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A Dios; por llenar mi vida
de dicha y bendiciones
A mis padres; Roberto y Teresa, quienes me
infundieron la ética y valores que guían mi
transitar por la vida; porque gracias a su amor y
apoyo he llegado a realizar uno de los anhelos más
grandes de mi vida.
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A mis Hermanos por su
Confianza y apoyo incondicional
En todos los momentos importantes
A los doctores: Roberto Caffo y
Luis Edwards por su ayuda en
La realización de esta tesis.
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ÍNDICE
CONTENIDO
Pág. Nº
____________________________________________________
RESUMEN
01
INTRODUCCIÓN
02
MATERIAL Y MÉTODOS
06
RESULTADOS
17
DISCUSIÓN
25
CONCLUSIÓN
27
RECOMENDACIONES
28
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
29
ANEXOS:
33
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E
INFORMATICA
RESUMEN
Se realizó un estudio experimental en 78 gestantes con amenaza de parto pretérmino, divididos en dos grupos, a los que se administró tratamiento tocolítico con nifedipino vía oral y ritodrina por vía endovenosa respectivamente, con la finalidad de comparar su eficacia clínica y seguridad en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.
Treinta y seis gestantes (90 %) del grupo con nifedipino y treinta y dos (84.2%) del grupo con ritodrina prolongaron su gestación por más de 48 horas (p>0,05)
La tasa de éxito de tocólisis fue de 85% para el tratamiento con nifedipino en comparación con el 78,95% para el tratamiento con ritodrina (p>0,05) El tiempo requerido para lograr el éxito de la tocólisis fue menor en el grupo usuario de nifedipino (2.25 1.67 horas) en comparación con el de ritodrina (3.12 2.05 horas) (p>0,05)
Los efectos colaterales se presentaron en mayor proporción en el grupo con ritodrina (78,95 %) que en el grupo de nifedipino (17.50 %) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05)
Se concluye que el nifedipino es tan eficaz y más seguro que la ritodrina en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.
Palabras Claves: Amenaza de parto pretérmino, nifedipino, ritodrina.
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I. INTRODUCCION
La amenaza de parto pretérmino es una entidad que complica de 8 a 10% de los embarazos a nivel internacional y sus secuelas a corto y largo plazo constituyen un serio problema de morbimortalidad, invalidez y costos para la sociedad (1-4). Estudios realizados en hospitales de nuestra ciudad encuentran una incidencia de partos pretérmino del 5% (5,6).
Una vez confirmado el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, las acciones principales a seguir son: tocólisis, corticoterapia e investigar posibilidad de infecciones urinarias e intraamnióticas (7-9).
Cuando los tocolíticos fueron inicialmente introducidos en la practica clínica se esperaba que redujeran la incidencia del nacimiento pretérmino (8,10); pero diversos estudios encontraron que los tocolíticos tienen un efecto limitado en la amenaza de parto pretérmino. A pesar de ello la terapia tocolítica es la estrategia más común para detener la labor de parto pretérmino al menos 48 horas, tiempo importante para esperar los efectos de la terapia corticoide y para implementar los recursos humanos y físicos para la atención de un recién nacido pretérmino, o para la preparación del traslado hacia un centro que posea aquellos recursos. (8-11)
En la actualidad, el clorhidrato de ritodrina es el único tocolítico aprobado por la FDA. Sin embargo, el uso clínico de betamiméticos se encuentra limitado actualmente por los efectos secundarios maternos, principalmente las complicaciones cardiopulmonares (1,10-16).
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De los tocolíticos disponibles: Betamiméticos, Atosiban, Nifedipino, Indometacina, Sulfato de Magnesio, todos retrasan el parto no más de 24-48 h comparados con placebo o no tratamiento. Sin embargo, el resultado neonatal: muerte perinatal, distress respiratorio, persistencia de conducto arterioso, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, convulsiones, hipoglucemia o sepsis neonatal, no difiere mayormente en el grupo tratado frente al grupo control a excepción del nifedipino que tiene mejores resultados sobre los recién nacidos y presenta mejor perfil de seguridad sobre la madre que los Betamiméticos sobre todo en pacientes diabéticas, rotura prematura de membranas, cardiópatas y embarazos múltiples. (1,8-15).
Por ello, para algunos autores (15, 17-21) cuando está indicada la tocólisis en mujeres con amenaza de parto pretérmino, es de elección el Nifedipino a los betamiméticos.
