Método PDSA
(Planear-Hacer-Estudiar-Actuar)
1. ¿Para qué sirve?Es un método que permite mejorar procesos. Involucra la identificación y diagnóstico de un problema; el dimensionar el ámbito y tamaño del problema; la identificación de un número de intervenciones que pueden reducir el problema, la implementación de esas intervenciones y una nueva medición para asegurar que las intervenciones han sido exitosas.
La mejora en la calidad llevada de manera sistemática requiere que los sistemas y procesos del servicio que se proporciona sean reconocidos. Existen cinco etapas esenciales en el proceso de mejora de calidad: La fase de proyección, la fase de diagnóstico, la fase de intervenciones, la fase de impacto e implementación y la fase de sostenimiento de la mejora. 2. ¿Cómo se elabora?
Se deben llevar a cabo las cinco etapas del proceso de mejora: 1. ETAPA DE PROYECCIÓN
Identifique la meta que está tratando de alcanzar y quien (es) deben involucrarse para lograrlo. Existen cuatro acciones fundamentales que necesitan llevarse a cabo al inicio del proceso de mejora.
• Decida qué proceso es el que requiere mejora.
• Forme equipos de trabajo.
• Tenga por escrito la meta o misión del equipo.
• Considere las mediciones que utilizará.
A) Decida qué proceso es el que requiere mejora.
En el arranque es esencial decidir cuál proceso es el que se pretende mejorar y debe haber suficiente información disponible que soporte la hipótesis de que existe un problema real. Dicha información, por ejemplo, puede incluir datos que demuestren variaciones, información sobre quejas, indicadores clínicos, datos complementarios de algún incidente en el proceso, etc. Los datos pueden basarse en la población usuaria, instalaciones, servicios clínicos o específicos sobre el contexto en el que se inserte el proceso.
Los problemas específicos pueden ser dados al equipo de trabajo para ser investigados o bien el equipo puede seleccionar algún problema para estudiarlo. Algunas veces se sospecha que existe algún problema pero no existe suficiente información para darle soporte. Se debe recolectar la información necesaria para verificar la existencia real de un problema antes de decidir sobre cualquier mejora que se desee implementar al proceso. Se sugiere llevar a cabo investigaciones bibliográficas sobre mejores prácticas para el problema en particular, hacer visitas a instituciones que cuenten con los mismos procesos, hacer alguna auditoría de procesos etc. Asimismo, la información recolectada servirá en su momento para establecer indicadores de medición para verificar la efectividad de los cambios efectuados.
B) Forme Equipos de Trabajo
Una vez decidida la naturaleza del proyecto, el siguiente paso es reunir a las personas indicadas para que, trabajando en conjunto, solucionen el problema que se ha identificado.
Se deberán formar dos tipos de equipos de trabajo. El equipo de Orientación y el equipo de Proyecto.
Resulta de mucha ayuda formar un equipo de Orientación que dé soporte al equipo de Proyecto. Este equipo normalmente estará formado por gerentes o directores de alto nivel que no trabajan de manera directa en el proyecto y que pueden asegurar que se provean los recursos necesarios al equipo de Proyecto. Asimismo se encargarán de eliminar o al menos minimizar, obstáculos o barreras que pudieran encontrarse en el transcurso del proyecto.
Los miembros del equipo de Orientación deberán tener el suficiente nivel jerárquico dentro de la organización para tener la autoridad de resolver contingencias con las que el equipo de Proyecto se enfrente en un momento dado. Alternativamente para darle autoridad al equipo de Proyecto, se puede incluir a un funcionario de alto nivel como miembro del equipo.
El equipo de Proyecto debe conformarse por personas, que en su conjunto, cumplan con los siguientes criterios:
• Deben contar con conocimientos fundamentales sobre el proceso que se está
trabajando. Deben ser personas que trabajen con o tengan un interés particular en el proceso. Por ejemplo, un equipo de Proyecto que esté trabajando en mejorar el proceso de admisión para niños con fibrosis quística deben incluir como mínimo a pediatras con especialidad en vías respiratorias, fisioterapistas, enfermeras especializadas en el área de pediatría y a padres de familia, todos ellos cuentan con experiencia de primera mano en el tema.
• Deben representar a todas las partes del proceso y los diferentes niveles de la
organización involucrados. Es muy frecuente omitir invitar a trabajar en el equipo a personas que se consideran como externos al proceso pero que pueden tener una importancia esencial. Ej. Departamento de Rayos-X, profesionales de la salud expertos en el tema, etc.
• Al menos, un miembro del equipo debe ser entrenado en metodologías de
implementación de procesos de calidad. Idealmente, el líder del equipo debe tener conocimientos y experiencia en manejo de grupos.
