 minutos (Secuelas a largo plazo a partir de 30 min).
o Focal con alteración de consciencia:>10 minutos.
o Ausencias: >10-15 minutos.
o Estatus refractario: El que no responde a dos medicamentos antiepilépticos IV, incluyendo una benzodiacepina.
Crisis en acúmulos (Clúster) el 20% en urgencias: Recurrencia de tres o más crisis en 24 horas con recuperación completa de consciencia entre crisis o de 2 o más en 6 horas.
Crisis de alto riesgo: Cuando asocia uno de: TCE, primera crisis, gestante, >24 horas sin tomar su tratamiento antiepiléptico habitual, comorbilidad psiquiátrica grave, fiebre asociada.
DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS
- HISTORIA CLINICA
Base fundamental del diagnóstico:
Antecedentes personales: Traumatismo craneal, consumo drogas, infecciones SNC, lesiones cerebrales, crisis febriles en la infancia
Epiléptico conocido: Cambios en tratamiento y cumplimentación.
Anamnesis episodios: Síntomas premonitorios de aura previos.
Interrogar testigos: Movimientos/ sacudidas miembros, desviación
oculocefálica, mordedura lingual, hipersalivación, incontinencia de esfínteres, sudoración previa al episodio y confusión/ cefalea posterior.
Parálisis/paresia y/o alteración del lenguaje posterior al episodio (Fenómeno de Todd)
Factores desencadenantes: Privación sueño, alcohol, estrés, toma medicación.
- EXPLORACION FISICA
Exploración general sistémica, cardiovascular y psíquico (descartar trastorno psicógeno/ pseudocrisis ).
Exploración neurológica: Descartar HTIC, focalidad neurológica, cognición y signos meníngeos.
Para el status no convulsivo: síntomas sugestivos de status no convulsivo (pueden usar la escala ADAN para el status- European Journal of Neurology 2019 May;26(5):760-e55):
A: Alteración del lenguaje.
D: Desviación ocular.
A: Automatismos.
N: Número de crisis motoras en las últimas 24 horas.
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica:
o Tras crisis:
Hemograma, iones (Sodio, potasio, calcio), glucemia, función hepática, función renal.
Valorar niveles fármacos antiepilépticos: Carbamacepina, Valproato, Fenobarbital, Fenitoína.
o En estatus:
Añadir gasometría arterial y tóxicos en orina
ECG y RX de tórax
TAC: Primera crisis, cambio en semiología de la crisis, primer estatus, cefalea persistente, sospecha o VIH conocido, déficit neurológico focal, fiebre,
neoplasia activa, TCE y toma de anticoagulantes.
EEG: Necesario para diagnóstico del estatus no convulsivo
Punción lumbar: Signos meníngeos, fiebre y cefalea. Sospecha HSA. Tras una crisis puede haber un ligero aumento de leucocitos en LCR
Valorar test de embarazo
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Síncopes Neurogénicos: Vasovagal, situacional (Micción, tos, defecación…).
Neurológicos: (Migraña, AIT, síndrome de robo de la subclavia, amnesia global transitoria), ortostático.
Síncopes cardiogénicos: Taqui-bradiarritmias, estenosis aortica, cardiopatía isqémica, taponamiento cardiaco, miocardiopatía hipertrófica, disección aortica, myxoma auricular).
Problemas cardiopulmonares: TEP, hipertensión pulmonar.
Alteraciones metabólicas/hidroelectrolíticas, tóxicas.
Crisis psicógenas.
Trastornos del sueño.
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CRISIS TÓNICO-CLÓNICAS VS. SÍNCOPES CONVULSIVOS
CGTC SINCOPE Coloración Cianosis Palidez Duración Minutos Segundos
Recuperación Lenta Habitualmente rápida Cefalea/confusión Habitual No habitual
Incontinencia Habitual No habitual
Mordedura lengua Habitual No habitual
Fenómeno de Todd Posible No
TRATAMIENTO
- CRISIS AISLADA
Tratar causa desencadenante
Administrar benzodiacepinas si se prolonga más de 2 minutos
Si la crisis ha cedido esperar y tener Diazepam IV a pie de cama por si repite
- ESTATUS EPILÉPTICO:
Tratamiento menos agresivo del no convulsivo sin coma respecto al convulsivo
Buscar causas para su tratamiento específico (Alteraciones electrolíticas, hipoglucemia, cetoacidosis, infecciones o tumores SNC, ictus.
o Fase 1 (0-2 minutos):
Asegurar vía aérea
Colocar vía IV
Monitorización cardiorrespiratoria (Oxígeno a demanda)
Medición glucemia (Si < 60 administrar tiamina 100mg IV+S.
