UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

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“UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

CENTRO DEL PERU”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“VALOR DIAGNÓSTICO DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA IDENTIFICACIÓN DE HIPERTROFIAS AURICULARES Y VENTRICULARES EN LA ALTURA. HOSPITAL REGIONAL DE

ESSALUD - HUANCAYO 2009”

TESIS

PRESENTADA POR:

Bach. LAVADO SANTIVAÑEZ ROSARIO ESTHER Bach. LAYMITO QUISPE ROCIO DEL PILAR

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE: MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO – PERU 2009

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ASESOR:

MG. MARQUEZ TEVES MAGUIN

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JURADOS:

Mg. Fernández Torres Víctor

(Titular)

Dr. Montero Molina Freddy

(Titular)

Dr. La Hoz Vergara Carlos Enrique (Titular)

Dr. Amador Paz de la Torre

(Suplente)

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AGRADECIMIENTO

Agradecimiento especial al Dr. Maguin Márquez Teves, asesor del presente trabajo, al Dr. Freddy Montero Molina, al Dr. Oscar Contreras Vásquez, cardiólogos del Hospital EsSalud IV- Huancayo, al Dr. Ezequiel Baldeón, al Dr. Carlos La Hoz Vergara, médicos intensivistas del Hospital EsSalud IV Huancayo, al Dr. Walter Calderon Gerstein, médico internista del Hospital EsSalud IV Huancayo; por sus aportes en la ejecución del presente estudio, al Dr. Enrique Huamán Berrios, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional del Centro del Perú, jefe de la Cátedra de Investigación, por los conocimientos brindados usados como guía en desarrollo de este estudio.

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DEDICATORIA

El presente trabajo va dedicado a Dios, nuestros padres y maestros que con

arduo trabajo lograron hacer de nosotras personas de bien.

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6 CONTENIDO Carátula Contenido Resumen Abstract I. INTRODUCCIÓN 11 II. OBJETIVOS 21

III. MATERIAL Y MÉTODOS 22

IV. RESULTADOS 26

V. CONCLUSIONES 43

VI. RECOMENDACIONES 44

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45

VIII. ANEXOS 50

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RESUMEN

El diagnóstico de hipertrofia cardiaca se establece a través de ecocardiograma. El electrocardiograma es un método incruento, de mayor accesibilidad y menor costo, que nos sirve de ayuda diagnóstica en la identificación de esta patología.

OBJETIVOS: Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo,

valor predictivo negativo de 15 criterios electrocardiográficos usados en el diagnóstico de las hipertrofias auriculares y ventriculares aplicados al poblador de altura a 3340 m.s.n.m.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, analítico, transversal,

retrospectivo, caso control, desarrollado en el periodo 2009, en el Hospital IV de EsSalud – Huancayo. Se incluyeron 173 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Se dividió en dos grupos: a) Pacientes con hipertrofia (n= 122) b) Pacientes sin hipertrofia (grupo control, n= 51). Los datos fueron procesados por el programa Excel, SPSS15.0 y el software on line Java. Se realizó un análisis bivariante entre las diferentes variables, en todos los casos valores de p≤ 0,05 fueron considerados significativos. Se calcularon intervalos de confianza nominales al 95%. Los 15 criterios electrocardiográficos usados en el diagnóstico de hipertrofia auricular y ventricular fueron evaluados usando tablas de contingencia de 2x2 para determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del electrocardiograma.

RESULTADOS: La edad promedio fue 64.53 años, con una edad máxima de 90

años y un mínimo de 36 años; con respecto al género, 87 pacientes (50.2%) eran de sexo femenino y 86 (49.8%) de sexo masculino. El criterio de Macruz para Hipertrofia Auricular Derecha tuvo una sensibilidad de 32,14% y 85,71% de especificidad; para Hipertrofia de Aurícula Izquierda mostró una sensibilidad de 6,9%

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8 y especificidad de 79,35% con asociación estadísticamente significativa de tipo inverso. Para Hipertrofia Ventricular Derecha sólo el criterio de Sokolow Lyon mostró relación estadísticamente significativa a éste, con una sensibilidad de 33,3% aunque con especificidad de 79,5%. El criterio de Lewis fue altamente específico (100%) pero con casi nula sensibilidad (2%). El criterio Macruz aplicado a la identificación de esta patología a manera de prueba, mostró una sensibilidad de 31,4% y especificidad de 75,8%. En cuanto a Hipertrofia Ventricular Izquierda los índices de Ungerleider, Lewis, Sokolow-Lyon, Cornell y Perugia mostraron una especificidad superior al 88% pero con pobre sensibilidad. El índice de Cornell, con una sensibilidad del 33% es el que detecta la mayor cantidad de casos. Para la Hipertrofia del Septum, los índices de Sokolow y Cornell tuvieron una alta sensibilidad con baja especificidad. Nuevamente el índice de Cornell superó en sensibilidad al Sokolow-Lyon, aunque éste sigue siendo más específico.

CONCLUSIONES: La sensibilidad de los índices electrocardiográficos para

diagnóstico de hipertrofias es sumamente baja en la altura. No existe ningún criterio en la actualidad que pueda ser aplicado para diagnóstico de hipertrofia auricular izquierda en altura. Para diagnóstico de hipertrofia ventricular derecha (HVD) del poblador de altura los índices mas precisos son el Sokolow Lyon derecho y la onda S en V5 ≥ 7 mm, R/S en V1≥ 1mm y el índice de Macruz. En Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo, el Índice de Cornell mostró mayor sensibilidad y especificidad en relación a Sokolow Lyon, Lewis, Ungerleider y Perugia.

PALABRAS CLAVE: Hipertrofia auricular, hipertrofia ventricular, ecocardiograma,

electrocardiograma, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo.

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ABSTRACT

The diagnosis of cardiac hypertrophy is established through echocardiography. The electrocardiogram is a bloodless method, greater accessibility and lower cost, which serves as a diagnostic aid in the identification of this pathology.

OBJECTIVES: To determine the sensitivity, specificity, positive predictive value,

negative predictive value, of the 15 criteria used in the electrocardiographic diagnosis of atrial and ventricular hypertrophy applied to the settler to 3340 m altitude.

MATERIAL AND METHODS: Observational, analytical, cross-sectional,

retrospective, case control, developed in the period 2009, at the Hospital IV EsSalud - Huancayo. We included 173 patients who met the inclusion criteria. It was divided into two groups: a) Patients with hypertrophy (n = 122) b) patients without hypertrophy (control group, n = 51). The data were processed by the Excel program, SPSS15.0 and Java software on line. Bivariate analysis was performed between these variables, in all cases p values ≤ 0.05 were considered significant. Confidence intervals were calculated at 95% nominal. The 15 ECG criteria were evaluated to diagnose atrial and ventricular hypertrophy, using 2x2 contingency tables to determine the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of electrocardiogram.

