NAPA VALLEY UNIFIED SCHOOL DISTRICT

NAPA VALLEY UNIFIED SCHOOL DISTRICT

STUDENT/PARENT CONTRACT FOR ATHLETIC PARTICIPATION

The following regulations apply to all students participating in the middle/high school athletics program of the Napa Valley Unified School District.

Athletes are representatives of their schools and of the school district; therefore, they are responsible for their actions and for conducting themselves as good citizens. These regulations have been determined with the best interests of the individual student and the school in mind and will therefore be strictly enforced.

MIDDLE SCHOOL ATHLETIC PROGRAM: In keeping with this district’s belief that programs for the middle grades should be

centered on the needs and characteristics of middle grade students, the middle school athletic program is distinctively different from either the elementary or secondary programs. The program operates after school (not on evenings or weekends) and offers opportunity for carefully supervised coaching and competition as a member of a school team. Awards and trophies (except for ribbons which are awarded in track and field), pep squads, cheerleaders, or organized rooter groups are not included in this athletic program.

ELIGIBILITY: Students must be successfully progressing toward the graduation requirements and have a C average (2.00 GPA)

in all work attempted during the previous grading period to be eligible for participation in extra-curricular activities. Additionally, all athletes must comply with California Interscholastic Federation (C.I.F.) regulations. Participation in athletics/sports are open to all students irrespective of sex.

NONDISCRIMINATION: Napa Valley Unified School District (NVUSD) desires to provide a safe school environment that allows

all students equal access and opportunities in the district's academic and other educational support programs, services, and activities. NVUSD prohibits, at any district school or school activity, unlawful discrimination, harassment, intimidation, and bullying of any student based on the student's actual race, color, ancestry, national origin, ethnic group identification, age, religion, marital or parental status, physical or mental disability, sex, sexual orientation, gender, gender identity, or gender expression; the perception of one or more of such characteristics; or association with a person or group with one or more of these actual or perceived characteristics. (BP 5145.3)

UNIFORM COMPLAINT PROCEDURES

The Governing Board believes that the quality of the educational program can improve when the district listens to concerns, considers differences of opinion, and resolves disagreements through an established, objective process. NVUSD has primary responsibility to ensure compliance with state and federal laws and regulations governing educational programs. The District’s Uniform Complaint Procedures are used to investigate and seek to resolve any complaints alleging:

1. unlawful discrimination, harassment, intimidation, or bullying based on actual or perceived characteristics of race or ethnicity, color, ancestry, nationality, national origin, ethnic group identification, age, religion, marital or parental status, physical or mental disability, sex, sexual orientation, gender, gender identity, gender expression, or genetic information, or any other characteristic identified in Education Code 200 or 220, Penal Code 422.55, or Government Code 11135, or based on association with a person or group with one or more of these actual or perceived characteristics.

2. failure to comply with the prohibition against requiring unlawful student fees, deposits, or other charges for participation in educational activities.

A pupil enrolled in a public school shall not be required to pay a pupil fee for participation in an educational activity. Pupil fees complaints may be filed anonymously if the complainant provides evidence or information leading to evidence to support the complaint. Pupil fee complaints shall be filed no later than one year from the date the alleged violation occurred. Complaints will be investigated and resolved within 60 days of the District’s receipt of the complaint. Complaints alleging discrimination must be filed within six (6) months from alleged occurrence or when knowledge was first obtained.

The Governing Board has designated the following individual as the compliance officer(s) to receive and investigate complaints and to ensure district compliance with law:

Alejandro Hogan, Assistant Superintendent for Human Resources 2425 Jefferson Street, Napa, CA 94558

Phone: 707-253-3571 Email: [email protected]

If dissatisfied with the district’s resolution of a complaint, the complainant has the right to appeal to the California Department of Education within 15 days after the district’s decision is issued. A complainant may pursue available civil law remedies outside of the district's complaint procedures. Complainants may seek assistance from mediation centers or public/private interest attorneys. Civil law remedies that may be imposed by a court include, but are not limited to, injunctions and restraining orders. For discrimination complaints, however, a complainant must wait until 60 days have elapsed from the filing of an appeal with the California Department of Education before pursuing civil law remedies. The moratorium does not apply to injunctive relief and is applicable only if the district has appropriately, and in a timely manner, apprised the complainant of his/her right to file a complaint in accordance with state regulations. The district's Uniform Complaint Procedures are specified in Board policy and regulations BP/AR 1312.3 and are available free of charge in the district Office of Human Resources, at each school site and on the district website at www.nvusd.k12.ca.us.

Please Return Entire Packet to the Athletic Department

ATHLETIC RESIDENCY VERIFICATION: (For NTHS students requesting athletic participation at their resident high school)

New Technology High School students may only play on teams at their resident school.

 Student must inform the coach he/she attends New Technology High School.

My resident school is . (Information to be verified by Registrar.) _________________________ ___________________________________

Student Signature Parent/Guardian Signature

USE OF ALCOHOLIC BEVERAGES OR DRUG MISUSE: Any student that is suspended from school for the use of alcohol or

drugs will automatically be suspended from the sport in which s/he is currently participating. Further, the student will not be able to participate in any other sport during the duration of the season for which s/he was suspended.

ANDROGENIC/ANABOLIC STEROIDS: The use of anabolic steroids or dietary supplements including synephrine to expedite

the physical development and to enhance the performance level of athletes presents a serious health hazard to student athletes. (BP5131.63) By signing this form, we agree that the student shall not use androgenic/anabolic steroids without the written permission of a fully-licensed physician, as recognized by the American Medical Association, to treat a medical condition. We understand that the student’s violation of the District’s policy regarding steroids or dietary supplements may result in discipline against the student, including, but not limited to, restriction from athletics, suspension, or expulsion.

OTHER MISCONDUCT: Other misconduct by a team member, such as smoking or chewing tobacco, shall be grounds for

disciplinary action. The coach will analyze the specific nature of the infraction and initiate appropriate disciplinary action.

TARDINESS or ABSENCE: Any tardiness or absence from a practice or contest must be cleared with the coach. The coach will

determine the athlete’s status as a team member.

MISAPPROPRIATING EQUIPMENT: Any player misappropriating team equipment or property belonging to others shall be suspended for the season and appropriate disciplinary action will be determined.

INSURANCE: The California State Education Code requires that all participants in interscholastic athletic events be insured for a

minimum of $1,500.00 for medical and hospital expenses. This coverage may be purchased through the school insurance program or covered by the parent’s insurance. (BP5143; EC 3221)

TRAVEL: All players are required to travel with the team to and from all events, unless prior arrangements are made by the

parent/guardian with the coach. Written requests for exceptions are required. If approval is granted, the parent/guardian, or person specified by the parent/guardian, must personally call for the player at the event. Students may not transport other students.

PHYSICAL EXAMINATION: An annual physical examination, or a statement by a medical practitioner on the approved forms,

certifying that the student is physically fit to participate in athletics is required before a student may try out, practice, or participate in interscholastic athletic competition. A student will be excused from this physical examination provided there is compliance with the Education Code provisions concerning Parents’ Refusal to Consent. By its very nature, competitive athletics may put students in situations in which serious, catastrophic, and perhaps fatal accidents may occur. Many forms of athletic competition result in violent physical contact among players, the use of equipment which may result in accidents, strenuous physical exertion, and numerous other exposures to risk of injury.

Students and their parents must assess the risks involved in such participation and make their choice to participate in spite of those risks. No amount of instruction, precaution, or supervision will totally eliminate all risk of injury. Just as driving an automobile involves choice of risk, athletic participation by middle/high school students also may be inherently dangerous. The obligation of parents and students in making this choice to participate cannot be over-stated. There have been accidents resulting in death, paraplegia, quadriplegia, and other very serious permanent physical impairment as a result of athletic competition. By granting permission for your student to participate in athletic competition, you, the parent or guardian acknowledge that such risk exists. By

choosing to participate, you, the student, acknowledge that such risk exists.

Students will be instructed in proper techniques to be used in athletic competition and in the proper utilization of all equipment worn or used in practice and competition. Students must adhere to that instruction and utilization and must refrain from improper uses and techniques. As previously stated, no amount of instruction, precaution, and supervision will totally eliminate all risk of serious, catastrophic, or even fatal, injury. A complete physical examination by a physician is required to ensure that students do not participate in athletics with a preexisting condition which might result in serious, catastrophic or even fatal injury. Parents are urged to have students examined for such conditions prior to participation in competitive athletics. (Education Code Section 49451 allows a parent or guardian to file annually with the school principal a signed statement that he or she does not consent to a physical examination.) By signing below you are authorizing the release of information contained in the physical examination form to be released to school personnel. We understand that the information is confidential and will be treated as such by all school personnel.

If any of the foregoing is not completely understood, please contact your school principal for further information.

Student’s Name ___________________________________________________

Sport(s) ______________________________________________________________________________

We recognize that under CIF Bylaw 200.D, the student may be subject to penalties, including ineligibility for any CIF competition, if the student or his/her parent/guardian provides false or fraudulent information to the CIF.

This will acknowledge that we have read and understand the material contained in the student/parent contract for athletic participation. Signed________________________________________ Date

Parent/Guardian

Signed________________________________________ Date Student

AGREEMENT FOR TEAM PARTICIPATION (Ed. 12/1/11) Original to be held on file for one (1) year after the end of the Current Academic Year Page 1 of 2

Form 117

NAPA VALLEY UNIFIED SCHOOL DISTRICT

AGREEMENT FOR TEAM PARTICIPATION

[Including Waivers and Releases of Potential Claims]

This Agreement must be signed and returned to the School Office before a Student can participate in Team Activities

Each Team must be listed below. If not listed, a separate Participation Agreement will be required.

Additional Required Forms – Concussion and Head Injury Information Sheet & Sports Physical Examination Form

Student: Address:

Grade: DOB:

School: Telephone:

Team(s):

In consideration of the Student’s ability to participate on a Team [including any Sport, Cheerleading, Dance, or Marching Band],

including try-outs, practices, pre-season or seasonal strength or training sessions or training camps, or actual participation in Team

events, shows, performances, or competitions, or the traveling to or from any of these activities (“Team Activities”), the Student and

Parent/Legal Guardian (“Adult”) signing this Agreement agree as follows:

1. It is a privilege, not a right, to participate in extra-curricular activities, including Team Activities. The privilege may be

revoked at any time, for any reason that does not violate Federal or State law or District policies or procedures. There is no guarantee

that the Student will make a Team, remain on a Team, or actively participate in Team events, shows, performances, or competitions.

Such matters shall remain exclusively within the judgment and discretion of the supervising District employee or volunteer coach.

2. The Student and the Adult understand the nature of the Team, including the inherent or potential risks of Team Activities.

The Student is in sufficiently good health and physical condition to participate in Team Activities, and voluntarily wishes to

participate in Team Activities. Before participating in any Team Activity, a properly executed Sports Physical Examination Form and

Concussion Head Injury Sheet shall be submitted to the school office (valid for one academic year, Fall/Winter/Spring Activities).

3. The Student shall comply with the instruction and directions of Team Activity teachers, coaches, supervisors, chaperones,

and instructors. During the Student’s participation in Team Activities, as well as academic and/or other school activities, the Student

shall comply with all applicable Codes of Conduct. The Student shall also generally conduct himself/herself at all times in keeping

with the highest moral and ethical standards so as to reflect positively on himself/herself, the Team and the District. Failure to meet

these obligations may, in the discretion of the District, result in removal from the Team and/or Team Activities. Should the Student’s

violation of these obligations result in bodily injury or property damage, the Adult agrees to (a) pay to restore or replace the damaged

property, (b) pay for bodily injury damages to an individual, and (c) defend, protect and hold the District harmless from such claims.

4. Team Activities contain potential risks of harm or injury, including harm or injury that may lead to permanent or serious

physical injury to the Student, including paralysis, brain injury, or death (“Injuries”). Injuries might arise from the Student’s actions

or inactions, the actions or inactions of another Student or participant in a Team Activity, or the actual or alleged failure by District

employees, agents or volunteers to adequately coach, train, instruct, or supervise Team Activities. Injuries might also arise from an

actual or alleged failure to properly maintain, use, repair, or replace physical facilities or equipment available for Team Activities.

Injuries might also arise from undiagnosed, improperly diagnosed, untreated, improperly treated, or untimely treated actual or

potential physical conditions or Injuries, whether or not caused by or related to the Student’s participation in Team Activities. All

such risks are deemed to be inherent to the Student’s participation in Team Activities. To the fullest extent allowed by law, the

Student and Adult therefore also fully assume all such risks and waive and release any potential future claim they might otherwise

have been able to assert against the District and any Board Member, employee, agent, or volunteer of the District (“Released Parties”),

including any claim that could otherwise have been made on behalf of the Student or any parent, administrator, executor, trustee,

guardian, assignee or family member. The Student and Adult further understand that Team Activities and transportation to and/or

from Team Activities are “field trips” for which there is immunity from liability pursuant to Education Code Section 35330.

5. If the Student believes that an unsafe condition or circumstance exists, or otherwise feels or believes that continued

participation in a Team Activity might present a risk of Injury, the Student will immediately discontinue further participation in the

Team Activity, notify School personnel of the Student’s belief, and notify a parent or guardian of the Student’s belief. The parent or

guardian shall thereafter prevent the Student from participating in the Team Activity until the unsafe condition or circumstance is

addressed or remedied to their satisfaction.

6. Emergency medical information regarding the Student is on file with the District and is current. The Adult agrees to provide

updated medical information during the course of the Student’s participation in Team Activities. If an injury or medical emergency

AGREEMENT FOR TEAM PARTICIPATION (Ed. 12/1/11) Original to be held on file for one (1) year after the end of the Current Academic Year Page 2 of 2

Form 117

occurs during Team Activities, District employees, agents or volunteers have my express permission to administer or to authorize the

administration of urgent or emergency care, including the transportation of the Student to an urgent care or emergency care provider.

In such circumstances, notice to me and/or the Emergency Contact of the injury or medical emergency may be delayed. Therefore,

any urgent or emergency care provider has my express authority to conduct diagnostic or anesthetic procedures, and/or to provide

medical care or treatment (including surgery), as they may deem reasonable or necessary under all existing circumstances. All costs

and expenses associated with such care are solely my responsibility. An Adult can only withhold this authorization by filing an

Objection to Medical Care (Education 49407) that is based on their personally held religious beliefs.

7. Education Code Section 32221.5 requires us to notify you that:

Under state law, school districts are required to ensure

that all members of school athletic teams have accidental injury insurance that covers medical and hospital expenses.

This insurance requirement can be met by the school district offering insurance or other health benefits that cover

medical and hospital expenses. Some pupils may qualify to enroll in no-cost or low-cost local, state, or federally

sponsored health insurance programs. Information about these programs may be obtained by calling the District.

Education Code Section 32221 requires that such insurance cover medical and hospital expenses resulting from bodily injuries in one

of the following amounts: (a) a group or individual medical plan with accident benefits of at least $200 for each occurrence and major

medical coverage of at least $10,000, with no more than $100 deductible and no less than 80% payable for each occurrence; (b) group

or individual medical plans which are certified by the Insurance Commissioner to be equivalent to the required coverage of at least

$1,500; or (c) at least $1,500 for all such medical and hospital expenses. You may meet this obligation in one of two ways:

Option 1: Private medical insurance/Medical. If this option is selected, please provide ___________________________ (Name

of Insurer/Provider) and ____________________ (Policy number/Identifying number), ______________________________ (list

coverage dates or “continuous”). The Adult agrees that the Student is covered, and will remain covered during the length of the

Team season and that coverage exists in the amounts required by Section 32221.

Option 2: Purchase insurance meeting the requirements of Section 32221, for the period during which the Student is participating

on the Team, through a coverage provider made available through the District [please contact the District to gain additional

information regarding this program]. If you are financially unable to pay for such insurance, a payment waiver can be submitted

[forms seeking this waiver are also available from the District] and, if no other alternate funding is available through private or

charitable organizations, the District will obtain financing for, or provide, the required coverage.

8. Employees, agents or volunteers of the District, members of the press or media, or other persons who may attend or

participate in Team Activities, may photograph, videotape, or take statements from the Student. Such photographs, videotapes,

recordings, or written statements may be published or reproduced in a manner showing the Student’s name, face, likeness, voice,

thoughts, beliefs, or appearance to third parties, including, without limitation, webcasts, television, motion pictures, films, newspapers,

yearbooks, and magazines. Such published or reproduced items, whether or not for a profit, may be used for security, training,

advertising, news, publicity, promotional, informational, or any other lawful purpose. We authorize and consent to any such

publications or reproductions, without compensation, and without reservation or limitation.

9. This Agreement is to be broadly construed to enforce the purposes and agreements set forth above, and shall not be construed

against the Released Parties solely on the basis that this Agreement was drafted by the District. If any part of this Agreement is

deemed invalid or ineffective, all other provisions shall remain in force. No oral modification of this Agreement, or alleged change or

modification of its terms by subsequent conduct or oral statement, is allowed. This Agreement contains the sole and exclusive

understanding of the parties, with no other representation relied upon by the Adult or Student in determining whether to execute this

Agreement or in agreeing to participate in Team Activities.

A

A

:

(1)

T

;

(2)

,

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(3)

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(4)

,

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I

,

/

.

Printed Name of Parent/Guardian

Signature

Date

As the Student, I understand and agree to all of obligations placed on me by this Agreement.

Original to be held on file for a period of one (1) year after the end of the Academic Year (Ed. 12/1/11)

Napa Valley Unified School District

SPORTS PHYSICAL EXAMINATION FORM

PART 1 (TO BE COMPLETED BY A PARENT OR LEGAL GUARDIAN)

LAST NAME FIRST NAME GRADE

BIRTHDATE FALL SPORT WINTER SPORT SPRING SPORT STUDENT ID NUMBER

PART 1 -- HEALTH HISTORY (Must be Completed by Parent/Guardian Prior to the Examination)

Yes No Has this student had:

1.   Chronic or recurrent illness? 16.   Injuries requiring medical care or treatment? 2.   Illness lasting over 1 week? 17.   Neck or back pain or injury?

3. 4.



   Hospitalizations or Surgeries? Nervous, psychiatric, or neurologic condition?

18. 19.



   Knee pain or injury? Shoulder or elbow pain or injury? 5.   Loss or nonfunctioning of organs (eye, kidney,

liver, testicle) or glands?

20. 21.



   Ankle pain or injury? Other joint pain or injury? 6.   Allergies (medicines, insect bites, food)? 22.   Broken bones (fractures)? 7.   Problems with heart or blood pressure? Yes No Does this student presently:

8.   Chest pain or significant or severe shortness of breath during or after exercise?

23. 24.



   Wear eyeglasses or contact lenses? Wear dental bridges, braces or plates? 9.   Dizziness or fainting with exercise? 25.   Take any medications? (List below): 10.   Fainting, bad headaches or convulsions? Yes No Further history:

11.   Potential concussion or loss of consciousness? 26.   Birth defects (corrected or not)? 12.   Heat exhaustion, heatstroke, or other problems

managing or responding to heat?

27.   Death of a parent or grandparent less than 40 years of age due to medical cause or condition? 13.   Racing heartbeat, skipped or irregular heartbeats,

or heart murmur?

28.   Parent or grandparent requiring treatment for heart condition less than 50 years of age? 14.

15. 

   Seizures or seizure disorders? Severe or repeated instances of muscle cramps?

29.   Been seen by a physician on an emergency or urgent basis in the last 12-months?

Date of last known tetanus (lockjaw) shot: _______________________ Date of last complete physical examination: _____________________

Explain all “YES” answers. Describe any other fact that should be disclosed prior to the examination (use reverse of form if needed):

PARENT/GUARDIAN’S AUTHORIZATION: I authorize the health care provider to perform a Sports Physical Evaluation on the student. The

information set forth above is complete and accurate. I presently know of no reason why the student cannot fully and safely participate in the listed sports. For Sports Physical Evaluations that may be performed by District volunteers, I understand the evaluation is a screening evaluation only, and that I must address all health care concerns with the Student’s personal physician or health care provider.

PRINT NAME OF PARENT OR GUARDIAN SIGNATURE OF PARENT OR GUARDIAN

ADDRESS WORK PHONE HOME PHONE DATE

REGULAR PHYSICIAN’S NAME OFFICE PHONE

PART 2 – MEDICAL EVALUATION (TO BE COMPLETED BY THE EXAMINING HEALTH CARE PROVIDER)

This Evaluation Can Only be Performed by Medical Doctors (MDs), Doctors of Osteopathy (DOs), Physician’s Assistants (P.A.s), and Nurse Practitioners (N.P.s)

NORMAL

ABNORMAL

(Describe)

Eyes/Ears/Nose/Throat

_{Height: Weight:}

Heart, lungs, pulmonary function

_{Pulse: After Ex:}

Abdomen, genital/hernia (males)

_BP:

Skin and Musculoskeletal:

_{Recommendation:}

Unlimited participation

Limited participation/specific

sports, events or activities

Clearance withheld pending

further testing/evaluation

No athletic participation

One of the above MUST be checked.

b. Arms/Hands/Fingers c. Hips/Thighs/Knees/Legs d. Feet/Ankles

Neurologic Screening Exam (NSE)/ Concussion Screening Evaluation (only if needed based on above info.)

Comments:

NAPA VALLEY UNIFIED SCHOOL DISTRICT

Student Name

Date

Address

Phone ( )

Birth Date

Is covered under

Medical & Hospital

Medical Number:

Name of insurance company

Will policy be in force during the current full school year?

Yes

No

Maintaining said policy or policies in force shall be a parent/guardian responsibility

Medical/Hospital coverage may be purchased through the school insurance program.

AUTHORIZATION TO CONSENT TO TREATMENT OF A MINOR PLEASE CHECK YOUR INSURANCE PLAN

QUEEN OF THE VALLEY

KAISER FOUNDATION HEALTH PLAN MEMBERS (see note below)*

(We), the undersigned, parents of , a minor, do hereby authorize

School as agent(s) for the undersigned to consent to any x-ray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis or treatment and hospital care which is deemed advisable by, and is to be rendered under the general or special supervision of any physician and surgeon licensed under the provisions of the Medical Practice Act on the medical staff of any hospital, whether such diagnosis or treatment is rendered at the office of said physician or at said hospital.

It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment or hospital care being required but is given to provide authority and power on the part of our aforesaid agent(s) to give specific consent to any and all such diagnosis, treatment or hospital care which aforementioned physician in the exercise of his/her best judgment may deem advisable. This authorization is given pursuant to the provisions of Section 25.8 of the Civil Code of California.

(We) hereby authorize any hospital which has provided treatment to the above named pursuant to the provisions of Section 25.8 of the Civil Code of California to surrender physical custody of such minor to (my) (our) above-named agent(s) upon the completion of treatment. This authorization given pursuant to Section 1283 of the Health and Safety Code of California.

These authorizations shall remain effective until , 200__, unless sooner revoked in writing or delivered to said agent(s).

*NOTE: The Kaiser Clinic in Napa does not provide medical services after 5:00 p.m. In case of emergency illness or injury in Napa after 5:00 p.m., the student will be referred to the Emergency Department of the Kaiser Foundation Hospital in Vallejo. However, if in the judgment of the coach-in-charge or team physician the student should be referred to a closer Emergency Department, the student will be referred to the Emergency Department at the Queen of the Valley Hospital. In the latter case, Kaiser Foundation Health Plan will determine whether expenses incurred will be borne by the Health Plan or the member. However, if Kaiser Foundation Health Plan services are not readily available because of time or location, as stated in the Note above, I request that available medical facilities and emergency services be utilized instead.

AT OUT OF TOWN GAMES

Emergency cases as determined by the coach-in-charge or team physician will be referred to the nearest available emergency medical facility.

Date Parent/Legal Guardian

white copy to school with student  yellow copy retained by physician

Original to be held on file for a period of three (3) years after the end of the Academic Year

NAPA VALLEY UNIFIED SCHOOL DISTRICT

CONCUSSION AND HEAD INJURY

INFORMATION SHEET

Student: Address:

Grade: Telephone:

School: School

Year:

DOB:

Pursuant to Education Code Section 49475, before a Student may try-out, practice, or compete in any District-sponsored

athletic program, including interscholastic, intramural, or other sport or recreation programs (including

cheer/dance/marching band, but excluding PE courses for credit), the student and his/her parent/guardian must review and

execute this Concussion and Head Injury Information Sheet (“HIIS”). The HIIS is good for one academic year (Fall -

Spring) and is applicable to all athletic programs in which the Student may participate.

IMPORTANT INFORMATION REGARDING CONCUSSIONS

If a Student is suspected of sustaining a concussion or head injury during an athletic activity, the Student shall be

immediately removed from the activity. The Student will not be allowed to resume any participation in the activity until

he/she has been evaluated by a licensed health care provider (MD or DO for CIF-governed interscholastic sports; MD,

DO, nurse practitioner, or physician’s assistant for all other sports/athletic activities), who must affirmatively state (1) that

he/she has been trained in concussion management and is acting within the scope of his/her licensed medical practice, and

(2) the student has been personally evaluated by the health care provider and has received a full medical clearance to

resume participation in the activity. By law, there can be no exceptions to this medical clearance requirement. In

addition, if the medical care provider determines the Student suffered a concussion or a head injury, the Student shall

complete a graduated return-to-play protocol of no less than seven days in duration under the supervision of a licensed

health care provider.

Depending on the circumstances of a particular practice or game, a supervising referee/umpire, coach/assistant coach,

athletic trainer, or attending health care provider may determine that a student should be removed from an activity based

on a suspected or potential concussion or head injury. The following guidelines will be used: (1) in the case of an actual

or perceived loss of consciousness, the student must be immediately removed from the activity; (2) in all other cases,

standardized concussion assessment tools (e.g., Sideline Concussion Assessment Tool (SCAT-II), Standardized

Assessment of Concussion (SAC), or Balance Error Scoring System (BESS) protocol) will be used as the basis to

determine whether the student should be removed from the activity. For the safety and protection of the student, once a

supervising individual makes a determination that a student must be withdrawn from activity due to the potential existence

of a concussion or head injury, no other coach, player, parent or other involved individual may overrule this

determination.

Once a student is removed from an activity, the parent/guardian should promptly seek an evaluation by a licensed health

care provider even if the student does not immediately describe or show symptoms of a concussion (headache, pressure in

the head, neck pain, nausea/vomiting, dizziness, blurred vision, sensitivity to light/sound, feeling “slow”/“foggy,”

difficulty with balance, concentration, memory, confusion, drowsiness, irritability, emotionality, anxiety, nervousness, or

falling asleep). A student with any of these symptoms should be taken immediately to a health care facility. If a

parent/guardian is not immediately available to make health care decisions, the District reserves the right to take the

student to an emergency/urgent care provider for evaluation or treatment in keeping with the medical care authorization

contained in the

Agreement for Team Participation

Dated: ___________________________________ Dated: ___________________________________

Student __________________________________ Adult ____________________________________

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DEL VALLE DE NAPA

CONTRATO DEL ESTUDIANTE/PADRE/MADRE/TUTOR PARA PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS

Los siguientes reglamentos aplican a todos los estudiantes que participan en el programa atlético en la escuela intermedia/preparatoria del Distrito Escolar Unificado del Valle de Napa.

Los atletas son representantes de sus escuelas y del distrito escolar y por lo tanto, son responsables por sus acciones y por su comportamiento como buenos ciudadanos. Estas normas han sido determinadas con los mejores intereses para el estudiante como individuo y teniendo en cuenta a la escuela y así, las normas serán estrictamente implementadas.

PROGRAMA ATLÉTICO EN ESCUELAS INTERMEDIAS: Teniendo presente la creencia del distrito de que los programas para

grados intermedios han de estar centrados en las necesidades y características de los estudiantes de grados intermedios, el programa atlético de escuelas intermedias es sustancialmente diferente de los programas de primaria y de preparatoria. El programa tiene lugar después de clase (no por las noches ni durante los fines de semana) y ofrece la oportunidad de entrenamiento y competencia supervisados cuidadosamente como miembro del equipo escolar. Los premios y trofeos (excepto los galardones que son otorgados durante las pruebas de atletismo), grupos para dar aliento, animadores o grupos organizados no se incluyen en este programa atlético.

ELIGIBILIDAD: Los estudiantes deben progresar exitosamente en completar los requisitos para graduarse y obtener un promedio

de C (GPA 2.00) en todas las clases en las que se han matriculado durante el período de estudio para ser elegible a participar en actividades extra-curriculares. Además, todos los atletas deberán cumplir con los reglamentos de la Federación Inter-escolar de California (CIF). La participación en atletismo/deportes está abierta a todos los estudiantes sin distinción de sexo.

NO DISCRIMINACIÓN: El Distrito Escolar Unificado del Valle de Napa (NVUSD) desea proporcionar un entorno escolar seguro

que permita a todos los estudiantes tener un acceso y oportunidades igualitarias en los programas, servicios y actividades académicas y de apoyo educativo del distrito. El NVUSD prohíbe, en cualquier escuela o actividad escolar del distrito, la discriminación ilegal, el acoso, la intimidación y el abuso de cualquier estudiante en base a la realidad de su raza, color, ascendencia, origen nacional, identificación con grupo étnico, edad, religión, estatus marital o parental, discapacidad física o mental, sexo, orientación sexual, género, identidad de género, expresión de género; la percepción de una o más de estas características; o la asociación con una persona o grupo con una o más de estas características reales o percibidas. (BP 5145.3)

PROCEDIMIENTOS UNIFORMES DE RECLAMACIÓN

La Mesa de Gobierno considera que la calidad del programa educativo puede mejorar cuando el distrito escucha las preocupaciones, considera las diferencias de opinión y resuelve los desacuerdos mediante un proceso establecido y objetivo. El NVUSD tiene la responsabilidad primaria de garantizar el cumplimiento con las leyes estatales y federales aplicables, y con las regulaciones que gobiernan los programas educativos. Los Procedimientos Uniformes de Reclamación del Distrito se usan para investigar y buscar una resolución ante cualquier reclamación que alegue:

1. discriminación ilegal, acoso, intimidación o abuso en programas y actividades del distrito basados en características reales o percibidas de raza o etnia, color, ascendencia, nacionalidad, origen nacional, identificación con grupo étnico, edad, religión, estatus marital o parental, discapacidad física o mental, sexo, orientación sexual, género, identidad de género, expresión de género o información genética, o cualquier otra característica identificada en el Código de Educación 200 o 220, Código Penal 422.55, o Código de Gobierno 11135, o que se base en la asociación con una persona o grupo con una o más de estas características reales o percibidas.

2. incumplimiento de la prohibición contra requerir tasas estudiantiles, depósitos u otros cobros ilegales para participar en actividades educativas.

A un estudiante matriculado en una escuela pública no se le podrá requerir el pago de una tasa estudiantil para la participación en una actividad educativa. Las reclamaciones sobre tasas estudiantiles pueden presentarse de manera anónima si el demandante proporciona evidencia o información que derive en evidencia para dar soporte a las alegaciones de la reclamación. Las reclamaciones sobre tasas estudiantiles deberán presentarse no más tarde de un año de la fecha en que ocurriese la presunta infracción. Las reclamaciones serán investigadas y resueltas en un plazo de 60 días después de que el Distrito haya recibido la reclamación, Las reclamaciones que aleguen discriminación deben presentarse dentro de un plazo de seis (6) meses desde que haya ocurrido la alegación o cuando se obtuviese conocimiento por primera vez.

La Mesa de Gobierno designa al siguiente oficial de cumplimiento para que reciba e investigue reclamaciones, y que garantice el cumplimiento de la ley por parte del distrito:

Alejandro Hogan, Asistente del Superintendente de Recursos Humanos 2425 Jefferson Street, Napa, CA 94558

Teléfono: 707-253-3571

Correo electrónico: [email protected]

Si no se está satisfecho con la resolución del distrito sobre una reclamación, el demandante tiene el derecho de apelar ante el Departamento de Educación de California en un plazo de 15 días después de que la decisión del distrito sea dictaminada. Un demandante puede intentar conseguir una respuesta en base a la ley civil al margen de los procedimientos de reclamación del distrito. Los demandantes pueden buscar asistencia en los centros de mediación o mediante abogados públicos/privados. Los remedios de la Ley Civil que pueden ser impuestos mediante juicio pueden incluir, pero no están limitados a: asunción de funciones y órdenes de restricción. Para reclamaciones sobre discriminación, sin embargo, un demandante debe esperar hasta que hayan transcurrido 60 días tras la presentación de la apelación ante el Departamento de Educación de California antes de perseguir remedios de la ley civil. La moratoria no se aplica a medidas cautelares y es aplicable solamente si el distrito ha informado apropiada y puntualmente al demandante sobre su derecho a presentar una reclamación de acuerdo con las regulaciones estatales. Los Procedimientos Uniformes de Reclamación del distrito se especifican en la Normativa y Regulaciones de la Mesa BP/AR 1312.3 y están disponibles de manera gratuita en la Oficina de Recursos Humanos del distrito, en cada escuela y en la página web del distrito en www.nvusd.k12.ca.us.

Por favor, devuelvan todo el paquete al Departamento Atlético

FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE RESIDENCIA PARA DEPORTES: (Para estudiantes de NTHS que soliciten participar en algún

deporte en su escuela preparatoria de residencia)

Los estudiantes de New Technology High School sólo pueden jugar en equipos de su escuela de residencia.

• El estudiante debe informar al entrenador de que asiste a New Technology High School.

Mi escuela de residencia es . (Información a verificar por la Secretaría de Asistencia.)

Firma del estudiante Firma de los padres/tutores

USO DE BEBIDAS ALCOHOLICAS O USO INDEBIDO DE DROGAS: Cualquier estudiante que sea suspendido de asistir a la escuela

por el uso de alcohol o drogas, automáticamente será suspendido de participar en el deporte en el que esté participando actualmente. Además, el estudiante no podrá participar en cualquier otro deporte durante la temporada en la cual fue suspendido.

ESTEROIDES ANDROGÉNICOS/ANABÓLICOS: El uso de esteroides anabólicos o suplementos dietéticos incluyendo synephrine para

aumentar el desarrollo físico y el rendimiento atlético de los estudiantes representa un serio peligro para la salud de los estudiantes. (BP5131.63) Mediante la firma de esta hoja, nos comprometemos que el estudiante no utilizará esteroides androgénicos/anabólicos o suplementos dietéticos sin el consentimiento por escrito de un médico acreditado, como es reconocido por la Asociación Médica Americana, para tratar una condición médica. Comprendemos que la violación de las normas del Distrito referentes a esteroides o suplementos dietéticos por parte de un estudiante puede resultar en procesos disciplinarios contra el estudiante, los cuales incluyen, pero no están limitados a la restricción de su participación en actividades deportivas, suspensión o expulsión.

OTRO MAL COMPORTAMIENTO: Otro mal comportamiento por un miembro del equipo, tal como fumar o masticar tabaco, podría ser

sujeto a recibir acción disciplinaria. El entrenador analizará la naturaleza específica de la falta y tomará la acción disciplinaria que sea apropiada.

TARDANZA O AUSENCIA: Cualquier tardanza o ausencia a una práctica o competencia deberá ser justificada con el entrenador. El

entrenador determinará la situación del atleta como miembro del equipo.

APROPIACIÓN INDEBIDA DE EQUIPOS DEPORTIVOS: Cualquier jugador que se apropie de accesorios deportivos del equipo o

pertenencias de otros miembros será suspendido por la temporada y se determinará la acción disciplinaria apropiada.

SEGURO: El Código de Educación del Estado de California exige que todos los estudiantes que participen en eventos interescolares

deportivos estén asegurados por valor de $1,500 como mínimo para cubrir gastos médicos y de hospital. Este seguro podría obtenerse a través del programa de seguros de la escuela o estar incluido en el plan de seguro de los padres. (BP 5143; EC 3221)

VIAJES: Se requiere que todos los jugadores viajen juntos con el equipo a y desde todos los eventos, a menos que los padres/tutores

hagan preparativos de antemano con el entrenador a viajar por separado. En caso de excepciones se requiere que se soliciten por escrito. Si se aprueba, los padres/tutores o persona especificada por los padres/tutores deberán personalmente llamar al jugador en el evento. Los estudiantes no pueden transportar a otros estudiantes.

