UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO CIRUJANO
TEMA:
ESTRATEGIA INTEGRAL PARA EL CONTROL DEL RIESGO CORONARIO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
AUTOR:
Gallegos Cobo Andrés Eduardo
TUTOR:
Dra. Fanny Pérez
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
Ambato, 2015
En calidad de tutora del presente trabajo de investigación, certifico que la tesis cuyo título es
“ESTRATEGIA INTEGRAL PARA EL CONTROL DEL RIESGO CORONARIO EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2” fue elaborado por el Sr. Gallegos Cobo Andres Eduardo estudiante de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes ¨UNIANDES¨. Dicha tesis ha sido revisada en su totalidad cumpliendo con los requisitos metodológicos y científicos que exige la Universidad, por lo tanto autorizo su presentación para los trámites pertinentes, ante los organismos competentes para la sustentación y defensa de la misma.
DECLARACIÓN DE AUTORIA DE LA TESIS
Ante las autoridades de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” declaro que el contenido, ideas, análisis, criterios emitidos, conclusiones y propuestas en el trabajo de investigación “ESTRATEGIA INTEGRAL PARA EL CONTROL DEL RIESGO CORONARIO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2”, presentado como requisito de evaluación final de la carrera de Medicina, es original, de mi autoría y responsabilidad, y no compromete a la política de la Universidad.
DEDICATORIA
Inicialmente, lo dedico a Dios, la Virgen María y a Jesús, por darme salud, fuerzas y conocimientos, así de alguna manera convirtiéndome en su mano derecha para brindar esperan en las vidas de quienes más lo necesitan. Gracias por bendecirme cada día.
A mis maestros, quienes con sus lecciones, experiencia y sabiduría, han transferido a mi persona sus conocimientos a más de su amor por las ciencias médicas, cultivando un ferviente deseo de servicio en beneficio de la colectividad, fomentando en mi la investigación y preparándome para los retos de la vida, gracias a todos ellos.
Con todo cariño a las personas que hicieron todo en la vida para que yo pudiera alcanzar mis sueños y lo continúen haciendo, por siempre darme la mano cuando sentía que el camino se terminaba, a ustedes padre, madre y hermanos.
Quienes me han visto siempre como un hijo, por su sabiduría que influyo en mi la madurez para lograrlo todo, les dedico esta tesis amados abuelos.
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, agradezco a la Dra. Fanny Pérez directora de esta tesis y a la Dra. Ronelsys Martínez, asesora de esta investigación y Directora de la Carrera de Medicina, ya que sin sus esfuerzos y ayuda nunca podría haber soñado con la realización de este trabajo, siendo ellas mis docentes en la dichosa Facultad de Medicina, que gracias al Dr. Octavio Miranda Decano, está alcanzando la excelencia dicha facultad.
Mi más profundo agradecimiento a todo el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social ¨IESS¨ de Ambato, al Dr. Wellington Bracero (jefe del servicio de medicina interna), al Dr. Jonny Torres (tutor docente de medicina interna de la universidad) quien me cedió un amablemente espacio para aprender el razonamiento clínico y la humanidad del médico, al Dr. Ángel Romo (médico tratante del servicio de medicina) quien me inculco lo que es el paciente diabético, a la Dra. Tania Álvarez (quien me ayudo en la selección de los pacientes para dicho estudio), a los Drs. Naranjo, Fierro y Gallegos médicos tratantes de cardiología (quienes me enseñaron lo cardinal de dicha especialidad) y a mis compañeros de internado quienes informaban a los pacientes del trabajo que se realizaba. Gracias a todos.
Mi agradecimiento más especial a mis padres, Eduardo Gallegos y María Elena Cobo, ya que sin ellos yo no estaría aquí, por su apoyo incondicional hasta en los momentos más difíciles, los quiero demasiado. También gracias, a mis hermanos Diego y Luis, quienes son un ejemplo a seguir de trabajo y honestidad. A mis abuelitos, quienes gracias a ellos me he enamorado de tan hermosa profesión, gracias por su apoyo y por dejarme tratarlos como mis pacientes.
Y durante mi pregrado he tenido el tesoro más grande de mi vida, mi Dany, a la que no tengo palabras para expresar todo lo que siento por ella, pero que espero no defraudar en este viaje, quien compartió conmigo los inicios de la mi carrera, gracias por su paciencia.
INDICE GENERAL
CERTIFICADO DEL TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTORIA DE LA TESIS DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS INDICE GENERAL INDICE DE CUADROS INDICE DE TABLAS INDICE DE GRAFICO ACRONIMOS
RESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCIÓN 1
Antecedentes de la Investigación 2
Planteamiento del Problema 6
Formulación del Problema 8
Delimitación del Problema 8
Líneas de Investigación 8
Objetivo General 9
Objetivos Específicos 9
Idea a Defender 9
Variables de la investigación 9
Justificación del Tema 9
Metodología Investigativa 10
Descripción de la estructura 12
Aporte teórico 13
Significación practica 13
Novedad Científica 13
CAPÍTULO I 14
MARCO TEÓRICO 14
INTRODUCCIÓN 14
DIABETES MELLITUS 15
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 33
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR 38
GENERALIDADES DE ESTRATEGIA INTEGRAL 42
CAPITULO II 48
MARCO METODOLOGICO 48
ÁMBITO DE ESTUDIO 48
PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS 49
MÉTODOS E INSTRUMENTOS 50
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN 52
INTERPRETACION DE RESULTADOS 60
CONCLUSIONES DEL CAPITULO 87
CAPITULO III 89
MARCO PROPOSITIVO 89
DATOS INFORMATIVOS 89
ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA 89
MISION 94
VISION 94
OBJETIVO GENERAL 94
ESTRATEGIA 95
SISTEMA DE EJECUCION 96
LOGICA EVALUADORA / INDICADORES 99
CONCLUSIONES 106
RECOMENDACIONES 108
BIBLIOGRAFÍA 111 ANEXOS
ANEXO 1. PERFIL EPIDEMIOLOGICO CONSULTA EXTERNA 2013 ANEXO 2. PERFIL EPIDEMIOLOGICO POR ESPECIALIDAD 2013 ANEXO 3. HOJA DE MAPEO DE DIABETES MELLITUS
ANEXO 5. CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DE FRAMINGHAM ANEXO 6. HOSPITAL IESS AMBATO
ANEXO 7. PROGRAMA DE AFRONTAMIENTO DEL RIESGO CORONARIO TORAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Clasificación de la Diabetes 18
Cuadro 2. Clasificación del peso según el IMC (SEEDO 2007) 53
Cuadro 3. Clasificación de la insuficiencia renal 55
Cuadro 4. Clasificación de la HTA 56
Cuadro 5. Clasificación índice tobillo/brazo, correlacionado clínica y tratamiento 57
Cuadro 6. Clasificación del pie diabético según la Universidad de Texas 57
Cuadro 7. Variables utilizadas en los modelos matemáticos 58
INDICE DE TABLAS Tabla 1. Población y Muestra 59
Tabla 2. Prevalencia de DM2 descompensada por intervalos de edad 60
Tabla 3. Clasificación del peso según el IMC 61
Tabla 4. Tiempo de evolución de la DM2 62
Tabla 5. Antecedentes de HTA con HTA actual 64
Tabla 6. Síntomas referidos por los pacientes con DM2 65
Tabla 7. Estratificación de la proteinuria de los pacientes 67
Tabla 8. Grado de Insuficiencia renal en base a la depuración de creatinina 67
Tabla 9. Identificación de artropatía periférica 69
Tabla 10. Hallazgos electrocardiográficos 71
Tabla 11. Diagnóstico del pie diabético 72
Tabla 12. Índice de péptico C 74
Tabla 13. Glucemia de los pacientes 74
Tabla 14. Riesgo de Ictus fatal calculado 77
Tabla 15. Relación del riesgo de EC (UKPDS) con IMC, TAS y c-no HDL 79
Tabla 16. Concordancia del REC con el tabaquismo 80
Tabla 17. Correlación del RCVG calculado (FRAMINGHAM) con los FRCV 81
Tabla 18. Correlación de RCVG (FRAMINGHAM) con el tabaquismo 82
Tabla 19. Concordancia de otros factores con el RC del (UKPDS) 83
Tabla 20. Asociación de diferentes factores con RCVG de (FRAMINGHAM) 84
Tabla 22. Concordancia del RCVG con las variables cualitativas 86
INDICE DE GRAFICO Gráfico 1. Genero de los pacientes con DMT 2 60