A pesar que diversas investigaciones respaldan la eficacia y seguridad del nifedipino en la terapia tocolítica (12,15-18), aún no existe un consenso general sobre el uso del nifedipino, así Cifuentes y colaboradores (15) realiza una meta-análisis donde demuestra que la efectividad del nifedipino como uteroinhibidor era similar al observado con ritodrina. En una revisión de la base de datos Cochrane, en la cual se comparaban el nifedipino y los B-simpaticomiméticos Keirse (22) concluyó que el tratamiento con nifedipino reducía los nacimientos pretérminos, pero más niños habían requerido cuidados intensivos
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neonatales. Resultados de este tipo indican que debemos investigar más acerca de la inocuidad y su eficacia.
Actualmente existen diversas investigaciones que respaldan la eficacia y seguridad del nifedipino en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino, aún no existe un consenso general sobre el uso del nifedipino, sobretodo en dosificación, intervalos de aplicación y vías de administración. Estos resultados indican que debemos reforzar la investigación acerca de su administración clínica.
En nuestra región no encontramos estudios que respalden la eficacia y seguridad del nifedipino como agente tocolítico, por lo que buscamos demostrar, en nuestra realidad, que este agente, además de tener un menor costo y ser más fácil de administrar que la ritodrina, es más eficaz y seguro en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.
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1.1. Enunciado del Problema:
¿Es el nifedipino más eficaz y seguro que la ritodrina en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino?
1.2. Hipótesis:
El nifedipino es más eficaz y seguro que la ritodrina en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.
1.3. Objetivos: a) General:
Demostrar que el nifedipino es más eficaz y seguro que la ritodrina en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino
b) Específicos:
Determinar la eficacia clínica y seguridad del nifedipino en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino
Determinar la eficacia clínica y seguridad de la ritodrina. en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino
Comparar la eficacia clínica y seguridad del nifedipino con la ritodrina en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.
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II. MATERIAL Y METODOS
2.1. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO:
La población de estudio estuvo constituida por las pacientes entre 22 y 35 semanas de gestación hospitalizadas, en el Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital IV “V. Lazarte Echegaray”, con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino a partir del 01 de abril del 2004 al 30 de enero del 2005, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
2.2. CARACTERÍSTICAS GENERALES: a. Criterios de inclusión:
Inicio de labor espontánea en pacientes con edad gestacional entre 22 y 35 semanas.
No haber recibido tratamiento tocolítico 48 horas previas a la hospitalización
Consentimiento de la paciente (anexo 1) b. Criterios de exclusión:
Contraindicaciones maternas de tocólisis: corioamnionitis, hemorragia del tercer trimestre, ruptura prematura de membranas ovulares y preeclampsia severa.
Contraindicaciones fetales de tocólisis: sufrimiento fetal agudo, malformaciones congénitas incompatibles con la vida y muerte fetal de embarazo único.
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Contraindicaciones del uso de beta adrenérgicos: cardiopatías, diabetes mellitus, tirotoxicosis, hipertensión severa, hipertensión pulmonar y desprendimiento prematuro de placenta.
Contraindicaciones del uso de nifedipino: Hipotensión materna (tensión arterial < 90/50 mm Hg), insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis aórtica, nefropatías, uso concomitante con sulfato de magnesio y alergia conocida al fármaco.
2.3. UBICACIÓN ESPACIO TEMPORAL
El estudio se llevó a cabo en los ambientes del Hospital Víctor Lazarte Echegaray EsSalud, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Distrito de Trujillo, Departamento de La Libertad, Perú.
Período de estudio: Abril 2004 a Enero 2005.
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2.4. MÉTODOS.
Muestra de Estudio:
Se obtuvo el tamaño muestral de 38 pacientes para cada grupo de estudio.
Tamaño Muestral:
Para determinar el tamaño muestral para el diseño clínico aleatorizado aplicamos la fórmula siguiente:
Donde:
Za = 1,96 para un nivel de seguridad del 95% (a = 0.05) Zb = 0,84 para una potencia de prueba del 80% (b = 0.20) Pm = 0,75 proporción de éxito tocólisis nifedipino(21). Pr = 0,45 proporción de éxito tocólisis con ritodrina (21) Obteniéndose:
no = (1,96 + 0,84)2 0,75 (0,25) + 0,45 (0,55)
(0,75 – 0,45 )2
no = 38.