RESULTS: The mean age was 64.53 years, with a maximum age of 90 years and a

minimum of 36 years; with regard to gender, 87 patients (50.2%) were female and 86 (49.8%) males. The Macruz criterion for atrial Right, had a sensitivity of 25% and 71.2% specificity and left atrial hypertrophy a sensitivity of 6.4% and specificity of 79.8% both with statistically significant but type reverse. For Right Ventricular Hypertrophy only Sokolow Lyon criteria showed statistically significant relationship to it, with a sensitivity of 33.3% but specificity of 79.5%. The Lewis approach was

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10 highly specific (100%) but with almost no sensitivity (2%). Macruz Criterion applied to the identification of this condition as a test, showed a sensitivity of 31.4% and specificity of 75.8%. As for left ventricular hypertrophy indices Ungerleider, Lewis, Sokolow-Lyon, Cornell and Perugia showed above 88% specificity but poor sensitivity. The Cornell Index, with a sensitivity of 33% is the one that detects the largest number of cases. For septal hypertrophy, the Sokolow index and Cornell had a high sensitivity with low specificity. Cornell again beat the index in Sokolow-Lyon sensitivity, although this is still more specific.

CONCLUSIONS: The sensitivity of electrocardiographic indexes for diagnosis of

hypertrophy is extremely low in height. There is currently no test that can be applied for diagnosis of left and right atrial enlargement in height. For diagnosis of right ventricular hypertrophy (RVH) of the settler high rates are more accurate Sokolow Lyon right and the S wave in V5 ≥ 7 mm, R / S in V1 ≥ 1mm and Macruz index. In Left Ventricular Hypertrophy, Cornell index showed the highest sensitivity and specificity with respect to Sokolow Lyon, Lewis, Ungerleider and Perugia.

KEY WORDS: Atrial enlargement, ventricular hypertrophy, echocardiography,

electrocardiogram, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value.

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INTRODUCCIÓN

El valor diagnóstico de los criterios electrocardiográficos actualmente no se encuentra bien definido en la identificación de hipertrofias auriculares o ventriculares en la altura. Así mismo la disponibilidad de la ecocardiografía que es el estándar de oro para diagnóstico de hipertrofias cardiacas en poblaciones de altura es pobre en relación a un examen electrocardiográfico que es un método incruento, mucho más accesible y económico sobre todo en la consulta externa.

Debido a la desviación del eje cardiaco hacia la derecha en el poblador andino, el valor diagnóstico de los criterios electrocardiográficos para hipertrofias cardiacas puede variar en forma significativa, de tal modo el presente estudio pretende confirmar o descartar la utilidad de los criterios electrocardiográficos disponibles para este fin, con el objeto de permitir una identificación adecuada de aquellos pacientes residentes en altura con hipertrofias auriculares y/o ventriculares.

En 1981, Departamento de Fisiología Humana de la Facultad de Medicina de Paris, realizó un estudio con 661 individuos, en dos poblaciones que residían en la misma altura pero en diferentes lugares geográficos: los aymaras de Bolivia y los tibetanos en Nepal, en tres alturas (4780 m, 3800 m, 400 m). Encontraron que el promedio del valor del QRS en las tierras altas se desplaza hacia la derecha cuando se compara con la de las tierras bajas, ello conlleva un aumento de la desviación del eje a la derecha con la altitud, asi mismo la media del QRS es idéntico en Bolivia y los grupos de tibetanos que viven en el misma altura, con el envejecimiento el eje cardiaco se desvía a la izquierda en todas las condiciones ambientales. (1)

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12 El estudio realizado por Xie Zengzhu et al. en 1982 respecto a las características ecocardiográficas de la enfermedad cardiaca en altura, examinó 25 hombres sanos a nivel del mar como control, 45 habitantes varones sanos y 25 varones a 3658 m.s.n.m, los resultados obtenidos sugieren que el ventrículo izquierdo se adapta a la altura con una ampliación del diámetro interno del ventrículo derecho y la arteria pulmonar derecha; la válvula pulmonar mostró los patrones típicos de ecocardiografía de la hipertensión pulmonar, el diámetro interno del ventrículo izquierdo y los valores de volumen sistólico también aumentaron, pero su fracción de eyección fue menor significativamente en comparación con la población sana. La dilatación ventricular izquierda y la disfunción que ocurre en la altura puede ser el resultado de la hipertensión arterial sistémica, policitemia, el aumento del gasto cardíaco o hipoxia (2) Un estudio realizado en Buenos Aires, entre 1981 y 1991 estudió 142 pacientes fallecidos, valorando la capacidad diagnóstica del electrocardiograma para la Hipertrofia Ventricular, correlacionando el grado de Hipertrofia con la anatomía Patológica, definieron como hipertrofia ventricular la existencia de un peso cardíaco > 450 gramos en el hombre y > 400 gramos en la mujer, 68 pacientes presentaron hipertrofia ventricular izquierda (grosor parietal y/o septal de ventrículo izquierdo > 1,9 cm e hipertrofia de fibras miocárdica); 21 pacientes presentaron hipertrofia ventricular derecha (grosor parietal de ventrículo derecho > 0,7 cm) y 28 pacientes presentaron hipertrofia biventricular. Los 25 pacientes restantes formaron el grupo control (ausencia de hipertrofia ventricular y de cardiopatía en la anatomía patológica). Evaluaron la sensibilidad y especificidad del electrocardiograma para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda mediante el empleo de 23 criterios, 21 criterios para hipertrofia ventricular derecha. Al correlacionar el espesor parietal de cada ventrículo con el número de criterios electrocardiográficos presentes observaron

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13 que la hipertrofia septal mostró escasos signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (de 0 a 5) y tanto en la hipertrofia ventricular izquierda como en la hipertrofia ventricular derecha no se observó una relación directa entre el espesor parietal y el número de criterios electrocardiográficos de hipertrofia. Los criterios más sensibles para diagnosticar hipertrofia ventricular izquierda fueron: infra desnivel del segmento ST en DI, AVL, V5 y V6 (64%). Los criterios más sensibles para diagnosticar hipertrofia ventricular derecha en el electrocardiograma fueron: R/S en VI ≥ 1, onda R > 5 mm con una alta sensibilidad (81 %) pero con una especificidad del 70%. En la hipertrofia biventricular, el mejor criterio diagnóstico fue el de Sokolow Lyon (onda S en V2 + onda R en V5 > 35 mm) con una sensibilidad de 60%.(3)

Otro estudio realizado en Venezuela entre noviembre de 1993 y marzo de 1994, con 135 pacientes en estudio, emplearon el electrocardiograma como un método accesible y económico para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda, estudiaron 5 criterios electrocardiográficos: los de Sokolow-Lyon y Romhilt-Estes por su difundido uso y por ser criterios clásicos en la evaluación de la HVI; el criterio de Cornell, de aparición más reciente, que introduce diferencias entre el varón y la mujer; y el último criterio es el de Rodríguez Padial, quien presenta una variante con respecto a los anteriores como es el hecho de tener una mayor sensibilidad y una baja especificidad.. Concluyeron que estos criterios tienen poco valor diagnóstico en la interpretación aislada de un paciente con hipertrofia ventricular izquierda, por lo que se debe tener en cuenta toda la historia médica y el examen físico minucioso.(4)

En 1970, en el Hospital de Chulec - La Oroya, bajo la dirección del Dr. Emilio Aquiles Marticorena Pimentel (1928-2007), se contribuyó a la aclaración de dogmas