Gráfico 2. Distribución de la grasa corporal según ICC 62
Gráfico 3. Antecedentes patológicos y no patológicos 63
Gráfico 4. Hallazgos del examen físico 66
Gráfico 5. Presencia de retinopatía diabética (RD) 68
Gráfico 6. Reporte TAC cerebral 70
Gráfico 7. Niveles de HbA1c encontrados 73
Gráfico 8. Perfil lipídico de los pacientes 75
Gráfico 9. Riesgo de enfermedad coronaria calculado 76
Gráfico 10. Riesgo de enfermedad coronaria fatal calculada 76
Gráfico 11. Riesgo de Ictus calculo 77
ACRONIMOS
ACV Accidente Cerebro Vascular
ADA Asociación Americana de Diabetes, por sus siglas en ingles
AG Ácidos Grasos
AGL Ácidos Grasos Libres
AGA Alteración de glicemia en ayunas
AGE Productos Finales de la Glicación Avanzada, por sus siglas en ingles AHA Asociación Americana del Corazón, por sus siglas en ingles
BARI Bloqueo Anterior de Rama Izquierda
BAV Bloqueo Auriculo-Ventricular
BRD Bloqueo de Rama Derecha
BRI Bloqueo de Rama Izquierda
c-HDL Colesterol de Alta Densidad Lipoproteica
CI Cardiopatía Isquémica
c-LDL Colesterol de Baja Densidad Lipoproteica c-no-HDL Colesterol de No Alta Densidad Lipoprteica
DC Depuración de Creatinina
DCCT Estudio sobre el Control y Complicaciones de la Diabetes, por sus siglas en ingles
DM Diabetes Mellitus
DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2
DMI Diabetes Mellitus Insulinodependiente DMNI Diabetes Mellitus No Insulinodependiente EAP Enfermedad Arterial Periférica
EC Enfermedad Coronaria
ECNT Enfermedad Crónica No Trasmisibles
ECV Enfermedad Cardiovascular
EH Enfermedad Hipertensiva
EKG Electrocardiograma
EVP Enfermedad Vascular Periférica
FA Fibrilación Auricular
FG Filtrado Glomerular
FID Federación Internacional de la Diabetes FRCV Factores de Riesgo Cardiovasculares
HbA1c Hemoglobina glicosilada
HIESSA Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato HOT Tratamiento Optimo de la Hipertensión, por sus siglas en ingles
HTA Hipertensión Arterial
HVD Hipertrofia Ventricular Derecha HVI Hipertrofia Ventricular Izquierda
ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Icc Índice Cintura Cadera
IESS Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IGA Intolerancia a la Glucosa Postprandial
IMC Índice de Masa Corporal
INEC Instituto Nacional de Estadística y Censos
IPC Índice de Péptido C
IR Insuficiencia Renal
IRS Sustrato del Receptor de Insulina, por sus siglas en ingles
ITB Índice Tobillo – Brazo
JNC-VII Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto, por sus siglas en ingles NCEP III Panel III del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, por sus
siglas en ingles
NGSP Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina, por sus siglas en ingles
NHANES Encuesta de Examinación Nacional de Salud y Nutrición, por sus siglas en ingles
OASIS Organización para evaluar las estrategias en los síndromes isquémicos agudos, por sus siglas en ingles
OMS Organización Mundial de la salud OPS Organización Panamericana de Salud
PA Perímetro Abdominal
PAI-1 Inhibidor 1 del activador del plasminógeno, por sus siglas en ingles
PAPPS-semFYC
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
RCT Riesgo Coronario Total
RCV Riesgo Cardiovascular
RCVG Riesgo Cardiovascular Global
RD Retinopatía Diabética
REC Riesgo de Enfermedad Coronaria
RI Resistencia a la Insulina
SPECT Tomogammagrafía por emisión de fotón único, por sus siglas en ingles
TA Tensión Arterial
TAC Tomografía Axial Computarizada
TAS Tensión Arterial Sistólica
TG Triglicéridos
UES Unidad Estadística de Salud
UKPDS United kingdom prospective diabetes study VLDL Lipoproteica de muy baja densidad
RESUMEN EJECUTIVO
Las complicaciones macrovasculares de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), constituye en la actualidad un problema de salud, ya que es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad prematura, debido a la mayor predisposición de los diabéticos de sufrir episodios coronarios aterogénicos más extensos y graves, cuyo pronóstico depende del cálculo precoz del riesgo coronario y la individualidad clínica de cada paciente, orientando así las decisiones integrales para iniciar medidas preventivas específicas y el grado de intensidad aplicada a las mismas, con la finalidad de controlar y mejorar la salud cardiovascular del paciente con DM2.
METODOLOGIA: Se realizó un estudio transversal, descriptivo – correlacional de investigación – acción, participando 101 pacientes de 30 a 95 años de edad con DM2 descompensada sin antecedes de enfermedad coronaria ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, en el periodo comprendido desde Enero a Diciembre del 2013.
RESULTADOS: Al analizar el riesgo coronario por el procesador del UKPDS el 71,3% tiene un riesgo alto de enfermedad coronaria y el 56,5% de enfermedad coronaria fatal sin ninguna correlación con los FRCV convencionales de EC. Mientras que el cálculo de Framingham señalo que el 79,2% presenta un RCV alto, encontrándose una correlación fuerte del 30,2% entre la TAS elevada con el riesgo de EC (p=0,000). Al evaluar otras variables con el RCV calculado por ambos modelos se observó una relación significativa (p=0,000) entre el riesgo de EC con la edad de paciente, el tiempo de diagnóstico de la DM, la microalbuminuria, la depuración de creatinina, el índice de péptido c y el bajo nivel de c-HDL.
necesidad de prevenir y controlar el riesgo coronario, y con ello disminuir los ingresos hospitalarios, costos económicos, las comorbilidades e incrementar la expectativa y calidad de vida de quienes la padecen.
Palabras claves: Diabetes Mellitus, Riesgo Coronario, Enfermedad Coronaria, Estrategia Integral.
EXECUTIVE SUMMARY
Macrovascular complications of type 2 diabetes (DM2), is currently a health problem as it is a major cause of disability and premature mortality, due to increase susceptibility of diabetics of suffering a more extensive and severe coronary atherogenic events, whose prognosis depends on an early coronary risk calculation and the clinical individuality of each patient, orienting the comprehensive decision to initiate specific preventive measures and the intensity applied thereto, in order to control and improve the cardiovascular health of the patients with DM2.
METHODOLOGY: A correlational – descriptive, action - investigation, cross-sectional study was conducted, in which it involved 101 patients from 30 to 95 years old, admitted with decompensated type 2 diabetes without history of coronary disease in the service of Internal Medicine of the Ecuadorian Institute of Social Security Hospital of Ambato, in the period from January to December 2013.
CONCLUSION: The stratification of high coronary risk in patients with type 2 diabetes were frequent in this study compared similarly to others on this issue, impacting comprehensively on cardiovascular health, determining that until this moment it haven’t implement recommendations according to strategies in the service of Internal Medicine. Recommending perform studies designed to create comprehensive strategies to raise the awareness among patients and health personnel on the need to prevent and manage coronary risk, and thus reduce hospital admissions, economic costs, comorbidities and increase life expectancy and quality of life of the patients.
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) y las enfermedades cardiovasculares (ECV) se encuentran entre las principales enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), siendo en la actualidad un problema de salud mundial, al punto de ser considerados una pandemia con tendencia ascendente.
La diabetes mellitus tipo 2 como patología endocrina, está ligada al desarrollo de múltiples complicaciones tanto agudas como crónicas, siendo las primeras: la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) y correspondiendo a las complicaciones crónicas la micro y macroangiopatia diabética.
