Manejo de heridas complejas con sustitutos dérmicos

www.elsevier.es/rchic

CASO

CLÍNICO

Manejo

de

heridas

complejas

con

sustitutos

dérmicos

Gloria

Urbina

y

Juan

Rider

HospitalClínicodeMagallanes,PuntaArenas,Chile

Recibidoel21deseptiembrede2015;aceptadoel13deoctubrede2015 DisponibleenInternetel4demayode2016

PALABRASCLAVE Quemaduras; Ni˜nos; Cicatriz; Piel; Artificial Resumen

Introducción: Elmanejodeheridascomplejasconcompromisodeladermisenpacientes pediá-tricosesundesafíoparaloscirujanosinfantiles;elusodesustitutosdérmicosenlaactualidad sepresentacomounaposibilidaddeobtenerunacicatrizestéticayfuncionalmenteadecuada.

Casosclínicos:Presentamos2 pacientesconheridas complejas causadaspor traumatismoy quemadura,tratadosconINTEGRATM_{BilayerMatrixWoundDressingeinjertodermoepidérmico}

asociadosausodeterapiadevacío,ambosconexcelentesresultadosfuncionalesyestéticosa los15mesesdeseguimiento.

© 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Burns; Child; Scar; Skin; Artificial

Managementofcomplexwoundswithdermalsubstitutes Abstract

Introduction:The management of complex wounds with dermis compromised in pediatric patientsisachallengeforpediatricsurgeons;theuseofdermalsubstitutesiscurrently pre-sentedasapossibilityofobtaininganaestheticallyandfunctionallysuitablescar.

CasesReport:Twoclinicalcasesofcomplexwoundscausedbytraumaandburntreatedwith INTEGRATM_{BilayerMatrixWoundDressingandepidermalgraftassociatedwithuseofvacuum}

therapy,bothwithexcellentfunctionalandaestheticresults,at15monthfollow-up.

© 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](G.Urbina).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2015.10.005

0379-3893/©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lasheridascomplejasenpacientespediátricossonun

desa-fíoensutratamiento.Sucicatrizaciónpuedegenerargraves

secuelas funcionales en el transcurso de su crecimiento,

siendosumanejodegranimportancia.

Ladermis esunaasociacióncompleja defibroblastosy

matrizextracelularquecontienefibrasnerviosasyvasosque

proveenalaepidermispordifusión1

.Lasheridastraumáticas

concompromisodeladermis,parcialototal,con

compro-misode tendón u óseo, tienen relevancia clínica, ya que

requierendetratamientocongrandescolgajosy

prolonga-dasestancias,ydondelazonadadoratambiénseexponea

morbilidad2_.

Lossubstitutosdérmicoshansidolargamenteestudiados,

múltiplesautoreshanintentadodefinirelsustitutodérmico

idealy sus requerimientos, como lo descrito por Van der

veenyporPruitt20a˜nosatrás1---3_(tabla1).

Dentrodeestosparámetrosdestacadeformaimportante

larestauraciónanatómicayfisiológica,labiocompatibilidad

ylaresistenciaalafuerzadelacicatrizresultante4_.La

res-tauraciónanatómicayfisiológicaayudaalcontrolagudodel

dolorydisminuyelostiemposderecuperación;la

biocom-patibilidadsereflejaenelcrecimientodefibroblastosyde

vascularización.Conestosparámetrosidealescomoguíase

handesarrolladovariossustitutosenelmercado,entrelos

queseencuentraINTEGRATM_{,utilizado ennuestrocentro.}

Setratadeunamatrizdecolágenoglucosaminodebovino

con condrointín 6 sulfato de tiburón, que simula la

der-mis,cubiertadeunacapatemporaloclusivadesiliconade

0,5mm.INTEGRAfuedesarrolladaenlaescuelademedicina

deHarvarden1980yaprobadaporlaFDAen19965_.

Estamembranacuentaconporosde70a120micrones,

quepromuevenlamigracióncelular.Elcolágenodelamatriz

seinfiltradefibroblastosyremodelaelcolágenobasaldela

herida.INTEGRAdesarrollainclusióndelavascularizacióna

partirdelas3semanastrassuinstalación.Además,permite

lasalidadefluidosde0,5ml/cm2_{/h,igualquelaepidermis}

Tabla1 Principiosbásicosdeunsustitutodérmico

Proteccióndelaherida

Barreradefluidos Protecciónantibacteriana

Reclutamientocelular

Tama˜noapropiadodesusporos Estructuradegradable

Sitiosdeunióndelasintegrinas

Sobrevidadelosinjertos

Estructuravascular

Mínimarespuestaacuerpoextra˜no

Funciónestructural

Comoplantillaparalaneodermis

Reduccióndemiofibroblastos,diferenciación Proveernichosparaladiferenciacióndestemcell

Oportunadegradación

Consideraciónclínica

Fácilmanejo Resistencia Esterilidad

normal4_{.Unavezquelamatrizestámadura,alrededorde}

las6semanasseretiralacapadesiliconaysecubreconun

injertodermoepidérmicodemenosde0,15mm1_.

