ARTICLE IN PRESS

(1)

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL

Evaluación del seguimiento de ni˜ nos con hallazgo de hipertransaminasemia

Víctor Fernández Ventureira

^a^,∗

, Ignacio Ros Arnal

^a

, Gerardo Rodríguez Martínez

^b

, Beatriz García Rodríguez

^c

, Ruth García Romero

^a

y Eduardo Ubalde Sainz

^a

aUnidaddeGastroenterologíayNutriciónPediátrica,HospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza,Espa˜na

bHospitalClínicoUniversitarioLozanoBlesa,UniversidaddeZaragoza,IISAragón,Zaragoza,Espa˜na

cServiciodeBioquímicaClínica,HospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza,Espa˜na

Recibidoel6demarzode2020;aceptadoel4dejuniode2020

PALABRASCLAVE Hígado;

Funciónhepática;

Hipertransaminasemia asintomática;

Enzimaalanino aminotransferasa

Resumen

Introducción: Lasalteracionesdelperﬁlhepáticoconstituyenunhechoinespecíﬁcopropiode numerosascondicionesclínicas.Sinembargo,puedeimplicarlaprimeramanifestacióndeuna patologíapotencialmentegraveenunpacienteasintomático.

Materialymétodos:Estudioobservacionalretrospectivoqueincluyetodaslasanalíticassan- guíneasconelevacióndealaninoaminotransferasa(ALT)enpacientespediátricossolicitadas enunsectorsanitarioenunperíodode6meses.

Resultados: Seregistraron572analíticascorrespondientesa403pacientes.Seexcluyeron98 pacientesconhipertransaminasemiayaconocidaocomorbilidad.Delos305restantes,el22,6%

sediagnosticarondepatologíaasociadaahipertransaminasemia,ydeestos,secomprobónor- malizaciónenel33,3%.Delos236pacientesconhipertransaminasemiasinjustiﬁcarserealizó unseguimientoenel29%,encontrandopatologíahepáticaen9pacientes(13%delgrupo).En elrestodelamuestranosecomprobóanalíticamentelaevolucióndelastransaminasasnila presenciadeposiblepatologíahepática.Lospacientesconcifrasmás elevadassecontrolan mejoryantesquelosquepresentancifrasmásbajas.

Conclusiones:Ennuestraárea,lamayoríadelosniñossinenfermedadhepáticaaparentecon hallazgodeALTelevadanosonadecuadamentecontrolados.Estohacequesepierdaunaopor- tunidadúnicadediagnosticarytratarprecozmenteunaenfermedadhepáticapotencialenun grannúmerodeniños.Todoniñoconhipertransaminasemiainexplicadadebeserestudiado.

Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](V.FernándezVentureira).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.06.019

(2)

KEYWORDS Liver;

Liverfunction;

Asymptomatichyper- transaminasaemia;

Alanine

aminotransferase;

Enzyme

Evaluationofliverfunctiontestsinthepaediatricpatient

Abstract

Introduction:Althoughchangesinliverfunctiontestscanbenon-speciﬁcinnumerousclinical conditions,theycanbetheﬁrstsignofapotentiallyseriousdiseaseinanasymptomaticpatient.

Materialandmethods: Retrospectivecohortstudy,performedbyreviewingtherecordsofchil- drenofareference hospitalcentrallaboratorywithalanineaminorransferaseenzyme(ALT) elevationduringa6monthaleatoryperiod.

Results:572 bloodtests with serum ALT elevation correspondingto 403 patients hadbeen assessedduringtheperiod studied.98patientswereexcludedfor presentingabnormal liver testbeforethestudyperiodofcomorbiditythatcouldproduceALTelevation.Theremaining 305patients,22.6%werediagnosedwithamedicalconditionduringtheﬁrstbloodtestthat explainedtheALTelevation,althoughonly33.3%ofthemwerefollowedupuntilverifyingtheir normalization.Finalstudy sample consistsof236 patients withabnormal liver testwithout apparentliverdisease.Adequatefollow-upwasfoundonlyin29%ofthem.Fromthisgroup, 9patients(13%)werediagnosedwithliverdisease.Therestofthesamplewerenotproperly monitored.InpatientswithhigherserumALTlevels,follow-upwasearlyandmoreappropiate.

Conclusions:Inourarea,mostchildrenwithoutapparentliverdiseasearenoproperlymonito- red.Therefore,anopportunitytodiagnosisandtreatapotentialliverdiseasewaslostinagreat numberofchildren.Allchildrenwithunexplainedhypertransaminasaemiamustbestudied.

Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lasalteracionesdelperﬁlhepáticoconstituyenunadelas anomalías más frecuentes objetivadas en la práctica clí- nica,tantoenelámbitohospitalariocomoenlasconsultas deatenciónprimaria.Suestudioderutinahaconducidoa observarunaumentoenlaincidenciadealteracionesenlos nivelesséricosdeenzimashepáticas,yaseacomohallazgo casualenunpacienteasintomáticooenelcontextodeuna sintomatologíabanal^1,2.