En el 2004 la Organización Mundial de Salud (OMS) reporto que 7,2 millones de personas fallecieron por enfermedad coronaria (EC) y 5,7 millones por accidente cerebrovascular (ACV), más de 3,4 millones de sujetos mueren por complicaciones crónicas de la diabetes, perteneciendo más del 80% a países en vías de desarrollo (1). En el 2008 la cardiopatía isquémica (CI) fue la primera causa de muerte, el ACV la segunda y la DM la octava (2).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2010 cálculo que a nivel de América Latina la tasa de mortalidad para la CI corregida por cada 100.000 habitantes es del 57,3%, siendo más frecuente en hombres; mientras que para la DM es el 36% siendo mayoritariamente las mujeres (3).
En el Ecuador existe 500 mil personas con diabetes conforme estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de estos solo 100 mil reciben tratamiento adecuado, albergando 92.629 casos notificados en el 2010, sin embargo el número es mucho mayor debido a que el 50% de individuos que la padecen no lo conocen.
adecuado o simplemente los pacientes no cumplían las indicaciones, acrecentando su prevalencia (4).
A nivel nacional las enfermedades cardiovasculares fueron causas significativas de mortalidad en el 2011, manifestándose en segundo lugar la enfermedad hipertensiva (EH) con 4.381 fallecidos (7,03%), en tercera posición el accidente cerebrovascular (ACV) con 3.930 (6,31%) y la cardiopatía isquémica (CI) dentro de la octava con 2.014 (3,23%) (4).
Se ha establecido que el mal control metabólico de los pacientes diabéticos es causa capital de las complicaciones vasculares, las cuales generan costos catastróficos en el sistema de salud, incluyendo manifestaciones: neurológicas (ACV que es 2.5 veces más frecuente, neuropatía diabética que llega a afectar a un 50%), oftalmológicas (retinopatía causante de ceguera en el 2% y deterioro de la visión en un 10%), cardiacas (aterosclerosis, el 50% de los pacientes con infarto son diabéticos), vasculares (gangrena, 30% de los casos termina en amputación), nefrológicas (insuficiencia renal (IR) un 10 a 20% de diabéticos mueren por esta causa) (5).
Esto implica un reto en la labor científica que se debe afrontarse con carácter prospectivo, clínico y experimental, para evitar las graves complicaciones que presenta el paciente con descontrol metabólico con afecciones significativas en la esfera cardiovascular.
Antecedentes de la Investigación
Los conocimientos actuales sobre la relación entre la DM y el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular (ECV) se iniciaron en 1948 con el estudio Framingham (6), y sus principales hallazgos han sido posteriormente afirmados y ampliados por muchos estudios epidemiológicos.
o no de IAM previo, donde los diabéticos sin infarto previo tenían un riesgo de sufrir un IAM similar al de los no diabéticos con IAM previo.
Estos hallazgos coinciden con los del estudio prospectivo OASIS, con seis cohortes de diferentes países con un total de 8.013 individuos y un seguimiento de dos años. La conclusión fue que los diabéticos sin ECV tenían la misma morbimortalidad que los no diabéticos con enfermedad coronaria.
En el acopio de los muy diversos estudios está ampliamente aceptado que el riesgo relativo de presentar ECV en los pacientes con DM2 respecto a la población general es de 2 a 4 y la mortalidad cardiovascular por IAM es el doble, ya que las lesiones ateroscleróticas se desarrollan más precoz y rápidamente que en la población no diabética. Además, son más difusas y generalizadas con una mayor frecuencia de placas vulnerables.
En fases iniciales la ECV puede pasar más desapercibida debido a que su expresión clínica es más silente. Cuando la cardiopatía coronaria es manifiesta, los pacientes con DM presentan un mayor riesgo de complicaciones hospitalarias y mortalidad, ya que los pronósticos de tratamiento fibrinolítico y la revascularización ofrece resultados más pobres y peores que en los no diabéticos. Después de un episodio coronario agudo a largo plazo las tasas de reinfarto, IC y muerte son mayores.
Múltiples estudios clínicos apoyan la correlación entre el mal control metabólico de la DM2 y sus complicaciones, sugiriendo de forma urgente implementación de acciones multidisciplinarias, resaltando los siguientes:
Para el mismo año Mirela Florea informo sus hallazgos de 3 años de investigación (2006-2008), donde evaluó el control de los factores de riesgo cardio-metabólicos en 673 pacientes diagnosticados recientemente con DMT2 un año después de iniciar el tratamiento clínico, en el Centro Clínico de Diabetes Cluj – Napoca. Resaltando que al final del primer año después del diagnóstico, las cifras óptimas alcanzadas fueron el 72,1% para la HbA1c, el 58,6% para la TA y 40.3% para el c-LDL. Los parámetros identificados como asociados con el logro de los fines de la gestión clínica fueron representados por la edad, el sexo masculino, los parámetros clínicos (HbA1c, IMC, PA), la HTA y la farmacoterapia. Se finiquitó que implementar una gestión clínica en diabéticos de reciente diagnóstico, genera un mejor control de los FRCV un año posterior al diagnóstico.
Un estudio transversal realizado por Segura J., De la Sierra A., Fernández S. en el 2013, su objetivo fue comparar la prevalencia de lesión de órganos diana (LOD) mediante HVI en el electrocardiograma, microalbuminuria y tasa de filtración glomerular y determinar ECV establecida por medio de entrevista clínica, en un cohorte de pacientes no diabéticos hipertensos con 3 o más FRCV contra un grupo de pacientes con la DM2 hipertensos. Los desenlaces indicaron que los pacientes con DM2 hipertensos tenían una obesidad más marcada, además una mayor prevalencia de micro y macroalbuminuria, IR, HVI, placas arterioescleróticas en las arterias carótidas, es decir el análisis multivariado reflejo una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes diabéticos hipertensos en comparación con los pacientes hipertensos no diabéticos con 3 o más FRCV.
reducción del peso corporal, para con ello disminuir sus principales causas de morbi-mortalidad secundarias.
Posteriormente en el año 2009 Francisco López Maldonado, valoro la medida en que se alcanzan las metas de control en un grupo de pacientes diabéticos de difícil control metabólico de manera consecutiva en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Siendo que las proporciones de pacientes con DM2 dentro de las metas de tratamiento fueron 23.7% para HbA1c (p=0.02), 57.2% para TA sistólica y diastólica (p=0.0001), 49.3% para triglicéridos (p=0.0001), 35.6% para c-LDL (p=0.16), 53.4% para c-HDL (p=0.79), 43.3% para c-no-HDL (p=0.03) y 55.1% para índice aterogénico (p=0.66). La proporción de pacientes que alcanzaron el propósito de c-no-HDL, HbA1c, TA y triglicéridos fue de 4.4% (p=0.6).
Todos los estudios antes mencionados señalan que se amerita una estrategia para disminuir o en cierta forma controlar con mayor eficacia la morbi-mortalidad de cardiovascular, de esta forma a la par se realizaron investigaciones para estimar el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos.
En el año 2012, Nathan D Wong público su estudio cuyo principio fue evaluar la variación del riesgo global de enfermedad cardiovascular en adultos estadounidenses con DM según datos de la encuesta nacional y la proporción de riesgo bajo (<10%), intermedio (10-20%) y alto (>20%) o con ECV, según la edad, género, origen étnico, tipo de diabetes y tratamiento, también el control de la glucemia y de los factores de riesgo por grupo de riesgo. Donde el riesgo de ECV se distribuyó en bajo (22,9%), intermedio (17,5%) y alto (31,4%), el 28,2% tenían ECV preexistente. Sin embargo, entre riesgo bajo - intermedio, más del 50% tenía síndrome metabólico y el 7% enfermedad renal crónica, aumentando el grupo de alto riesgo de ECV a 86,8%. El logro simultáneo de la HbA1c, TA y c-LDL fue baja (< 15%). En general la evaluación del riesgo cardiovascular podría ayudar a orientar la intensidad del tratamiento, ya que algunos pacientes con DM no están en alto riesgo de ECV a 10 años, pero los factores metabólicos que presentan pueden poner en mayor riesgo a largo plazo.
predicción de riesgo de la OMS del 2008, antes y después de varias sesiones educativas. Los resultados obtenido fue llamativos, donde el RCVG se valoró de alta a muy alta en la gran mayoría de los pacientes, con predominio de estilos de vida no saludables, pero se modificó después de la intervención educativa. También se evidenció correlación significativa entre el RCV, la dieta y el IMC de los afectados. Llegando a la conclusión general que un programa educativo realizado es efectivo, puesto que dicho estudio se logró modificar favorablemente el RCVG en los integrantes de la serie.