Aspectos Éticos:
Los pacientes al momento de ingresar al estudio dieron su consentimiento informado en forma escrita en formato ad hoc. Se siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki sobre
no = (Za + Zb)2 Pm (1 – Pm) + Pr (1 – Pr) (Pm – Pr) 2
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experimentación en seres humanos, modificada por la Asamblea Médica Mundial en 1975 (23). La investigación estuvo sujeta a evaluación por la Comisión de Ética del Hospital y contó con su aprobación.
Proceso de captación de la Información:
Para efecto del estudio se utilizó el diseño SÓLO DESPUÉS en el que se compararon dos grupos, GRUPO A: a quienes se les administró nifedipino, GRUPO B: a quienes se les administró ritodrina.
Las pacientes fueron captadas en el Servicio de Hospitalización de Obstetricia. Se evaluaron de forma estricta el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión para su respectivo ingreso o no al estudio. Cada paciente fue informada de su estado de salud y de la necesidad de aplicación de un agente tocolítico, explicándosele los objetivos del estudio, luego se obtuvo su consentimiento informado (Anexo1).
Para cada paciente se llenó una ficha de recolección de datos (Hoja AD HOC – Anexo 2).
Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente por sorteo (sistema tipo rifa) a cada uno de los grupos hasta completar el número establecido para cada uno de ellos.
A todas las pacientes a su ingreso se les indicará reposo en cama y recibirán 500 ml de NaCl 9 %o EV en bolo, a menos que tuviera signos de sobrecarga de volumen, luego de lo cual se iniciará la terapia tocolítica.
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De rutina a todas las pacientes se le realizará un examen de orina completa, cultivo de secreciones cervicales y monitoreo cardiotocográfico antes de tocólisis, así mismo recibirán dexametasona 12 mg IM al día por 2 días.
Modo de administración de la tocólisis: Tocólisis con Nifedipino:
- Dosis Inicial: Se administraron 30 mg por vía oral (3 tabletas de 10 mg), previa toma de presión arterial, la cual no debió ser menor a 90/50 mm Hg. Se realizo un registro cardiotocográfico 1 hora después (durante 20 minutos)
- Dosis de mantenimiento: Se administraron 20mg por vía oral (2 cápsulas de 10 mg) cada 6 horas, por dos días, de no conseguir la tocólisis luego de 3 horas de tratamiento (falla de tocólisis) se cambio al protocolo con ritodrina a dosis ya descritas.
- En caso de reaparecer las contracciones se pasó al protocolo de tocólisis con ritodrina.
Tocólisis con Ritodrina:
- Dosis de carga: 50 ug/min (0.05 mg/min), que correspondieron a 6 microgotas de la solución. Se preparo la solución en 500 ml de dextrosa al 5 % con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500ml) la que se administro con bomba de infusión. Se aumento la dosis en 50 ug/min (6 microgotas) cada 30 minutos hasta que cesaron las
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contracciones uterinas. Si se lograba la detención de las contracciones se continuaba la infusión por una hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 50 ug/min (6 microgotas) cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja, luego se continuó por 12 horas. Dosis máxima 350ug/min (42 microgotas). - Se realizó monitoreo cardiotocográfico (20 minutos) 4 horas
después de iniciado el tratamiento teniendo en cuenta los efectos que podía tener la ritodrina en la frecuencia cardiaca fetal.
- Cuando no se logró respuesta clínica a la tocólisis con ritodrina a dosis máximas durante 1 hora (falla de tocólisis), lo que implico 4 horas y media de tratamiento, se procedió a la reevaluación de la paciente, si no hubo evidencias de infección, se utilizo el esquema tocolítico de segunda línea con nifedipino a dosis descritas.
- Después de lograr cese de contracciones durante 1 hora se disminuyo 50 ug cada 30 min hasta la dosis mínima eficaz. Si reapareció de nuevo la dinámica uterina se repitió el proceso inicial una vez más.
Evaluación de la seguridad de la tocólisis:
La evaluación de los efectos colaterales de los tocolíticos se realizo cada hora mientras duraba la tocólisis, teniendo en cuenta las complicaciones de las drogas tocolíticas: Con la ritodrina: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, isquemia coronaria, hipotensión y arritmias. Con el nifedipino: Hipotensión transitoria, nauseas, vértigo, debilidad, vómitos,
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cefalea, enrojecimiento de cara, cuello y parte superior del tórax.
