BLEE Y CASAS 2009- Dra. Bottiglieri

(1)

(2)

CLASIFICACIÓN DE

β

- LACTAMASAS

Clases estruct. (Ambler)

Grupo funcional (Bush)

Perfil de sustratos

Peni Carbe Oxa Cefalor Ctx Azt Imi

Inhibición por clavulánico

C 1 ++ +/- - +++ + - -

-C 1 /

A 2a 2b +++ + - +/- - - -+++ + + ++ - - -++ ++ m asas 2b 2be 2br 2c +++ + + ++ ++ ++ -+++ + + + - - -++ -+++ + + - - -++ - (+/-) + rin β -lacta m 2e 2f ++ ++ - ++ ++ ++ -++ + ? + + -++ -++ ++ + Se r

D 2d ++ + +++ + - - - v

Indetermina da

4 ++ ++ ++ V V - -

-s da

B

3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++

-Metaloezima

(3)

(4)

β-lactamasas

(5)

CLASIFICACIÓN DE

β

_{- LACTAMASAS}

Clases estruct Grupo funcional Perfil de sustratos Inhibición por

Perfil de sustratos

C 1 ++ +/- - +++ + - -

-A 2a 2b +++ + - +/- - - -+++ + + ++ - - -++ ++ m asas 2be 2br 2c 2 +++ + + ++ ++ ++ -+++ + + + - - -++ -+++ + + - - -++ - (+/-) + rin β -lacta m 2e 2f ++ ++ - ++ ++ ++ -++ + ? + + -++ -++ ++ +

D 2d ++ + +++ + v

Se

r

D 2d ++ + +++ + - - - v

Indetermina da

4 ++ ++ ++ V V - -

-s

B

3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++

-Metaloezim

(6)

FOX S

β

- lactamasas de

espectro ampliado

BLEA

AMC

CAZ FOX

CTX

CAZ FOX

AMP NIT _COL

IMP

PIP

PTZ

CXM

CTN

K. pneumoniae

(7)

Resistencia adquirida a ATBs

β

-lactámicos

β

-lactamasas de espectro ampliado (BLEA)

β

lactamasas de espectro ampliado (BLEA)

♦

Grupo 2b KB:

p

♦

Muy comunes en Enterobacterias

♦

Inhibidas por clavulánico, sulbacam, tazobactam

♦

No inducibles

♦

No inducibles

♦

Plasmídicas

♦

Fundamentalmente penicilinasas

P

l

i

E

li

60%

(8)

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias:

BLEA: fenotipos

Fenotipo clásico de E. coli productor de TEM-1

amp tic car

R

amp, tic, car

ctn pip

R

V

ctn, pip

amc, ams, ptz, C2G, C3G, C4G, imp, merop,

V

S

amc, ams, ptz, C2G, C3G, C4G, imp, merop, azt, cxt

S

(9)

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias:

BLEA: feontipos

Fenotipo E. coli hiperproductor de TEM-1

ti i t ti l

R

amp, tic, car, pip, ctn, amc, ams, tic-clav

cfp ptz

R

V

cfp, ptz

cxt, caz, C4G, imp, merop, azt

V

S

cxt, caz, C4G, imp, merop, azt

(10)

Otras betalactamasas del

2 d KB

grupo 2 de KB

Grupo 2b, R a aminopen y cef 1 G, cromosomica y

Grupo 2b, R a aminopen y cef 1 G, cromosomica y constitutiva

Grupo 2be, Actividad: penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G, azt Es cromos y constitutiva

Grupo 2c, Actividad: penicilinas, plasmidica y constitutiva. Frec en Pae, poco frec en EB, Bro 1 Bro 2 Carb 1 etc

Bro- 1, Bro-2, Carb-1, etc

Grupo 2d Actividad: penicilinas plasmidica

(11)

(12)

(13)

(14)

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias:

BLEE: clasificación

Grupo 2be Bush – Grupo A Ambler

9Actividad: penicilinas, cefalosporinas (C1G a C4G), aztreonamp , p ( ), (no son activas frente a imp, merop ni cxt)

9Localización: plasmídica (existen algunas cromosómicas)

9Acción de inhibidores: inhibible por CLAV – SUL – TAZ

9F ti d ió tit ti

9Fenotipo de expresión: constitutiva

9Ejemplos: TEM-3 a TEM-26, SHV-2 a SHV-21, CTX-M-, PER-, OXA-, (en Argentina: CTX-M-2 PER-2 SHV-2 SHV-5)

(en Argentina: CTX-M-2, PER-2, SHV-2, SHV-5)

9Mayormente aisladas en miembros de Enterobacteriaceae pero se

(15)