Suelevaciónconstituyeunhechoinespecíﬁcopropiode numerosascondicionesclínicas.Sinembargo,puedeimpli- car la primera manifestación de una patología hepática potencialmentegraveenunpacienteaparentementesanoo sersecundariaaunapatologíaextrahepáticaconimportante signiﬁcación^1,3,4.

Lascausasetiológicasqueproducenunaumentodesus nivelessonmuyvariadas,diﬁriendoengran medidasegún lapoblación estudiada.Aunque enadultossela relaciona inicialmenteconelconsumoetílicoofarmacológico,enla poblaciónpediátrica seobservapredominantementeenel contextodeprocesosinfecciosostransitorios(localesosis- témicos,víricosobacterianos)^2,3,5,6.

Laausenciadevaloresdereferenciauniversalesenniños y su dependencia con diversos factores (fase del creci- miento,sexo,edad,etc.)hanconducidoalapublicaciónde múltiplesestudiosenlosúltimosañosqueintentanorientar conpuntosdecortevariablesentresí.Porotrolado,tam- pocoexisten guíasclínicasdefinidasparael seguimientoy laevaluacióndehipertransaminasemiaenpediatría^7-18.

Sinembargo,peseasugranimportancia,impresionaque latendenciaactualsearealizarunseguimientoinsuﬁciente de estos pacientes a nivel global y en nuestro medio en

particular.Porello,elobjetivodenuestroestudioesanali- zarelseguimientodepacientesconhipertransaminasemia sinenfermedadhepáticaaparente,nodescritopreviamente enpoblaciónpediátrica.

Material y métodos

Seharealizadounestudiocondiseñoobservacionaldescrip- tivodecarácterretrospectivo.Paraellosehaseleccionado unapoblaciónformadaporpacientesdeedadescomprendi- dasentre3mesesy15añospertenecientesaláreadesaludII deZaragoza(España),cuyapoblacióncubiertade0a14años esde45.379habitantes.

Paralaseleccióndepacientessehaescogidolaenzima alaninoaminotransferasa(ALToGPT)porsumayorespeci- ficidad a nivel hepático, incluyendo a todos aquellos con niveles séricos por encima de unos puntos de corte pre- definidos enfunción de sugénero y edad. Los valores de referenciahansidoestablecidosenfuncióndelospropues- tosporLamireauetal.¹⁸en2014,queengloba,asuvez,los estudiosrealizadosporEnglandetal.¹⁰ en2009yporSch- wimmeretal.¹¹en2010,definiendoellímitesuperiordela normalidadenfuncióndetresrangosdeedad:

• 3mesesa18mesesdeedad:60UI/lenhombresy55UI/l enmujeres.

• 18mesesa12a˜nosdeedad:40UI/lenhombresy35UI/l enmujeres.

• 12a˜nosa15a˜nosdeedad:26UI/lenhombres y22UI/l enmujeres.

Sehanincluidolatotalidaddelospacientespertenecien- tesaláreadesaludelegidaconelevacióndeALTporencima

(3)

delospuntosdecorteestablecidos,solicitadaporcualquier motivo desdeelámbito hospitalarioodesde atenciónpri- maria, enunperíododetiempo de6meses,comprendido entreel 1deenero de 2016yel 30 dejuniode2016. Se haexcluidoatodoslospacientescuyacomorbilidadoplan terapéutico justiﬁquen la elevación séricade ALT y a los individuosconelevaciónpreviaalperíododetiemposelec- cionado. Por lo tanto, la muestra ﬁnal incluye todos los pacientesdeunáreadesalud pediátricacon hipertransa- minasemiasinenfermedadhepáticaaparente.Sevaloraron yanalizaronporseparadoaquellospacientesenlosquese ha alcanzado un diagnóstico etiológico con las pruebas o parámetrossolicitadosenlaprimeraanalíticasanguínea.

Los pacienteshansido seleccionadosgraciasal estudio delasanalíticassanguíneasanalizadasporelserviciodeBio- químicaClínicadelHospitalUniversitarioMiguelServetde Zaragoza (Espa˜na), encargado deanalizar todaslas analí- ticas deláreasanitaria.Ladeterminaciónde lascifras de alaninoaminotransferasaha sidollevada acabo mediante tecnologíaAU5800deBeckman(confosfatopiridoxal).

Sobreesta muestrasehanrevisado todaslas analíticas realizadasconposterioridadadichospacientesyanalizadas por cualquiera delos serviciosde Bioquímicadel Sistema Aragonésde Salud,mediantelarevisióndela historiaclí- nicaelectrónica,evaluandoenprimerlugarlapersistencia dehipertransaminasemia, juntoa otros datosdecitólisis, colestasis, función hepática y estudio de posibles causas etiológicas.