En el mismo año un estudio publicado en la ciudad de Cuenca en la Fundación Donum por Quizpe Marín Pedro y Ramírez Beltrán Adrián, estimaron el riesgo cardiovascular total y la prevalencia de factores de riesgo asociados en diabéticos tipo 2 de la fundación, en dicha población el riesgo cardiovascular prevalente fue bajo, siendo la obesidad el factor de riesgo más frecuente encontrado. Los factores de riesgo, no incluidos en las tablas, tuvieron una mayor prevalencia en la población, pudiendo sugerir que el riesgo determinado por dichas tablas es subestimado.
La magnitud de este problema sanitario se evidencia cuando, además de las elevadas tasas de morbimortalidad por ECV se considera la alta prevalencia de la diabetes en nuestro medio, una simple operación aritmética indicará la carga de ECV atribuible a la DM. Pero el futuro es todavía más sombrío si se tiene en cuenta el progresivo aumento de la prevalencia de DM2 en los últimos decenios.
Planteamiento del Problema
La Diabetes Mellitus tipo 2 incluye un síndrome clínico heterogéneo de origen genético - ambiental, caracterizado por anormalidades del metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos que tiene como denominador común una intolerancia a la glucosa. La hiperglicemia característica de este síndrome, puede deberse a una falta de la insulina (hormona pancreática que regula los niveles de glucosa en sangre) o aun exceso de los factores que se oponen a su acción (insulino resistencia); en muy raros casos se debe a anormalidades estructurales de dicha hormona.
(Nefropatía diabética) y la retina (Retinopatía diabética), lesiones en los nervios periféricos (Neuropatía diabética) y arteriosclerosis proliferativa en vasos de mediano y gran calibre (Macroangiopatía diabética).
Además en el paciente diabético se produce una alteración del sistema de la coagulación, trastorno de la función plaquetaria, disfunción endotelial, inflamación crónica, albuminuria y alteración de la reactividad vascular. Más allá de estos factores, está la influencia de la hiperglucemia por sí misma, aumentado hasta 4 veces la mortalidad de origen cardiaco (9), incrementando así el porcentaje de discapacidad y mortalidad en pacientes diabéticos, primordialmente por CI y ACV.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2030 a escala mundial aumentarán las defunciones a causa de la DM, a más de 25 millones. (5).
La Federación Internacional de Diabetes (FID) en su 5ta Edición del Atlas de Diabetes en el 2012, refiere que en el Ecuador las muertes atribuibles a diabetes entre edades de 20 a 79 años fueron de 5.492, con un promedio de gastos por persona diario de $ 335 USD, números que seguirán incrementado.
En la provincia de Tungurahua según informe del INEC del 2006, se registró un total de 107 muertes por DM, 86 en la zona urbana y 21 en el área rural. Para este mismo año hubo 312 fallecidos por ECV del cual la CI produjo 64 decesos significando constituyendo el 2,49% del total de fallecimientos (10).
isquémica crónica del corazón fue la segunda con un 13%, el dolor precordial la quinta y el IAM la sexta (ambos con un 9%) y la angina de pecho la octava con 8%. (11). (Anexo 2)
Conforme se consigue tratar mejor la DM aumentara más las exigencias en disminuir la morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente. Pero a pesar de las grandes investigaciones y dedicación de los especialistas, aún existe una gran falencia en los logros de las metas propuestas para mejorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente diabético con riesgo coronario. Pues se evidencia con todo lo manifestado altas tasas de morbi-mortalidad no solo local sino mundial; existiendo diagnósticos tardíos, desconocimiento de la enfermedad por parte del paciente con la evolución de la enfermedad a graves complicaciones. Es por esto que debido a lo anterior con esta investigación se puede aseverar que es necesario diseñar una Estrategia Integral para el Control del Riesgo Coronario en pacientes con DM2.
Formulación del Problema
¿Cómo mejorar el diagnóstico y control del riego coronario en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2?
Delimitación del Problema
Objeto de investigación: Diabetes Mellitus tipo 2
Campo de acción: Control del Riesgo Coronario en pacientes diabéticos tipo 2. Lugar: Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social “IESS” de Ambato Año: Período Enero – Diciembre 2013.
Líneas de Investigación:
Objetivo General
Diseñar una estrategia integral para el diagnóstico y control del riesgo coronario en pacientes diabéticos tipo 2, atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital IESS de Ambato.
Objetivos Específicos
Fundamentar teóricamente la Diabetes Mellitus tipo 2 y el Riesgo Coronario.
Determinar los referentes a la correlación teórica entre la Diabetes Mellitus tipo 2 y el Riesgo Coronario.
Diagnosticar la situación clínica y epidemiológica actual de los pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados en el servicio de Medicina Interna de Hospital IESS Ambato.
Seleccionar los aspectos metodológicos y técnicos adecuados para la elaboración de una estrategia integral para el diagnóstico y control el riesgo coronario en pacientes diabéticos tipo 2.
Validar la propuesta por expertos.
Idea a Defender
Con el diseño de una estrategia integral se mejorar el diagnóstico y control del riesgo coronario en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital IESS de Ambato.
Variables de la investigación
Variable Independiente: Estrategia integral para pacientes diabéticos con riesgo coronario.
Variable Dependiente: Diagnostico y control del riesgo coronario de pacientes con DMT2.
Justificación del Tema
riesgo coronario en pacientes diabéticos es ahora una de las cuestiones prioritarias en las agendas de las instituciones que toman las decisiones, pero las cifras revisadas son un duro recordatorio de lo mucho que queda por hacer. Hoy en día hay 382 millones de personas que viven con diabetes, más de 316 millones sufren intolerancia a la glucosa y corren un riesgo elevado de contraer la enfermedad; un alarmante número que se prevé que alcance los 471 millones para el 2035.
La diabetes y la enfermedad coronaria aumenta en todo el mundo y los países luchan para no verse desbordados. Sorprendentemente, un 80% de las personas con diabetes vive en países de ingresos medios y bajos, y los socialmente menos afortunados de cualquier país son los más vulnerables a la enfermedad. Los actuales puntos emergentes de la diabetes y la enfermedad coronaria incluyen a nuestro país, donde el desarrollo económico ha transformado los estilos de vida, estas rápidas transiciones están provocando unas inéditas tasas de diabetes y complicaciones macrovasculares. Los países en vías de desarrollo se enfrentan a muchos problemas de salud con recursos insuficientes para proteger a su población.
A finales de 2013, la diabetes habrá causado 5,1 millones de muertes y un coste de 548.000 millones de USD en gasto sanitario. Sin una acción concertada para prevenir la diabetes, en menos de 25 años habrá 592 millones de personas que vivirán con la enfermedad. La mayoría de estos casos podrían evitarse. Pero, sin un enfoque multisectorial de toda la sociedad, las inquietantes previsiones de esta investigación se materializarán.
Metodología Investigativa
La modalidad de la investigación tiene un carácter Cuantitativo - Cualitativo, con un tipo de diseño transversal, descriptivo – correlacional y de investigación – acción.
Esta investigación se realizó en función de una serie de métodos señalados a continuación:
Métodos del nivel empírico:
realidad de las condiciones del paciente, el manejo preventivo y curativo aplicado para el control del riesgo coronario, siendo netamente necesario para llevar a cabo la investigación y poder dar soluciones.
Medición: se determinó medidas antropométricas y exámenes de laboratorio para determinar el grado de control metabólico de la población estudiada.