Dicha evaluación clínica fue realizada por los residentes de ginecología y obstetricia en coordinación con el autor de la investigación. Los hallazgos fueron anotados en el anexo 2. Esta evaluación consistió en monitorizar:
Presión arterial: No menos de 90/50 mm Hg
Frecuencia respiratoria: No menos de 15 por minuto Frecuencia cardiaca: No mayor de 120 por minuto
a. Precauciones con el uso de ritodrina: Produce un aumento del débito cardiaco y por lo tanto la demanda de oxigeno, se pueden producir alteraciones de ritmo cardiaco como: contracciones prematuras auriculares o ventriculares, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso. Considerando el riesgo potencial y efectos no deseados cardiacos y hemodinámicos, se monitorizaron estrictamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial materna, así como la frecuencia cardiaca fetal. Se tomó especial precaución con los signos precoces de edema pulmonar, como son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor torácico y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La precaución general de este tipo de complicaciones fue la restricción del aporte hídrico en las soluciones tocolíticas. El volumen total aportado, se mantuvo en menos de 2 litros al día, minimizando la duración del
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tratamiento y manteniendo la frecuencia cardiaca materna en menos de 120 por minuto.
b. Precauciones con el uso del nifedipino: Es rápidamente absorbido por tracto gastrointestinal alcanzando niveles detectables a los 5 a 10 minutos de la administración oral (la concentración plasmática es máxima al cabo de 60 minutos). Atraviesa rápidamente la placenta y la concentración en suero materno y en el feto son comparables.
Los efectos secundarios ocurren como resultado del efecto vasodilatador y pueden ser severos en el 2-5 % de las pacientes. Estudios evaluando los efectos fetales del Nifedipino son limitados. Se ha publicado disminución del flujo útero placentario.
No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se enmascara un posible cuadro de corioamnionitis, en especial en la Rotura Prematura de Membranas; no afecta el gasto cardiaco materno; no hay riesgo de edema agudo de pulmón (entre las muertes maternas producidas por los betamiméticos hay un incremento en la incidencia en embarazos múltiples, por tanto sería el de elección en Embarazos Múltiples).
Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos niños tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal)(15,19).
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Evaluación de la eficacia de la tocólisis:
La primera evaluación se realizó luego de 90 minutos de iniciada la tocólisis, la cual fue realizada por los residentes de ginecología y obstetricia, en coordinación con el autor de la presente investigación.
Se consideró como satisfactorio si se logró una disminución de la actividad uterina a menos de cuatro contracciones por hora, con la consecuente ausencia de cambios cervicales (12).
En la tocólisis con nifedipino, si se lograba una disminución satisfactoria de la actividad uterina con la dosis de carga, se continuaba con la dosis de mantenimiento de 20mg cada 6 horas. Si no se lograba dicha disminución de la actividad uterina en 90 minutos, se administró una dosis de rescate de 20 mg por vía oral y se reevaluó la dinámica a la siguiente hora esperando una disminución satisfactoria de la actividad uterina, de no lograrlo se suspendió la administración de nifedipino y se instaló el protocolo descrito para la tocólisis con ritodrina
Un fármaco fue eficaz cuando no se presentó actividad uterina ni progresión de cambios cervicales dentro de las 3 horas de iniciado el tratamiento con nifedipino y dentro de las 4 horas y 30 minutos, con ritodrina (tiempo para alcanzar dosis máxima).
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Falla de tocólisis fue definida como el nacimiento antes de las 48 horas de iniciado el tratamiento (12) o cuando se cambio a un esquema tocolítico alternativo.
Variable y Escala de Medición:
Variable Independiente: Tipo Escala Tocolítico utilizado Cualitativa Nominal Variable Dependiente: Tipo Escala Éxito de Tocólisis Cuantitativa De razón Efectos colaterales Cualitativa Nominal
DEFINICIONES OPERACIONALES:
Amenaza de parto pretérmino: Paciente entre 22 y 37 semanas de gestación con contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos y cambios cervicales: borramiento mayor de 50% o dilatación mayor de 1 cm hasta menos de 4 cm, tanto en nulíparas como multíparas (10,12).
Indicación de tocólisis: Pacientes entre 22 y 35 semanas de gestación (10,11).
Falla de tocólisis: El nacimiento antes de las 48 horas de iniciado el tratamiento (12) o cuando se cambie a un esquema tocolítico alternativo. Tocólisis satisfactoria: Si logra una disminución de la actividad uterina a menos de cuatro contracciones por hora, con la consecuente ausencia de progresión de cambios cervicales (10,11).