Sehaconsideradocomoadecuadoseguimientolareali- zacióndenuevoscontrolesanalíticoshastalanormalización de sus cifras o hasta encontrar una causa que lo justifi- que.Seconsiderainadecuadoseguimientolafaltadecontrol analíticodesdeelprimerhallazgohastaunperíododesegui- mientode12meses.Lasguíasclínicasrecomiendanincluso un nuevo control tras la normalización de las cifras en lospacientesconhipertransaminasemiasinetiologíafiliada debidoalaposibilidaddepresentaruncursofluctuante^3,4. En este estudio no hemos valorado como inadecuada la ausenciadenuevacomprobacióntraslanegativización.

Para el análisis estadístico se han empleado los test chicuadrado, t deStudenty ANOVAmedianteel paquete estadísticoSPSSversión20.0,estableciendocomonivelde signiﬁcaciónp<0,05.

El Comité de Ética en Investigación Clínica de Aragón (CEICA)ha emitidoundictamenfavorableala realización delpresenteestudio.

Resultados

Se han valorado 572 analíticas sanguíneas con elevación sérica de ALT correspondientes a 403 pacientes de edad comprendida entre 3meses y 15años en el período de tiempo especificado.Hacenreferencia al8,4%de lasana- líticasquemidenALTyal2,9%delatotalidaddeanalíticas analizadas por el servicio de Bioquímica del área sani- taria en dicho período de tiempo. Han sido excluidos 83 pacientes por presentar comorbilidad o plan terapéu- tico que pudiese justificar dicha elevación (tratamiento con quimioterapia, patología neuromuscular, hepatopatía crónica, postoperatorio inmediato, intoxicación por para- cetamol,etc.)y15pacientesasintomáticosenestudiopor

hipertransaminasemiapreviaalperíodoseleccionado.Porlo tanto,en305pacientesnoexistíaapriorijustiﬁcaciónde lahipertransaminasemia.Deestos,en69pacientessepudo establecerunprobablediagnósticoetiológicoconlosmar- cadores analíticos o pruebas complementarias realizadas simultáneamente (62,3% mononucleosis infecciosa, 20,3%

miositis aguda postinfecciosa, 2,9% enfermedad celíaca, etc.).

Las guías clínicas recomiendan realizar un control de suscifrasunavez superadoelepisodiointercurrentepara conﬁrmarsu normalización, ya que puede enmascararun procesosubyacente.Ennuestramuestraseobservaqueen lospacientes con un diagnóstico etiológico agudo solose comprobaronhastalanormalizacióndesuscifrastrasreso- lucióndelmismoenel33,3%.

Porlotanto,encontramos236pacientessinelevaciónde ALTpreviaalperíododetiempoestudiadoniaparenteetio- logíaoprocedimiento terapéuticoque lojustiﬁque previa odurantelaanalíticasanguínea.Elanálisisseharealizado sobreestamuestra.

El47,5% sonmujeres(112pacientes),yencuantoala edad, el 3,4% tienenentre 3 y 18meses (8pacientes), el 58,5%entre18mesesy12a˜nos(138pacientes)yel 38,1%

entre12y15a˜nos(90pacientes).Elorigendelaspeticiones procededeatenciónprimariaenel55,9%(132pacientes), deconsultasexternasenel33,1%(78pacientes),deurgen- ciaspediátricasenel 6,8% (16pacientes)ydesde ingreso hospitalarioenel4,2%(10pacientes).

La elevación inicial deALT fueinferior a dos veces el límite superiorde lanormalidad elegidoenel 75,8% (179 pacientes),entredosycincovecesellímiteenel20,3%(48 pacientes)ysuperioracincovecesenel3,8%(9pacientes).

En cuanto al motivo por el que se ha solicitado la analítica sanguínea inicial, es de carácter diges- tivo/nutricional en el 27,5% (65 pacientes), cuadro infeccioso agudo en el 16,9% (40 pacientes), como hallazgo en un control rutinario en el 9,7% (23 pacientes), como hallazgo preoperatorio en el 5,9% (14 pacientes) y por otros motivos en el 39,8% (94 pacientes).

En la población estudiada, el 24,57% (58 pacientes) estabantomando algún fármaco prescritopor supediatra durantelosdíaspreviosalaextracción delaprimeraana- lítica sanguínea. Entre los medicamentos más frecuentes destacan los pertenecientes a la familia de los antiin- fecciosos,principalmente amoxicilina oral (18pacientes), amoxicilina-ácidoclavulánicooral(12 pacientes)ypenici- lina oral (5 pacientes). No han podido ser contabilizados medicamentos exentosde prescripción médica(paraceta- mol,AINE,antitusivos,homeopatía,etc.).

