Universidad Nacional de San ·Martín
FACULTAD DE OBSTETRICIA
"Platenta Preña: A:)gunos aspectos epidemiológic0&
en
el
Hospital
Saii
José
del Callao 1989 -
199.3·,;-TESIS
Para optar el título de:
OBSTETRA Y
OBSTETRIZ
TESISTAS:
Gómez Flores Miguel
Ruíz· Pinchi
Lucy
Esmith
Tarapoto • Perú
.. FACULTAD ·oE· OBSTETRJ;C:J:A
PLACENTA PREVJ:A: ALGUNOS ASPECTOS
EPIDE ... :COLOG:c·cos EN EL HOSPITAL SAN
JOSE DEL CALLAO 1989 -
1993
. TESISTAS:
GOMEZ FLORES MIGUEL
RUIZ-PINCHI LUCY ESMITH
JURADO CALJ:FJ:CADOR
DR. AUGUSTO LLONTOP CHUMIOQUE
PRESIDENTE
DR. ADAN GRANDA GRANDA OBST. LUPE MACEDO RODRIGUEZ
MIEMBRO MIEMBRO
DR.
A mi madre, ROSAFLORES-MESTANZAj
con amor, por su infinita bondad
y ternura. Por SLI constante aliento
i
y estímulo en los momentos difíciles a fin de vencer los obstáculos, y asi
podér concluir con uno de mis anhelos
A mis queridos padres:
ENDE Y NESTOR~ como muestra
de amor, gratitud y cariño, guias imperecederos de mi
formación, p~es a ellos debo todo lo que soy.
A mis hermanos:
MIRNA, MARCO ANTONIO, MIRIANITH,
TEDV, con cariño por el apoyo moral y espiritual e incehtivo de mi carrera.
A los Doctores NESTOR. ESTACIO PINO, . GLORIA. CHAVEZ""
·poNCE, por el apoyo y asesoramiento brindado.
A los profesionáles: médico• y obstetrices del servicio de Gineco Obstetricia del Hospital d~ Apoyo San José-Callao, por la enseñanza desinteresada .en OU!i'Stra
formación profesional y por la colaboraciór y apoyo brindado durante la recolección de datos.
A los t~abajadores de estadística y Centro d~ ~ómputo del Hospit.al de Apoyo San José del Callao po~ brindarnos . ¡:•·'
horas extras en la bósqueda de datos
· 1
I • . "RESUMEN. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 07
"
... I I . INTRODUCCION •••••••••••
.
. . .
~.
.
.
~.
. . .
.
.
.
.
. .
,.._IIJ,; OBJETIVOS •.••••••••• ~··· 16
IV. MATERIALES Y. METODOS; ••••••••••••••••••••• 2l.. ·:
' V. RESULTADOS Y DISCUSION •••••••••••••••.•••• 24
VI. CONCLUSIONES ••••••••••••••••••••• • •••• • • • • 42.'
·v11. RECOMENDACI'ONES . . .
4~VII"I REFERENCIAS .. BI BL I OGRAFl CAS .••• ' ~ . . . ~· .. 44'
. ; ' . ' . .. . .~
·· 1x.
ANEXOS • ••••••••••••• ~ •••••••••• ~ ... ~ • • .• • • 50i'TEsxs--PARA OPTiAIR"" 'EL ~y~TULU" 'DE•
'· ., ' '
• ' • • • < • ~' • • • • •• ~- ·- • J ' ' • • •
·.P ... ACENTA'·PREVIA'a·
··a:mos"--ASPEC10S''EP'IDEfHOL:OBICOS'·et·· EL' 'HOSP'nM..
-3DSE ---L- CALLA0' 1989 - 1"?93
''-'TES l STAS
.
.
f30NE-r·.
FL1JRES" -"-iBQELRUIZ. P'INCHl",L~Y- ESlfl'Tff
TARAPOTO .... -PERU'
Se realizó un estudio básico descriptivo
cor•
recolección retrospe~tiva de datos, durante los a~os de
r !
1,989-1,993 ert el Ho~pital de Apoyo Sén J6sé del Callao.