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Tocólisis eficaz: Si se logra mayor porcentaje de tocólisis en 6 horas, menor tiempo para lograr tocólisis y menor falla de tocólisis.
Análisis Estadístico:
Los datos fueron recolectados en una ficha elaborada basándose en los objetivos propuestos y fueron procesados empleando el paquete SPSS v.10. Los resultados son presentados en cuadros de doble entrada en frecuencias absolutas y relativas porcentuales, así como promedios con su correspondiente varianza. La comparación de variables cuantitativas en los dos grupos de estudio se realizó a través de la diferencia de sus medias, empleando la prueba t; teniendo en cuenta que con un tamaño muestral mayor a treinta esta función de prueba se aproxima a una distribución normal estándar Z. La diferencia fue significativa si p < 0,05.
Para determinar si existe diferencia significativa entre los porcentajes de éxito de tocólisis y efectos colaterales se aplica la prueba Z de proporciones. La diferencia fue significativa si p < 0.05.
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III. RESULTADOS
Un total de 78 pacientes participaron en la investigación, divididas en 2 grupos; 40 pacientes recibieron nifedipino y 38 ritodrina.
En la Tabla 1, se muestran las características generales de la población de estudio como edad y paridad. La edad promedio en el grupo de nifedipino fue 30.25 ± 4.67 años y en el grupo con ritodrina fue 29.12 ± 5.05 años.
En ambos grupos hubo proporciones similares de gestantes nulíparas y multíparas. (p > 0.05). No hubo diferencia significativa entre las edades y la paridad en ambos grupos de trabajo.
Treinta y seis gestantes (90 %) del grupo con nifedipino y treinta y dos (84.2%) del grupo con ritodrina prolongaron su gestación por mas de 48 horas como lo muestra la Tabla 2. El tiempo de prolongación del embarazo no mostró diferencia significativa entre los grupos del estudio ( p>0.05).
En la Tabla 3 se presenta el número de gestantes distribuidas según la edad gestacional al iniciar el tratamiento tocolítico. El mayor porcentaje de gestantes que inició la tocólisis se ubico en el intervalo de 32 a 34 semanas, para ambos grupos aunque esto no fue estadísticamente significativo ( p>0,05)
En la tabla 4 se aprecia la tasa de éxito de tocólisis fue de 85% para el tratamiento con nifedipino en comparación con el 78,95% para el tratamiento con ritodrina, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p>0,05). En la misma tabla se pueden comparar las fallas de tocólisis de ambos tratamientos (15% nifedipino
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y 21,05% ritodrina) aunque estos valores tampoco son estadísticamente significativos (p>0,05)
La Tabla 5 muestra el tiempo requerido para lograr el éxito de la tocólisis el cual fue menor en el grupo usuario de nifedipino (2,25 horas ) en comparación con el de ritodrina (3,12 horas) aunque esto no fue significativo estadísticamente (p>0,05)
La Tabla 6 describe los efectos colaterales que se presentaron; 14 en el grupo con nifedipino (17.50 %) y 30 en el grupo con ritodrina (78,95 %). Estos síntomas
adversos fueron hipotensión, cefalea, mareos, taquicardia materna, taquicardia fetal, palpitaciones, temblores y escalofrios. Se encontró diferencia
significativa para los efectos colaterales en conjunto ( p < 0.05).
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TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN EDAD, PARIDAD Y TRATAMIENTO TOCOLITICO. CARACTERISTICA TRATAMIENTO TOCOLITICO Nivel Significancia P NIFEDIPINO RITODRINA DE X XDE EDAD: años 30.25 4.67 29.12 5.05 p > 0.05 PARIDAD Nulípara Multípara 22 (55%) 18 (45%) 18 (47.36%) 20 (52.64%) p > 0.05
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TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN TIEMPO DE PROLONGACION DEL EMBARAZO Y TRATAMIENTO TOCOLITICO.