Juntoa parámetrosdefunciónhepática, sesolicitaron otros parámetros o pruebas complementarias relaciona- das con la búsqueda etiológica de hipertransaminasemia, comofuncióntiroidea (48,3%,114pacientes),marcadores deceliaquía(27,1%,64pacientes),inmunoglobulinasséri- cas(22,5%,53pacientes),serologías(17,8%,42pacientes), ecografíaabdominal (11%, 26pacientes), autoanticuerpos (6,4%,15 pacientes),ceruloplasmina(4,2%,10pacientes), cobre sérico (3,8%, 9 pacientes), alfa-1 antitripsina (3%, 7 pacientes), proteinograma (2,5%, 6 pacientes),cuerpos reductores en orina (0,8%, 2 pacientes), cobre en orina (0,4%,1paciente)oecografíadoppler(0,4%,1paciente).

(4)

572 analíticas sanguíneas 403 pacientes

Criterios de exclusión:

- Comorbilidad/plan terapéutico : 83 - Hipertransaminasemia previa : 15

Diagnóstico con primera analítica: 69 pacientes

Seguimiento inadecuado: 46

Seguimiento adecuado: 23

Seguimiento adecuado: 69 305 pacientes

No diagnóstico con primera analítica: 236 pacientes

Seguimiento inadecuado: 167

No control: 155 Normalización: 23

Normalización: 58 Patología hepática: 9

Elevación persistente: 2 1 analítica: 9 2 analítica: 3

Figura1 Descripcióndelaseleccióndelospacientesysuseguimiento.

Deestospacientes,seharealizadounsegundocontrolen el34,3%deloscasos(81pacientes),ypersistieroncifrasele- vadasenel46,8%(37pacientes).Sinembargo,enel66,5%

(157pacientes)noserealizóunsegundo controlanalítico durantelos12mesessiguientesalhallazgoanalítico.

En cuanto al tiempo transcurrido hasta la realización deun control analítico, en aquellospacientes en losque se solicitó fue inferior o igual a 30días en el 40,7% (33 pacientes)ysuperior enel 59,2% (48pacientes), con una mediade 70,6días(mediana de46días).El tiempo hasta larealizacióndelsiguientecontrolanalíticoesestadística- mentemenorenpacientesconelevacióndeALTsuperiora dosvecesellímitesuperiordenormalidad(79,9+66,2días) frenteaelevacióninferioradosvecesellímitesuperiorde normalidad(55,7+63,9días)yenpacienteshospitalizados (75,03+77,3días) frente a ambulatorios (66,7+60,3días) (p<0,05).

Enconjunto,noserealizóunseguimientoadecuadoenel 70,8%(167pacientes)traselhallazgodehipertransamina- semiasincausaaparente.Porlotanto,ennuestramuestra soloserealizóunseguimientoadecuadoenel29,2%delos pacientes(ﬁg.1).

Alanalizar lasvariables quepudieran justiﬁcarelade- cuado o inadecuado seguimiento no se ha encontrado asociaciónentreeladecuadoseguimientoylaedad,elsexo, el origende la petición o el antecedente de tratamiento

farmacológico,perosíconelgradodeelevacióninicialde ALT(tabla1).

Entrelospacientescon unadecuadoseguimientoseha alcanzadoundiagnósticoquejustiﬁquelaelevacióndetran- saminasasséricasenel13%(9pacientes).Cuatropacientes hansidodiagnosticadosconesteatohepatitisno-alcohólica, dos pacientes con hepatitis autoinmune, unpaciente con poliquistosis hepatorrenal, un paciente con hemangioma hepáticoyunpacienteconhiperplasianodularfocalhepá- tica. Por otro lado, durante el seguimiento de pacientes con niveles elevados persistentes destacan dos pacientes conhipertransaminasemiasinﬁliarpeseaestudiocompleto (incluyendobiopsiahepáticanormal)(tabla2).

Dosterceraspartesdelospacientescondiagnósticoﬁnal de patología hepática presentaban cifras iniciales de ALT inferiores ados veces el límite superior dela normalidad establecido,yenningúnni˜nolascifrasinicialeseransupe- rioresacincoveceselpuntodecorte.

Discusión

La elevación sérica de enzimas hepáticas es un hallazgo casual, cada vez más frecuente, observado en analíti- cas sanguíneas solicitadas a pacientes asintomáticos o en el contexto de una sintomatología banal en la población

(5)

Tabla1 Variables dela muestra enelmomentodela primeraanalítica entotal yengrupos según posteriorseguimiento adecuadooinadecuado

Noseguimiento adecuado

Seguimiento adecuado

Total p

Edadena˜nos(mediayDT) 9,48+4,75 8,16+4,95 9,9+4,84 0,057

Usomedicación(%) 21,6 31,9 24,6 0,099

Géneromujer(%) 48,5 44,9 47,5 0,361

ALT<2vecesLSN(%) 80,8 63,8 75,8(deltotaldela

muestra)

0,01

ALT>2vecesLSN(%) 18 26,1 20,3(deltotaldela

muestra)

ALT>5vecesLSN(%) 1,2 10,1 3,8(deltotaldela

muestra)

Origenanalítica(AP/Hosp) 74,2/66,3 25,8/33,7 55,9/44,1 0,197

AP:atenciónprimaria;DT:desviacióntípica;Hosp:hospitalaria(consultasexternas,urgenciasyhospitalización);LSN:límitesuperior delanormalidad;Origenanalítica:procedenciadelaprimeraanalíticasolicitada.