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14 respecto al electrocardiograma y la altura, concluyó que es relativo aseverar que el Electrocardiograma del individuo de altura “muestra invariablemente hipertrofia ventricular derecha“, ya que el mismo está en función del nivel de altitud. Por tanto se deberían reconocer tantos modelos electrocardiográficos como niveles de altura pueda citarse. Este conocimiento es básico para evitar errores de interpretación clínica en pacientes de diferentes alturas, lo cual ocurre igualmente con la interpretación de la hipertensión pulmonar y la altura.(5)

En 1957 Campos e Iglesias encontraron evidencia de hipertrofia ventricular en 31,4% de 49 adultos muertos por accidentes en La Oroya a 3771,9 m.s.n.m. Las investigaciones de Rotta y López en 1959 y Peñaloza et al en 1960, demostraron en el electrocardiograma una preponderancia del ventrículo derecho en estas personas. Las características anatómicas de los corazones de dos series de necropsias, uno realizado en el nivel del mar y el otro a gran altitud, fueron investigados en detalle, y se demostró que el 93% de los nativos adultos que viven entre 3771,9 m.s.n.m a 4358,64 m.s.n.m presentan un cierto grado de hipertrofia ventricular derecha.

Según Alzamora, existe moderada hipertensión pulmonar en adultos según estudios realizados en Morococha, a 4540 m.s.n.m. A diferencia de lo que ocurre nivel del mar, en la altura persiste la desviación del eje del QRS a la derecha debido al retardo en la activación ventricular. Esto también ocasiona que la onda T se haga positiva en las derivaciones precordiales derechas. Cuando el poblador de la altura desciende al nivel del mar, se observa bradicardia, desviaciones del segmento ST, después de esfuerzo moderado e inversión de la onda P. Sin embargo, estos cambios no han sido observados en Huancayo, en esta ciudad un grupo de soldados fue utilizado como

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15 control para compararlo con la población de Morococha debido a que tenían hallazgos electrocardiográficos normales.(7)

Sime et al., 1963; Peñaloza et al. 1963, encontraron un grado leve de hipertensión Pulmonar en los nativos de altura que pueden explicarse por los cambios anatómicos en las ramas terminales del árbol arterial pulmonar. (Arias-Stella y Saldaña, 1963). Rotta en 1955 y Pérez Araníbar en 1948 realizan en nuestro país estudios radiológicos que muestran la ampliación de la silueta cardiaca de las personas que viven en grandes altitudes.

Rotta en 1955 encontró evidencia de que, aunque la alteración anatómica comprometía toda la masa muscular del ventrículo derecho, la localización de la hipertrofia principalmente fue en la base del mismo. (8)

Entre junio de 1994 y julio de 1995 Díaz et al. estudiaron 42 pacientes en el servicio de medicina del Hospital Daniel A. Carrión de Huancayo a 3285 msnm. Identificaron hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en 28,57% y crecimiento auricular izquierdo en 14,28% de la población estudiada, concluyendo que la cardiomegalia registrada por el electrocardiograma, es un hallazgo relativamente frecuente y relacionado con la HVI, determinaron HVI según los criterios siguientes: R en AVL > 11 mm; R en V5 y V6 > 26 mm y S en V1 + R en V5 ó V6 > 35 mm.(9)

En nuestro medio a 3340 m.s.n.m, no existen estudios sobre el valor diagnostico de los criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de hipertrofias auriculares y ventriculares. Es posible que la desviación del eje del QRS a la derecha disminuya la precisión de estos criterios determinados en pacientes residentes a nivel del mar,

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16 especialmente la de aquellos destinados a diagnosticar hipertrofias de cavidades derechas.

La hipertrofia cardiaca puede ser definida como el aumento individual en masa de la célula (miocito) que trae como consecuencia un incremento en el tamaño y el peso del órgano. Es un mecanismo adaptativo que utiliza el corazón para ajustar su masa a la carga hemodinámica. El miocito modifica su tamaño (aumento de masa, sin incrementar su número) y su forma de acuerdo con el estímulo que recibe. Así la sobrecarga de volumen determina un mayor crecimiento en longitud del miocito mientras que la sobrecarga de presión genera una mayor modificación en su ancho. Por otra parte, los cambios hemodinámicos pueden corresponder a aumentos de la post carga (hipertrofia por sobrecarga de presión), a un aumento de la precarga (hipertrofia por sobrecarga de volumen) o a la combinación de ambos.

El concepto electrocardiográficos de crecimiento de una cavidad engloba tanto la hipertrofia de la pared como la dilatación de la cavidad. Las morfologías de crecimiento ventricular se deben más a hipertrofia que a dilatación. Grados ligeros o incluso moderados de crecimiento de cualquiera de los dos ventrículos pueden no alterar el ECG. La sensibilidad del ecocardiograma para diagnosticar crecimientos ventriculares, tanto hipertrofia de la masa ventricular como dilatación de la cavidad, es mucho más alta que la del Electrocardiograma.(12)

La traducción de estos cambios morfológicos son identificados por ecocardiografía valorando: Pared posterior, crecimiento de septun interventricular para HVI y valores de diámetros para crecimiento de las otras cavidades. En este contexto en el presente estudio consideramos la definición conceptual de Hipertrofia y el crecimiento de cavidades como términos análogos.

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17 Las Hipertrofias Auriculares se observan con DII - V1. El mayor signo de Hipertrofia Auricular Derecha (HAD) es un aumento de la amplitud de la onda P que se denomina P pulmonale, si la onda P es ≥ 2,5 mm., en cualquier edad y en cualquier derivación podemos hablar de HAD, que puede estar producido tanto por una sobrecarga de presión como de volumen. La Hipertrofia Auricular Izquierda (HAI) se observa mejor en la derivación V1, que se manifiesta como una "deflexión" negativa "tardía”. Una onda P difásica en V1 es normal, pero si la deflexión negativa en V1 es > 1 mm y dura más de 0,04 seg. podemos hablar de HAI. Igual que sucede con la HAD las ondas P pueden hacerse anormales, estaremos frente a una HAI, si la onda P es mayor igual a 0,11seg (P mitral) (31) . El crecimiento auricular izquierdo se produce más por sobrecarga de volumen que de presión.

El índice de Macruz, establece la relación entre la duración de la despolarización auricular (onda P) y el tiempo de tránsito del nodo sinusal al nodo AV (Segmento PR). Cuando hay crecimiento auricular derecho se prolonga la excitación lo cual da un índice menor de 1, mientras que el crecimiento auricular izquierdo no prolonga el PR, por tanto el índice es mayor de 1,6. (32)

Existe Hipertrofia Biauricular cuando la despolarización de la AD y AI producen secuencialmente partes diferentes de la onda P, ya que el crecimiento de una aurícula no distorsiona el crecimiento de la otra, se diagnosticará de crecimiento biauricular cuando coexistan signos de HAD e HAI.

Debemos tener en cuenta que tanto en la HAD como HAI si el ritmo no es sinusal, no es posible diagnosticar electrocardiográficamente dicha patología.

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CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA

AURICULAR DERECHA:

 Los criterios basados en alteraciones de la onda P (P ≥ 2,5 mm en DII y/o ≥ 1,5 mm en V1), son poco sensibles y poco específicos.