TIEMPO TOCOLITICO Nivel Significancia P NIFEDIPINO RITODRINA n (%) n (%) < 2 DIAS >2 DIAS 4 (10%) 36(90%) 6 (15,8%) 32 (84.2%) p > 0.05 TOTAL
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40 (100%) 38 (100%)DE
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TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN EDAD GESTACIONAL AL INICIAR EL TRATAMIENTO TOCOLITICO. EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) TOCOLITICO Nivel Significancia p NIFEDIPINO RITODRINA n (%) N (%) <28 28 A 30 30 A 32 32 A 34 35 2 (5%) 6 (15%) 9 (22,5%) 12(30%) 11 (27,5%) 2 (5.2%) 4 (10.52%) 13(34.21%) 10(26,3%) 9(23,6%) p> 0.05 p > 0.05 p < 0.05 p > 0.05 p > 0.05 TOTAL 40(100%) 38 (100%)
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TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN ÉXITO DE TOCOLISIS Y TRATAMIENTO TOCOLITICO. ÉXITO TOCOLISIS TOCOLITICO Nivel Significancia P NIFEDIPINO RITODRINA n (%) n (%) FALLA TOCOLISIS TOCOLISIS EFICAZ 6(15%) 34(85%) 8 (21.05%) 30 (78.95%) p > 0.05 TOTAL 40 (100%) 38 (100%)
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TABLA 5
DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN TIEMPO ÉXITO DE TOCOLISIS Y TRATAMIENTO TOCOLITICO. TIEMPO TOCOLITICO Nivel Significancia P NIFEDIPINO RITODRINA DE X XDE TIEMPO ÉXITO (HORAS) 2.25 1.67 3.12 2.05 p > 0.05
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TABLA 6
DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN TOCOLITICO EMPLEADO Y EFECTOS COLATERALES MATERNOS.
EFECTOS COLATERALES TOCOLITICO Nivel Significancia p NIFEDIPINO RITODRINA n (%) N (%) NO SI Hipotensión Cefalea Mareos Taquicardia M Taquicardia F Palpitaciones Temblores Escalofrios 26(65%) 14 (35%) 9 (23.7%) 8 (21.05%) 4(10,52%) 8(21,05%) 30(78.95%) 28 (73,68%) 28 (73,68%) 15 (39,48%) 10 (26,31%) 5(13,15%) P < 0.05 TOTAL
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IV. DISCUSIÓN
La meta inmediata en el manejo de parto pretérmino es la inhibición de la contractilidad uterina desencadenada prematuramente. El objetivo es la prolongación del embarazo hasta obtener los beneficios de los esteroides por debajo de las 34 semanas de gestación y, de ser posible llevar el embarazo a término.
Durante la revisión de la literatura se encontraron algunos estudios similares al nuestro, pero con algunas variaciones en dosificación, por lo que el tema continúa en estudio. En nuestra investigación administramos el nifedipino a razón de 30 mg como dosis de ataque y luego 20 mg cada 6 horas como dosis de mantenimiento durante dos días. Similar dosificación utilizaron Read (21), Meyer (24), Kupferminc (25), Ferguson (26) y Sandoval (27), aunque la dosis de mantenimiento fue 20 mg cada 8 horas por dos días.
El tratamiento tocolítico con Ritodrina se realizo por vía endovenosa con una dosis de carga de 50ug/min, la dosis de mantenimiento también fue de 50ug/min cada 30 min, hasta una dosis máxima de 350ug/min. Este esquema varia con el empleado por Sandoval (27) y Kupferminc (25) quienes inician con una dosis de ataque similar pero el mantenimiento lo hacen por vía oral.
En la presente investigación, al comparar las características generales de cada grupo de estudio no se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad y paridad. Estos hallazgos son similares a los hallados por Sandoval (27) en el
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Hospital Sergio Bernales al comparar el efecto tocolítico del nifedipino y la ritodrina.
Al evaluar el tiempo de prolongación del embarazo por más de 48 horas, hallamos un 90% para el nifedipino y 84,2 % para la ritodrina, estos resultados concuerdan con los presentados por otros autores. Kupferminc (25) describe tiempo mayor de 48 horas en 77% para ritodrina y 83% para nifedipino (p>0,05) Papatsonics (28), prolongó el parto en más de 48 horas en 73% para ritodrina y 81% para nifedipino (p=0,03). Sandoval (27) encontró un tiempo de prolongación mayor a 48 horas en 80% para ritodrina y 86% para nifedipino. Al analizar la distribución de gestantes por edad gestacional encontramos mayor proporción en edades comprendidas entre 32 a 34 semanas con el nifedipino y entre 30 a 32 semanas con la ritodrina. Estos valores no se pueden comparar con otros trabajos ya que algunos como Sandoval, emplearon la edad gestacional evaluada por el método de Capurro y otros autores emplearon el peso del recién nacido.