• Se debe considerar cuidadosamente el incluir a consumidores o usuarios en el equipo. Ellos muchas veces dan valiosos puntos de vista desde otras perspectivas que pueden enriquecer mucho el proyecto. Dependiendo del tipo de proceso los clientes o usuarios pueden ser internos o externos a la organización.
El número ideal de miembros es de cinco a nueve. Si el grupo es demasiado numeroso sería importante considerar si todos son necesarios o bien si se puede dividir el proyecto en dos por ser muy ambicioso.
Los procesos de mejora normalmente toman tiempo y , en un ambiente de trabajo estresante como es un hospital o centro de salud, muchas veces el personal técnico o médico se resiste a participar ya que argumentan no tener tiempo para ello. Es muy importante la participación de estos elementos; por lo tanto se deben dar las condiciones y estructura del proyecto para asegurar su participación de la manera más efectiva para no distraer su tiempo improductivamente. Se sugiere que este tipo de personas no sean las encargadas de dirigir el equipo a menos que tengan un interés específico y puedan comprometerse a ello de acuerdo a sus
actividades.
C) Tenga por escrito la meta o misión del equipo.
La primera sesión del equipo debe dirigirse a decidir exactamente cuáles son los planes de trabajo. Esto se registrará como una meta o misión del equipo. Esta misión o meta deberá ser : específica, cuantificable, apropiada, orientada a resultados y calendarizada.
Esta primera sesión será mucho más productiva si se provee al equipo con información relevante con días de anticipación a esta primera sesión, por ejemplo con información relevante sobre el proceso que se está investigando.
Una buena declaración de misión o meta debe ser “una meta apretada” eso quiere decir que se puede lograr pero no es fácil hacerlo. Un ejemplo de misión de un equipo de Proyecto podría ser: “Decrecer el número de admisiones con un diagnóstico primario de asma en un 50% dentro de los siguientes ocho meses.”
Los equipos deben evitar el establecer declaraciones de una misión que sugiera la solución deseada de un problema. Por ejemplo: “ Implementar un protocolo de apendicectomía en la división de pediatría.”
En esta etapa los equipos también considerarán el número de miembros. Si resulta más numeroso del recomendado lo que se puede hacer es incluir a algunos miembros para que participen sólo en algunas etapas del proyecto donde su experiencia pueda ser enriquecedora. D) Considere las mediciones que utilizará.
Los equipos en esta etapa ya deben contar con información suficiente (elementos de medición), para soportar la hipótesis de que hay algún tema que requiere de atención. Ej. Variaciones en cifras de admisión, cifras de infecciones detectadas, cifras de mortalidad, cifras de procedimientos específicos, etc. Estos elementos de medición deben ser establecidos para verificar que los cambios que se hagan sean realmente una mejora. Para demostrar que realmente se dio una mejora, se debe contar con información que haga posible elaborar gráficas de varios tipos especialmente “Tablas de Utilización”.
Se debe recolectar otro tipo de información que permita una visión global. En el sector salud, todas las actividades de mejora en la calidad deberán enfocarse en : Resultados clínicos, satisfacción de los usuarios y eficiencia.
Los elementos de medición deben enfocarse en las seis dimensiones de la calidad: Seguridad; Efectividad; Que sean apropiados; Participación y satisfacción de los usuarios; Accesibilidad y
Eficiencia.
II. ETAPA DE DIAGNÓSTICO
Se establece la dimensión total del problema. Qué cambios se llevarán a cabo para lograr la mejora y cómo medir las mejoras resultantes.
La siguiente fase, será entonces el encontrar las causas del problema.
El enfoque deberá estar centrado en desarrollar teorías que expliquen el porqué existe un problema o situación.
La fase de diagnóstico involucra recolectar y analizar información cuantitativa y cualitativa sobre el proceso que se está estudiando, para establecer las causas del problema y sus soluciones potenciales.
Se debe discutir cómo interactúan las diferentes causas para producir el problema, de esta manera se ayuda al equipo a priorizar las causas y sus posibles soluciones para asegurar acciones efectivas. Se ha identificado que la mayoría de los profesionales especializados en salud tienen la tendencia a decidir sobre las soluciones de un problema de manera temprana dentro del proceso de mejora antes de que el problema real haya sido identificado de manera exacta. Es esencial el realizar la fase de diagnóstico a conciencia para identificar las intervenciones más adecuadas. La solución más útil puede no ser la que es más obvia. (NSW Health).
Durante esta etapa el equipo podrá utilizar varias herramientas de diagnóstico y calidad de acuerdo a la complejidad del problema que se está analizando. No siempre se deben utilizar todas las herramientas sino las que se consideren más adecuadas.