Las aplicaciones clínicas son múltiples, pero

princi-palmente se ha utilizado en pacientes de quemaduras,

reconstrucciónyretraccionesdepiel.Enquemadosse

des-cribe que ha existido un excelente resultado estético y

funcionalenseguimientosalargoplazo,considerandoque

haexistidounacurvadeaprendizajeensuuso.Otrousoes

enlacirugíareconstructiva,porejemploencasosdeheridas

degranextensión,conexposicióndetendonesohuesos,que

tendránpobreresultadoestético,mostrandoqueno

presen-tancontracciónniadherenciaaestructurasóseas.También

puede ser utilizado encicatrices contráctiles, obteniendo

excelentesresultados1_.

Seha descritocomo complicacionesdeesta técnica la

acumulacióndefluidosylainfección,asociadaapérdidas

delosinjertosparciales1_{.Comorespuestasaestas}

compli-cacionesseinicióelmanejocombinadodepresiónnegativa

asociadoalusodeINTEGRA,loquedisminuyecarga

bacte-rianayelexudado,manteniendolaadherenciadelproducto

al lecho, mejorando deun 75% a un 90% la regeneración

cutánea,reduciendoeltiempodeinjertohastaa10días6_.

Acontinuaciónpresentamos2casosmanejadosen

nues-trocentroconexcelentesresultadosfuncionalesyestéticos.

Pacientes

y

métodos

Caso1

Pacientevarónde13a˜nosconantecedentedeabusode

sus-tanciasinhalatorias,queingresaporquemaduraporfuego

en ambas extremidades inferiores y mano derecha, que

alcanzabanun10%dequemadurasABByun6%de

quemadu-rasb,comprometiendolosmaléolosdelapiernaizquierda

ysusortejos.

Serealizanmúltiplesaseosquirúrgicosyescarectomíaal

sextodíadeevolución.

Serealizacoberturadelapiernaderechaylamanocon

injertosdermoepidérmicosdezonadadorademuslos.

Quedadescubiertoun4%desuperficiecorporaltotal,la

pierna izquierdaenlazonaperimaleolarperonea ytibial,

que presenta exposición ósea, tendón de Aquiles y pie

izquierdoquepresentaexposicióndelasfascias,tendones

yhueso;zonadelaheridadequemaduraenqueseinstala

INTEGRATM _{BilayerMatrix Wound Dressing de10cm}

apro-ximadamente, fijo con PDS 6,0. Se realiza cobertura con

parcheparafinado(fig.1).

Semanejaconsistemadeaspiraciónalvacíoauna

pre-siónde110mmHg.

Evoluciona favorablemente, se maneja con curaciones

cada3díasenpabellón,paraelcambiodevendajes.

Tras30díasdeevoluciónsepesquisaquelacapade

sili-conaestádespegadaeINTEGRAestámaduro,yserealizaun

injertodermoepidérmicode0,08pulgadasdelazonadadora

previa(muslo).

Se inicia compresión a los 12 días postinjerto, y se

mantienenloscontrolesconterapiaocupacionaly

kinesio-terapia.Serealizaseguimientode15meses,obteniéndose

excelentes resultados estéticos y funcionales, con una

Figura1 Pacientedelcasonúmero1almomentodela insta-lacióndesustitutodérmico.

Figura2 Pacientedelcasonúmero1alos15mesesde segui-miento.

Caso2

Pacientemujerde13a˜nosconantecedentedeaccidentede

tránsito,queingresa pordesforramientodeantepié

dere-choasociadoaexposicióntendinosaextensoradelhalluxy

fracturaexpuestadehalluxypierna.Elcompromisode

par-tesblandasalcanzabaun1%delasuperficiecorporaltotal

(fig.3).

Enlaprimeraintervenciónseresuelvelalesióndetendón

consutura,lafracturadehalluxsefijaconosteosíntesisy

lafracturadelapiernaseestabilizacontutorexterno.

Altercerdía sevisualizaeldorsodelpieizquierdo,sin

signosdeinfección.Serealizahemostasiaprolijaeinjerto

conINTEGRATM_{BilayerMatrixWoundDressing,fijoconPDS}

6.0,de10cmaproximadamente.Serealizacoberturacon

parcheparafinado(fig.4).