Análisis Documental: Se utilizarán datos obtenidos por medio de la historia clínica electrónica (AS400) de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 del Hospital IESS de Ambato.
Métodos teóricos del conocimiento:
Inductivo – Deductivo: Porque partió de premisas particulares teóricas y analíticas sobre las variables de la investigación, para desembocar en aspectos generales, consignando conclusiones generales permitiendo la elaboración de la respuesta al problema. Además de ello se consideró teorías generales sobre el riesgo coronario en pacientes diabéticos tipo 2 para poder desembocar en aspectos individuales de cada uno de los casos.
Analítico – Sintético: Analítico ya que permitió la identificación y limitación del Riesgo Coronario en pacientes con DM2, para mostrar de manera explícita las alternativas de acción y todas las posibles consecuencias. Mientras que sintéticamente permitió el estudio de los pacientes con DM2 hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna, reunificando todos los elementos previamente analizados para identificar el grado de riesgo coronario general de la muestra investigada.
Histórico – Lógico: Este método facilito la distinción de las diversas etapas en orden
cronológico de los tópicos tratados sobre el riesgo coronario en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, usando normas genéricas, orientadoras del estudio.
Las técnicas utilizadas en este estudio fueron:
La observacional. Técnica que observa atentamente el fenómeno, hecho o caso, registrando para su posterior análisis.
Las herramientas o instrumentos empleados fueron los siguientes:
Hoja de mapeo de diabetes mellitus. Documento a través del cual se recopilo la información, haciendo uso de la observación sobre el fenómeno y sus elementos y preguntas concretas, destinadas al universo estudiado (Anexo 3).
Historia clínica electrónica. Guía para conducir las preguntas y obtener información del paciente, permitiendo organizar las fases sucesivas del estudio (el examen físico y los estudios de laboratorio) bajo ciertas hipótesis preliminares.
Software de modelos matemáticos: Equipamiento lógico que comprende el conjunto de los componentes lógicos necesarios que hacen posible la realización de tareas específicas, en este caso el Procesador de Riesgo del UKPDS (Anexo 4) y el Cálculo del Riesgo Cardiovascular de Framingham (Anexo 5).
Instrumentos mecánicos y electrónicos. Sirviendo como sistemas de medición y diagnóstico de la diabetes y el aparato cardiovascular de los sujetos estudiados, se determinan según variable analizada. (ver Capitulo II – Recopilación de datos)
Descripción de la estructura
La estructura manejada en la elaboración de la presente investigación, inicia con la exposición de su parte introductoria, que consiste en un preámbulo que permite visualizar en forma global la problemática, en ella se albergan la introducción, planteamiento, formulación y delimitación del problema, a más del establecimiento de su objeto, campo de acción, línea de investigación, objetivo general y específicos, idea a defender, justificación, metodología investigativa, su aporte teórico, significación práctica y novedad científica.
Subsecuentemente en el tercer capítulo surge el planteamiento de la propuesta, que parte de un análisis de los resultados alcanzados, el cual se integra por la exposición de motivos, considerandos y la estructura del cuerpo central.
Cada capítulo pretende tener conclusiones parciales para facilitar su comprensión. Finalizando con las conclusiones generales y recomendaciones basadas en la investigación.
Aporte teórico
Al ser la enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos un problema con desmesurado crecimiento, es indispensable efectuar una investigación que contribuya a correlacionar el riesgo coronario según modelos matemáticos y el control metabólico en la diabetes mellitus tipo 2, mismo que integra conceptos teóricos establecidos pero no aplicados, facilitando así su comprensión y profundidad, para con ello entregar una herramienta de estudio que forje nuevas investigaciones y un mejor manejo del paciente diabético con riesgo coronario.
Significación practica
Los resultados del presente estudio fundamentados teórica y estadísticamente, permitirán de manera objetiva tomar conciencia y establecer una estrategia de intervención ante el riesgo coronario de los pacientes con DM2 que acuden al Hospital IESS de Ambato; involucrando al paciente y a la comunidad de salud a mejorar las alterativas de prevención, control, diagnóstico y tratamiento contra esta problemática, para cumplir con el tercer objetivo del Plan Nacional del Buen Vivir vigente.
Novedad Científica
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
En 1998, Haffner y colaboradores (12) comprobaron que, al cabo de 7 años, el RCV de un diabético es similar al de un no diabético que ha experimentado un infarto de miocardio, lo que dio lugar al concepto de enfermedad vascular de la DM y que el diabético es sujeto de prevención secundaria para evitar la aparición de ECV. Consecutivo a ello se realizaron 2 estudios, uno cruzado similar al de Haffner et al y otro de cohortes con diabéticos de reciente diagnóstico, a los 8 años, la mortalidad en el grupo de infarto de miocardio fue del 32,5% y en el de DM del 24,6%; en la cohorte diabética, la mortalidad fue del 35,1% y la del infarto de miocardio del 48,8% (13), lo que dio lugar al inicio de una larga polémica.
En el estudio OASIS realizado por Malmberg K y copartícipes (14), llevado a cabo en 95 hospitales de 6 países, se observó que el diagnóstico previo de DM se asoció con un peor pronóstico a los 2 años del ingreso por SCA, con una tasa de eventos en diabéticos sin ECV previa similar a la de no diabéticos con antecedentes de ECV. En el estudio de Rancho Bernardo (15) que se siguió durante 14 años a 334 diabéticos y 2.137 no diabéticos, se comprobó un mayor riesgo de mortalidad por CI en diabéticos, casi el doble en varones y más del triple en mujeres.
A continuación se menciona los principales conceptos referentes a la Diabetes Mellitus 2 y el Riesgo Coronario:
DIABETES MELLITUS
Historia
En el siglo XV AC, se describen los síntomas de lo que aparenta ser la Diabetes hallados en el papiro de Ebers, sin embargo fue Areteo de Capadocia quien le otorga esta denominación, que en griego significaba sifón, haciendo referencia al principal síntoma que era la exagerada emisión de orina. En siglo II Galeno igualmente relata sobre esta enfermedad, siendo que transcurrieron varios siglos sin que se haga mención hasta llegar al XI, donde Avicena lo detalla con precisión en su famoso Canon de la Medicina. Posteriormente Tomas Willis en 1679 identifica con claridad su sintomatología al ser entendida como entidad clínica, dando el mismo el nombre de diabetes mellitus (sabor a miel) relacionándose al sabor dulce de la orina.
Cien años más tarde, Mathew Dobson después de tratar un pequeño grupo de pacientes informó que estos pacientes tenían azúcar en la sangre y en la orina y describió los síntomas de la diabetes. Pensaba que el azúcar se formaba en la sangre por algún defecto de la digestión, limitándose los riñones a eliminar el exceso de azúcar, identificando así en el año de 1775 la presencia de glucosa en orina. Algunos años más tardes John Rollo fue el primero en acuñar el término de diabetes mellitus para diferenciar la enfermedad de otras formas de poliuria. En 1788 Thomas Cawley señalo que la DM tenía su origen en el páncreas.
A mediados del siglo XIX el clínico francés Bouchardat señaló la importancia de la obesidad y del sedentarismo en el origen de la diabetes y marco las normas para el tratamiento dietético, basándolo en la restricción de los glúcidos y el menor aporte calórico a la dieta.
XIX donde se verifico que este era una glándula capaz de regular y reducir los niveles de glucosa en sangre.
En 1869 Paul Langerhans observo unos racimos de células pancreáticas bien diferenciadas de las demás y que podían ser separadas de los tejidos de los alrededores. Pero fue Edouard Laguesse en 1893, que estos "islotes de Langerhans" constituían la parte endocrina del páncreas siendo que bajo esta teoría Jean de Meyer fue quien denominó "insulina" a la sustancia procedente de los islotes que debía poseer una actividad hipoglucemiante pero que todavía era hipotética.