 Índice de Macruz, Onda P / Segmento PR < 1, en DII

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA

AURICULAR IZQUIERDA:

 Onda P ≥ 0,11 seg en DII

 Índice de Macruz, Onda P / Segmento PR > 1,6 en DII

Las Hipertrofias Ventriculares, producen alteraciones en el eje, en voltajes y duración del QRS, en la relación R/S y en la repolarización ventricular. La Hipertrofia Ventricular Derecha presenta desviación del eje QRS a la derecha, un patrón qR en precordiales derechas que se expresa como una onda q en V1 (patrones qR ó qRs) sugiere HVD. Se debe tener en cuenta que una onda "q" en V1 también puede observarse en un infarto de cara anterior. Si la Amplitud de R en V1 es > 20 mm. a cualquier edad se sospechará de HVD, asi mismo si el voltaje de R en V1 es amplio pero estrecho (<0,04 seg.) se puede sospechar en Hipertrofia septal interventricular. La Relación R/S ≥ 1 es muy sugestivo de HVD.

La sensibilidad del EKG para el diagnóstico de HVD es menor que para HVI. No hay un criterio único que tenga alta sensibilidad, hay que usar varios. El diagnóstico electrocardiográfico de HVD no es confiable.

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19 En el presente estudio se evaluó la Hipertrofia Ventricular Derecha con aumentos del voltaje en la onda R y la onda S. El voltaje aumentado de los complejos ventriculares derechos se observan mejor en derivaciones precordiales derechas. Sin embargo algunos índices o medidas electrocardiográficas contribuyen a mejorar su diagnóstico.

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA

VENTRICULAR DERECHA:

 R/S en V1 ≥ 1  R en V1 ≥ 7 mm.  S en V5 ≥ 7 mm.

 Índice de Lewis en Derivaciones Bipolares:

(R en DI +S en DIII) - (S en DI+ R en DIII) ≤ -14 mm.  Índice de Cabrera:

R en V1 / (R en V1+S en V1) ≥ 0,5  Índice de Sokolow Lyon Derecho:

R en V1+ S en V5 ó S en V6 ≥ 10,5 mm.

El diagnóstico de HVI por ECG es adecuado en un 50%. Hay una serie de criterios electrocardiográficos que sirven para diagnosticarla.(13)

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA

VENTRICULAR IZQUIERDA:

 Índice de Gubner y Ungerleider: R en DI + S en DIII ≥ 22 mm.

 Índice de Lewis: Sensibilidad 17,5% y Especificidad 1,5%. (R en DI + S en DIII) – (R en DIII + S en DI) > 17 mm.

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20  Índice de Sokolow Lyon Izquierdo (Clásico): Sensibilidad 56% y

Especificidad 87,5%.

S en V1 + R en V5 ó R en V6 ≥ 35 mm.

 Criterios de voltaje de Cornell ( Índice de Casale): Mujeres: R en AVL + S en V3 > 20 mm.

Hombres R en AVL + S en V3 > 28 mm.  Score de Perugia parcial:

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OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar el valor diagnóstico del electrocardiograma en la identificación de hipertrofias auriculares y ventriculares en el poblador de altura.

ESPECÍFICOS:

 Determinar la sensibilidad diagnóstica de los criterios electrocardiográficos para identificar la presencia de hipertrofia ventricular o auricular en el paciente de altura.

 Determinar la especificidad diagnóstica de los criterios electrocardiográficos para identificar la presencia de hipertrofia ventricular o auricular en el paciente de altura.

 Determinar el valor predictivo positivo de los criterios electrocardiográficos para identificar la presencia de hipertrofia ventricular o auricular en el paciente de altura.

 Determinar el valor predictivo negativo de los criterios electrocardiográficos para identificar la presencia de hipertrofia ventricular o auricular en el paciente de altura.

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HIPÓTESIS

Los criterios electrocardiográficos para evaluación de hipertrofia ventricular y auricular pierden precisión en la altura.

MATERIALES Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO: El presente estudio es de tipo Observacional, analítico,

transversal, retrospectivo, caso control, realizado en el periodo de Enero a Diciembre del 2009, en el Hospital IV de EsSalud Huancayo.

MUESTRA: La muestra estuvo constituida por 173 pacientes residentes en altura a

3340 m.s.n.m, mayores de 35 años que contaron con historia clínica completa, ecocardiografía y electrocardiograma. Se excluyeron pacientes portadores de valvulopatía más prótesis y/o cardiopatía congénita.

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN: Las variables

de estudio que se consideraron en el presente trabajo son:

VARIABLE TIPO ESCALA DE

MEDICIÓN

Edad Discreta Numérica

Sexo Categórica Nominal

Lugar de Procedencia Categórica Nominal

Ventrículo Izquierdo (cm) Continua Numérica

Ventrículo derecho (cm) Continua Numérica

Aurícula derecha (cm) Continua Numérica

Aurícula izquierda (cm) Continua Numérica

Onda R en V1 (mm) Continua Numérica

Onda S en V5 (mm) Continua Numérica

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Onda P pulmonar Discreta Numérica

Onda P mitral Discreta Numérica

Sokolow (+) para HVI Discreta Numérica

Sokolow (+) para HVD Discreta Numérica

Cornell (+) para HVI Discreta Numérica

UNIDAD DE ANÁLISIS

Población: Estuvo constituida por 1278 pacientes atendidos en la unidad de

cardiología del Hospital IV EsSalud Huancayo, durante Enero a Diciembre del 2009, los mismos que fueron sometidos a prueba ecocardiográfica.

Tipo de Muestreo: Probabilístico sistemático. Se enumeró a la población, se eligió

aleatoriamente el primer elemento de la muestra como elemento de arranque.

Tamaño Muestral: Se ha determinado el tamaño muestral con el software on line

de la Universidad de Hong Kong. Teniendo como base la sensibilidad de los criterios de Cornell y de Sokolow para identificar hipertrofia ventricular izquierda, la cual está alrededor del 50%. Planteando que la sensibilidad de estas mediciones electrocardiográficas disminuyen en poblaciones de altura, se puede calcular el número de casos que se requiere para el estudio. Proponiendo que la sensibilidad disminuye hasta un 30%, se requerirá de 103 pacientes para identificar una diferencia entre las dos poblaciones con un poder del 80% y un error Tipo 1 del 5% (p<0.05). Para un error Tipo I del 1% (p<0.01) se necesitarían 173 pacientes.

Selección de Muestra: Se realizó la clasificación de resultados ecocardiográficos

de 1278 pacientes, identificando 455 ecocardiogramas normales y 823 ecocardiogramas patológicos, de estos últimos, 446 ecocardiogramas tenían

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24 diagnóstico de hipertrofias, y 377 otras patologías. Aplicando muestreo probabilístico sistemático, se enumeró a la población (446 pacientes) y se eligió aleatoriamente el primer elemento de la muestra como elemento de arranque, seleccionando a 123 pacientes con hipertrofia (casos) y 51 pacientes con ecocardiograma normal (controles), haciendo un total de 173 pacientes. La proporción entre casos y controles fue de 2,41 a 1.

Técnicas e Instrumentos de Obtención de Resultados: Se utilizaron los programas

estadísticos Excel, el programa SPSS 15.0 y el software on line Java Stat para el análisis de los datos. Los gráficos fueron realizados a través del programa Excel y SPSS 15.0.