Figura3 Pacientedelcasonúmero2alingreso.

Semanejaconsistemadeaspiraciónalvacíoauna

pre-siónde100mmHg.

Alséptimodíacursaconunseromaqueevoluciona

favo-rablementealmanejoconaspiraciónalvacío.

Evoluciona favorablemente, se maneja con curaciones

cada3díasenpabellón,paracambiodevendajes.

Tras33díasdeevoluciónsepesquisaquelacapade

sili-conaestádespegada eINTEGRA estámaduro, yserealiza

injertodermoepidérmicode0,08pulgadasdelazonadadora

enelmuslo.

Se inicia compresión a los 16 días postinjerto, y se

mantienenloscontrolesconterapiaocupacionaly

kinesio-terapia.Tambiénseharealizadoseguimientode15meses,

obteniéndoseexcelentesresultadosestéticosyfuncionales,

conunaescaladecicatrizdeVancouver7_{de3alos15meses,}

debidoa hiperpigmentaciónsecundaria aexposición solar

(fig.5).

En estos casos la capa de silicona se despegó a las 4

semanas,ambossecubrieronconinjertos

dermoepidérmi-cosde0,08micronestomadoscondermatomotipoPadget

ysemanejaronconsistemasdeaspiraciónalvacío.Nuestro

manejofueconcordanteconlovistoenlaliteratura,donde

sedescribequeserealizólaretiradadelasiliconaalrededor

delas3a4semanas2

. Tambiénconcordamosenqueeluso

desistemadevacíoeliminaelexudadoydisminuyeelriesgo

deinfección6_{.Ambospacientesrequirieronterapia}

compre-sivaconterapiaocupacionalykinesioterapia,trasloquese

obtuvieronresultadosestéticosyfuncionalesóptimosalos

Figura4 Pacientedelcasonúmero2almomentodela reti-radadelaplacadesilicona.

Discusión

Elusodesustitutosdérmicospermiteelmanejodeheridas

complejasyquemaduras,conexposiciónóseaydetendón

demaneraadecuada,lograndobuenosresultados

funciona-lesyestéticos,conelobjetivodedisminuirlasecuelaenel

desarrollo.

Existeampliavariedaddematricesdérmicasdisponibles,

desdenaturalesamaterialesbiológicosartificiales,dentro

delasqueseincluyeINTEGRA4_{.Ladiferenciaentreellasse}

clasificahistológicamentesegúnlaaparicióndefibroblastos,

neovascularización,epitelizaciónyformacióndemembrana

basal,entre otras8_{. Pese que nose ha logrado definir las}

ventajasenvascularizaciónyceluraridadentreINTEGRAy

losotrosmateriales4_{,lafacilidaddesumanejoypermitirsu}

usoenzonasquenopodríanrecibiruninjertodepielparcial

deformadirectalohaceunaexcelenteopciónterapéutica.

Eluso delossistemasdevacío generaunaumentodel

flujosanguíneoydeltejidodegranulación,ayudaacontraer

laherida yretira el exudado.Cuandose utilizade forma

conjuntacon INTEGRA,ademásayudaadisminuirla

colo-nizaciónbacteriana ya estabilizarla matriz, permitiendo

acortarsutiempodemaduración.Suusoconjuntoelevael

porcentajedeéxitodeintegradel75%al90%6_.

Con respecto a la calidad de la cicatriz obtenida con

INTEGRA, evaluando características tales como

pigmenta-ción,plegabilidad, alturay vascularización,esbuena, sin

sersuperioraotrasmatricessegúnalgunosautores4,7---9_.Esto

esdiferenteasociado alesionesentendonesysuperficies

Figura5 Pacientedelcasonúmero2alos15mesesde segui-miento.

óseas, ya que de ser injertadas de forma directa

obten-dríamosunacicatrizadheridaypocofuncional.Ennuestra

casuísticatuvimosunexcelente resultado,ambos conuna

escaladeVancouvermenorde3alos15meses.

Enconclusión,elmanejodeheridascomplejasen

pacien-tespediátricosesundesafío,considerandosuinfluenciaen

el desarrollofuncionalycrecimiento deesegrupo etario.

Actualmentecontamosconrecursoscomolasmatrices

dér-micas,quenospuedenayudarenestoscasos.Consideramos

queessumamenterelevanterealizarestudiosprospectivos

consustitutosdérmicosenpoblaciónpediátrica,donde

con-tamosconcasuísticasdebajonúmero.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Agradecimientoalequipodecicatricespatológicas

multidis-ciplinariodelCentrodeRehabilitaciónClubdeLeonesCruz

delSurdePuntaArenas,Chile.

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