De un total de 6,516 partos se reviso 55 historias clínicas de paciertes ~on estas patologías, con el fin de determinar los a:ntecedentes gineco-ol;.istétricos y algunos aspectoi:; ·epidemiológicos asociados a· plácent'a previa. Luego de un análisis de los datos recolectados se llegó a las· siguientes· conclusiones: la frecuencia ;de placenta previa es de 0.841.., los · factores más·· importantes asociados a la plac~nta previa fueron: edad· mayor de 30
años,.· multiparidad y antecedentes de aborto. No se registró ningt'.m caso de mortalidad la
complicación más fr·ecuente encontrada fue la anemia. La
8
Hoy en d.í.a, una ~aternidad sin riesgq es un desaf ' . ) 1 .í.o :, impcirtante en los paises· e¡.>n v.í.as de· desarrollo •. ···Es un desafío para la sociedad en su·. con.Junto¡, que debería tratar de propon:::iona~ seguridad par:-a la mt.1jer en ·la · rea'l i zac:ión de una fisiológica·· •y· en el
cumplimiento de una responsabi 1 id ad reproduct1iva ~ Es un desafío para los servicios de salud hace~ · frente al problema número uno de la mujer en edad rep~oduc:tiva en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Es un desC\fío, en particular, par-a todos nosotros los
•
óbstetras, a quienes las ~ujere• Fon fían ... ;su vida y su
.,
salud·en los momentos críticos del e~barazo y d~l parto.
·La func:i6n de la placenta es servir d~ énlace entre el feto y la madre durante los nueve meses de vida
intrauterina~ cumpliendo específicamente tres funciones vitales: intercambio de gases, aporte de nut~iéntes y la eliminación de productos de deshecho hacia la ~adre. Para este efecto es necesario que la placenta pong~ en intimo contacto las circulaciones del f~to y de l~'madre. Este órgano de singular importancia es cada vez más- estudiado lo que nos está permitiendo conocer mejor s~ estructura
Las hemorragias del tercer trimestre de la gestación son las complicaciones más importAntes durante el embarazo, porque tanto la maqre como el feto se involucran en un alto riesgo obs~étrico, que puede concluir en gran morbimortalidad.(30}
La placenta previa es una de las causas más frecuentes de las hemorragias en el tercer trimestre del embarazo. Estas a su vez continúan siendo una complicación que contribuye elevar más la morbimortalidad materno-fetal. (1,11) Muchos esfuerzos han sido dirigidcis a conseguir una reducción de la misma
lo cual no siempre ha sido posible, por la severidad del
·cuadro~ la metodología de trabajo y la disponibilidad de recursos para resolver e~ta entidad obstétrica~
Se conoce con el nombre de placenta previa al proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y
clínicamente por hemorragias de intensidad variable (9,16). El signo cardinal de la placenta previa es la hemorragia indolora, que puede presentarse a partir de la vigésima octava semana de gestación e incluso antes
(19,21).
10
incluyen a: la tardía aparición de la capacidad de fijación del trofbblasto, la capacidad de fijación del ·endometrio disminuida por déficit de vasculari.zación o
cicatrices operatorias, una gran placenta anormales de placentas. (16,19)
y a formas
ANATDMIA PATOLOGICA.- La mucosa endometrial de la Fegi6n ístmica-cervical presenta un menor desarrollo que la del cuerpo'uterino. Esto determina que la decidua basal esté practicamente ausente cuando la placenta se inserta en esta zona (28). El segmento inferioF, asiento de la placenta, presenta un considerable desarrol~o de los vasos sanguíneos; eventualmente, el corion puede invadir
más profundamente el espesor del útero, traspasando los limites de la decidua basal, en busca de tejidos más vascularizados. En esta forma, puede adherirse anormalmente al miometrio constituyéndose en placenta
ácreta. (23, 28)
El aspecto morfológico de la placenta la muestra colt caracteres un tanto distinto a los de la placenta normal. La placenta, por lo general de mayor tama~o, más delgada
y más it•-regular (con variaciones de su forma habitual), presehta algunos cotiledones atróficos entre el resto de ·caracter norm~l; para tales cotiledones atróficos algunos autores han se~alado una degeneración granu1ograsosa. Las
reborde placentario en las placentas marginales, o
presentarán entre el desgarro de la abertura natural o artificial y la inserción en el reborde placentario un colgajo menor de 10 cm.; en las placentas normalmente insertadas, la extensión de este colgajo es siempre mayor. El cordón umbilical se inserta con frecuencia excéntricamente. (23)
VARIEDADES
Placenta Previa Lateral: Cuando la placenta se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del útero), sin llegar al borde del orificio interno del
•
cuello uterino. Este tipo de placenta podrá producir hemorragia, significar un obstáculo, pero esta placenta de todas maneras respeta la luz del canal del parto, lo que permite si la hemorragia no es alarmante, actuar con eficacia por vía vaginal. (23)Placenta Previa Marginal: Cuando el reborde de la placenta alcanza el margen del orificio cervical interno sin cubrirlo. (23,28)
Placenta Previa Oclusiva o Centro Total: Cuando la placenta se implanta sobre el área cervical, obturando el orificio cervical interno. (23~ 28)
12
embarazo, al comenzar el trabajo de parto puede ocupar sólo parcialmente el área del orif~cio cervical cuando éste inicia su dilataciQn, adoptando entonces el carácter de placenta oclusiva parcial o centro pa~cial (23)~
El manejo de la entidad en .estudio depende de la cantidad de sangrado uterino, tiempo de gestación, viabilidad del feto, posición y presentación fetal, altura .uterina, estado del cérvix, si hay o no labor d~
parto. Según esto se puede llevar a cabo un tratamiento expectante o la realizacióp del parto ·vaginal o por
cesárea (3,5,23), el mismo que en la actualidad ha reducido la frecuencia de muerte materna~ pero·ha sido menos efectivo para mejorar la supervivencia fetal y neonatal, principalmente por· la prematurez e hipm·:ia fetal, la ú~tima como consecuencia de la •hemorragia materna. Las tasas de mortalidad perinatal en paises desarrollados, aún con los avances tecnológicos en las
unid~des de cuidados intensivos neonatales, 'Varían del 7 al 25 por ciento, para esta entidad (21,27).