Tabla2 Pacientescondiagnósticoquejustiﬁquehipertransaminasemiaonoﬁliadospeseaestudiocompleto

Diagnóstico Edad Elevación

inicialdeALT

Motivodesolicitud Origen

Esteatohepatitis no-alcohólica

14a˜nos <2 Controlhipopituitarismo Consultade Endocrinología Esteatohepatitis

no-alcohólica

9a˜nos 2-5 Controltalasemia Atenciónprimaria

Esteatohepatitis no-alcohólica

13a˜nos <2 Obesidadinespecíﬁca Consultade

Endocrinología Esteatohepatitis

no-alcohólica

11a˜nos <2 Dolorabdominal Urgencias

Hepatitisautoinmune 2a˜nos 2-5 Sospechaceliaquía ConsultadeDigestivo

Hepatitisautoinmune 20meses <2 Vómitos Atenciónprimaria

Hemangiomahepático 13a˜nos <2 Artralgia Consultade

Reumatología Poliquistosis

hepatorrenal

20meses 2-5 Estancamientoponderal Atenciónprimaria

Hiperplasianodularfocal hepática

11a˜nos <2 Dolorabdominal Atenciónprimaria

Hipertransaminasemia sinﬁliar

6meses 2-5 Controlonfalocele

intervenido

ConsultaNeonatología

Hipertransaminasemia sinﬁliar

20meses >5 Diarreaprolongada Atenciónprimaria

pediátrica^3,4.Suaumentoesunhechoinespecífico,propio denumerosascondicionesclínicas,peropuedeserelprimer signoclínicodeunaenfermedadhepática potencialmente graveenprogresión.Porelloesimportanteunseguimiento desuscifrasqueconfirmesunormalizaciónoqueinicieun estudiomásampliopara determinarsuetiología. El obje- tivodelpresenteestudioconsisteenanalizarelseguimiento enla práctica clínica actual depacientes pediátricoscon hipertransaminasemia en nuestro medio. Para ello se ha seleccionadounperiodode6meseslosuficientementedis- tante enel tiempo para quehaya dado tiempo a realizar todoelposibleestudiodehipertransaminasemia.

Losnivelesséricosconsideradosnormalesenlapoblación pediátrica no han sido especíﬁcamente establecidos. Los estudiosfocalizadosenestetemaestablecenunospuntosde

cortemuyvariablesentresí,aunquelamayoríadefienden unainfluenciaencuantoalasvariablessexoyedad,juntoa otrosfactores(etnia,paísdeorigen,laboratorio,etc.)^7-27. Porello,seconsideranecesarialaidentificaciónuniversalde unosvaloresapartirdeloscualesconsiderarlarealización deunestudiooseguimientoajustadoadiferentesvariables, comoedadysexo.

Enelpresenteestudiosehanseleccionadolospuntosde corteestablecidosporLamireauetal.¹⁸,queenglobabalos estudiosrealizadospreviamenteporEnglandetal.¹⁰ ySch- wimmeretal.¹¹.Elrangodeedadﬁjadohasidoconcretado entrelos3mesesylos15a˜nos,evitandoelperíodoneonatal yrecogiendohastalaedadlímitedeasistenciaenelhospi- talpediátricoseleccionado.Sehadivididoalamuestraen trespoblaciones segúnlos estudioscitados, con unaedad

(6)

comprendida,enprimerlugar,entrelos3ylos18meses,en segundolugarentrelos18mesesylos12a˜nosy,enúltimo lugar,entrelos12ylos15a˜nos.

Ennuestros pacientes seobserva un ligero predominio global de varones, similar al reﬂejado en otras muestras publicadas10,13,28-30.

Dentro de los múltiples motivos por los que se solici- tanparámetrosdefunciónhepáticaenanalíticassanguíneas destacanglobalmenteencuadrosinfecciososagudos,como sereﬂejaenpublicacionesinternacionales^29-30,destacando encuadrosdefaringoamigdalitisaguda.Encuantoalorigen delapeticiónanalíticainicial,resaltaelpapeldeatención primariaensuinterpretaciónyseguimientoinicial,funda- mentalmentecomohallazgocasualenpacientessanoscon sintomatologíainespecíﬁcao comocontrol rutinario enel pacienteasintomático^1,29,30.

Eltiempoquedebetranscurrirentrelosdiferentescon- trolesanalíticosesvariablesegún la guíaconsultada^3,4,31. Ennuestra muestrael tiempomedio paralaprimera ana- lítica fuede 70,6días, y se observa que el tiempo hasta la realización del siguiente control analítico es estadísti- camenteinferiorenpacientesconelevación deALTgrave yen pacientes hospitalizados frentea ambulatorios, pro- bablementeporque a estos pacientes se lesrealizan más analíticasalestaringresados.