Los efectos colaterales fueron mucho más frecuentes en el grupo tratado con ritodrina (78,95%) que en el de nifedipino (35%) (p<0,05) esto coincide con la totalidad de los estudios similares.
En base a los resultados de la presente investigación es evidente que el nifedipino es eficaz en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino demostrado por menor tasa de fracaso de tocólisis y un tiempo de éxito de tocólisis más corto.
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V. CONCLUSIONES
1. Se demostró que el nifedipino es tan eficaz como la ritodrina en el tratamiento da la amenaza de parto pretérmino.
2. Se demostró que el nifedipino es más seguro y tiene menos efectos colaterales que la ritodrina en el tratamiento da la amenaza de parto pretérmino.
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VI. RECOMENDACIONES
1. Aunque los resultados de esta investigación parecen ser alentadores se necesitan más estudios con un tamaño de muestra mayor que puedan confirmar estos hallazgos.
2. La observación de las gestantes a quienes se administra nifedipino y/o ritodrina para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino requiere vigilancia continua, por lo que debe ser administrado en la paciente hospitalizada.
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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. Slattery M, Morrison J. Preterm delivery. The Lancet 2002; 360: 1489 – 97.
2. Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2da edición. Edit. Mosby/Doyma Libros. Madrid, España 1994: 71–96.
3. Castillo F, Montesinos E, Quispe C. Parto pretérmino: morbimortalidad perinatal. Hospital Dos de Mayo. 1994. Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Dos de Mayo. Congreso Extraordinario de Obstetricia y Ginecología 1997.
4. Illescas J .Factores de Riesgo clínicos y prevención del parto pretérmino. Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:11-14
5. Sánchez Bardales C. Morbimortalidad Neonatal precoz en el recién nacido pretérmino. Hospital Regional Docente de Trujillo. 1990. Tesis (Br). Escuela de Medicina, Universidad Nacional de La Libertad 1992.
6. Mejía J, Sullón J. Parto pretérmino: Frecuencia y morbimortalidad materno–perinatal. Hospital Belén de Trujillo. 1987. Tesis (Br). Escuela de Medicina, Universidad Nacional de la Libertad 1988. 7. Huamán M. Parto Pretérmino: Diagnostico. Rev Per Ginecol
Obstet. 2008;54:22-23
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SISTEMAS
9. Hayashi R, Mozurkewich E. Cómo diagnosticar el trabajo de parto pretérmino: un dilema cínico. Clin Obstet y Ginecol 2000; 4: 714-23.
10. Gonzales R, Germain A, Gutierrez J, Barrera C, Varela J. Trabajo de parto prematuro y prematurez. CEDIP. 2002.
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13. Benedetti Tj. Maternal complications of parenteral beta-sympathomimetic therapy for premature labor. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:1-6.
14. Hearne A, Nagey D. Agentes terapéuticos en el trabajo de parto pretermino: tocolíticos. Clin Obstet y Gynecol 2000; 4: 733-45. 15. Escobar F, Cifuentes R., Parto Pretérmino. Manejo
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18. Gonzales L. Gopegui R. Usandizaga M. Protocolo de Amenaza de parto prematuro. Revisión actualizada 2003. Hospital Universitario Son Dureta.
19. Tsatsaris V. Tocolysis with nifedipino or beta-adrenergic agonists: a metanalysis . Obstet Gynecol; 97: 840-7,2001.
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24. Meyer W. Randall H. Graves W. Nifedipine versus ritodrine for suppresing preterm labor. J Reprod Med 1990; 35:649-53
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28. Papatsonics D.Van Giejn H.Ader H.Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor. Rev Obstet Gynecol 1997;90:2303.
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ANEXO 1
CONSENTIMIENTO POR ESCRITO
“EFICACIA CLINICA Y SEGURIDAD DEL NIFEDIPINO EN COMPARACIÓN CON RITODRINA EN EL TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO”.
Yo ... con DNI ...
He sido informada acerca del estudio sobre los objetivos, métodos, beneficios y efectos adversos de los medicamentos a utilizar.
He podido hacer las preguntas que creo pertinentes al personal investigador.
He conversado con el autor de la investigación.
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1.Cuando quiera
2.Sin tener que dar explicaciones y
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
FIRMA DEL PACIENTE
Trujillo, ... de ... de 2004.