Gamboa (10), en su estudio descriptivo fetrospectivo de 78 historias clínicas de pacientes con placenta previa, encontró una incidencia de 0.68 por ciento; o sea
30 aAos; el 59 por ciento, de todas ellas eran multl.paras, el 29.5 por ciento, tuvo como ant~~edente
aborto, de los cuales el 60.9 por ciento, fueron inducidos; el 21.8 por ciento, tuvieron antecedente de legrado uterino, el 15.4 por ciento, de las pacientes habían sido cesáreadas previamente; la presencia es independiente de la edad y paridad en este. tipo de pacientes, la presencia de cesárea previa como antecedente aumenta en relación a la edad, pero es independiente de la paridad en las pacientes con placenta
previa.
Lec ca (14), sobre un total de 10,564 partos, realizó un estudio retrospectivo sobre casoa de Placenta Previa en el Hospital Regional de Huara:z, durante los aAos comprendidos entre el primero de ene·ro ·de 1970 al 30 de diciembre de 1982, cuyos resultado• le pe~mitieron
arribar a las siguientes conclusiones:
1. La frecuencia de placenta previa en el Hospital de Huaraz durante 13 a~os de estudio es d~l orden de 0. ~·6 por ciento, o sea un caso por cada 176 partos.
2. Mayor frecuencia de presentación de placenta previa marchan paralelos con la edad de la paciente;
·14
3. En cuanto a la mortalidad fetal encontrémos un porcentaje de 36.67 por ciento. En lo que se refiere
4.
a la morbimortalidad materna, la anemia cbnstituy6 el más alto porcentaje, (40 por ciento). Además encontró 43.33' por ciento de casos sin
complicaciones, no se reporta ningún caso mortalidad materna en su estudio.
De
acuerdo al APGAR, encontró recién nacido1S deprimidos con un porcentaje del 20 por ciento y un mayor porcentaje de recién nacidos vigorosos con 43.34 por ciento; la mayoría de los casos deplacenta previa se resolvieron mediante cesárea.
En
la actualid~d la mortalidad infantil oscila entre él 10 por ciento y el 20 por ciento gracias a la práctica más frecuente de la operación cesárea. (5, 6)Es importante conocer más ampliamente en qué medida algunos aspectos epidemiológicos así como los antecedentes gineco-obstétricos tales como multiparidad, edad avanzada, césarea anterior, aborto previo, condicionan en mayor grado· para la presentación de placenta previa (2,3,5,11); cuyo conocimiento debe orientarnos a la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento adecuado, evitando así el ominoso compromiso
materno fetal.
previa es una entidad relativamente frecuente y los reportes existentes son escasos (23,27), el presente trabajo de investigación busca dar respuesta a la siguiente interrogante: ¿cuáles son los aspectos epidemiológicos que influyen en la presentación de la
placenta previa en el Hospital San José del Callao en los
tll timos cinco años?; terd.endc• como objetivo determinar 1 a
participación de la e:>dad, paridad, aborto, legrado uterino y cesárea anterior como aspectos epidemiológicos de la placenta previa; asi como también conocer la
rr~l ación existente entre los antecedentes
.GENERALES
16
OBJETIVOS
Determinar los aspectos epidemiológicos que influyen en presentación de la placenta previa en el Hospital San José del Callao, período 1989 - 1993.
ESPECIFICOS:
Identificar la frecuencia de la placenta previa en el servicio de Gineco - obstetricia del Ho$pital San
José del Callao ( lro. de enero de 1989 - al 31 de diciembre de 1993).
Demostrar la relación existente entre los aspectos epidemiológicos (edad, paridad, tiempo de gestación, situación y presentación fetal, tipo de parto, antecedente de aborto, apgar y peso del recién nacido) en la placenta previa.
Determinar la
placenta previa.
HIPOTES:CS:
Hipótesis de investigación:
Existe relación entre los aspectos epidemiológicos maternos (La edad avanzada, la multiparidad,
antecedente de legrado uterino, cesárea previa) y la presencia de placenta previa en gestantes que acuden al Hospital de Apoyo San José del Callao. 1989
1993.