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias:

BLEE: prevalencia e implicancia clínica

E coli _{K pneumoniae} E. coli

Proteus mirabilis

K. pneumoniae

5 10% 50%

5-10% 50%

15-20%

50% de fallas clínicas en infecciones severas con cepas sensibles a C3G

(16)

Puntos de corte de sospecha de BLEE según CLSI y

SC-ATM SADEBAC (AAM)

BLEE

S O S P E C H A D E

( )

BLEE

E. coli, Klebsiella spp

y Proteus mirabilis

S h d BLEE S ibl

Enterobacter spp, C. freundii, Serratia spp, M. morganii, Providencia spp

Sospechoso de BLEE Sensible

Cefpodoxima _{< 22 mm} > 21 mm

Ceftazidima < 22 mm > 18 mm

Aztreonam < 27 mm > 22 mm

Cefotaxima < 27 mm > 23 mm

Ceftriaxona < 25 mm > 21 mm

Salmonella spp., Shigella

(17)

BLEE: detección por métodos

de difusión

Bl/IBL

9 doble disco

AMC

C3G C3G

Bl/IBL

CTX-M-2

CAZ CTX

Sinergia

GEN CXT

(efecto huevo)

Cefotaximasa

ampliamente distribuida en Argentina

(18)

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias:

BLEE: detección por métodos de difusión

9 doble disco

PER-2

CAZ AMC CTX

ceftacidimasa

ampliamente distribuida A ti

Sinergia (efecto huevo)

(19)

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias:

BLEE: detección por métodos de difusión

9 doble disco para productores de AMP-C

Citrobacter freundii

Enterobacter

Citrobacter freundii

Morganella

Serratia _Providencia

PROBLEMA :

á

ó

C

El ác. clavulánico induce la producción de AMP-C, la

que hidroliza C3G. Posible enmascaramiento (falsos

negativos) de BLEE en este grupo

g

)

g p

UTILIZAR CEFEPIME (C4G) EN LUGAR DE C3G JUNTO A AMC/AMS

(20)

(21)

(22)

(23)

Perfiles Posibles en Productores de AmpC

AMC CTX CAZ AMC CTX CAZ AMC CTX CAZ FEP

FOX _FOX _FEP FOX FEP

E. cloacae Wild-Type E. cloacae AmpC d i id

E. cloacae BLEE +

A C derreprimido

AmpC

Tip:

Buscar CCI

Tip:

Resistencia a FEP

Tip:

Sensibilidad a FEP Buscar CCI

- Achatamiento entre C3G-FOX, C3G-AMC, IMP FOX

Resistencia a FEP

- Huevo C3G-CLAV - Huevo FEP-CLAV

∆ > 5 CAZ/CAC

Se s b dad a

- Alto nivel de resistencia a C3G

Huevos Negativos y ∆ 0 IMP-FOX

- ∆ Negativos por inducción del CLAV

- ∆ > 5mm CAZ/CAC y/o CTX/CTC

(24)

(25)

INFORME DE

1. Todos los aislamientos productores de BLEE deben

considerarse resistentes a todas las penicilinas cefalosporinas y considerarse resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas y los monobactames independientemente de su aparente actividad

in vitro.

2. Este mecanismo de resistencia no afecta a las cefamicinas (ej. Cefoxitina) por lo tanto deben informarse según su actividad in vitro.

(26)

(27)

CARBAPENEMES

• El grupo esta conformado por:

El grupo esta conformado por:

• imipenem

• meropenem

• ertapenem

f

• faropenem

• doripenem

• panipenem

(28)

Resistencia adquirida a

carbapenemes

C b

Carbapenemasas

MBL

(IMP, VIM, GIM, SIM, SPN)

No MBL

(GES, OXA,KPC, IMI, SME,NMC)

• BLEE

(29)

METALO ENZIMAS (Zn2+) MBL

NMC-A (ECL) Sme-1a 2 (SMA)

II (B. cereus)

CcrA (B fragilis)

CHßL BlaB1(C men)

PCM-1 (B. cepacia)

CphA, A bM1 OXA 23 (ABA, PMI) FEZ-1 (L. gorman

L1 (S lt

SERINO ENZIMAS (SCP)

AMP-C

Requiere Sme 1a 2 (SMA) IMI-1 (ECL) IMI-2 (ESA)

GES-2(PAE)

GES-3(KPN, ECO)

CHßL BlaB1(C. men)

IND-1 a 2 (C. ind)

TUS (M. odoratum)

IMP-1 a 23 (BGN)

VIM-1 a 13 (BGN)