Sehacomprobadoqueel24,5%delospacientesestaban en tratamiento farmacológico los días previos a la reali- zación de la primera analítica sanguínea, principalmente delafamiliadelosantiinfecciosos(destacandoamoxicilina oral, amoxicilina-ácidoclavulánico oral o penicilinaoral), al igual que reﬂejan otros trabajos^3,32,33. Una limitación delestudioconsisteeneldesconocimiento delatotalidad detratamientosadministrados(comoparacetamol,ibupro- feno, antimucolíticos, etc., que no precisan prescripción médica),asícomosudosisyposología,noreﬂejadosenla historiaclínicadelpaciente,asícomolaingestadeproduc- tosnaturalesotratamientosnofarmacológicosrelacionados conlaelevacióndetransaminasas.

Ennuestramuestraseharealizadounadecuadosegui- mientodelahipertransaminasemiaenmenosdeuntercio de los pacientes estudiados, y en el 13% de ellos se ha encontrado una causa de origen hepático que justiﬁque dichaalteraciónExistelaposibilidaddequealgúnpaciente hayarealizadocontrolesdeseguimientomedianteasisten- ciasanitariaprivadaoenotracomunidadautónoma,aunque lomásrazonableesquesilaprimeraanalíticaserealizóen uncentropúblicodeAragón,elcontrolsehagaenelsistema públicodelacomunidad.

Seobserva en nuestramuestra laausencia de relación entreeladecuadoseguimientoylaedad,elsexo,elorigen oelantecedentefarmacológico,perosíserealizaunmayor seguimientoenpacientesconmayorelevacióninicialdeALT, lo que transmiteque se tiende aminusvalorar nivelesde ALT no muy elevados como posible causa de enfermedad hepática.

La preocupación lógica ante estos datos es la posible presenciadepacientespediátricoscon patologíahepática enlos que no se ha realizado un seguimiento por clínica ausenteoinespecíﬁcayquepuedenpresentarsemásade- lante con una progresiva afectación hepática, y en los que seha perdido la oportunidad de realizar undiagnós- tico.

Este bajo seguimiento en nuestra muestra puede ser debido a la ausencia de concordancia en las diferentes guías3,18,28,35-38 sobreelseguimientodehipertransaminase- mia enpediatría, así como laausencia deunanimidad en la consideracióndepuntos decorteenlas cifras detran- saminasas o la posible falsa percepción por parte de los profesionales sanitarios de ausencia de hepatopatía ante elevacionesleves,argumentoqueclaramentesedemuestra erróneosegúnlosdatosdenuestroestudio.

Enotrasseriesdepoblaciónadultaelseguimientoade- cuadoesmayor.Eselcasodeunestudiopublicadoen2019³⁴, queanalizaelseguimientodehipertransaminasemiaenuna poblaciónadultayenelqueseobservaqueenel68%delos pacientescon alteracionesenel perfilhepático sehabían repetidosusparámetrosenunañoyenel80%en2añosde evolución,presentandosoloenel11,7%ausenciadecontro- lesposterioresalhallazgoinicial.Hayquetenerencuenta, además, que enla población adulta existen más factores que pueden producir hipertransaminasemia sin enfermedad,fundamentalmente laingestadealcohol, nosiempre declarada^35,36, circunstancia que, salvo excepciones en la adolescencia,noocurreenpediatría.

Ennuestrotrabajosepuedeobservarquelaspatologías deorigenhepáticonoimplicannecesariamenteelevaciones importantes de transaminasas, objetivando que dos ter- cios delospacientesde nuestramuestra conhepatopatía presentaban una elevación de ALT inferior ados veces el límite superiordelanormalidad.Enestesentido,lalínea demejorairíaencaminadaaladecuadoseguimientodelos pacientesasintomáticosconelevaciónleve.

Aunque existen numerosas guías clínicas centradas en este tema en la población adulta, y varias en pediatría3,18-20,35-38,losprotocolosparasuactuaciónenniños y/oadolescentessonvariablesencuantoapuntosdecorte yformasdeactuación.Conestetrabajoseintentarecalcar laimportanciadeactuarsiempreanteniñosconhipertran- saminasemia, independientemente de la edad, del grado deelevación odelaingestadefármacos,idealmente con algoritmosdeactuaciónunificados.Lógicamenteesnecesa- riotransmitirelconocimientosobrelaimportanciadeeste temaalosprofesionalessanitarios.

Enconclusión,ennuestraárea,enelperíododetiempo estudiado, la mayoría de losniños sin enfermedad hepá- tica aparentecon hallazgode ALTnoson adecuadamente controlados, sobretodo sila elevación esleve. Estohace quesepierdaunaoportunidadúnicadediagnosticarytra- tarprecozmenteunaenfermedadhepáticapotencialenun grannúmerodeniños.Todoniñoconhipertransaminasemia inexplicadadeberíaserestudiadoidealmenteconpuntosde corteconsensuadosyconmetodologíadeactuaciónestan- darizada.

Conﬂicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Bibliografía

1.Cortés L, Montoro MA. Datos de laboratorio: pruebas hepá- ticas alteradas.En: Montoro MA,García Pagán JC, editores.

(7)

Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la prácticaclínica.2.^aediciónMadrid:Jarpyo;2012.p.701---22.

2.IorioR,SepeA,GiannattasioA,CirilloF,VegnenteA.Hypertran- saminasemiainchildhoodasamarkerofgeneticliverdisorders.

JGastroenterol.2005;40:820---6.

3.MoltóLL,Alba˜nilMR.Aumentoaisladodetransaminasas:aproxi- macióndiagnóstica.FormActPediatrAtenPrim.2013;6:35---42.

4.BlesaBavieraLC,VegasÁlvarezAM,Alba˜nilBallesterosMR.Guía dealgoritmosenpediatríadeatenciónprimaria.Hipertransa- minasemia.AEPap.2016.Disponibleenalgoritmos.aepap.org.

5.Remacha EF. Ictericia y/o hipertransaminasemia. Actitud diagnóstico-terapéutica.PediatrIntegral.2003;7:187---98.

6.CodoñerFranch P,SimóJorda R, SociedadEspañolade Gas- troenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hepatitis viralesagudas.En:RibesKoninckxC,editor.Tratamientoengas- troenterología,hepatologíaynutriciónpediátrica.4.âedición Madrid:Ergon;2016.p.401---14.

7.AgrawalS,DhimanRK,LimdiJK.Evaluationofabnormalliver functiontests.PostgradMedJ.2016;92:223---34.

8.LawrenceS,FriedmanMD.Approachtothepatientwithabnor- mal liver biochemical and function tests. Walthman (MA):

UpToDate; 2018 [consultado 27 Ene 2019]. Disponible en:

http://www.uptodate.com/.

9.Li X, Wang D,YangC, Zhou Q, Zhuoga SL, Wang LQ,et al.

Establishmentofage-andgender-speciﬁcpediatricreference intervalsforliverfunctiontestsinhealthyHanchildren.World JPediatr.2018;14:151---9.

10.EnglandK, Thorne C,Pembrey L, Tovo PA, NewellML. Age- andsex-relatedreferencerangesofalanineaminotransferase levelsinchildren:EuropeanpaediatricHCVnetwork.JPediatr GastroenterolNutr.2009;49:71---7.

11.SchwimmerJB,DunnW,NormanGJ,PardeePE,MiddletonMS, KerkarN,etal.SAFETYstudy:Alanineaminotransferasecutoff valuesaresettoohighforreliabledetectionofpediatricchronic liverdisease.Gastroenterology.2010;138:1357---64.

12.ColantonioDA,KyriakopoulouL, ChanMK,Daly CH,Brinc D, VennerAA,etal.Closingthegapsinpediatriclaboratoryrefe- renceintervals:ACALIPERdatabaseof40biochemicalmarkers inahealthyandmultiethnicpopulationofchildren.ClinChem.

2012;58:854---68.

13.Bussler S, Vogel M, Pietzner D, Harms K, Buzek T, Penke M, et al. New pediatric percentiles of liver enzyme serum levels(alanineaminotransferase,aspartateaminotransferase,

␥-glutamyltransferase):Effectsofage,sex,bodymassindex, andpubertalstage.Hepatology.2018;68:1319---30.

14.VosMB,AbramsSH,BarlowSE,CaprioS,DanielsSR,KohliR, etal.NASPGHANClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis andTreatmentofNonalcoholicFattyLiverDiseaseinChildren:

RecommendationsfromtheExpertCommitteeonNAFLD(ECON) andtheNorthAmericanSocietyofPediatricGastroenterology HepatologyandNutrition(NASPGHAN).JPediatrGastroenterol Nutr.2017;64:319---34.

15.ParkerML,AdeliK,LévyE,DelvinE.Areuniversalupperrefe- rencelimitsforalanineaminotransferase(ALT)appropriatefor assessingpediatricliverinjury?ClinBiochem.2018;53:55---7.

16.LarssonA, Ridefelt P.Pediatric reference intervals for liver markersderived fromhealthycommunity-basedsubjectswill improvediagnosticinterpretationinchildrenandadolescents.

JLabPrecisMed.2018;3:2.

17.HigginsV,AdeliK. Advancesinpediatric referenceintervals:

Fromdiscretetocontinuous.JLabPrecisMed.2018;3:3.

18.LamireauT,McLinV,NobiliV,VajroP.Apracticalapproachtothe childwithabnormallivertests.ClinResHepatolGastroenterol.

2014;38:259---62.