Proceso de Captación de la Información: Se evaluaron 173 electrocardiogramas y

ecocardiogramas de pacientes con diagnóstico de hipertrofia auricular derecha, hipertrofia auricular izquierda, hipertrofia ventricular derecha, hipertrofia ventricular izquierda y ecocardiograma normal en el Hospital IV EsSalud Huancayo, que fueron atendidos durante el periodo de Enero a Diciembre del 2009. Como técnica de recolección de datos se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas, electrocardiogramas y ecocardiografías de cada paciente. Como instrumento se elaboró una Ficha de Recolección de Datos que se adjunta en los anexos, donde se consignaban los siguientes parámetros: datos de filiación, sintomatología que motivó la consulta, resultados de medidas ecocardiograficas, diagnóstico ecocardiográfico y valores de voltaje y amplitud del electrocardiograma. Las discrepancias sobre interpretación electrocardiográfica fueron resueltas con la participación de médicos asistentes.

Proceso de Análisis e Interpretación de la Información: Se realizó un análisis

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25 Esta comparación se realizó entre los pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de hipertrofia y aquellos que tenían diagnóstico ecocardiográfico normal. Las variables dicótomas fueron analizadas mediante la prueba X2 (Chi cuadrado) según método de Mantel – Haenszel. En todos los casos valores de p ≤ 0,05 fueron considerados significativos. Se calcularon los intervalos de confianza nominales al 95%. Los 15 criterios electrocardiográficos fueron evaluados usando tablas de contingencia de 2x2, las mismas que fueron procesadas por el software online Java Stat. para determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.

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RESULTADOS

En el periodo del estudio se evaluaron 173 historias clínicas de pacientes con resultados de ecocardiograma y electrocardiografía realizados durante Enero a Diciembre del 2009. La edad promedio fue 64.53 años con una edad máxima de 90 años y un mínima de 36 años. El 62,4% (n=108) de los pacientes pertenecían al grupo geriátrico (pacientes de 61 años a más) y el 37,6% (n=65) al grupo de los pacientes adultos. (Gráfico 1).

Gráfico 1. Ecocardiogramas realizados y Grupo Geriátrico

Edad65 Grupo Geriátrico Adulto Frecuenci a 100 80 60 40 20 0

Edad65

Al realizar la distribución de la población por grupos etáreos, hallamos que, el 4,6% pertenecía al grupo de 31 a 40 años, el 13,9% tenía entre 41 y 50 años, el 19,1% entre los 51 y 60 años, el 21.6%, de 61 a 70 años y el 30.6% de 71 a 80 años y mayores de 81 años en un 10,4%. Lo que muestra una población eminentemente geriátrica (Ver Tabla 1 y Gráfico 2).

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Tabla 1 - Distribución de la Población por Grupos Etáreos

GRUPO ETÁREO FRECUENCIA PORCENTAJE

Adultos 31 - 40 años 8 4.6% 41 - 50 años 24 13.9% 51 - 60 años 33 19.1% Geriátricos 61 - 70 años 37 21.4% 71 - 80 años 53 30.6% 81 años o más 18 10.4% TOTAL 173 100.0%

Gráfico 2. Ecocardiogramas realizados y Distribución por Grupo Etáreo

GrupoEtáreo 81 años o más 71 - 80 años 61 - 70 años 51 - 60 años 41 - 50 años 31 - 40 años Frecuenci a 60 50 40 30 20 10 0 GrupoEtáreo

(28)

28 Con respecto al género, 87 pacientes (50.2%) eran de sexo femenino y 86 (49.8%) de sexo masculino.

Con respecto al lugar de nacimiento (Tabla 2), 93 pacientes (53,8%) eran originarios de Huancayo, 16 de Huancavelica (9,2%), 11 de Jauja (6,4%) y 10 de Pasco (2.5%), otros lugares 24,8%.

Tabla 2 - Distribución de la Población según Lugar de Nacimiento

LUGAR DE NACIMIENTO Nº PACIENTES PORCENTAJE

Huancayo 93 53.8%

Huancavelica 16 9.2%

Jauja 11 6.4%

Pasco 10 2,5%

Otros 43 24.8%

El motivo de consulta más frecuente fue la disnea de esfuerzo en 59,5% (n=103), seguido del dolor precordial con 33,5% (n=58) (ver Tabla 3).

Tabla 3 - Presentación Clínica

SIGNOS Y SÍNTOMAS Nº PACIENTES PORCENTAJE

Disnea de Esfuerzo 103 59.5%

Dolor precordial 58 33.5%

Edema Miembros Inferiores 48 27.7%

Ortopnea 36 20.8%

Palpitaciones 26 15.0%

(29)

29 El antecedente patológico más prevalente fue la hipertensión arterial 42,2% (n=73) y la arritmia cardiaca con 30,6% (n= 53) (tabla 4).

Tabla 4 - Antecedentes Patológicos.

PATOLOGÍA Nª PACIENTES PORCENTAJE

Hipertensión Arterial 73 42.2%

Arritmia Cardiaca 53 30.6%

Diabetes Mellitus 2 11 6.3%

Infarto de miocardio 9 5.2%

Insuficiencia renal crónica 7 4.0%

Desorden cerebrovascular 6 3.5%

Los ecocardiogramas evaluados según el tamaño muestral calculados se resumen en la tabla 5.

Tabla 5- Resultado de Ecocardiogramas

ECOCARDIOGRAMAS Nº PACIENTES

Ecocardiograma Normal 51

Hipertrofia Ventricular Izquierda 30

Hipertrofia Ventricular derecha 96

Hipertrofia Auricular Derecha 82

(30)

30

Evaluación de Criterios Electrocardiográficos de Hipertrofias Auriculares y Ventriculares

Hipertrofia Auricular Derecha: El índice de Macruz derecho se asoció en forma significativa con HAD, con sensibilidad de 32,14% y especificidad de 85,71%, Valor predictivo positivo de 90.0% y Valor predictivo Negativo de 24.0%. Las ondas P pulmonares halladas no alcanzaron el voltaje mínimo de 2.5mm de altura necesario para configurar este criterio diagnóstico.

Tabla 6 - Índices para identificación de Hipertrofia Auricular Derecha

HIPERTROFIA INDICE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Aurícula derecha

Macruz

derecho 32.14% 85,71% 90.0% 24.0%

Al evaluar las curvas COR (receptor-operador) para la determinación de hipertrofia auricular derecha se halló el mismo resultado; ninguna prueba tenía una aceptable sensibilidad o especificidad. (Ver Tabla 6 y Gráfico 4). Así mismo el índice de Macruz derecho alcanzaba un área bajo la curva de 0.481, muy por debajo de los índices que utilizan la onda R en V1 y R en V2 (ver Tabla 7 y Gráfico 3).