AsbM1, ASA-1

Imi-S (Aeromonas) (ABA, PMI)

OXA 24(40) a 27

(ABA) ARI-2 (ABA) OXA-48 (KPN) L1 (S.malt GOB-1 (C. menin) Requiere disminución de permeab. GES-4(KPN) KPC-1(KPN) KPC-2(SAL, KPN, ECL, KOX)

KPC 3(ECL KPN)

VIM 1 a 13 (BGN)

SPM-1 (PAE) GIM-1 (PAE) SIM-1 (ACI) OXA-49 (ABA) OXA-58 (ABA) OXA-72 (ABA) OXA-54/55

(SHO/SHA) KPC-3(ECL, KPN) (SHO/SHA) CARBAPEN. PENIC., CEFAL. C3G

R

S

C3G AZTREONAM EDTA

R

,S

R

Si

R

,S

S

No

_ATB

CLAVULANICO

Si

ClNa 48/58

No

(30)

CLASIFICACION

Perfil de sustratos

a

s

C ₁ _{++ +/-} _- _{+++ + -} _-

-2a +++ + - +/- - - - ++

++ -lactamas a A 2b 2be 2br +++ + + ++ - - +++ + + ++ ++ ++ -+++ + + + - - -++ ++ - (+/-) + Serin β -2br 2c 2e +++ + + + - - -++ -+++ + + - - -++ -++ - ++ ++ ++ -++ +

2f ++ + ? + + ++ ++

D _2d _{++ + +++ + -} _- _- v

Indeterminada ₄ _V _V

Indeterminada ₄ _{++ ++ ++ V V -} _-

-B 3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++

(31)

MECANISMOS DE RESISTENCIA

SERINO ENZIMAS

2f

2d

2f

2d

METALO ENZIMAS

3a

(32)

SERINO ENZIMAS

TECNICAS DE DETECCIÓN

MECANISMOS DE RESISTENCIA

_{SERINO ENZIMAS}

SERINO ENZIMAS

2f

2d

NMC-A

(ECL)

S

(S

)

Sme-1a 2

(SMA)

IMI-1

(ECL)

KPC 1

(KPN)

KPC-1

(KPN)

KPC-2

(SAL, KPN, ECL)

KPC-3

(ECL, KPN)

KPC 3

(ECL, KPN)

(33)

Beta-lactamasas en enterobacterias:

carbapenemasas

Grupo 2f Bush – Grupo A Ambler

9Carbapenemasas no metalo-enzimas

9Actividad: penicilinas, cefalosprinas, imipenem, aztreonam

9Localización: cromosomal

9Acción de inhibidores: inhibibles por CLAV-TAZ

9Fenotipo de expresión: constitutiva/inducible

9Ejemplos: IMI-1, Sme-1 a 3, NMC-A, KPC-1 a 3, GES2,3 y 4

9Se aislaron principalmente en E. cloacae y S. marcescens

(34)

TECNICAS DE DETECCIÓN

MECANISMOS DE RESISTENCIA

SERINO ENZIMAS

2f

2d

OXA-23

(PMI, ABA)

AAC (2002) 46 2004 2006 AAC (2002) 46:2004-2006

OXA 24, 25, 26, 27

(ABA)

ARI-2

(ABA)

OXA-40,51,58,72

(ACI)

OXA-48

(KPN)

(35)

TECNICAS DE DETECCIÓN

SERINO ENZIMAS

2f

2d

Inhibidas por CLAV – TAZ – SULB Penicilinasas Cromosómicas

MER AMC

IMP

MER AMC

(36)

TECNICAS DE DETECCIÓN

IMP

MER AMC MER AMC

(37)

ATB Estrategico

g

20 mm

Ajuste de radios: Sumar r IMP + r AMC y luego sumarle 5 Ej: r IMP 9; r AMC 4

Ej: r IMP 9; r AMC 4

(38)

SERINO ENZIMAS

CARBAPENEMASAS

• En Arg las mas frecuentes son KPC y

En Arg las mas frecuentes son KPC y

GES (otras: SME, IMI/NMC)

• KPC: se visualiza con ac Boronico

• KPC: se visualiza con ac. Boronico

• Inhibible por boronico, tazobactam y

l

i

R FOX

clavulanico, son R a FOX

• Halo de IMP < a 21 mm

• Los 3 carbapenemes dan halos

pequeños iguales

(39)

CLASIFICACION

Perfil de sustratos

a

s

C 1 ++ +/- - +++ + - -

-A 2a +++ + - +/- - - - ++

-lactamas a A 2a 2b 2be 2br +++ + +/ +++ + + ++ - - +++ + + ++ ++ ++ -+++ + + + - - -++ ++ ++ - (+/-) Serin β -2c 2e 2f ++ +++ + + - - -++ -++ - ++ ++ ++ -++ + ? + + -++ -++ + ++ +