III. ETAPA DE INTERVENCIÓN
Una vez habiendo mapeado el proceso e identificado la naturaleza y causas de los problemas asociados a él, el equipo requiere averiguar dónde se encuentran las oportunidades para la mejora o qué cambios pueden hacerse para lograr la mejora. El ciclo PDSA (planear hacer- estudiar- actuar) se encuentra dirigido a probar los cambios al ponerlos en práctica, observar las consecuencias y aprender de dichas consecuencias. Al terminar un ciclo de PDSA lleva a la siguiente pequeña prueba de PDSA. El equipo aprenderá de cada ciclo lo que funcionó y lo que no
funcionó, qué debe mantenerse, qué debe cambiarse o qué debe descartarse. El equipo continuará ligando ciclos de PDSA hasta que se identifique una intervención viable para su completa implantación.
Probar un cambio no siempre es fácil. Pueden ocurrir cosas que no se tenían previstas, el cambio puede no tener el impacto requerido o puede haber efectos colaterales no deseados.
Para ayudar a las personas a desarrollar pruebas e implementar cambios, se sugiere utilizar el ciclo PDSA como patrón al ser una metodología de ensayo-aprendizaje. El ciclo inicia con un plan y termina con una acción basada en el aprendizaje obtenido en las fases de “Hacer ” (DO) y “Estudiar ” (STUDY) del ciclo.
El periodo de prueba debe demostrar que la creencia de que un cambio provoque la mejora se dé. El período de prueba también asegura que el cambio que está efectuando, se adapte a las condiciones del entorno que se ve afectado, ayude a evaluar los costos y efectos colaterales que puedan darse y minimice la resistencia al cambio previo a la fase de implantación.
Los pasos de la etapa de implementación son los siguientes:
1. PLANEE (PlanDSA). Establezca un plan de acción e involucre a su equipo de trabajo.
Examine la información que se ha recolectado a través de la fase de diagnóstico. Los problemas de alta prioridad que han sido identificados por el equipo cobran especial importancia. Después, llegue a un consenso dentro del equipo para definir en dónde se enfocará la energía para realizar la mejora. Finalmente decida cuáles son los cambios o intervenciones que pueden resultar en mejoras. Algunos ejemplos de estrategias globales son : Capacitación especializada, implantación de un protocolo, etc.
2. HAGA (PDoSA). Haga la prueba (lleve a cabo el plan) y recolecte información para hacer el análisis.
La recolección de datos puede ser tan simple como contar algunas observaciones y registrarlas en una Hoja de Tabulación. Es esencial documentar los problemas y observaciones no esperadas ya que estas ayudarán a entender el porqué cambio efectuado resultó o no en una mejora. 3. ESTUDIE (PDStudyA). Estudie los resultados. Compare la información contra las predicciones hechas. ¿La prueba arrojó como resultado una mejora?, ¿Puede ser implantado el cambio en mayor escala?.
El análisis de los datos le ayudará a identificar en dónde el cambio se ejecutó eficientemente, si los procesos fueron adecuados o si las hipótesis o teorías fueron correctas.
4. ACTÚE (PDSAct) Actúe sobre los resultados. Implante la mejora o cambios y seleccione otra posible mejora para probarla. La acción deberá estar racionalmente basada en lo aprendido al probar la intervención planeada.
Correr pequeños ciclos PDSA es mucho mejor que esperar a correr grandes ciclos después de un largo periodo de planeación. Aún cuando el cambio que se desea hacer sea ambicioso e innovador, debe ser probado en pequeña escala (por ejemplo con sólo uno o dos médicos, o con los siguientes tres pacientes, o en una sola sala o sección de internos).
Correr un pequeño ciclo de PDSA puede tomarse un día, una semana o un mes. Cada ciclo PDSA que se lleve adecuadamente, es informativo y como resultado se obtienen bases para que la mejora se incremente. Si un cambio funciona en pequeña escala y es mejorado en ciclos sucesivos de PDSA, puede ser implementado en una mayor escala.
Cada vez que se completa un ciclo PDSA se inicia el siguiente. El equipo aprende de lo que funcionó y de lo que no funcionó, lo que se debe conservar, lo que se debe cambiar o lo que se debe desechar. Este conocimiento dará las bases para planear la siguiente prueba. El equipo continuará ligando ciclos hasta que el cambio que se quiere hacer quede refinado y listo para su completa implementación.
Existe la posibilidad de que los equipos se involucren en probar más de un cambio dirigido a lograr el mismo objetivo. En es campo de la salud y en las ciencias pragmáticas, no es necesario iniciar pruebas una a una sino de manera simultánea y se piensa que tendrá resultado. Probar varios cambios al mismo tiempo es apropiado y los equipos deberán continuar haciendo pruebas sobre intervenciones o cambios para alcanzar las mejores prácticas posibles.