Pi Suñer y Ramón Turró en 1909 ponen de manifiesto los mecanismos de regulación de la glicemia, que en determinadas condiciones, el simpatico y las catecolaminas de la médula suprarrenal entran en juego en la elevación de la glicemia. Otros descubrimientos tuvieron lugar en la mitad del siglo XIX donde, William Prout, asoció el coma a la diabetes; el oftalmólogo americano H.D. Noyes, observó que los diabéticos padecían de una forma de retinitis y Kussmaul descubrió la cetoacidosis.
Sanger y sus colaboradores consiguieron identificar y situar el análisis de los aminoácidos unidos a los puentes permitiendo en último término llegar a la estructura de la insulina, recibiendo así el premio Nobel de medicina en 1955. Posterior a ello se precisaron 12 años más para descubrir que la insulina se excreta y se almacena como proinsulina inactiva, que se escinde a insulina activa con sus cadenas y a un resto llamado péptido C y hasta la década de los 70 no se conoció con exactitud su estructura tridimensional.
Concepto
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible degenerativa, desencadenada por alteración en la acción y secreción de la insulina, caracterizado por hiperglucemia, determinando trastornos metabólicos de los carbohidratos, grasas y proteínas sobre tejidos diana que culminan en complicaciones agudas y crónicas (21) (22) (23).
Epidemiologia
En el 2013 la FID confirmo 382 millones de diabéticos entre edades de 40 a 59 años, provocando 5,1 millones de muertes, siendo que cada 6 segundos una persona muere por esta causa y que para el año 2035 estas cifras se duplicará y su prevalencia aumentara a un 60% de la población mundial.
La región con más diabéticos (138 millones) es el Pacifico Occidental, mientras que África tiene el porcentaje más pequeño. En el Sudeste Asiático, la diabetes se representa cerca de una quinta parte del total de casos en todo el mundo. Así mismo, en el Oriente Medio y Norte de África han direccionado un gran aumento de la diabetes, donde uno de cada diez adultos tiene la enfermedad. En América Central y del Sur, existen 24 millones de personas con diabetes entre 20 y 79 años de edad, tomando en cuenta que un 24% se encuentra sin diagnóstico.
En cuanto a los gastos en respuesta a la diabetes por región, en Norteamérica y el Caribe gastaron más que el resto de regiones juntas (263.000 millones de USD) equivalente a casi la mitad de los gastos en diabetes del mundo, Europa con 147.000 millones de USD, mientras que América del Sur invirtió 26.000 millones de USD, en el Sudeste Asiático y África dedicaron menos del 1% de su gasto total sanitario.
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Cuadro 1. Clasificación de la Diabetes
I. Diabetes tipo 1 II. Diabetes tipo 2 (destrucción de las células β, que conduce a un
deficiencia absoluto de insulina) Varía de resistencia predominante con deficiencia relativa de insulina a defecto secretor predominante
con resistencia a la insulina A. Mediada por inmunidad
B. Idiopática
III. Otros tipos específicos A. Defectos genéticos de la función de células ß,
caracterizado por mutaciones en: E. Inducida por fármacos o sustancias químicas: 1. Cromosoma 12, Factor de transcripción nuclear
del hepatocito (HNF) 1α (MODY3) 1. Vacor 7. ß-adrenérgicos 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2) 2. Pentamidina 8. Tiazidas 3. Cromosoma 20, HNF-4α (MODY1) 3. Ácido nicotínico 9. Dilantin 4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina -1
(IPF-1; MODY4) 4. Glucocorticoides 10. Interferón-γ 5. Cromosoma 17, HNF-1b (MODY5) 5. Hormona tiroidea
11. Otros 6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6) 6. Diazóxido
7. ADN mitocondrial 8. Otros F. Infecciones:
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina: 1. Rubéola congénita 3. Coxsakie virus 1. Resistencia a la
insulina tipo A 4. Diabetes lipoatrófica 2. Citomegalovirus 4. Otros 2. Leprechaunismo
5. Otros
G. Formas poco frecuentes de diabetes mediada por inmunidad:
3. Síndrome de
Rabson-Mendenhall 1. Síndrome del "hombre rígido"
C. Enfermedades del páncreas exocrino: 2. Anticuerpos anti receptores de Insulina 1. Pancreatitis 5. Hemocromatosis 3. Otros
2. Trauma / pancreatectomía
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
H. Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes:
3.Neoplasia
7.Otros
1. Síndrome de Down 7. Síndrome de Laurence -Moon-Biedl
4. Fibrosis quística 2. Síndrome de
Klinefelter 8. Distrofia miotónica D. Endocrinopatías: 3. Síndrome de Turner 9. Porfiria
1. Acromegalia 5. Hipertiroidismo 4. Síndrome de Wolfram
10. Síndrome de Prader-Willi
2. Síndrome de
Cushing 6. Somatostatinoma 5. Ataxia de Friedreich 11. Otros 3. Glucagonoma 7. Aldosteronoma 6. Corea de Huntington
4. Feocromocitoma 8. Otros IV. Diabetes mellitus gestacional
Fuente: Conget Ignacio. Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol. 2002;55:528-38. - Vol. 55 Núm.05
Diabetes Mellitus tipo 2
embargo, con el tiempo, la célula β pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI. Apareciendo finalmente la hiperglucemia, primeramente en los estados post-prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2. (25)
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus 2
Se basa en tres puntos importantes:
1. Resistencia a la Insulina
Como se señaló anteriormente uno de sus causales es la Resistencia a la Insulina, siendo este, un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una cantidad dada de insulina, no se logra una disminución adecuada de los niveles de glucemia. El adipocito parece dirigir todo el proceso; ésta célula básicamente acumula ácidos grasos (AG) en forma de triglicéridos (TG), cuya capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamaño, pero que además, a través de múltiples señales, conocidas como adipocinas, puede influenciar otros órganos. Al alcanzar ocho veces su tamaño, no puede seguir almacenando AG, generando migración de éstos a órganos que en condiciones normales no lo hacen, como son el músculo esquelético (ME) y el hígado.
El ME es el principal órgano blanco de la insulina, ya que allí por efecto de la misma se deposita el 80% de la glucosa circulante; la llegada de los AG bloquea las señales de la insulina, lo que lleva a RI en el tejido muscular esquelético.
2. Daño de la célula beta:
Esta alteración se relaciona con una predisposición genética, de tal manera que no todos los individuos desarrollarán DM2, a pesar de presentar RI (26). El proceso del daño de la célula β tiene asociación con la producción de estrés oxidativo, derivado de la glicogenolisis y beta oxidación, el cual, disminuye los factores de transcripción expresados en páncreas y duodeno, el PDX-1 que ayudan a la reparación y regeneración de la célula β. (27)
Es muy probable que el daño inicial sea más un efecto de lipotoxicidad, propia de la liberación de los AGL desde los adipocitos resistentes a la insulina, pero que en la medida que avanza la enfermedad se perpetúa por la glucotoxicidad. (28)
3. Otros factores fisiopatológicos importantes:
Además del páncreas, el hígado y el ME, hay otros órganos involucrados en la fisiopatología de la DM2 (29). Dentro de estos nuevos jugadores encontramos el íleon y colon, que por medio de las células L, producen una incretina de importancia en el origen de la DM2 el GLP-1 (Glucagón Like Peptide 1), la cual incrementa la producción pancreática de insulina luego de la ingestión de comidas, por un mecanismo que involucra receptores en la célula β a través de la vía del AMP cíclico que es glucosa dependiente, (sólo actúa en condiciones de hiperglucemia). Recientemente se ha establecido que el daño de la célula β condiciona el deterioro del efecto “incretina” (30), pero que puede ser compensado por efecto de medicamentos que aumentan las concentraciones de GLP-1, como los inhibidores de la enzima DPP-4 (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) y por los análogos de incretina (exenatida, liraglutida).