(31)

31

Tabla 7. Valor COR del Área Bajo la Curva para Hipertrofia Auricular Derecha

ÁREA BC VALOR P IC AL 95% LÍMITE SUPERIOR LÍMITE INFERIOR R en V2/R en V1 ≥ 5 0,564 0,278 0,445 0,682 R en V1 ≤ 4mm 0,514 0,805 0,401 0,628 Macruz Derecho 0,481 0,743 0,367 0,594

Área BC: Área bajo la curva. IC al 95% Intervalo de confianza al 95%

Gráfico 3. Valor ROC del Área Bajo la Curva para Hipertrofia Auricular Derecha

1 - Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se nsi bil ida d 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Línea de referencia Macruz Derecho RV1en4mm RV2RV1 Procedencia de la curva Curva COR

(32)

32

Hipertrofia de Aurícula Izquierda: El Índice de Macruz muestra asociación

estadística significativa, con pobre sensibilidad de 6,9% y especificidad de 79,35%, Valor predictivo Positivo de 13,64% y Valor predictivo Negativo de 64.60%, lo cual demuestra que un índice positivo, disminuye la posibilidad de presentar Hipertrofia Auricular Izquierda. (Ver Tabla 8).

Tabla 8- Índice para identificación de Hipertrofia Auricular Izquierda

INDICE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

MACRUZ

IZQUIERDO 6,9% 79,35% 13,64% 64,60%

Al evaluar las curvas COR (receptor-operador) para la determinación de hipertrofia auricular Izquierda se halló que el índice de Macruz Izquierdo, alcanzaba un área por debajo de la curva menor al 50%.(ver Gráfico 04).

Gráfico 4. Valor ROC del Área Bajo la Curva para Hipertrofia Auricular Izquierda

1 - Especificidad 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Sen sibil idad 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Curva COR

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

Línea de referencia Macruz Izquierdo

(33)

33

Hipertrofia Ventricular derecha: El criterio de Sokolow Lyon mostró estar

asociado en forma estadísticamente significativa a la presencia de HVD, con una sensibilidad de 33,3% y una especificidad de 79,5%, seguido de los criterio SV5 ≥ 7 mm y R/S en V1 ≥ 1 ambos con una sensibilidad de 32% y especificidad de 79,5%. En cuanto al criterio de Macruz aplicado a manera de prueba a esta patología mostró asociación estadística con una sensibilidad de 31,4%, especificidad de 75,8%, muy por encima de los criterios de Lewis, Cabrera, RV1≥7 y RV1≥5 (si R es mayor que S).

El criterio de Lewis fue altamente específico (100%) pero con casi nula sensibilidad (2%)

Tabla 9 - Índices para identificación de Hipertrofia Ventricular Derecha

INDICE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Macruz derecho 31,4% 75,8% 57,9% 51% R/S en V1 ≥ 1 32,0% 79,5% 68,1% 46,0% R en V1 ≥ 7 11,0% 86,3% 52,4% 41,4% S en V5 ≥ 7 32,0% 79,5% 68,1% 46,0% Lewis derecho 2,0% 100,0% 100,0% 42,7% Cabrera 27,0% 76,7% 61,4% 43,4% Sokolow-Lyon derecho 33,3% 79,5% 68,8% 46,8%

Al evaluar las curvas COR (receptor-operador) para la determinación de hipertrofia ventricular derecha se halló que el índice de Sokolow-Lyon derecho alcanzaba un área bajo la curva de 0.588, superior al de los otros índices, seguido por la onda S en V5 ≥ 7 mm con un área COR de 0.573 (ver Tabla 10 y Gráfico 5).

(34)

34

Tabla10 - Valor COR del Área Bajo la Curva para Hipertrofia Ventricular Derecha

ÁREA BC VALOR P IC AL 95% LÍMITE SUPERIOR LÍMITE INFERIOR Macruz Derecho 0,464 0,470 0,367 0,561 Lewis en HVD 0,486 0,774 0,388 0,583 Sokolow en HVD 0,588 0,076 0,492 0,684 Cabrera 0,523 0,651 0,425 0,620 R en V1 0,497 0,944 0,399 0,594 S en V5 0,573 0,142 0,477 0,669

(35)

35

Gráfico 5. Valor ROC del Área Bajo la Curva para Hipertrofia Ventricular Derecha

1 - Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se nsi bil ida d 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Línea de referencia SenV5HVD RenV1HVD CabreraHVD SokolowHVD LewisHVD Macruz Derecho Procedencia de la curva Curva COR

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

Hipertrofia Ventricular Izquierda: Los índices de Ungerleider, Lewis,

Sokolow-Lyon, Cornell y Perugia mostraron una especificidad superior al 88% pero con pobre sensibilidad. El índice de Cornell, con una sensibilidad del 33% es el que detecta la mayor cantidad de casos (Tabla 11).

(36)

36

Tabla 11 - Índices para identificación de Hipertrofia Ventricular Izquierda

ÍNDICE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

UNGERLEIDER 0,0% 97,0% 0,0% 84,0% LEWIS 22,2% 88,45 26,1% 86,0% SOkOLOW-LYON 7,4% 93,2% 16,7% 84,5% CORNELL 33,3% 89,7% 37,5% 87,8% PERUGIA 25,9% 89,7% 31,8% 86,8%

Al evaluar las curvas COR (receptor-operador) para la determinación de hipertrofia ventricular izquierda se halló que el índice de Cornell alcanzaba un área bajo la curva de 0.615, superior al de los otros índices, seguido por el de Perugia, con un área COR de 0.578 (ver Tabla 12 y Gráfico 6).

Tabla 12. Valor COR del Área Bajo la Curva para Hipertrofia Ventricular

Izquierda Área BC Valor P IC al 95% Límite superior Límite inferior Sokolow HVI 0,498 0,970 0,378 0,617 Criterio Cornell 0,615 0,059 0,488 0,741 Perugia 0,578 0,202 0,452 0,703 Lewis HVI 0,552 0,391 0,428 0,676 Ungerleider HVI 0,490 0,864 0,372 0,607

(37)

37

Gráfico 6. Valor ROC del Área Bajo la Curva para Hipertrofia Ventricular

Izquierda 1 - Especificidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Se nsi bil ida d 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Línea de referencia UngerleiderHVI LewisHVI Perugia CriteriosCornell SokolowHVI Procedencia de la curva Curva COR

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

Hipertrofia del Septum: Los índices de Sokolow y Cornell tuvieron una alta

sensibilidad superior al 17% y especificidad superior al 89,6%. Nuevamente el índice de Cornell superó en sensibilidad al Sokolow-Lyon, aunque éste último sigue siendo más específico (ver Tabla 13).

Tabla 13 - Índices para identificación de Hipertrofia Ventricular de Septum

INDICE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

SOkOLOW

LYON 17% 96,8% 66,7% 75,8%

(38)

38

DISCUSION

La edad promedio en el presente estudio fue de 64.53 años con un valor máximo de 90 años y un mínimo de 36 años, muy semejante a la edad promedio en el estudio de Morrison et al.(27) que muestra un promedio de edad de 61,8 años +/-

17,6 años.

En cuanto al grupo etáreo el 62,4% (n=108) de los pacientes pertenecían al grupo geriátrico y el 37,6% (n=65) al grupo de los adultos.

La mayoría de nuestros pacientes eran de sexo femenino 87 pacientes (50.2%) y 86 (49.8%) de sexo masculino, un hallazgo comparable al 67% de población femenina según el estudio de Martin et al.(25) y 57% en el estudio de Gasperin et al.(24). A diferencia del estudio de Morrison et al.(27) en el cual el 79% de los pacientes eran de sexo masculino.