D 2d ++ + +++ + - - - v

Indeterminad 4 ++ ++ ++ V V - - -a

B 3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++

(40)

Beta-lactamasas en enterobacterias:

carbapenemasas

Grupo 3 Bush – Grupo B Ambler

9Actividad: variable (penicilinas cefalosprinas imipenem)

9Carbapenemasas metalo-enzimas / Zn dependientes

9Actividad: variable (penicilinas, cefalosprinas, imipenem)

9Localización: generalmente cromosomal

9Acción de inhibidores: inhibibles por EDTA

9Fenotipo de expresión: generalmente inducible

9Ejemplos: IMP, L1, VIM, SIM, GIS,SPM

9Se las ha subdividido en 3 subgrupos (3a 3b y 3c)

9Se las ha subdividido en 3 subgrupos (3a, 3b y 3c)

(41)

DETECCION DE

CARBAPENEMASAS

• Resistencia poblacional

• Cuando el halo de IMIPENEM sea:

• <= a 21 mm

• Debe sospecharse carbapenemasas

ebe sospec a se ca bape e asas

• Excepciones: en Salmonella IMP <= 24 mm.

Excepciones: en Salmonella IMP < 24 mm.

(42)

Deteccion de MBL con disco de

EDTA

(43)

A. lwoffii 107 G h

A. lwoffii 107 Garrahan

Garrahan Garrahan

IMP MER

A lwoffii A lwoffii A. lwoffii

control negativo

A. lwoffii control negativo

(44)

ATB 5109 ++ 7017 -7019 7018 ₅₇₁₆ + 5098 + 5182 7019 -7018 -5182 ++

Si hodsuda

negativo:

₅₇₅₀ +

negativo:

HACER MASUDA

Disco IMP o MER

5092

+

MH Britania, sin agregado de Zn

(45)

Sonicacion

g

.

/ descon

g

ongelado

C

5098 blaVIM+

MH Difco, sin agregado de Zn

(46)

Test de Hodge para detectar

i t

i

i áti

(47)

Test de Hodge para detectar

i t

i

i áti

(48)

CARBAPENEMASAS

2f 3a

2d 3b 3c

Serino enzimas Metalo enzimas

Oxa 23, 58 IMI, GES 2,3,4, KPC 1 2

IMP, VIM, SPM GIM

KPC 1, 2 GIM

R R R

Carbap

Clav _NO _{S I} _NO

(49)

DETECCION DE

CARBAPENEMASAS

• 1. grupo 2f:

IMI,GES, KPC, OXA

• Deteccion por disco de acido boronico

Deteccion por disco de acido boronico

300 ug

• Inhibible por acido clavulanico

(sinergia IMP – AMC)

2 G

3 IMP SPM VIM GIS SIM

• 2. Grupo 3a:

IMP, SPM, VIM, GIS, SIM

(50)

2F en enterobacterias y Pae

RECORDATORIO

• Perfil usual: R Imp >Mero > Erta

Perfil usual: R Imp >Mero > Erta

• BLEE + Imperm: R Erta >Mero > Imp

• En Argentina: 18 casos en EB

• Pae con KPC: 10 casos confirmados (2008)

• La mejor detección : discos de BOR + IMP (exc

• La mejor detección : discos de BOR + IMP (exc.

Enterobacter y Pae)

• Posibilidad: los 3 Carbap sensibles pero con

(51)

MBL

RECORDATORIO

• CAZ siempre es RESISTENTE (exc P

p

(

putida)

• En Argentina: : 28 casos confirmados

(2008)

• La mejor detección : discos de EDTA +

IMP

• Pae: Edta +

Caz R

: sospechar MBL

• P putida: Edta + Caz no importa

• Aci: Edta +

Caz R y Pip S

(52)

RN

RESISTENCIAS NATURALES EN

ENTEROBACTERIAS

R

“in vitro”

aa

R

in vitro

a

Penicilina

Isoxazolil penicilina

Glucopéptidos

Macrólidos

Azálidos (excepto

Salmonella enterica

no Typhi

Azálidos (excepto

Salmonella enterica

no Typhi

y

Shigella

spp)

Cetólidos

Clindamicina

Estreptograminas

Oxazolidinonas (linezolid)

(53)