Criterios Mayores de Riesgo para Desarrollar Diabetes
En el año de 1997 al 2003, el Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus, definió las categorías de mayor riesgo para la diabetes, siendo las siguientes:
Alteración de la Glicemia en Ayunas (AGA): 100 mg/dl a 125mg/dl
Glucemia 2 horas posprandial con 75g de glucosa oral (IGA): 140 mg/dl a 199 mg/dl Hemoglobina Glicosilada (HbA1c): 5.7-6.4%
El análisis de los datos representativos de una encuesta, la National Health and Nutrition Examinatation Survey (NHANES) indica la HbAc1 entre 5,5 a 6,0% es el mejor identificador de personas con AGA o IGA, siendo estos niveles los más adecuados para iniciar intervenciones preventivas. En comparación con el punto de corte de la AGA de 100 mg/dl y de la HbA1c de 5,7%, el último es menos sensible 66%, pero más específico 88% y tiene un pronóstico positivo de mayor valor para identificar a las personas con riesgo de desarrollar diabetes en los 6 años siguientes.
Sin embargo, las personas con niveles de HbA1c <5,7% pueden tener riesgo de diabetes, dependiendo del nivel de HbA1c y la presencia de otros factores de riesgo (obesidad, historia familiar).
Criterios Diagnósticos de Diabetes Mellitus
El Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus examinó 3 estudios epidemiológicos transversales que evaluaron la retinopatía por fotografías del fondo de ojo u oftalmoscopia directa y la AGA, IGA y la HbA1c, el análisis de estos estudios ayudaron a establecer los criterios para el diagnósticos de la diabetes actualmente utilizados, siendo los siguientes (24):
HbA1c ≥ 6,5%. (Realizado en un laboratorio certificado por el NGSP y/o estandarizado por el ensayo DCCT)
Glucemia posprandial ≥ 200 mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa. (Con una carga de glucosa equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua)
Glucemia al azar >200 mg/dl con síntomas clásicos de crisis hiperglicemica.
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios deben ser confirmados por pruebas repetidas.
Complicaciones Macrovasculares de la Diabetes Mellitus 2
La Macroangiopatía Diabética se le ha denominado como la enfermedad de los vasos de mediano y gran calibre que se desarrolla en pacientes diabéticos, englobando a la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la vasculopatía periférica.
Etiopatogenia
Diversos factores se han establecido en el origen de la macroangiopatía diabética:
Hiperglucemia.
La glucosa puede inducir lesiones en la pared vascular a través de los siguientes mecanismos:
Glicación: la acumulación de AGEs puede ocurrir por aumento de su formación (hiperglucemia) o disminucion de su eliminación, que mayormente es llevado a cabo por receptores, siendo uno parecido al que internaliza acetil – LDL y LDL oxidasa (particular esenciales en la etiopatogenia de la ateroesclerosis). Los AGEs también pueden modificar la composición de las LDL, alterando asi su metabolismo, además la formación de AGEs en la pared vascular afecta a moléculas como el colágeno, proteoglicanos y fibronectina, provocando una menor adhesión y replicación endotelial y una mayor avidez de las estructuras de la pared por las lipoproteínas circulantes.
Activación de la Proteinquinasa C: este conduce a una variación de en la producción endotelial de sustancias vasoactivas, aumentando la formación de la endotelina y prostaglandinas vasoconstrictoras y un descenso en la síntesis de óxido nítrico.
Vía del Poliol: el acumulo de sorbitol altera el funcionamiento de las células endoteliales.
Resistencia Insulinica e Hiperinsulinismo
La insulina además de la captación de glucosa, tiene otras acciones diferentes las cuales no se afectan por la RI, determinando que los tejidos sometidos al hiperinsulinismo sufren acciones inadecuadas lipogénicas y aterogénicas de la insulina. Estos niveles aumentados de insulina también producen una retención exagerada de sodio y agua renal, estimulación del sistema simpático y alteraciones de las bombas de la membrana celular, todo favoreciendo la HTA. Además, la insulina puede actuar sobre la pared vascular como un factor de crecimiento de los miocitos lisos y fibroblastos, incrementando en estas células la captación de lípidos.
Alteraciones de la hemostasia
En los diabéticos existe un incremento de la adhesión y agregación plaquetaria, mayor producción de factores de crecimiento plaquetario, tromboxano y otros factores de la coagulación, con disminución de la actividad fibrinolítica y pérdida de la deformabilidad eritrositaria.
Cambios en las lipoproteínas
Otros
Factores genéticos y étnicos, el estilo de vida (sedentarismo), hábitos toxico (especialmente tabaquismo) y el natural proceso de envejecimiento favorecen la aparición de macroangiopatia.
Valoración Crítica
Las diferentes teorías planteadas tanto de la Canadian Diabetes Association (21), la American Diabetes Association (22), la Asociación Latino Americana de Diabetes (23) de manera concordante entre todas definen a diabetes mellitus como una enfermedad endocrino metabólica crónica degenerativa, caracterizada por hiperglucemia debido a deficiencia absoluta de insulina, resistencia y déficit de la acción insulinica. Carlos Aguilar (31) al referirse a la Diabetes recalca que en la mayoría de los países de la región latinoamericana, la diabetes se encuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad, confirmándose con el informe del INEC siendo la primera causa de muerte en el Ecuador.
Hasta la actualidad la etiología de la DM2 no se conoce con certeza teniendo hipótesis de origen genético y ambiental, a pesar de ello al enfocarnos en la fisiopatología Manuel García de los Ríos en su publicación Estado Actual y Perpectivas de la DM2 (32) y algunos autores concuerdan que se desencadena por la glucotoxicidad generada por la combinación de una larga evolución de hiperinsulinemia compensatoria debido a resistencia insulinica.
Para iniciar prevenciones en pacientes con riesgo de desarrollar DM2 la OMS ya desde 1985 y la ADA en 1997 se debe tomar en cuenta no solo los criterios mayores (AGA de 100 a 125 mg/dl, IGA: 140 a 199 mg/dl y/o HbA1c: 5.7 a 6.4%) sino también otros factores de riesgo como la obesidad e historia familiar. Según estos parámetros, a los individuos con AGA y/o IGA se las ha catalogado como prediabéticos, sin ser considerados entidades clínicas, sino más bien indicando un riesgo elevado de desarrollar DM y ECV. Ambos estados se relacionan con obesidad (abdominal o visceral), HTA, dislipidemia con hipertrigliceridemia y/o niveles bajos de c-HDL.
debe repetirse, para descartar un error de laboratorio, a menos que el paciente tenga sintomatología clara de hiperglucemia. Sin embargo, si el paciente presenta dos resultados diferentes positivos el diagnóstico queda confirmado, mientras que si los resultados son discordantes, se debe repetir la prueba cuyo resultado es positivo, también se puede optar por seguir al paciente de cerca y repetir las pruebas a los 3-6 meses. Quizás más importante que la elección de la prueba diagnóstica es el momento en que se realizará.
PREVALENCIA Y CARACTERISITICAS DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA DIABETES MELLITUS
Prevalencia
La cardiopatía coronaria, el ACV y la enfermedad vascular periférica (EVP) constituyen una de las principales causa de mortalidad secundaria a la DM, implicando un aumento de desarrollar ECV de 2 a 4 veces más que en pacientes no diabéticos, hecho justificado por la mayor carga de FRCV. Además dichos pacientes son propensos a sufrir una forma más extensa y grave de aterosclerosis, siguiendo un curso más activo especialmente en las arterias coronarias, todo ello secundario a las anomalías producidas por el trastorno del sistema de la coagulación con aumento del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinógeno, alteración plaquetaria, endotelial y reactividad vascular mediada por el óxido nítrico, inflamación crónica, albuminuria; también por si sola la hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa tiene un papel importante (33).
Características de la enfermedad cardiovascular en la diabetes
Cardiopatía Coronaria en la Diabetes
- Angina e infarto agudo de miocardio
Los sujetos con DM2 presentan frecuentemente muchos FRCV, desencadenando generalmente entre la quinta o sexta décadas de la vida cardiopatía coronaria, no es raro identificar diabetes por primera vez cuando el paciente presenta un episodio coronario.
Estudios anatomopatológicos como angiográficos demuestran que las arterias coronarias de diabéticos tienen una lesión más difusa y extensa, pudiendo en estos pacientes asociarse la coronariopatía a una disfunción endotelial generalizada y anomalías de los vasos de pequeño calibre, que al momento del diagnóstico de EC o IAM ya existe múltiples vasos coronarios afectados.