Los ciclos PDSA toman tiempo y requieren de inversión. Una manera importante de reducir los recursos que se requieren, es establecer y mantener elementos de medición sobre variables importantes de desempeño . Con revisiones breves y cuantificables de desempeño será suficiente para saber si los cambios o intervenciones mantienen su efecto positivo.
IV. ETAPA DE IMPACTO E IMPLEMENTACIÓN Se miden y registran los efectos de los cambios.
Los equipos deben medir el impacto de los cambios efectuados para asegurarse de que la intervención ha dado como resultado una mejora y para proveer de la evidencia necesaria para justificar una implantación permanente de estos cambios.
Por ello necesario el recolectar, analizar y presentar la información para que toda la institución esté enterada . Para ello se puede utilizar el “Tablero de Casos”.
Tener éxito en un ciclo PDSA no garantiza una mejora sustentable. Las intervenciones exitosas requieren ser implantados formalmente para que sean permanentes.
La implantación difiere del período de prueba en varias maneras importantes:
• a) Ya que probar un cambio no es permanente, no hay necesidad de crear
una estructura de soporte. (Ej. Capacitación, documentación, estandarización). Sin embargo, para implantar un cambio, los procesos de soporte relevantes deben ser implantados al mismo tiempo.
• Ya que los resultados de las pruebas de un cambio pueden ser inciertas, es sabio el
implantar solo aquéllos cambios que está seguro darán como resultado una mejora.
• Ya que los ciclos PDSA son usualmente llevados a cabo en pequeña escala, se involucra
a un menor número de personas que cuando se lleva a cabo la implantación formal del cambio. Esto significa que puede asociarse una mayor resistencia al cambio con el proceso de implantación y entonces se requerirá de un plan de mercadeo del cambio.
V. ETAPA DE MANTENIMIENTO DE LA MEJORA
En esta fase se continúa monitoreando y planeando para mejoras futuras.
Una vez que las mejoras han sido implantadas se requiere de establecer mecanismos para mantener y sustentar la mejora:
• Estandarización de los sistemas y procesos existentes para desarrollar el trabajo.
• Documentación de las políticas, procedimientos, protocolos y guías de uso.
• Medición y revisión para asegurar que el cambio se ha convertido en parte de las
prácticas rutinarias.
• Capacitación y adiestramiento del personal.
A) Estandarización
La estandarización debe asegurar que los nuevos métodos o procesos de trabajo sean implantados consistentemente. El equipo deberá informar sobre sus recomendaciones de mejora a las cabezas de área para que los cambios se vuelvan parte de la práctica diaria. Por su parte las cabezas de áreas deberán incorporar los cambios e informar a todo su personal sobre ellos.
B) Documentación
Los equipos de Proyecto serán responsables de la documentación de todas las fases del proyecto desde la planeación, las pruebas efectuadas, revisión de programas, implantación de los cambios y las actividades de seguimiento hasta el cierre del proyecto. Esto constituirá las memorias del trabajo del equipo.
Las organizaciones e instituciones dependen de la adecuada documentación para propósitos de capacitación y adiestramiento del personal durante la implantación de un cambio, mantener la consistencia de un grupo a otro, el entendimiento de un método o proceso y para desarrollar una definición común del cambio.
C) Medición
Medir el proceso, asegura que el cambio o cambios implantados se están llevando a cabo, brinda una fuente de información para el aprendizaje durante la implantación y un método de mantenimiento después de la implantación.
La medición proporciona las bases para una continua revisión y mejora. Informar a la organización sobre los resultados que se obtienen asegura que las personas esten constantemente enfocadas en la evolución del proceso.
D) Capacitación y Adiestramiento
En la implantación de un cambio siempre se requerirá de algún tipo de capacitación o adiestramiento. Los nuevos procesos o métodos de trabajo requieren documentarse y la gente debe ser entrenada para hacer su trabajo de una nueva manera.
Si el cambio deseado es solo una extensión del trabajo que se lleva a cabo actualmente, el llevar a cabo una junta con las cabezas de área y / o el personal involucrado será suficiente . El aprendizaje a través de la práctica diaria será imperativo en este caso.
Cuando se trata de un cambio más complejo y extenso (ej. Si involucra nueva tecnología), se requerirá de una capacitación más formal para apoyar la implantación del cambio. Se sugiere como una técnica efectiva el organizar seminarios o talleres interactivos. Podría requerirse también de procesos de seguimiento en el trabajo con adiestramiento específico y llevar a cabo sesiones de “coaching”.
3. Formato
A continuación se proporciona un formato para facilitar al equipo de proyecto el documentar la prueba de un cambio.
4. Ejemplo No aplica.
5. Para mayor información / consulta
http://www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/Tools/Plan-Do-Study-Act+%28PDSA%29+Worksheet.htm
• El método PDSA aplicado a la diabetes:
