GUIA TTKK 1.pdf

Texto completo

(1)UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN ESCUELA DE KINESIOLOGÍA. TÉCNICAS KINÉSICAS [Investigación Bibliográfica] . . Klgo. Lic. Náyade Bahamondes Ceballos. Klgo. Lic. Alejandra Soledad Jara Agurto. Klgo. Lic. Daniela Alejandra Pérez Jiménez. Klgo. Lic. Patricia Gnecco Muñoz. Klgo. Lic. Javier Salas Oyarzo. .

(2) CONCEPCIÓN 2008 . 2.

(3) Tabla de Contenidos INTRODUCCIÓN  ............................................................................................................................................ 4 TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA  Y TRANSPORTE DE MOCO BRONQUIAL  ......................... 5 Fuerzas que gobiernan el transporte de moco bronquial   .................................................................................. 5 Compensación en un Transporte Mucociliar insuficiente .................................................................................... 6 Transporte de Moco en Enfermedades del Sistema Respiratorio  ....................................................................... 6 Riesgos de un TMC insuficiente ............................................................................................................................ 7 Uso de Drogas Mucoactivas  ................................................................................................................................. 7 TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN O DESOBSTRUCCION BRONQUIAL ............................................................. 8 I) TÉCNICAS INFLUENCIADAS POR LA FUERZA GRAVEDAD ................................................................................... 9 POSICIONAMIENTO ............................................................................................................................................... 9 DRENAJE BRONQUIAL (DB)  ................................................................................................................................ 11 II) TÉCNICAS DE CHOQUE.................................................................................................................................... 15 PERCUSIÓN DEL TÓRAX ...................................................................................................................................... 15 VIBRACIONES  ..................................................................................................................................................... 18 III) TÉCNICAS DE COMPRESIÓN DEL GAS ............................................................................................................ 21 TOS  ..................................................................................................................................................................... 21 PRESIÓN ESPIRATORIA  ....................................................................................................................................... 23 TÉCNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (TEF o  HUFF) o ACELERACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO (AFE)  ................. 24 TÉCNICAS DE ESPIRACIÓN LENTA ....................................................................................................................... 26 1) ESPIRACIÓN LENTA TOTAL GLOTIS ABIERTA EN DECÚBITO LATERAL (ELTGOL)  .................................. 27 2) ESPIRACION LENTA PROLONGADA (ELPr)  ............................................................................................ 29 3) BOMBEO TRAQUEAL ESPIRATORIO (BTE)  ............................................................................................ 30 4) DRENAJE AUTOGÉNICO (DA)  ............................................................................................................... 32 CICLO ACTIVO DE LA RESPIRACIÓN  ....................................................................................................................... 35 TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DESOBSTRUCCION BRONQUIAL ................................................................. 36 COUGHASSIST‐IN EXSUFFLATOR  ........................................................................................................................ 36 COMPRESIÓN DE ALTA FRECUENCIA DE LA PARED TORÁCICA (HFCWC)  ........................................................... 39 VENTILACIÓN PERCUSIVA INTRAPULMONAR ..................................................................................................... 40 TÉCNICAS ASPIRACIÓN (SET ‐ SNT)  ........................................................................................................................   TÉCNICAS QUE USAN PEP ................................................................................................................................... 46 PEEP MASK .................................................................................................................................................... 47 THERAPEP ..................................................................................................................................................... 48 TERAPIA OSCILATORIA PEP (OPEP)  .................................................................................................................... 48 FLUTTER‐VRP 1 .............................................................................................................................................. 48 SISTEMA PEP OSCILANTE BUCAL: RC‐CORNET .............................................................................................. 50 SISTEMA PEP OSCILANTE NASAL ................................................................................................................... 51 TERAPIA PEP VIBRATORIO: ACAPELLA .......................................................................................................... 51 PEP V/S OPEP ...................................................................................................................................................... 52 . 3.

(4) TÉCNICAS VENTILATORIAS  .......................................................................................................................... 53 TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN RESPIRATORIA ....................................................................................................... 53 1) EJERCICIOS DE REEDUCACIÓN DIAFRAGMÁTICA .................................................................................. 55 2) RESPIRACIÓN A LABIOS FRUNCIDOS (RLF)  ........................................................................................... 57 3) VENTILACIÓN DIRIGIDA EN REPOSO Y EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA................................. 59 4) MOVILIZACIONES TORÁCICAS .............................................................................................................. 59 HIPERINFLACIÓN MANUAL (HM)  .......................................................................................................................... 60 TÉCNICAS DE ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA ..................................................... 5661 TÉCNICAS DE FORTALECIMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA ............................................................. 61 Técnicas para la recuperación y mantenimiento de la fuerza muscular respiratoria ...................................... 62 • Ejercicios diafragmáticos contra resistencia ........................................................................................ 62 • Ejercicios para la musculatura accesoria de la espiración ................................................................... 62 Técnicas para el mejoramiento de la resistencia muscular respiratoria .......................................................... 63 • Hiperpnea voluntaria isocápnica ........................................................................................................... 63 • Inspiración a través de la vía aérea parcialmente ocluida: Pflex ......................................................... 63 • Ejercicios contra resistencia espiratoria ................................................................................................ 64 Técnicas para el mejoramiento de la fuerza y la resistencia muscular respiratoria ....................................... 64 • Ejercicios inspiratorios contra resistores umbral (Thereshold) ........................................................... 64 Inspirómetro incentivo .................................................................................................................................. 66 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 70 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................................... 71 . 4.

(5) Introducción La Kinesiterapia Respiratoria (KTR) constituye una intervención ampliamente utilizada en pacientes con enfermedades de las vías respiratorias. Su objetivo principal es facilitar el transporte de secreciones y con ello, disminuir la retención de secreciones en las vías respiratorias. Históricamente, la KTR convencional ha consistido en una combinación de técnicas de espiración forzada, drenaje postural, percusión, y vibración.   Las técnicas de KTR más utilizadas por los kinesiólogos son: drenaje bronquial, hiperinsuflación manual, percusiones, vibraciones y succión endotraqueal. La terapia se realiza combinando estas técnicas, (Stiller, K.y cols, 2000) independiente de la condición fisiopatológica del paciente, con el objetivo optimizar el transporte de oxígeno, maximizar la oxigenación (V/Q), minimizar o prevenir la retención de secreciones bronquiales y expandir o prevenir atelectasias en los diferentes segmentos pulmonares (Caviedes, I., 2000). En el presente trabajo profundizaremos en el conocimiento de diversas técnicas de KTR tanto convencionales como instrumentales con el fin de conocer su fundamentación, técnica correcta de ejecución, limitaciones  y  además exponer la evidencia científica que avala su utilidad.   . 5.

(6) TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA   Y TRANSPORTE DE MOCO BRONQUIAL Dentro de las técnicas de KTR,  las que mayormente se utilizan son las de permeabilización de la vía aérea junto con las de movilización de secreciones. Dado que las técnicas de permeabilización, buscan una mayor efectividad del transporte mucociliar, debemos primero entender cómo funciona este transporte en el organismo, cómo está constituido, de qué forma se altera con algunas patologías y cómo se puede lograr modificar con la práctica médica.   . Uno de los mecanismos de defensa más importante del sistema respiratorio, es la producción de secreción bronquial y el transporte continuo de estas secreciones desde la vía aérea periférica hasta la orofaringe. La secreción bronquial es un fluido heterogéneo constituido principalmente por agua (95%), y macromoléculas, glucoproteínas ácidas (2%), lípidos (0,5‐1%) y otras proteínas en menor proporción. Esta secreción se divide en dos capas: la más superficial o fase gel, contiene la mayor parte de glucoproteínas, es elástico y viscoso, donde quedan atrapadas las partículas depositadas. Otra parte profunda, conocida como fase sol, que está en contacto con la zona apical de las células epiteliales, es rica en agua y contiene un tensoactivo proveniente del sistema alveolar que asegura la capacidad de deslizamiento y el efecto antiadhesivo al compararse con la fase gel. Por tanto la fase sol, menos viscosa y elástica, otorga la condición ideal para el movimiento de los cilios dentro de ella. . Las características físicas del moco son la viscosidad, elasticidad, filancia, y adhesividad, de las cuales la elasticidad y la viscosidad son las más importantes, ya que le permiten atrapar partículas y ascender contra la gravedad. La combinación de estas propiedades determina en parte la eficacia del transporte ciliar. . El moco es producido por células cerosas, clara y neumocito tipo II. Se produce mayormente en la vía aérea periférica, donde el transporte es mayor, pero la capacidad de transporte dado por el flujo espiratorio es a nivel de la vía aérea central. De este modo el transporte del moco bronquial está gobernado por fuerzas mecánicas, como el batido ciliar y el flujo de aire espiratorio, que se contrarrestan con las fuerza de fricción e inercia del moco. . El área de la superficie de transporte, está determinado por el número y diámetro de la vía aérea. Desde la vía aérea central a la periférica, el diámetro disminuye, pero el diámetro total de la vía aérea aumenta exponencialmente debido al aumento de bifurcaciones a este nivel, por lo que el transporte aumenta desde la vía aérea central a la periferia.   . Fuerzas que gobiernan el transporte de moco bronquial   . 1. Transporte Mucociliar (TMC). El moco es transportado por el batido coordinado de cilios. Las células ciliadas se encuentran desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. Durante el batido los cilios llegan a la capa gel del moco y hace avanzar el tapiz mucoso, luego en la fase sol se enderezan, y vuelven a repetir el movimiento. La coordinación del batido ciliar, a ritmo determinado, ofrece una pequeña fuerza de cizallamiento a la fase gel, generando condiciones reológicas favorables para el transporte de la mucosidad hacia la nasofaringe. La disminución de la superficie total de la vía aérea, desde la periferia hacia la zona central, es proporcional a la disminución del número de células ciliadas, por lo que esta zona tiene menos capacidad de TMC, pero esto se compensa en parte, por aumento de la frecuencia del batido ciliar, y por la velocidad del flujo de aire (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐1158). . 2. Transporte por Flujo Espiratorio. Este depende principalmente de la velocidad del flujo, determinado por el diámetro de la vía aérea y la presión generada por los músculos espiratorios. El flujo es mayor en la vía aérea central, por esto el transporte es mayor en esa zona. Durante la espiración forzada, la vía aérea es comprimida por la presión transmural, el estrechamiento de las vías aumenta la velocidad del flujo, por lo tanto aumenta el TMC. Se puede generar presión espiratoria, por medio de tos, o espiraciones forzadas.  . 6.

(7) Se puede generar presión espiratoria, por medio de la tos, o por espiraciones forzadas. ‐ La tos se inicia con el cierre de la glotis, seguida de una contracción isométrica enérgica de los músculos espiratorios, lo que genera un aumento de presión intratorácica, que produce una rápida apertura de glotis, con una expulsión violenta de aire. ‐ La espiración forzada se inicia con glotis abierta y permanece así durante la maniobra. Requiere una contracción rápida y dinámica de los músculos espiratorios. La espiración forzada repetida, con intervalos cortos de tiempo entre espiraciones, podría reducir la viscosidad del mucus y mejorar su transporte (por reajuste temporal de las glicoproteínas), más que con intervalos largos de tiempo entre espiraciones (concepto basado en conclusiones de Rahm).   . Compensación en un Transporte Mucociliar insuficiente. (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐1158). El TMC afectado puede ser compensado en parte por el trasporte del moco por el flujo espiratorio. La efectividad de este transporte es ilustrado en pacientes con disquinesia ciliar primaria, quienes no tienen un TMC efectivo porque un defecto en las cilias.   Solo con el transporte por el flujo aéreo las vías aéreas pueden ser limpiadas de un alto porcentaje de partículas inhaladas. Sin embargo la efectividad de la espiración forzada puede ser limitada en pacientes con obstrucción del flujo aéreo y/o colapso dinámico de las vías aéreas, ya que se limita el flujo y la velocidad del aire en las vías aéreas periféricas, y la disminución de la velocidad significa TMC menos eficaz. En pacientes con una vía aérea inestable (enfisema), compresión dinámica (generalmente favorecido por el transporte de moco) puede causar colapso completo de la vía aérea sin flujo de aire local. Esta vía aérea colapsada es causada por la baja presión de retracción elástica, que traslada el punto de compresión dinámica a las vías aéreas periféricas, esta a mayor presión trasnmural. En algunos pacientes, la tos frecuente puede tener efectos adversos, como lo son las fracturas costales o vómitos. La tos incrementa el gasto de energía y puede causar fatiga. En estos pacientes la tos debería ser suprimida en cierta forma, y la espiración forzada debe ser considerada como una alternativa.   . Transporte de Moco en Enfermedades del Sistema Respiratorio. Con frecuencia el transporte del moco está disminuido en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas como Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Fibrosis Quística, y pacientes que presentan una disfunción en el control de la tos o de la glotis. (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐1158). ♦ Asma: Condición que se caracteriza por episodios súbitos de disnea y broncoespasmos.   Durante los episodios de asma, existe un factor inhibidor que disminuye la actividad ciliar, perturbando el batido, disminuyendo así su eficacia, pero la inhibición del batido ciliar, también puede ser causada por propiedades físicas anormales del moco. La hipersecreción bronquial y cambios en el flujo, o en las propiedades de superficie del moco, pueden disminuir la actividad ciliar, por lo que el transporte puede estar severamente disminuido en estos pacientes, más aún durante el sueño. Después de una exacerbación, el TMC puede normalizarse o puede seguir disminuido, a pesar de  los cambios favorables en la viscoelasticidad del moco. ♦ EPOC: Enfermedad caracterizada por limitación crónica del flujo aéreo. Estos pacientes presentan una variabilidad en la obstrucción y colapso de la vía aérea. El TMC en ellos está normalmente disminuido. Esto puede ser por el tabaquismo que induce la parálisis de los cilios, o por infección bacteriana. Una vía aérea colapsada durante la tos, o la incapacidad de generar una tos efectiva, puede favorecer la retención de secreciones. Al contrario de los pacientes con asma, el TMC no se recupera completamente y puede disminuir progresivamente debido a la pérdida del epitelio ciliar por infecciones recurrentes y la progresiva inestabilidad de la vía aérea. Además la hipersecreción presente en estos pacientes, puede disminuir el transporte. . 7.

(8) ♦ Fibrosis Quística (FQ): Tipo de enfermedad pulmonar crónica más común en niños y adultos jóvenes, que puede ocasionar la muerte prematura. Inicialmente tienen una función ciliar normal y tos efectiva. Sin embargo, durante el curso de la enfermedad, disminuye tanto el transporte como la función pulmonar.   Las características reológicas del mucus en esta enfermedad son comparables con los pacientes con bronquitis obstructiva. Probablemente, la mala limpieza de moco en FQ sea resultado de una adhesividad anormal del moco, de modo que la pequeña vía aérea periférica puede ser completamente obstruida por éste. La hipersecreción y la obstrucción crónica pueden causar infecciones respiratorias recurrentes que pueden disminuir aún más el TMC y causar una tos disfuncional. . ♦ Disfunción Nueromuscular en el Mecanismo de la Tos: Pacientes con debilidad de los músculos espiratorios, o problema a nivel bulbar pueden no ser capaces de generar el flujo máximo suficiente para una tos eficaz. Una disfunción bulbar severa, es más común en pacientes con esclerosis lateral, atrofia muscular espinal tipo 1, y parálisis pseudobulbar etiológica del SNC. La incapacidad de cerrar la glotis puede resultar de una completa pérdida de la habilidad de la tos, pacientes con enfermad del SNC, como la esclerosis múltiple, puede  perder violentamente la tos pero mantener el reflejo tusígeno. Una lesión del cerebelo, o de los ganglios basales, a menudo resultan con una tos inefectiva e incordinada. . Riesgos de un TMC insuficiente . Cuando el TMC es insuficiente, el moco se puede convertir en un factor de riesgo, en vez de un mecanismo de defensa. Ya que puede facilitar la colonización bacteriana, conduciendo a infecciones repetidas y exacerbadas de las vías respiratorias, particularmente en EPOC y FQ.    Prescott y col, encontraron que la hipersecreción crónica de moco es un predictor significativo de EPOC relacionado con la muerte por infección pulmonar, pero no por la muerte sin infección pulmonar. Sugiriendo que la estasis del moco puede conducir a la infección y, por ende, a la muerte (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐ 1158). . Uso de Drogas Mucoactivas   . Dado que el moco en exceso puede ser resultado de un proceso inflamatorio y de cambios estructurales asociados a él. Por lo mismo, el tratar el moco, no significa tratar la enfermedad en sí, especialmente si los cambios que han producido el aumento de la producción de moco son irreversibles. Las drogas mucoactivas se pueden categorizar de cuatro formas: a) Expectorantes: fluidifican las secreciones (reducen la viscosidad) ayudando así a expulsar el exceso de moco acumulado en el aparato respiratorio. Se administran por vía oral, como agentes únicos o en combinación con otros fármacos, para facilitar el flujo de secreciones. b) Mucolíticos: pueden destruir distintas estructuras quimicofísicas de la secreción anormal, obteniendo una disminución de la viscosidad facilitando la eliminación. La fluidificación del moco reduce la retención de las secreciones y aumenta el aclarado mucociliar, disminuyendo la frecuencia e intensidad de la tos. c) Mucocinéticos: facilitan el transporte de la tos d) Mucorreguladores: supresores de mecanismos base en la hipersecreción crónica de moco como los glucocorticoides. . Aunque la hipersecreción de moco está asociada con la morbilidad y mortalidades en  el Asma, EPOC y FQ,   hay controversia relacionada con el valor terapéutico de drogas que afectan las propiedades del moco. Sin embargo, hay numerosos componentes en el desarrollo que apuntan al alivio de la hipersecreción de moco en la vía aérea. Para la mayor parte, el mecanismo de acción de estos componentes es desconocido o incompletamente caracterizado  (Resp Care 2007; 52 (9): 1176‐1197). . 8.

(9) TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN O DESOBSTRUCCION BRONQUIAL En los últimos años la fisioterapia del tórax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con fin curativo, sino también con fin preventivo. La KTR y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para favorecer el TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas. Tradicionalmente las técnicas utilizadas en KTR se clasifican de la siguiente manera: ‐ técnicas de desobstrucción bronquial o de permeabilización de la vías aérea ‐ técnicas de re‐expansión pulmonar o ventilatorias Las técnicas de permeabilización de las vías aéreas vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de la poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretores. Dentro de las técnicas de la KTR más convencionales usadas encontramos:   ‐ Drenaje bronquial o postural ‐ Percusión ‐ Vibración ‐ Maniobras de asistencia de la tos ‐ Succión endo o nasotraqueal ‐ Técnicas de Espiración Forzada (TEF O  HUFF) o Aceleración del Flujo Espiratorio (AFE).   Las últimas técnicas manuales para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos y utilizan flujos espiratorios lentos. Entre ellas encontramos:   ‐ Espiración Lenta con Glotis Abierta en Decúbito Infralateral (ELTGOL) ‐ Espiración Lenta Prolongada (Elpr) ‐ Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE) ‐ Drenaje autogénico (DA Entre las técnicas instrumentales utilizadas en la desobtrucción bronquial están:   ‐ Coughassist‐en exsufflator   ‐ Flutter‐vrp 1 ‐ Técnica que usan PEP   Debido a las últimas investigaciones en técnicas terapéuticas desarrolladas en España y Europa, con el propósito de debatirlas se realizó la “Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” en Lyon (Francia) en 1994. De acuerdo al informe de esta conferencia las distintas técnicas fisioterapéuticas se clasificaron en función del fenómeno físico empleado:   ‐ la gravedad ‐ las ondas de choque ‐ la compresión del gas. . 9.

(10) . . I) TÉCNICAS INFLUENCIADAS POR LLA FUERZA GRA AVEDAD ONAMIENTO POSICIO Es una ttécnica que co onsiste en girarr el tronco sobre su eje para mejorar la exp pansión pulmonar y la oxigen nación arterial, variando desde los decúbittos laterales a la posición pro ono. Los pacien ntes deben rottar por sus med dios o ersonal del eq quipo de salud d. El objetivo o principal es favorecer y optimizar la relación con asiistencia del pe ventilacción‐perfusión (V/Q), para mejorar la oxigeenación del pacciente, expresaada como un aumento de la P PaO2. mento: Fundam Cuando o se establece una diferenciaa de presión en ntre los extrem mos de un conducto permeable, el contenido se dirige d desde el extrem mo de mayor p presión hacia eel de menor prresión. En el sisstema  respiraatorio, por acción de los mússculos inspirattorios, el volumen del tóraxx aumenta creeándose una presión p intraalveolar inferio or a la atmosféérica, haciendo o que el aire see dirija hacia lo os alvéolos; al cesar la acción n muscular los tejidos pulmo onares y el tóraax vuelven a su u posición iniciial. pulmón sano, e existe una diferencia de pressión pleural, sieendo ésta mayyor en los ápices que en las b bases. En un p Esto haace que los ápices estén más distendidos, ees decir con mayor volumen pre‐inspiratorrio que en las b bases. Esto hace que la compliance sea maayor en las bases pulmonaress que en los áp pices. or cambio de vvolumen en loss alvéolos basaales, con respeecto a Dado que durante la inspiración occurre un mayo ndrán mayor veentilación, y la perfusión tam mbién será mayyor por efecto de la gravedad d. los apiccales, éstos ten por cambios p posturales, exisstirá siempre m mayor Puesto que el efecto sobre la relacción V/Q está determinado p nas dependien ntes del pulm món. En las zo onas no depeendientes, la mayor m ventilacción y perfusión en las zon distensión asegura un na mayor estab bilidad alveolarr, es decir, men nor probabilidad de colapso.. s utiliza como o medida teraapéutica para favorecer la ventilación v en n zonas pulmo onares El posiccionamiento se compro ometidas por ccolapso alveolaar. En el adulto o, se utiliza la eestrategia “pulmón enfermo o arriba”, es deecir, la zona affectada se co oloca en posicción no depen ndiente lo quee permite mayor estabilidad alveolar y mejor oxigenaación dado que perfunde máás el pulmón ssano. Además como existe m menor perfusió ón en el pulmón no depend diente, el impacto del paso dee sangre venossa a la circulación arterial es menor. . 10.

(11) Evidencia ‐ Ibanez y col. estudiaron 10 pacientes ventilados por falla respiratoria aguda con afectación unilateral. La Pa02/Fi02 mejoró en forma significativa cuando los pacientes fueron decubitados con el pulmón afectado en posición no dependiente. ‐ Rivará y col. también encontraron un aumento significativo de la Pa02 cuando utilizaron la estrategia pulmón enfermo arriba y una disminución de la misma con el pulmón afectado en posición dependiente.   ‐ Prokocimer y col estudiaron 6pacientes y hallaron aumento significativo de la PaO2 con pulmón afecto arriba. ‐ Seaton y col. estudiaron los cambios de posición en pacientes con toracotomía para determinar los efectos en el intercambio gaseoso. Se estudiaron 12 pacientes sometidos a lobectomía por tumor pulmonar 24 hrs antes de la intervención, con gasometría arterial (PaO2, PaCO2, PA‐Pa O2, y Vd/Vt) en supino y en DL izquierdo y derecho. No hubo diferencias significativas en el intercambio gaseoso previo a la operación. Sin embargo, después de la toracotomía, la PaO2 fue significativamente mayor cuando se decubitó con el pulmón afectado en posición no dependiente.   ‐ La posición semisentada (45°) ha sido estudiada en cuanto a su efecto sobre el reflujo gastroesofágico y su incidencia de aspiración y probabilidad de neumonía nosocomial. Torres y col. estudiaron 19 pacientes ventilados con Injuria Pulmonar Aguda. Demostraron que el tiempo en posición supina comparada con la posición semisentada, es un factor de riesgo potencial de aspiración de contenido gástrico. Drakulovic y col. encontraron una disminución de la neumonía asociada a VM sin incidencia en la mortalidad. ‐ Respecto al decúbito prono (DP), Lee y col. estudiaron 22 pacientes con SDRA, con Pa02/Fi02 basal de 94, los que respondieron con aumento significativo de la PaFi del 20% durante 12 hrs en posición prono y que los que mejor respondían eran los pacientes con menor Pa02/Fi02 y mayor shunt al ingreso y aquellos que tenían menos tiempo desde el inicio del SDRA al momento de la pronación.   ‐ En cuanto a la efectividad del prono sobre variables de morbilidad y mortalidad existe un trabajo controlado y aleatorizado publicado el año 2001 por Gattinoni y col. realizado en 28 unidades de cuidados críticos y reclutaron en un período de casi tres años 304 pacientes con IPA y SDRA (50% por neumonía), Pa02/Fi02 promedio de 127, de los cuales 152 fueron aleatorizados a tratamiento standard más 7 hrs diarias promedio en DP y 152 a cuidado usual. La Pa02/FiO2 mejoró 50% en el grupo con ventilación en prono (p < 0.02). La mortalidad fue de 23% a los diez días, 50% al momento de salida de UTI y 60.5% a seis meses sin diferencias significativas entre los grupos.    ‐ El tratamiento en prono puede requerir de personal más entrenado y mayor cuidado por posibles complicaciones graves como extubación inadvertida, desplazamiento de vías venosas, lesiones cutáneas etc. ‐ El posicionamiento es usado también para mejorar la disnea en pacientes EPOC. Como es sabido la disnea se asocia a debilidad y fatiga de los músculos respiratorios. Una de las estrategias clínicamente aceptadas es el cambio de posición de pacientes EPOC, debido que el posicionamiento aumenta la presión abdominal y puede mejorar las características intrínsecas de los músculos respiratorios y su función.   ‐ Así también, el prono, en general mejora la fuerza del diafragma y disminuye la participación de músculos accesorios en la respiración, reduciendo la disnea en el EPOC y también disminuye la respiración paradojal. ‐ O'Neill S y col, estudiaron la influencia del posicionamiento en el alivio de la disnea en pacientes con LCFA.   Midieron PIMax y PEMax en 6 posiciones diferentes en 40 pacientes con avanzada LCFA y en 140 personas normales para determinar que posición influía en la fuerza de la musculatura respiratoria. Se dividieron los pacientes en dos grupos uno con limitación moderada y el segundo con limitación crónica del flujo aéreo, basados en la medición de la PIMax en la posición bípedo si ésta era mayor o menos de 35 cmH20. Los resultados mostraron que la posición preferida para los pacientes con limitación crónica  y moderada del flujo aéreo fue sentado con leve inclinación hacia delante (seated leaning‐forward position). Las posturas estudiadas no influyeron sobre la PEMax. Concluyendo que la posición sentado con leve inclinación hacia delante fue la posición óptima donde los pacientes podían generar presiones inspiratorias máximas y obtener así un alivio de la disnea.    . 11.

(12) DRENAJE BRONQUIAL (DB) Corresponde al drenaje de secreciones por el efecto de la gravedad desde uno o más segmentos pulmonares hasta la vía aérea central (donde pueden ser removidas por tos o aspiración).  Por lo tanto, tiene como objetivo utilizar la gravedad para asistir la movilización de secreciones de áreas específicas del pulmón, verticalizando el bronquio segmentario o lobar. El segmento pulmonar elegido para el drenaje debe ubicarse por sobre la carina.    Fundamentos   Físicamente el aclaramiento bronquial se produce por la combinación de dos mecanismos: La fuerza de gravedad y los cambios de posición. Teóricamente, la fuerza de gravedad produce un flujo se secreciones bronquiales, así mejora el clearance mucociliar de la zona a drenar e incrementa la capacidad residual funcional (CRF). En conjunto con otras técnicas (como vibración y percusión) puede mejorar la relación ventilación‐ perfusión (V/Q) y la distensibilidad pulmonar en el hemitórax no dependiente y disminuir la resistencia de la vía aérea.   La utilidad de la fuerza de gravedad está demostrada sobre las secreciones bronquiales si estas son de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es escasa, y sobre todo si son dirigidas a los grandes troncos bronquiales (tráquea y bronquios principales). Por lo tanto, sus efectos se manifiestan especialmente sobre las vías aéreas proximales, en condiciones especiales de inclinación, humidificación y reología.   La duración del DB fluctúa entre 15 y 60 min. dependiendo de la tolerancia del paciente y de los efectos fisiológicos que se obtengan. Se han descrito diferentes posiciones para movilizar secreciones desde diferentes segmentos pulmonares hacia la vía aérea más central, ayudados por la fuerza de gravedad. El drenaje bronquial pulmonar puede dividirse en DB inespecífico o autogénico (comúnmente llamado drenaje bronquial) que necesita cierto grado de declive, y otro drenaje pulmonar específico o selectivo descrito con 11 posiciones, usadas para drenar selectivamente el lóbulo superior, inferior, medio y la língula, en patologías broncopulmonares supurativas localizadas (abscesos, bronquiectasias).   El primer requisito para definir con exactitud la posición en la que el paciente debe ser colocado es el conocimiento acabado de la disposición anatómica de la segmentación pulmonar. Antes de realizar la maniobra se debe identificar con precisión el segmento pulmonar a drenar, mediante la combinación de la exploración semiológica y la lectura radiológica. Una vez identificado el segmento pulmonar por drenar y si no existe contraindicación, se coloca el paciente en la posición requerida (según las tablas), maniobra denominada drenaje bronquial selectivo o específico, técnica diferente al drenaje bronquial generalizado o no selectivo, en la que se utiliza exclusivamente el decúbito supino (DS) y las dos posiciones de decúbito lateral (DL) (derecho e izquierdo), procedimiento utilizado por lo general en el paciente internado en la UCI, en el que el Trendelemburg e incluso el decúbito prono (DP) pueden ser el punto de partida de importantes y variadas complicaciones hemodinámicas y neurológicas, situación en la que el riesgo supera con amplitud el beneficios. PULMÓN DERECHO . Apical Posterior Anterior Lateral Medial Basal superior Basal anterior Basal medial Basal lateral Basal posterior . Sentado o semifowler DP o sentado e inclinado hacia adelante Decúbito supino DL izquierdo más 1/4   de rotación en prono DL izquierdo más 1/4 de rotación en supino Decúbito prono (DP) DS más Trendelemburg DL‐I más Trendelemburg DL‐D más Trendelemburg DP más Trendelemburg . Lób. Superior Lób. Medio . Lób. Inferior . PULMÓN IZQUIERDO Apicoposteri sentado e inclinado hacia delante or Anterior Decúbito supino Superior Decúbito lateral derecho Inferior Decúbito lateral derecho Basal Decúbito prono superior Basal DS más Trendelemburg anteromedial Basal lateral DL derecho más Trendelemburg Basal DP más Trendelemburg posterior . Lób. Superior Língula Lób. Inferior . 12.

(13) Debe tenerse en cuenta que, si bien puede no existir ninguna contraindicación para asumir la posición de Trendelemburg, la carencia de instrumental adecuado (camas eléctricas por ejemplo), puede hacer la maniobra engorrosa y complicada, siendo necesario recurrir a ayudas, por lo general poco funcionales (rodillos, almohadas), en las que se demanda la intervención de dos o más personas y un esfuerzo físico importante. (Cristancho, W. 2003) Indicaciones ‐ Dificultad de clearance de secreciones ‐ Dificultad de clearance de secreciones con producción de esputo mas de 25‐30 ml/día en adultos. ‐ Retención de secreciones en VA artificial. ‐ Atelectasias por tapón mucoso. ‐ Fibrosis Quística, Bronquiectasias y patología ciliares. ‐ Presencia de cuerpo extraño en la vía aérea. ‐ Para manipulación externa del torax.   ‐ Exceso de esputo o cuando su consistencia sugiere una manipulación adicional para asistir su movimiento. ‐ Drenaje de un absceso pulmonar ‐ Desobstrucción en las afecciones broncopléjicas ‐ Discinesias traqueobronquiales ‐ Tos inefectiva ‐ Deterioro del intercambio gaseoso .

(14) Factores transitorios que pueden disminuir el movimiento ciliar Factores que impiden una adecuada higiene bronquial, estos factores pueden ser: deshidratación, desequilibrio electrolítico, intubación endotraqueal, inhalación de gases secos, cigarro, anestesia o analgesia, procesos inflamatorios de la mucosa. Principales complicaciones: ‐ Desaturación temporal, que puede ser grave si el paciente no está bien posicionado. ‐ Aumento de la demanda metabólica. ‐ Disminución de los volúmenes pulmonares. ‐ Hipotensión en pacientes hemodinámicamente inestables. Contraindicaciones: (Cristancho, W. 2003) 1. Para la posición de Trendelemburg ‐ Pacientes con hipertensión endocraneana, patologías del SNC y en estados hemodinámicos marginales. ‐ Pacientes con patología de columna vertebral y/o  paciente politraumatizado. ‐ No realizarla en paciente ha recibido alimentación enteral durante las 2 horas previas al procedimiento. ‐ No realizarla en el recién nacido. ‐ Como la posición compromete la mecánica diafragmática, puesto que el músculo debe vencer la fuerza de gravedad y el peso del contenido abdominal, no debe realizarse en neumópatas crónicos ni en pacientes en pos‐operatorio de cirugía abdominal. ‐ Paciente con tórax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, obstrucción de la VA superior y broncoespasmo, debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse.   ‐ Tampoco en paciente con reflujo gastroesofágico. 2. Para la posición prono: ‐ Pacientes con tórax inestable, crisis asmática, lesión vertebral y/o medular, quemaduras de la cara anterior del tórax y fracturas de pelvis. ‐ Paciente politraumatizado. ‐ Puede producirse lesión del muñón umbilical en el recién nacido. ‐ Incrementa el riesgo de extubación accidental y desacomodamiento de elementos de monitoreo, sondas y catéteres. 3. Para el decúbito lateral   ‐ Debe procederse con precaución en el paciente con tórax inestable.   ‐ Si existe lesión vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque. Limitaciones prácticas: Esta técnica puede ser difícil de realizar por la falta de medios adaptados (mesa articulada, basculante, cojines, espalderas, etc.), y eventualmente se requiere de la intervención de 2 o más personas para llevarla a cabo. Además, la complejidad de la instalación impide al paciente cualquier tentativa de auto desobstrucción y limita su autonomía, que es la finalidad de la reeducación. Un declive importante, factor de malestar respiratorio (presión del abdomen sobre los pulmones), limita su indicación en pacientes graves (especialmente en cuidados intensivos respiratorios). . 14.

(15) Evidencia ‐ Según Postiaux, seguidor de la escuela francesa, el drenaje postural como única técnica no es útil debido a que los efectos terapéuticos relacionados con la fuerza de la gravedad provienen de un malentendido, consecuencia de una falsa interpretación de los resultados de los estudios. Los argumentos a favor de la posible producción de flujo solamente por la gravedad son casi inexistentes. Sin embargo, conviene tener en cuenta alguna que otra manifestación de sus efectos sobre las vías respiratorias proximales, en condiciones particulares de inclinación, humidificación y reología. ‐ Para Mercado Rus M, seguidora de la escuela anglosajona, el drenaje postural es una técnica a tener en cuenta para la extracción del esputo pero siempre en combinación con distintas técnicas como es la espiración forzada, la vibración y la percusión sobre la zona a tratar.   ‐ A menudo, el DB es utilizado como postura de base a la aplicación de otras técnicas como percusión, vibración y tos, para mejorar el clearance de secreciones.    ‐ Existe evidencia de que si la cantidad de esputo producido en un paciente óptimamente hidratado es menos de 25 ml/día la terapia no se justifica. Algunos pacientes producen sólo con la tos 15–30 ml/día. Si el DB no incrementa la cantidad de esputo en pacientes que producen > 30 ml/día, la continuación de la terapia no está indicada. Porque el esputo producido es afectado por una hidratación sistémica, aparentemente el DB inefectivo debe continuarse al menos por 24 hrs. después de una hidratación correspondiente (Respir Care 1991;36(12):1418–1426).     ‐ Webber y col., demostró que en pacientes con FQ estables, el DB y la técnica de espiración forzada (FET) produjeron mejoras estadísticamente significativas en las pruebas de función pulmonar (PFTs) en 3 días de tratamiento (CHEST 1994; vol. 106: 1872‐1882). ‐ Stiller y col. compararon 5 regímenes de fisioterapia en 35 pacientes (7 cada grupo) con atelectasia lobar aguda. Los pacientes ventilados recibían 1) hiperinflación manual y aspiración, 2) hiperinflación manual, DB, vibraciones y aspiración, 3) hiperinflación, DB y aspiración, 4) hiperinflación, DB modificado y aspiración y 5) hiperinflación, DB modificado, vibraciones y aspiración. Encontraron que los regímenes 3 y 4 son más efectivos en la resolución de atelectasias que los otros (Physioter Theory Pract 1996; 12:197‐209) ‐ Krause y col. publicaron un trabajo para determinar si para la resolución de las atelectasias lobares agudas es necesario encontrar la posición de drenaje postural adecuada. Aleatorizaron pacientes intubados a recibir un tratamiento de drenaje postural selectivo, percusión y aspiración comparado con drenaje postural modificado, percusión y aspiración 2 veces/día durante 20 minutos. El resultado fue que la velocidad de resolución radiológica y la mejoría de oxigenación eran similares en ambos grupos (South Afric J Picio 2000; 56: 29‐32). . 15.