Los episodios coronarios agudos en esta población son de peor pronóstico, mostrado un aumento de su mortalidad intrahospitalaria del 25 al 100% tras un IAM, estando asociado con mayor frecuencia con choque cardiogénico e IC. Otros factores coligados a la creciente mortalidad hospitalaria en estos pacientes son (34):
Localización del infarto. Mayormente al infarto anterior, ligeramente más común en los pacientes diabéticos.
Aterosclerosis más extensa y difusa. Autopsias demuestran una distribución más extensa en pacientes diabéticos ajustados por edad, aumentando la prevalencia de ateroma complicado con fisura de la placa y calcificación.
Reperfusión arterial espontánea y alteraciones de la hemostasia. Las alteraciones hemostaticas y fibrinóliticas, así mismo como la elevación de PAI-1 en pacientes con DM, se ha asociado con una peor reperfusión tras el tratamiento fibrinolítico y también con una mayor frecuencia de reinfarto precoz.
Presencia de miocardiopatía diabética. Se ha mostrado un deterioro de la función miocárdica tras un infarto en áreas no infartadas, lo cual pudiera ser por la presencia de microangiopatía diabética.
miocárdico reduciendo la contractilidad, acrecentando el consumo de oxígeno y desencadenando la isquémica.
Existencia de neuropatía autonómica. Pacientes de larga evolución con neuropatía diabética muestran un mayor riesgo de muerte súbita e insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) mortal.
La mortalidad, podría estar también aumentada en individuos con otras alteraciones más leves de la homeostasis glucosidica o hiperglucemia no diabética, existiendo mayor riesgo de IC izquierda y choque cardiogénico.
Algunas series han demostrado que luego de un IAM en diabéticos la mayor parte ha presentado trastornos de la conducción atrioventricular e intraventricular no mortales. El pronóstico a largo plazo de los pacientes diabéticos se basa en el sexo femenino, la supervivencia de un IAM y peor función ventricular izquierda, aumentando su mortalidad y frecuencia de reinfarto de 2 a 3 veces.
- Isquemia silente
En pacientes diabéticos de larga evolución es frecuente la presencia de IAM sin dolor, posiblemente por neuropatía diabética autonómica presentándose como empeoramiento de una IC y descontrol glucémico. Esta elevación del umbral del dolor se ha relacionado con la afectación de las fibras simpáticas y parasimpáticas aferentes cardiacas, demostrado en estudios necrópsicos. La prueba de esfuerzo es el método más sensible de prevalencia de cardiopatía silente en diabéticos, variando del 14 al 23% en comparación con el 6 al 12% en individuos no diabéticos.
- Miocardiopatía diabética
Afectación cerebrovascular
El riesgo de infarto tromboembólico está aumentado en pacientes con DM incluso tras ajustar por otros factores asociados, pueden tener una mayor mortalidad hospitalaria tras un infarto cerebral agudo, pudiendo manifestarse una hiperglucemia de estrés. Su pronóstico a largo plazo es significativamente peor, por un mayor volumen de lesión cerebral y elevación de las concentraciones de cortisol sérico, mostrando un aumento en las secuelas, el riesgo de recurrencia y mayor mortalidad en los primeros seis meses.
Afectación de las extremidades inferiores
La enfermedad oclusiva vascular en diabéticos se caracteriza por una predilección por las arterias tibiales, femorales superficiales, peroneas y menormente las arterias pedias, además no es inusual encontrar aterosclerosis en la región aortoiliaca manifestada con disminución de los pulsos femorales. La clínica está condicionada por la presencia de neuropatía periférica, frecuentemente presente con úlceras del pie o pequeñas áreas de gangrena, como características importantes no hay lesión oclusiva en la microcirculación que impida la revascularización tras un bypass y la enfermedad vascular tibial termina a menudo en el tobillo respetando los vasos del pie, circunstancias que permiten una reconstrucción arterial distal satisfactoria.
Diagnóstico
El reto consiste en identificar individuos que carecen de antecedentes de un episodio isquémico y a los que no manifiestan síntomas que sugieran con rotundidad la existencia de coronariopatía, en quienes está indicado realizar pruebas adicionales. Las indicaciones para realizar pruebas cardiológicas en los pacientes diabéticos, con el fin de diagnosticar cardiopatía coronaria, son en las siguientes circunstancias (35):
Síntomas cardiológicos típicos o atípicos (frecuentes con el esfuerzo e incluyen disnea, fatiga y síntomas gastrointestinales), justificando la realización de pruebas diagnósticas.
Enfermedad arterial oclusiva periférica o carotidea, la primera sugiere la historia de claudicación intermitente, palpación de un pulso tibial posterior disminuido o ausente, auscultar ruido femoral, confirmandose midiendo el índice tobillo-brazo y posteriormente con pruebas de arteriografía. El segundo se basa en el antecedente de accidente isquémico transitorio y la auscultación de soplos carotídeos pueden indicar una enfermedad cerebrovascular, confirmando el diagnostico con la ecografía Doppler. Se ha demostrado que la mayoría de diabéticos con enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores fallece por enfermedad coronaria.
Sedentarismo, edad ≥ 35 años e intención de iniciar ejercicio físico intenso, si se va a realizar ejercicio más intenso, teniendo más de 35 años y haber llevado un estilo de vida sedentario, es preciso realizar pruebas de esfuerzo cardiológicas para identificar posibles episodios coronarios e individualizar la pauta de ejercicio.
Dos o más de los factores de riesgo citados a continuación, además de la diabetes:
o Tabaquismo.
o Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz.
o Colesterol total ≥ 240 mg/dL, cLDL ≥ 160 mg/dL, o bien cHDL < 35 mg/dL. o Presión arterial > 140/90 mmHg.
o Microalbuminuria positiva.
En el Multiple Risk Factor Intervention Trial se ha objetivado una tasa más elevada de mortalidad cardiovascular, aproximadamente 30-90/10.000 personas/año, al sumarse dos factores de riego a la presencia de diabetes. La American College of Cardiology Guidelines for Exercise Testing considera que la presencia de múltiples factores de riesgo constituye una posible indicación para realizar una prueba de esfuerzo.
Pruebas para detectar cardiopatía coronaria
La elección de una prueba cardiológica depende del objetivo para que se realiza, de la evaluación clínica inicial e incluso de la experiencia con cada prueba. Las pruebas diagnósticas fundamentales son las siguientes:
Prueba de esfuerzo (electrocardiografía durante el ejercicio físico)
Se realiza en individuos para obtener electrocardiogramas interpretables durante el ejercicio físico sobre cinta rodante, permitiendo detectar la mayoría de los pacientes con cardiopatía coronaria con afectación de múltiples vasos sanguíneos o de la arteria principal circunfleja izquierda.
Su normalidad es un marcador de pronóstico favorable, a pesar de su sensibilidad relativamente baja para detectar patologías con afectación de un único vaso. Una prueba inadecuada, es la que el paciente no ha alcanzado el 85% de la respuesta prevista máxima de la frecuencia cardiaca al esfuerzo, reduce el valor predictivo de la prueba, por lo que es preciso realizar otras pruebas cardiológicas, además el tratamiento con betabloqueantes puede interferir en la respuesta a la prueba.
Imágenes de perfusión en situaciones de esfuerzo
Estas imágenes se obtienen mediante tomogammagrafía por emisión de fotón único (SPECT) y la sincronización de ésta al EKG (gated-SPECT) con 99mTc-MIBI (tecnecio de methoxyisobutil isonitrile) o talio que detectan una distribución del flujo sanguíneo cardiaco durante el ejercicio físico o la vasodilatación farmacológica. La ventaja es que permite cuantificar las anomalías de perfusión, estratificar a los pacientes desde un punto de vista pronóstico y proporciona una medición de la fracción de eyección. En pacientes con afectación de un único vaso sanguíneo o tras un IAM, este examen puede detectar la existencia de isquemia, mostrándose superior a la ecocardiografía de esfuerzo.