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“EFICACIA CLINICA Y SEGURIDAD DEL NIFEDIPINO EN COMPARACIÓN CON RITODRINA EN LA AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO ” ANEXO 2 FICHA Nº: 1. FILIACIÓN: NOMBRE: ___________________________________ EDAD: ________ Nº DE H.C.: ______________ 2. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: EDAD GESTACIONAL: ________ 3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: PATOLOGÍA ASOCIADA: 1) ______________________ 2) ______________________ 3) ______________________ 4) ______________________
4. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO:
PA: ______/______mmHg Pulso:_______x’
FCF: _______x’ D.U.: ________/10’ , _______/+++ , _______Seg
TV: D: ______cm B:______% Estación: _______
5. MONITOREO MATERNO FETAL: Fármaco utilizado:
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TIEMPO DOSIS D.U. T.V. FCF EFEC. SEC. PA FR FC ROT DIU D I F D B AP
6. RESULTADOS EN RECIEN NACIDOS: APGAR DEL RN: <8 >8 RN ADMITIDO EN UCIN: SI NO 7. RESULTADOS EN LA MADRE: EFECTOS COLATERALES: - -
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ANEXO 3
EVALUACIÓN DE LA TESIS El Jurado deberá:
a) Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items.
b) Anotar el calificativo final
c) Firmar los tres miembros del jurado
TESIS: “EFICACIA CLINICA Y SEGURIDAD DEL NIFEDIPINO EN COMPARACIÓN CON RITODRINA EN LA AMENAZA DE
PARTO PRETÉRMINO” 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título: ... ... Tipo de Investigación: ... ... 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
Antecedentes: ... ... ... Justificación: ... ... ...
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Problema: ... ... Objetivos: ... ... Hipótesis: ... ... Diseño de Contrastación: ... Tamaño Muestral: ... Análisis Estadístico: ... 3. RESULTADOS: ... ... 4. DISCUSIÓN: ... ... ...
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5. CONCLUSIONES: ... ... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ... ... 7. RESUMEN: ... ... ... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ... ... 9. ORIGINALIDAD: ……… ... 10. SUSTENTACIÓN: 10.1. Formalidad: ... 10.2. Exposición: ... 10.3. Conocimiento del tema:
………...
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CALIFICACIÓN:
(Promedio de las 03 notas del Jurado)
JURADO: Nombre Código Docente Firma Presidente: Dr. ... Grado Académico: ... Secretario: Dr... Grado Académico: ... Miembro: Dr... ... . ... Grado Académico: ... ...
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ANEXO 5
REPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:
a) Fundamentando su discrepancia
b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar
TESIS:
“EFICACIA CLINICA Y SEGURIDAD DEL NIFEDIPINO EN COMPARACIÓN CON RITODRINA EN LA AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO” 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título: ... Tipo de Investigación: ... . 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:
Antecedentes: …... ... Justificación:... ...
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Problema:……….... ... Objetivos:………. . ... Hipótesis: ... Diseño de Contrastacion: ………... Tamaño Muestral: …………... Análisis Estadístico: ……….... 3. RESULTADOS: ... ... 4. DISCUSIÓN: ... ... ... 5. CONCLUSIONES:... ... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ... ...
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7. RESUMEN: ... ... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ... ... 9. ORIGINALIDAD: ... ... ... 10. SUSTENTACIÓN: 10.4. Formalidad: ... 10.5. Exposición: ... 10.6. Conocimiento del tema:………
………... Nombre... Firma...
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CONSTANCIA DE ASESORIA
El que suscribe, Profesor Auxiliar TC del Departamento Académico de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo hace constar ser asesor de la Tesis titulada
“EFICACIA CLINICA Y SEGURIDAD DEL NIFEDIPINO EN
COMPARACIÓN CON RITODRINA EN LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO ”, perteneciente al Médico Residente CARLOS RAFAEL IRRIBARREN ANGULO para optar el Título de Especialista en
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
Se expide la presente para los fines convenientes.
Trujillo, Setiembre 2009
______________________________ DR. ROBERTO CAFFO MARRUFO
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CONSTANCIA DE ASESORIA
El que suscribe, Profesor Auxiliar TC del Departamento Académico de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo hace constar ser asesor de la Tesis titulada
“EFICACIA CLINICA Y SEGURIDAD DEL NIFEDIPINO EN
COMPARACIÓN CON RITODRINA EN LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO”, perteneciente al Médico Residente CARLOS RAFAEL IRRIBARREN ANGULO para optar el Título de Especialista en
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
Se expide la presente para los fines convenientes.
Trujillo, Setiembre 2009
_____________________________ DR. LUIS EDWARDS CABALLERO