RN

R a

ββ

--lactámicos

lactámicos

Escherichia

Escherichia coli

coli

Shigella

spp

Escherichia

Escherichia coli

coli

Shigella

Shigella spp

spp

9

9 ββ

l

t

ti

AMP

AMP C b

C b

l

9

9 ββ

--lactamasa tipo AMP

lactamasa tipo AMP--C basal

C basal

Similar a AMP C de

Enterobacter

spp (sin

amp R

))

9

(54)

Klebsiella pneumoniae

RN

R a

ββ

--lactámicos

lactámicos

Klebsiella pneumoniae

ββ

--lactamasa cromosómica

lactamasa cromosómica

ββ

lactamasa cromosómica

9 BLEA

SHV

--1

1 R

R

aminopenicilinas carboxipenicilinas

9

9 En ima inhibida por inhibidores de

En ima inhibida por inhibidores de

ββ

lactamasas

9

9 Enzima inhibida por inhibidores de

Enzima inhibida por inhibidores de ββ--lactamasas

lactamasas

•• Acido Clavulánico Acido Clavulánico -- Sulbactama Sulbactama -- TazobactamaTazobactama

R

AMP / AMOXI

C S / C C C

II

PIP / CTN

S

(55)

Klebsiella oxytoca

RN

R a

ββ

--lactámicos

lactámicos

Klebsiella oxytoca

ββ

--lactamasa cromosómica

lactamasa cromosómica

ββ

lactamasa cromosómica

9

9 BLEE

BLEE

K

1

1 ..

Grupo 2be de KB

. .

Bajo nivel de producción

Bajo nivel de producción (CIM AMP y TIC de 32 a 64 µg/ml) Bajo nivel de producción

Bajo nivel de producción (CIM AMP y TIC de 32 a 64 µg/ml)

9

9 Enzima inhibida por inhibidores de

Enzima inhibida por inhibidores de ββ--lactamasas

lactamasas

•• Acido ClavulánicoAcido Clavulánico -- SulbactamaSulbactama -- TazobactamaTazobactama

•• Acido Clavulánico Acido Clavulánico -- Sulbactama Sulbactama -- TazobactamaTazobactama

R

AMP / AMOXI

C S / C C C

II

PIP / CTN

S

(56)

RN

ββ

--lactamasas

lactamasas

CROMOSÓMICAS

AMP

AMP C

C

AMP

AMP--C

C

Derreprimida

Derreprimida HiperproducidaHiperproducida Inducible

Inducible

Constitutiva Constitutiva Derreprimida

Derreprimida H p rpro uc aH p rpro uc a Inducible

Inducible

Enterobacter

spp

Serratia

spp

Citrobacter freundii

Morganella morganii

Citrobacter freundii

Morganella morganii

Providencia

(57)

RN

ββ

--lactamasas

lactamasas

CROMOSÓMICAS

AMP

AMP C

C

AMP

AMP--C

C

Derreprimida

Derreprimida HiperproducidaHiperproducida Inducible

Inducible

Constitutiva Constitutiva Derreprimida

Derreprimida H p rpro uc aH p rpro uc a Inducible

Inducible

Cefalosporinasa cromosómica inducible AMP Cefalosporinasa cromosómica inducible AMP--CC Cefalosporinasa cromosómica inducible AMP Cefalosporinasa cromosómica inducible AMP CC Confiere resistencia natural a:

Confiere resistencia natural a:

Ampicilina

Ampicilina AMSAMS Amoxicilina

Amoxicilina AMCAMC Cefalosporinas de 1º generación Cefalosporinas de 1º generación Cefalosporinas de 2º generación Cefalosporinas de 2º generación Cefalosporinas de 2º generación Cefalosporinas de 2º generación Cefamicinas (FOX)

(58)

RN Fenotipo Inducible (salvaje o normal)

cxt caz

Visualización: achatamiento del halo

(59)

E t

b

t

E t

b

t

Cit

b

t

f

dii S

ti

ββ

--lactamasas

lactamasas

RN RN

Enterobacter

spp

,, Citrobacter freundii, Serratia

Citrobacter freundii, Serratia

spp

,

Morganella morganii, Providencia

spp

Cefalosporinasa cromosómica tipo AMP

Cefalosporinasa cromosómica tipo AMP--C inducible C inducible

Buenos inductores: AMP . CTN . CXT .CLAV . IMP

Malos inductores: PIP . TIC . AZT . Cef. 3º y 4º G

Achatamiento CTX

Achatamiento CTX--FOXFOX

No inhibible por Acido clavulánico Sulbactama Tazobactama No inhibible por Acido clavulánico Sulbactama Tazobactama No inhibible por Acido clavulánico . Sulbactama . Tazobactama No inhibible por Acido clavulánico . Sulbactama . Tazobactama Inhibible por AZT . OXA