glucosado 50% 50cc IV)
No sujetar firmemente al paciente ni introducir objetos en boca o Fase 2 (2 –5 minutos )
Diazepam IV: Bolo de 5 hasta 10mg (2 mg/min). Se puede repetir tras 10 min (Dosis máxima 20mg- precaución en ancianos por depresión respiratoria)
Midazolam IM: Bolo 5-10mg. Se puede repetir tras 10 min (Dosis máxima 15mg)
Diazepam rectal: Ha caído en desuso. 5mg en < 40 Kg y 10mg en
> 40 Kg
o Fase 3 (a partir de 5 minutos en convulsivo y 10-15 en no convulsivo)
Iniciar de forma precoz y a dosis adecuadas antiepilépticos de segunda línea
Ninguno de elección, los más recientes son igual de eficaces y más seguros:
Levetiracetam (Keppra amp. 500mg/5ml) Diluir en 100cc SSF/Gluc.30-60 mg/kg en 15 min (dosis carga 2000- 4000mg)
Es el más recomendado. Para crisis de inicio parcial y generalizadas
Podría favorecer síntomas conductuales en comorbilidad mental
Valproato (Depakine amp 400mg/4ml con/sin diluir en SSF): Bolo IV 20-30mg/kg en 10 min. (Dosis carga 800- 1200mg) + Perfusión 1mg/Kg/h
No recomendado en hepatopatía y mujer edad fértil. Muy eficaz en generalizadas
Fenitoina (Amp. 250mg/5ml):15-20mg/kg (dosis carga 1000-1250mg
Efectos adversos cardiovasculares. No administrar en menos de 30 minutos.
Difícil manejo (Cargar con cámara, en envase de plástico, diluir en SSF)
Lacosamida (Vimpat) (Amp. 200mg/ 20ml):Bolo 6 mg/Kg en 15 minutos ( Dosis carga 100 a 400mg)-Máximo 600mg.No necesario diluir
Buen perfil farmacológico, similar a Levetirazetam. No presenta efectos cardiovasculares reseñables, pero evitar en bloqueo AV.
Tiene cierta actividad sinérgica con Levetirazetam, de gran interés en urgencias, siendo buena asociación
Levetirazetam + Lacosamida en estatus refractarios.
Solicitarlo a farmacia del hospital
Otros (No disponible en nuestro servicio): Brivaracetam o Fase 4 (>30-60 min-estatus refractario) Ingreso en UCI
Repetir terapia de segunda línea (Combinar FAE segunda línea)
Propofol: 3-5 mg/ dg en bolo + perfusión a 5-10 mg/Kg/h
Infusión de Midazolam: 10mg IM/IV+ perfusión 0,2 mg/kg/h
Valorar IOT
Otros: Tiopental, Pentobarbital, Ketamina
El estatus no convulsivo se trata de igual manera, especialmente si presenta alterado el nivel de consciencia.
ESTATUS DURANTE EL EMBARAZO: Es posible un aumento de crisis en el segundo y tercer trimestre por disminución de niveles plasmáticos de fármacos antiepilépticos. En estatus el tratamiento es el mismo, recomendando IV el Levetiracetam.
En el estatus convulsivo, si es convulsivo, tras control sintomático de los síntomas motores, si el nivel de consciencia no es ad integrum es altamente recomendable un EEG para descartar un estatus sutil. Si se sospecha un status no convulsivo, se recomienda un EEG urgente antes de iniciar tratamiento. Por tanto, es altamente recomendable trasladar al paciente a un centro hospitalario con posibilidad de realizar un EEG en las siguientes horas.
CRITERIOS INICIAR TRATAMIENTO PREVENTIVO DESDE URGENCIAS (ALTA O INGRESO
- PREVENCION PRIMARIA:
Nunca, salvo TCE severo (ECG menor de 8) o craneotomía
- PREVENCION SECUNDARIA:
Tras una segunda crisis y/o estatus (Ojo con el estatus no convulsivo)
Tras una primera crisis:
o Sintomáticas agudas o provocadas:
Alteración SNC (Ictus, HSA, infección) abstinencia, eclampsia TCE severo
Toxico-metabólica: Hasta corrección del factor desencadenante o Sintomáticas remotas o tardías
Alteración del SNC de más de 1 semana de evolución, neoplasias (primarias o metástasis) y enfermedades neurodegenerativas o Etiología indeterminada hasta completar estudio
Crisis parciales, mioclonias y ausencias
Déficit neurológico
Edades extremas
Focalidad tras CE (Parálisis de Todd: Debilidad en mano, brazo o pierna tras crisis)
Lesión en neuroimagen / EEG
Según actividad profesional
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
- Levetiracetam:
Inicial:250-500mg/día
Mantenimiento: 500-3000 mg/día (2 tomas) - Ácido Valproico:
Inicial:200 mg/ 8h
Mantenimiento: 600-3000mg/día (2-3 tomas) - Carbamazepina:
Inicial 100-200 mg/ día
Mantenimiento: 400-1600 mg/ día (2-3 tomas) - Lacosamida:
Inicial 50mg/ 12h
Mantenimiento: 100-400mg/ día (2 tomas) - Fenitoína:
Inicial:50-100 mg/ día
Mantenimiento: 100-400 mg/día (2-3 tomas) - Brivaracetam:
Inicial 25-50 mg/12h
Mantenimiento: 100-200 mg/ día (2 tomas)