El motivo de consulta mas frecuente fue la disnea de esfuerzo con 59,5% (n=103), seguido del dolor precordial con 33,5% (n=58), el edema de miembros inferiores con 27,7% (n=48) siendo comparable con otras series.

La prevalencia de comorbilidad encontrada en 42,2% (n=73) fue la Hipertensión arterial pero a diferencia de otras series (24,25) se asoció a Hipertrofia de Ventrículo derecho e Hipertrofia de septun interventricular, lo que difiere con estudios realizados a nivel mundial donde la Hipertensión arterial es una de las principales causas de Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo. (22, 24, 25, 28,)

La muestra de la población evaluada por Hipertrofia de Ventrículo Derecho llegó a los 96 individuos, constituyéndose en la patología más frecuente del grupo estudiado.

(39)

39

Evaluación y valoración diagnóstica de 15 criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de hipertrofias auriculares y ventriculares.

Con respecto a los hallazgos de los criterios diagnósticos electrocardiográficos para la valoración de hipertrofias, en el electrocardiograma se encontraron algunos resultados inesperados; en primer lugar las conocidas ondas p mitrales y ondas p pulmonares no fueron hallados en los pacientes en mención cuando se utilizaban los criterios estrictos de voltaje para su diagnóstico. El índice de Macruz para hipertrofia de Aurícula Derecha tuvo una sensibilidad de 32,14% y especificidad de 85,71%; para Hipertrofia de Aurícula Izquierda alcanzó pobre sensibilidad de 6,9%, especificidad de 79,35%, mostrando asociación estadística significativa pero de tipo inverso, ello explica que la presencia de un Índice de Macruz Positivo Izquierdo en altura disminuye la posibilidad de tener Hipertrofia Auricular Izquierda.

Los pacientes con HAI hallados tenían HTA, los pacientes con dimensiones de AI superior a 5cm están en riesgo de desarrollar fibrilación auricular, una causa importante de tromboembolismo cerebral en altura.

Con respecto a HVD este hallazgo fue bastante frecuente en la población estudiada lo que difiere con estudios realizados a nivel mundial donde es más frecuente la HVI(22, 24, 25). Se probó por primera vez el Índice de Macruz en el diagnóstico de

HVD encontrándose una alta sensibilidad de 31,4% con especificidad de 75,8% situándose después del índice de mayor precisión diagnóstica que es el de Sokolow Lyon derecho el cual tiene una especificidad de 79,5% con una sensibilidad de 33,3% y un VPP de 68,8% en comparación con el estudio de Martin et al. (25) donde la sensibilidad llega a 31%, la especificidad al 86% y el VPP a 76%. Un índice similar de precisión es hallado con el criterio de onda S en V5 ≥ 7mm el cual tiene

(40)

40 una especificidad igual a Sokolow Lyon derecho pero con una sensibilidad de 32%. El criterio mas especifico para diagnóstico de HVD fue el índice de Lewis derecho el cual llega al 100% pero con una sensibilidad agresiva de 2%. En base a lo observado se puede determinar que los mejores índices para diagnóstico de HVD son el índice de Sokolow Lyon derecho, la determinación de la profundidad de la onda S ≥ 7mm en V5 y el índice de Macruz.

La mayoría de criterios diagnósticos de HVD han sido desarrollados en base a estudios anatómicos, ninguna de ellas han sido validados en poblaciones de altura. A nivel del mar estos criterios pueden tener una especificidad mayor de 85% pero al igual que en otras hipertrofias, su sensibilidad es baja. Los resultados obtenidos obligan a la búsqueda de índices con mayor sensibilidad y especificidad para diagnostico de HVD, considerando que estas son bastante frecuentes en altura debida a la alta tasa de cor pulmonar y a la hipertrofia fisiológica del VD en relación a la HTP que es normal en los pobladores que mueren por encima de los 2000 m.s.n.m. (5)

En lo que corresponde a HVI se observó que los criterios diagnósticos clásicos como Ungerleider, Lewis, Sokolow Lyon o Perugia tuvieron alta especificidad superior a 88,4% pero con una inesperada pérdida de sensibilidad. La prueba que pierde menos sensibilidad es el índice de Cornell el cual disminuye de un 42% a nivel del mar hasta un 33% en altura. en contraste al estudio de Gasperein et al.(24) donde la sensibilidad llega hasta 54,9% (mujeres) y 67,65% en varones (p≤ 0,01). En el estudio de Lifschitz et al.(3) encontraron un 33% de sensibilidad y 100% de especificidad en varones y 29% de sensibilidad con 97% de especificidad en mujeres. Martin et al.(25), concluyen en 23% de sensibilidad y 96% de especificidad.

(41)

41 de 91,6% y VPN de 99,5%, con los valores contrastados podemos apreciar que la especificidad del índice de Cornell disminuye 2 a 3 % en la altura, mientras que la sensibilidad en relación al estudio de Erice et al.(22) disminuye cerca de un 40% en altura. Según el estudio original de Cornell (28) ,su sensibilidad es de 41% (p ≤

0.049) y su especificidad de 98% (p ≤ 0,003), por tanto en nuestro estudio encontramos una disminución de 8,3% en relación a la especificidad y 7,7% en relación a la sensibilidad.

El criterio de Sokolow Lyon en el presente estudio tiene una sensibilidad 7,4% y una especificidad de 93,2%, VPP 16,7% y VPN de 84,5%; hallazgo muy similar al estudio de Morrison et al.(27) quien reporta una sensibilidad de 6% y una especificidad de 95%. En el estudio original en pacientes residentes al nivel del mar se estableció una sensibilidad de 42,5% y especificidad de 95%, con ello podemos apreciar que en relación al estudio original, en altura este índice pierde sensibilidad en 35,1% y la especificidad disminuye en 1,8%. En un estudio chileno (29)

encontraron una sensibilidad de 23,53%, un especificidad de 95,12%, VPP de 85,71% y VPN 50%. Lifshitz et al. (3) reportaron una sensibilidad de 35% y una especificidad de 97%. Gasperein et al. (24), hallaron una sensibilidad de 50% y especificidad de 71,8%.

Con respecto a la hipertrofia de septun se puede observar que los índices de Cornell y Sokolow Lyon, tienen una especificidad adecuada, de 90% o más, pero mantenían una menor sensibilidad. Por tanto el índice más utilizado en nuestro medio, el índice de Sokolow Lyon para HVI nos permitiría determinar también casos de hipertrofia de septun.

(42)

42

Perspectivas: Considerando la gran disparidad existente entre los valores

diagnósticos evaluados, no debemos olvidar el mensaje de Kirwam: “El juicio clínico es el núcleo de la practica de la medicina y se encuentra en medio de las observaciones clínicas y la toma de decisiones”, lo que nos indica que aun cuando incrementemos nuestras observaciones con estudios como éste, el juicio clínico será siempre crucial en el manejo de nuestros pacientes.

(43)

43

CONCLUSIONES

 Los criterios electrocardiográficos actualmente vigentes pierden sensibilidad cuando son aplicados en poblaciones de altura.