19.ShawJL,Cohen A,KonforteD,Binesh-Marvasti T,Colantonio DA,AdeliK.Validityofestablishingpediatricreferenceintervals basedonhospitalpatientdata:Acomparisonofthemodiﬁed

HoffmannapproachtoCALIPERreferenceintervalsobtainedin healthychildren.ClinBiochem.2014;47:166---72.

20.AbouelHassanM,StoianovA,AraújoPA,SadeghiehT,KhunChan M,ChenY,etal.CLSI-basedtransferenceofCALIPERpediatric referenceintervalstoBeckmanCoulterAUbiochemicalassays.

ClinBiochem.2015;48:1151---9.

21.Poustchi H, George J, Esmaili S, Esna-Ashari F, Ardalan G, SepanlouSG, etal.Genderdifferences inhealthyrangesfor serum alanine aminotransferase levels in adolescence. PLoS One.2011;6:e21178.

22.HilstedL,RustadP,AksglædeL,SørensenK, JuulA. Recom- mendedNordicpaediatricreferenceintervalsfor 21common biochemicalproperties.ScandJClinLabInvest.2013;73:1---9.

23.Rödöö P, Ridefelt P, Aldrimer M, Niklasson F, Gustafsson J, HellbergD.Population-basedpediatricreferenceintervalsfor HbA1c,bilirubin,albumin,CRP,myoglobinandserumenzymes.

ScandJClinLabInvest.2013;73:361---7.

24.DehghaniSM,ErjaeeA,HaghighatM,HadiImaniehM,Ahmadi R.UpperlimitsofnormalaminotransferasesinchildrenofSout- hernIran.JComprPed.2014;5:e15274.

25.BugeacN,PachtA,MandelH,IancuT,TamirA,SrugoI,etal.The signiﬁcanceofisolatedelevationofserumaminotransferasesin infantsandyoungchildren.ArchDisChild.2007;92:1109---12.

26.WedemeyerH, HofmannWP, LuethS, Malinski P,Thimme R, TackeF,etal.ALTscreeningforchronicliverdiseases:Scruti- nizingtheevidence.ZGastroenterol.2010;48:46---55.

27.IoannouGN,BoykoEJ,LeeSP.Theprevalenceandpredictorsof elevatedserumaminotransferaseactivityintheUnitedStates in1999-2002.AmJGastroenterol.2006;101:76---82.

28.VajroP,MaddalunoS,VeropalumboC.Persistenthypertransami- nasemiainasymptomaticchildren:Astepwiseapproach.World JGastroenterol.2013;19:2740---51.

29.JangM,OhMS,OhSC,KangKS.Distributionofdiseasescausing liver function testabnormality inchildrenand naturalreco- verytimeof theabnormal liverfunction.JKorean MedSci.

2016;31:1784---9.

30.Serdaro˘gluF,KocaT,DereciS,Akc¸amM.Theetiologyofhyper- transaminasemia in Turkish children. Bosn J Basic Med Sci.

2016;16:151---6.

31.GonzálezJiménezD,SantosRodríguezPM.Hipertransaminase- miaenpediatría.BolPediatr.2013;53:137---45.

32.ZuritaMolinaA,delaRubiaFernándezL,SociedadEspa˜nolade Gastroenterología, Hepatología yNutrición Pediátrica.Hepa- titis medicamentosa y tóxica. En: Ribes Koninckx C, editor.

Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica.4.^aediciónMadrid:Ergon;2016.p.459---68.

33.Ocete Hita E, Martín García JA, Giménez Sánchez F, Flores González,AbrilMolinaA,SalmerónEscobarJ,etal.Hepatoto- xicidadporfármacosoproductosnaturalesenni˜nos.AnPediatr.

2013;78:248---59.

34.SchreinerAD,MoranWP,ZhangJ,KirklandEB,HeincelmanME, O’SchumannS,etal.Evaluationoflivertestabnormalitiesina patient-centeredmedicalhome:Dolivertestpatternsmatter?

JInvestigMed.2018;66:1118---23.

35.ForteaJI,RodríguezdeLopeC,ÁlvarezS,CrespoGraciaJ.Pro- tocolodiagnósticodelaelevaciónagudadelastransaminasas enelpacienteinmunocompetente.Medicine.2016;12:529---35.

36.Ruiz-BuenoP,CuadradoLavínA,ÁlvarezS,CrespoGarcíaJ.Pro- tocolodiagnósticodelaelevacióncrónicadelastransaminasas.

Medicine.2008;10:592---6.

37.Alba˜nil R, Caraba˜no I, Galiano MJ, Guerra ME, Manza- nares J, Medina E, et al. Hipertransaminasemia. Guías ConjuntasdePatologíaDigestivaPediátricaAtenciónPrimaria- Especializada.2008.Disponibleen:http://www.ampap.es/wp- content/uploads/2014/05/Hipertransaminasemia2008.pdf.

38.Giannini EG,TestaR, SavarinoV.Liver enzymealteration: A guideforclinicians.CMAJ.2005;172:367---79.