EXAMEN FÍSICO: Se requiere que los estudiantes pasen un examen físico anual, o reciban del doctor un informe por escrito en los

formularios aprobados, certificando que el estudiante está físicamente apto para participar en competencias deportivas antes de las pruebas, antes de entrenar o participar en competiciones entre escuelas. Un estudiante será excusado del examen físico si se atiene a las provisiones del Código de Educación referente al rechazo de los padres a autorizar el examen físico. Por naturaleza propia las competencias atléticas pueden exponer a los estudiantes en situaciones en las que accidentes serios, catastróficos y quizás puedan ocurrir accidentes fatales. Muchas formas de competiciones deportivas resultan en contactos violentos entre jugadores, el uso de equipos deportivos los cuales pueden ocasionar accidentes, tremendo esfuerzo físico y numerosas otras situaciones que los expongan a correr el riesgo de lastimarse.

Los estudiantes y sus padres deberán evaluar los riesgos que involucran el deporte que han escogido y decidir su participación a pesar de todos estos riesgos. Ninguna cantidad de instrucción, precaución o supervisión eliminará completamente la posibilidad de ser lastimado. Así como el manejar un automóvil involucra riesgo, la participación atlética de los estudiantes de las escuelas intermedias/preparatorias podría ser inherentemente peligrosa. La obligación de estudiantes y de padres a la hora de tomar la decisión en participar no puede ser tomada a la ligera. En el pasado han ocurrido accidentes en los cuales los estudiantes han muerto, han quedado paralíticos, cuadripléjicos, o han sufrido impedimentos físicos como resultado de las competencias atléticas. Al autorizar al estudiante su participación en competencias atléticas, usted como padre o tutor entiende que esos peligros existen. Al decidir participar,

usted, el estudiante, reconoce que tales peligros existen.

Los estudiantes serán entrenados en el uso de técnicas adecuadas durante las competencias deportivas así como del uso correcto de los equipos deportivos durante los entrenamientos y competiciones deportivas. Los estudiantes deberán seguir las instrucciones y el uso de los equipos y deberán abstenerse de hacer mal uso de las técnicas y equipos. Como se mencionó anteriormente, no existe suficiente instrucción, precaución y supervisión que elimine totalmente los riesgos de ser lastimados seriamente, catastróficamente o incluso mortalmente. Se requiere el examen físico completo por parte de un médico para asegurar que los estudiantes no participen en actividades atléticas con condiciones pre-existentes que puedan acarrear lesiones graves, catastróficas o incluso mortales. Se les aconseja a los padres que los estudiantes sean examinados de tales condiciones antes de que participen en competiciones deportivas (la Sección 49451 del Código de Educación permite al padre, madre o tutor presentar anualmente ante el director de la escuela un formulario firmado en la cual no dé su consentimiento para un examen físico). Al firmar a continuación, usted da su consentimiento a proporcionar la información contenida en la hoja de examen médico al personal escolar. Entendemos que la información es confidencial y será tratada como tal por parte de todo el personal escolar.

Si alguna sección de este documento no ha sido entendida completamente, por favor póngase en contacto con el director de la escuela para recibir mayor información.

--- Nombre del estudiante

Deporte(s) ______________________________________________________________________________

Reconocemos que, según la sección 200.D de los Estatutos de la Federación Interescolar de California (CIF), el estudiante puede estar sujeto a penalizaciones, incluyendo la inelegibilidad para cualquier competición de la Federación Interescolar de California, si el estudiante o sus padres/tutores ofrecen información falsa o fraudulenta a la CIF.

Esto reconocerá que nosotros hemos leído y comprendido los materiales contenidos en el contrato del estudiante/padres para participación en actividades deportivas.

Firma Fecha

Padre/Madre/Tutor(a)

Firma Fecha

Estudiante

ACUERDO DE PARTICIPACIÓN EN EQUIPOS (Ed. 12/1/11) El original debe permanecer archivado por un período de un (1) año después de que finalice el Año Académico Actual Página 1 de 3 Form 117S

ACUERDO DE PARTICIPACIÓN EN EQUIPOS

[Incluye renuncias y exenciones de posibles reclamos]

Este Acuerdo debe ser firmado y regresado a la Oficina de la Escuela antes de que un Estudiante pueda participar en

Actividades en Equipos

Se debe indicar cada Equipo a continuación. Si alguno no figura, se requerirá un Acuerdo de Participación separado.

Otros Formularios que se requieren – Hoja de Información para Conmoción Cerebral y Lesiones en la Cabeza y

Formulario de Examen Físico para Deportes

Estudiante: Dirección:

Grado:

Fecha de nacimiento:

Escuela: Teléfono:

Equipo/s:

A cambio de la posibilidad de que el Estudiante participe en un Equipo [inclusive cualquier Deporte, Porristas, Danza o Banda de

Músicos], lo que incluye pruebas, prácticas, sesiones de tonificación o entrenamiento antes o durante la temporada, o sesiones de

entrenamiento o campamentos de entrenamiento, o participación directa en eventos, exhibiciones, presentaciones o competencias del

Equipo, o viajes de ida y vuelta a estas actividades (las "Actividades del Equipo"), el Estudiante y el Padre/Tutor (el "Adulto") que

firman este Acuerdo convienen lo siguiente:

1.

Es un privilegio y no un derecho participar en actividades extracurriculares, inclusive Actividades en Equipo. El privilegio

podrá ser revocado en cualquier momento, por cualquier razón que no infrinja leyes federales o estatales ni políticas o

procedimientos del Distrito. No hay garantía alguna de que el Estudiante integrará un Equipo, permanecerá en un Equipo, o

participará activamente en eventos, exhibiciones, presentaciones o competencias del Equipo. Estas cuestiones continuarán

dependiendo exclusivamente del criterio y discreción del empleado supervisor del Distrito o entrenador voluntario.

2.

El Estudiante y el Adulto comprenden la naturaleza del Equipo, incluso los riesgos inherentes o potenciales de las

Actividades en Equipo. El Estudiante goza de buena salud y estado físico adecuados para participar en las Actividades en

Equipo, y desea voluntariamente participar en Actividades en Equipo. Antes de participar en cualquier Actividad en Equipo,

se deben entregar a la oficina de la escuela un Formulario de Examen Físico para Deportes y una Hoja para Conmoción

Cerebral y Lesiones en la Cabeza debidamente firmados (válidos por un año académico, para Actividades de

Otoño/Invierno/Primavera).

3.

El Estudiante debe cumplir con la instrucción y directivas de los maestros, entrenadores, supervisores, acompañantes e

instructores de la Actividad en Equipo. Durante la participación del Estudiante en Actividades en Equipo, al igual que en

otras actividades académicas y/o escolares, el Estudiante debe cumplir con todos los Códigos de Conducta aplicables.

Además, en general el Estudiante se conducirá en todo momento de acuerdo con las más altas normas morales y éticas a fin

de dar una imagen positiva de sí mismo, del Equipo y del Distrito. El incumplimiento de estas obligaciones podrá, a criterio

del Distrito, causar la exclusión del Equipo y/o de las Actividades en Equipo. En caso de que el incumplimiento de estas

obligaciones resultara en lesiones corporales o daños materiales, el Adulto se compromete a (a) pagar para reparar o

reemplazar el bien dañado, (b) pagar por los daños por lesiones corporales causados a una persona, y (c) defender, proteger y

eximir al Distrito de tales reclamos.

4.

Las Actividades en Equipo contienen riesgos potenciales de daños o lesiones, incluso daños o lesiones que pueden llevar a

una lesión corporal permanente o grave al Estudiante, entre ellas parálisis, lesión cerebral o muerte (las "Lesiones"). Las

lesiones pueden surgir de las acciones o inacciones del Estudiante, de las acciones o inacciones de otro Estudiante o

participante de la Actividad en Equipo, o de una falla real o supuesta por parte de los empleados, agentes o voluntarios del

Distrito, en la guía, entrenamiento, instrucción o supervisión adecuadas de las Actividades en Equipo. Las lesiones también

pueden surgir de una falla real o supuesta en el mantenimiento, uso, reparación o reemplazo adecuados de instalaciones o

equipos físicos disponibles para las Actividades en Equipo. Las lesiones también pueden surgir de trastornos o Lesiones

físicas reales o potenciales no diagnosticadas, diagnosticadas incorrectamente, no tratadas, tratadas incorrectamente o no

tratadas en el momento debido, sean o no causadas por o relacionadas con la participación del Estudiante en Actividades en

Equipo. Todos estos riesgos se consideran inherentes a la participación del Estudiante en Actividades en Equipo. Por lo tanto,

hasta el máximo alcance autorizado por las leyes, el Estudiante y el Adulto también asumen todos estos riesgos y renuncian y

eximen de todo reclamo potencial futuro que de lo contrario podrían haber promovido contra el Distrito o contra cualquier

ACUERDO DE PARTICIPACIÓN EN EQUIPOS (Ed. 12/1/11) El original debe permanecer archivado por un período de un (1) año después de que finalice el Año Académico Actual Página 2 de 3 Form 117S

Miembro de la Junta, empleado, agente o voluntario del Distrito (las "Partes Eximidas"). Esto incluye todo reclamo que de lo

contrario podría haber sido promovido en nombre del Estudiante o por un padre, administrador, albacea, fiduciario, tutor,

cesionario o familiar. Asimismo, el Estudiante y el Adulto comprenden que las Actividades en Equipo y el transporte de ida y

vuelta a las Actividades en Equipo son "excursiones" para las que existe inmunidad de responsabilidad, en cumplimiento del

Código de Educación, artículo 35330.

5.

Si el Estudiante considera que existe una situación o circunstancia riesgosa, o por otros motivos piensa o considera que

continuar participando en la Actividad en Equipo podría presentar un riesgo de Lesión, el Estudiante interrumpirá de

inmediato su participación en la Actividad en Equipo, notificará al personal de la escuela de la inquietud del Estudiante, y

notificará de su inquietud a un padre o tutor del Estudiante. A partir de entonces, el padre o tutor no permitirán que el

Estudiante participe en la Actividad en Equipo hasta que se resuelva o corrija la situación o condición arriesgada a su

satisfacción.

6.

La información médica de emergencia sobre el Estudiante figura en el expediente archivado por el Distrito y está actualizada.

El Adulto se compromete a proporcionar información médica actualizada en el transcurso de la participación del Estudiante

en las Actividades. Si ocurre una lesión o emergencia médica durante las Actividades en Equipo, los empleados, agentes o

voluntarios del Distrito tienen mi autorización expresa para proporcionar o autorizar que se proporcione atención urgente o de

emergencia, lo que incluye el transporte del Estudiante a la sala de urgencias o proveedor de atención de emergencia. En tales

circunstancias, la notificación a mi persona y/o al Contacto de Emergencia sobre la lesión o emergencia médica se podrá

demorar. Por lo tanto, todo proveedor de atención urgente o de emergencia tiene mi autorización expresa para efectuar los

procedimientos de diagnóstico o anestésicos, y/o para brindar la atención o tratamiento médico (incluso cirugías) que pueda

considerar razonables o necesarios teniendo en cuenta todas las circunstancias existentes. Todos los costos y gastos

relacionados con dicha atención serán exclusivamente mi responsabilidad. Un Adulto sólo puede negar esta autorización

presentando una Objeción a Atención Médica (Educación, 49407) sobre la base de sus creencias religiosas personales.

7.

El Código de Educación, artículo 32221.5, requiere que le informemos que:

De acuerdo con las leyes estatales, los

distritos escolares deben cerciorarse de que todos los miembros de los equipos deportivos de las

escuelas tengan seguro contra lesiones por accidentes que cubra los gastos médicos y de hospital.

Este requisito de seguro puede ser satisfecho si el distrito escolar ofrece un seguro u otros

beneficios de salud que cubran los gastos médicos y de hospital. Algunos alumnos pueden ser

elegibles para inscribirse en programas de seguro de salud sin costo o de bajo costo, ofrecidos por

el gobierno local, estatal o federal. La información sobre estos programas se puede obtener

llamando al Distrito.

El Código de Educación, artículo 32221, requiere que dicho seguro cubra los gastos médicos y de

hospital que sean resultado de lesiones corporales en una de las siguientes cantidades: (a) un plan médico colectivo o

individual con beneficios para accidentes de como mínimo $200 por cada incidente y cobertura médica general de como

mínimo $10,000, que no tenga un deducible de más de $100 y que pague no menos del 80% para cada incidente; (b) planes

médicos colectivos o individuales que estén certificados por el Comisionado de Seguros como equivalentes a la cobertura que

se requiere de cómo mínimo $1,500; o (c) como mínimo $1,500 para todos estos gastos médicos y de hospital. Puede

satisfacer esta obligación en una de estas dos formas:

Opción 1: Seguro médico privado/Medical. Si selecciona esta opción, por favor indique ___________________________

(Nombre del Asegurador/Proveedor) y ____________________ (Número de póliza/Número de identificación),

______________________________ (indique las fechas de cobertura o "continua"). El Adulto declara que el Estudiante está

cubierto y continuará estando cubierto durante el transcurso de la temporada del Equipo, y que existe cobertura en las cantidades

que requiere el artículo 32221.

Opción 2: Contratar un seguro que satisfaga los requisitos del artículo 32221 para el período durante el cual el Estudiante esté

participando en el Equipo, a través de un proveedor de cobertura ofrecido por el Distrito [por favor comuníquese con el Distrito

para obtener información adicional sobre este programa]. Si usted no puede pagar dicho seguro debido a su situación financiera,

puede presentar una solicitud de renuncia al pago [los formularios para solicitar esta renuncia también están disponibles a través

del Distrito] y, si no existe una forma de pago alternativa a través de organizaciones privadas o de beneficencia, el Distrito

obtendrá financiación o proporcionará la cobertura que se requiere.

8.

Los empleados, agentes o voluntarios del Distrito, miembros de la prensa o los medios de comunicación, u otras personas que

puedan asistir o participar en las Actividades en Equipo podrán fotografiar, grabar en video o tomar declaraciones del

Estudiante. Tales fotografías, grabaciones de video, grabaciones o declaraciones escritas podrán ser publicadas o

reproducidas de manera que muestre el nombre, rostro, semejanza, voz, pensamientos, creencias o apariencia del Estudiante a

terceros, esto incluye, entre otros, webcasts, televisión, películas, filmaciones, diarios, libros del año y revistas. Tales

artículos publicados o reproducidos, sea o no para obtener una ganancia, podrán ser utilizados para seguridad, capacitación,

publicidad, noticias, promoción, información o cualquier otro fin lícito. Autorizamos y damos nuestro consentimiento a tales

publicaciones o reproducciones, sin remuneración, y sin reserva ni limitación alguna.

ACUERDO DE PARTICIPACIÓN EN EQUIPOS (Ed. 12/1/11) El original debe permanecer archivado por un período de un (1) año después de que finalice el Año Académico Actual Página 3 de 3 Form 117S

9.

Este Acuerdo debe ser interpretado en sentido amplio con el fin de dar cumplimiento a estos convenios y disposiciones, y no

se interpretará en perjuicio de las Partes Eximidas basándose exclusivamente en que el Acuerdo fue redactado por el Distrito.

Si alguna parte de este Acuerdo es declarada nula o ineficaz, todas las demás disposiciones se mantendrán vigentes. No se

permite la modificación oral de este Acuerdo, ni los supuestos cambios o modificaciones de sus condiciones por medio de

conductas o declaraciones verbales posteriores. Este Acuerdo representa el único y exclusivo convenio entre las partes, y ni el

Adulto ni el Participante se basan en ninguna otra declaración para decidir si firmarán este Acuerdo o si para aceptar

participar en Actividades en Equipo.

C

A

:

(1)

R

A

E

;

(2)

,

A

;

(3)

;

(4)

,

TENGO EL DERECHO Y LA AUTORIDAD PARA CELEBRAR ESTE ACUERDO

,

,

DEL ESTUDIANTE Y DE TODO Y CUALQUIER OTRO FAMILIAR

,

,

,

,

AGENTE O TUTOR

,

,

QUIEN COMPRENDE SUS OBLIGACIONES

.

Nombre y apellido del Padre/Tutor

en letra de molde

Firma Fecha

Como Estudiante, comprendo y estoy de acuerdo con todas las obligaciones que me asigna este Acuerdo.

Nombre y apellido del Estudiante

en letra de molde

El original debe permanecer archivado por un período de un (1) año después de que finalice el Año Académico (Ed. 12/1/11)

Nombre del Distrito Escolar:

FORMULARIO DE EXAMEN FÍSICO PARA DEPORTES

APELLIDO PRIMER NOMBRE GRADO

FECHA DE NACIMIENTO DEPORTE DE OTOÑO DEPORTE DE INVIERNO DEPORTE DE PRIMAVERA NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

PARTE 1 – HISTORIAL DE SALUD (debe ser completado por el padre/tutor legal antes del examen)

Sí No El estudiante ha tenido:

1.   ¿Una enfermedad crónica o recurrente? 16.   ¿Lesiones que requieran atención o tratamiento médico?

2.   ¿Una enfermedad que duró más de 1 semana? 17.   ¿Dolor o lesión en el cuello o espalda? 3.

4. 

   ¿Hospitalizaciones o cirugías? ¿Un trastorno nervioso, psiquiátrico o neurológico?

18. 19.



   ¿Dolor o lesión en las rodillas? ¿Dolor o lesión en los hombros o codos? 5.   ¿Pérdida o fallas en el funcionamiento de órganos (ojo,

riñón, hígado, testículo) o glándulas?

20. 21.

 



 ¿Dolor o lesión en los tobillos? ¿Algún otro dolor o lesión en las articulaciones? 6.   ¿Alergias (medicamentos, picaduras de insectos,

comida)?

22.   ¿Huesos quebrados (fracturas)? 7.   ¿Problemas del corazón o presión arterial? Sí No El estudiante tiene actualmente:

8.   ¿Dolor en el pecho o falta de aliento grave durante o después del ejercicio?

23. 24.



   ¿Usa anteojos o lentes de contacto? ¿Usa puentes dentales, freno o placas?

9.   ¿Mareos o desmayos con el ejercicio? 25.   ¿Toma algún medicamento? (Indique a continuación): 10.   ¿Desmayos, dolores de cabeza intensos o convulsiones? Sí No Otros antecedentes:

11.   ¿Posible concusión o pérdida del conocimiento? 26.   ¿Defectos de nacimiento (corregidos o no)? 12.   ¿Agotamiento por calor, golpe de calor u otros

problemas para tolerar o responder al calor?

27.   ¿La muerte de un padre o abuelo menor de 40 años de edad debido a una causa o trastorno médico? 13.   ¿Taquicardia, ritmo cardíaco alterado o irregular o soplo

cardíaco?

28.   ¿Un padre o abuelo que requiere tratamiento por un trastorno cardíaco menor de 50 años de edad? 14.

15.  



 ¿Ataques o trastornos que causan ataques? ¿Incidentes graves o reiterados de espasmos musculares?

29.   ¿Ha sido atendido por un médico o con carácter de emergencia o urgencia en los últimos 12 meses?

Fecha de la última vacuna contra el tétano (antitetánica) de la que se tenga conocimiento: ___________________________

Fecha en que se efectuó el último examen físico: ________________________ Explique las respuestas por "SÍ". Describa cualquier otro hecho que debería ser dado a conocer antes del examen (use el reverso del formulario si es necesario):

AUTORIZACIÓN DEL PADRE/TUTOR: Autorizo al proveedor de atención de la salud a efectuar una Evaluación Física para Deportes del

estudiante. La información provista es completa y exacta. Actualmente no conozco ninguna razón por la que el estudiante no pueda participar plenamente y con seguridad en los deportes indicados. Para las Evaluaciones Físicas para Deportes, que pueden ser efectuadas por voluntarios del Distrito, comprendo que la evaluación es sólo una evaluación general, y que debo consultar todas las inquietudes sobre la salud con el médico o proveedor de atención de la salud personal del Estudiante.

ESCRIBA EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN LETRA DE MOLDE FIRMA DEL PADRE O TUTOR

DIRECCIÓN: TELÉFONO DEL TRABAJO TELÉFONO DE LA CASA FECHA

NOMBRE DEL MÉDICO DE CABECERA: TELÉFONO DEL CONSULTORIO

PARTE 2 – EVALUACIÓN MÉDICA (DEBE SER COMPLETADA POR EL PROVEEDOR DE ATENCIÓN DELA SALUD QUE EXAMINA AL ESTUDIANTE)

La evaluación sólo puede ser efectuada por doctores en medicina (Medical Doctors [MD]), Doctores en Osteopatía (Doctors of Osteopathy [DO]), Asistentes de Médicos (Physician's Assistants [PA]) y Enfermeros Diplomados (Nurse Practitioners [NP])

NORMAL ANORMAL (describa) (Puede estar incluido en el Formulario del Proveedor)

Ojos/oídos/nariz/garganta Estatura: Peso:

Corazón, pulmones, función pulmonar Pulso: Después del examen:

Abdomen, genitales/hernia (hombres) BP:

Piel y sistema músculo-esquelético: Recomendación:

 Participación ilimitada

 Participación limitada/ deportes, eventos o actividades específicas  Alta pendiente a la espera de otras pruebas/evaluación

 No se autoriza participación deportiva Uno de los anteriores DEBE estar marcado. a. Cuello/columna/hombros/espalda

b. Brazos/manos/dedos

c. Caderas/muslos/rodillas/piernas d. Pies/tobillos

Examen de evaluación neurológica (Neurologic Screening Exam [NSE])/ Evaluación para conmoción cerebral (sólo si es necesaria basada en información anterior)

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