 La comorbilidad más frecuente en el grupo estudiado fue la hipertensión arterial seguida de arritmias cardiacas tipo Fibrilación Auricular.

 El Índice de Macruz para Hipertrofia Auricular Izquierda, muestra asociación estadística inversa por lo tanto en altura no es un criterio útil en la identificación de hipertrofias auriculares.

 El Indice de Macruz para Hipertrofia Auricular Derecha puede ser usado para identificación de esta patolología en altura.

 La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es mucho menos frecuente que la Hipertrofia Ventricular Derecha (HVD) en la altura.

 Para diagnóstico de Hipertrofia Ventricular Derecha (HVD) del poblador de altura los índices más precisos son el Sokolow Lyon derecho y la onda S en V5 ≥ 7 mm.

 El índice de Macruz aplicado a la identificación de HVD obtuvo una alta sensibilidad y pobre especificidad.

 En relación a HVI los criterios de Ungerleider, Lewis, Sokolow Lyon, Cornell y Perugia, mostraron una alta especificidad, con pobre sensibilidad.

 En relación a la Hipertrofia de Septum, los índices de Sokolow y Cornell tuvieron alta sensibilidad con baja especificidad,

 El electrocardiograma constituye para el médico joven un medio de ayuda y aproximación al diagnóstico en lugares donde no se cuenta con equipos sofisticados para el diagnóstico de hipertrofias si se utiliza adecuadamente los criterios estudiados.

(44)

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RECOMENDACIONES

1. Ante la identificación de criterios sugerentes de Hipertrofias auriculares o ventriculares en un electrocardiograma, se debería solicitar una ecocardiografía bidimensional.

2. Si bien el estudio esta orientado al diagnóstico de Hipertrofia de cavidades cardiacas, deberíamos utilizar el término de crecimiento auricular en vez de hipertrofia auricular.

3. Se recomienda la realización de más estudios que ayuden a definir el tamaño promedio de las cavidades cardiacas en el poblador de altura

4. No se recomienda el uso del Índice de Macruz en el diagnostico de Hipertrofias Auriculares Izquierdas en poblaciones de altura.

5. Mientras no se realicen nuevos estudios se recomienda el uso de los siguientes índices:

 HVI: Índice de Cornell.

 HVD: Criterios de Sokolow Lyon derecho, onda S ≥ 7mm en V5 y el Índice de Macruz..

(45)

45

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32. BERMUDEZ ARIAS, FERNANDO. “Electrocardiografía Diagnostica”. 1998. pag.142-144.

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ANEXOS

FICHA DEL PACIENTE

ELECTROCARDIOGRAMA EN HIPERTROFIAS EN LA ALTURA

0.-Caso Nº:___________ 1.-Grupo: ___________

2.-Nombre:

____________________________________________________________________

3.-Edad __________________________ 4.-Sexo ________________________ 5.-SS _____________________________ 6.-No. Historia Clínica _____________ 7.-lugar de nacimiento__________________ 8.-Lugar de procedencia____________

A ANAMNESIS

09 Disnea paroxística nocturna

10 Disnea de esfuerzo

11 Disnea en reposo

12 Ortopnea

13 Tos nocturna

14 Edema progresivo de miembros inferiores

15 Palpitaciones 16 Dolor precordial 17 Antecedente de IMA 18 Antecedente de DM 19 Antecedente de ACV 20 Antecedente de IRCT 21 Antecedente de HTA

22 Antecedente de Arritmia cardiaca

RESULTADOS DE ECOCARDIOGRAMA A. MEDICIONES:

23. Ventrículo Derecho _______ cm (0.8 - 2.7) 30. Aorta Raíz___________ 24. Septum Interventricular _ _ mm ( 8 - 11 ) 31. Aorta Apertura_______ 25. V.I. Diástole_____________ cm (3.5 - 5.7) 32. Tracto Salida VI______

26. V.I. Sístole______________ cm ( ) 27. Pared Posterior VI _ mm ( 6 - 11 ) 28. Aurícula Izquierda _ cm. (2.2 - 4.0) 29. Aurícula Derecha_________ cm. ( 3.0 ) B. FUNCIÓN CARDIACA: 33. Fracción de Eyección___________% 34. Fracción de Acortamiento_______% 35. Volumen Sistólico_____________ cc. 36. Gasto Cardiaco________________l./m.

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DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO: Ítems del 38 al 68

Marcar 1 si está presente la característica y 0 si está ausente.

38. Dilatación de aurícula izquierda 39. Dilatación de aurícula derecha 40. Dilatación de ventrículo derecho 41. Dilatación de ventrículo izquierdo 42 .Estenosis Aórtica. 43. Estenosis tricuspidea 44. Estenosis mitral 45. Estenosis pulmonar 46. Insuficiencia Aórtica 47. Insuficiencia tricuspidea 48. Insuficiencia mitral 49. Insuficiencia pulmonar 50. Esclerosis Aórtica 51. Esclerosis mitral 52. Regurgitación Aórtica 53. Regurgitación Mitral 54. Regurgitación Tricuspidea 55. Relajación lenta de VI 56. Disfunción diastólica del VI 57. Disfunción sistólica VI 58. Hipertensión Pulmonar 59. Cor pulmonale crónico 60. Hipertrofia del Septum 61. Aquinesia

62. Lugar de aquinesia 63. Hipoquinesia 64. Lugar de hipoquinesia 65. Trombo intraauricular izq. 66. HVI 67. Ecocardiografía Normal 68. Otros EKG Básico 69 Taquicardia 70 Fibrilación auricular

71 Hipertrofia ventricular izquierda

72 Hipertrofia ventricular derecha

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52 EKG EN HIPERTROFIAS V5 MEDICIÓN 74 Onda R 75 Onda S V6 76 Onda R 77 Onda S V1 78 Onda R 79 Onda S V2 80 Onda R 81 Onda S aVL 82 Onda R 83 Onda S V3 84 Onda R 85 Onda S DI 86 Onda R 87 Onda S DIII 88 Onda R 89 Onda S 90 Ancho de onda P en D2 91 Ancho de onda P en V1 92 Altura de onda P en D2 93 Altura de onda P en V1 94 Longitud del PR 95 P bifásica en V1 96 P pulmonar 97 P mitral 98 S profunda en D1 99 Q profunda en D3 100 qR en V1 101 Duración del QRS en V1 102 Duración del QRS en V6 103 RsR` en V1

Cálculo del Eje del QRS 104 Derivación con Isobifásica 105 No hay derivación con Isobifásica 106 Eje del QRS Onda Isobifásica Derivación Perpendicular Eje si R es (+) Eje si R es (-) DI aVF +90º -90º DII aVL -30º +150º DIII aVR -150º +30º aVF DI 0º -180º aVL DII +60º -120º aVR DIII +120º -60º

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ABREVIATURAS

VPP : Valor predictivo positivo

VPN : Valor predictivo negativo

HAD : Hipertrofia auricular derecha HVI : Hipertrofia ventricular derecha

HAI : Hipertrofia auricular izquierda

HVI : Hipertrofia ventricular izquierda

EKG : Electrocardiograma

ABC : Área bajo la curva

IC : Intervalo de confianza

COR (ROC): Curva característica receptor – operador

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