Hipótesis estadística:
HO
HA
=
Hipótesis Nula (Niega)=
Hipótesis alternativa (afirma)Los aspectos epidemiológicos maternos si/no tiene relación con la frecuencia de placenta previa en gestantes que acuden al servicio de gineco obstetricia
del Hospital de Apoyo San José del Callao.
18
Definición de términos operacionales:
A. Placenta previa (es la variable dependiente) B. Algunos aspectos epidemiológicos
independiente).
(es la variable
En vista de que la epidemiología de la placenta previa es muy amplia se ha tomado sólo algunos aspectos de ella, sobre todo aquellos que
influyen directamente en la presentación de ésta patología.
Esta variable independiente presenta varias variables intervinientes, algunas de las cuales se
describirán de acuerdo a lo considerado en el trabajo presente.
1 . Edad materna; comprende los a~os cumplidos referidos por la madre en el momento de la elaboración de la historia clínica obstétrica. Para el estudio es resaltante la edad avanzada, mayor de 30 aAos.
2. Paridad es el número de partos que tiene una mujer antes del último parto, considerando que
la literatura revisada se tomó:
(27),
Multiparidad : 2 a 5 hijos.
para el estudio
"":!"
._,
..
En el lenguaje médico corriente se considera como aborto a la interrupción del embarazo antes que el feto sea viable, es decir, capaz de llevar una vida extrauterina independiente • Los abortos consecutivos traen como consecuencia alteraciones del tejido endometrial lo que hace nidación al noencontrar un endometrio apto busque otros lugares de mej orei::, condiciones pero de ubicación no habitual .(26)
4. Cesárea Anterior: En la mayoría de los centros es la segunda causa de cesárea después de la desproporción cefalopélvica, esta indicación
seguirá aumt.~ntando cada vez más por que el número de pacientes que se interviene:m por una Cf?sárea anterior se incrementa d.ia a día. Después de dos cesáreas se considera que la
indicación es i teractiva con
e>: cepcinnes, s:i.empre debe practicarse otras cesárea ; para el estudio esta entidad es de vital importancia por la cicatrización del
útero que dificulta la normal implantación de la placenta.(27)
20
la gestación, prevenir complicaciones maternas
y perinatales, detectar y tratar patologías concomitantes y prepararla física y
psíquicamente para el parto y cuidado de su hijo; la detección precoz de la placenta previa previene las terribles consecuencias a la que
.
están sometidas las pacientes que cursan con esta patología. (28)
6. Antecedente de Legrado uterino. El legrado uterino es el raspado terapéutico o ilegal que se realiza del tejido endometrial con el fin de
mejorar alguna patología o extraer los restos de un embarazo; los continuos raspados de la
cavidad uterina conlleva a la for~ación de un útero fibrosado inaccesible a la implantación.
(25,26)
7. Incidencia.
Es
el número de casos nuevos durante un periodo determinado de tiempo. La incidencia se expresa como frecuencia, como proporción, en la que el número de casos es el numerador y la población de riesgo es el"ATERXALES Y "ETODOS
Se realizó un estudio aplicado con recolección prospectiva de datos, sobre casos presentados durante los años 1989 1993 para los cuales se
utilizó el diseño "descriptivo simple".
m
<---
idonde: m - muestra, casos de placenta previa
i
=
Información relevante que se quiere obtener.Nuestra población de estudio estuvo conformada por todas las gestantes que acudieron al servicio de mater·nidad del Hospital San José del Callao susceptibles de ser estudiados. No se realizó el estudio del tamaño de la muestra, dado a que la
patología de placenta previa no es común y
cotidiano, por lo que nuestra unidad experimental corresponde al total de casos de placenta previa que ocurrieron en el período de recolección de datos,
las mismas que sumaron 55 pacientes de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión.
Gestantes de segundo o tercer trimestre.
Diagnóstico previo de placenta previa a través de estudio sonográfico.
Casos complicados y no complicados.
De un total de 55 casos se han estudiado algunos aspectos, tales como : la frecuencia de la
22
los cinco aAos de estudio y la morbimortalidad materno-fetal. Además se hace un estudio de los factores ligados a esta entidad nosológica; en cuanto a la madre gestante, se ha analizado lo siguiente: la edad de la pac{ente, la que se agrupó por quinquenios, desde los 15 años hasta llegar sucesivamente a mayores de cuarenta años, paridad,
tiempo entidad,
de gestación en tipo de parto,
que se manifestó esta situación y presentación fetal, antecedentes gineco-obstétricos. En el recién nacido se averiguó el indice de APGAR, supervivencia
fetal y finalmente el peso.
Procedimiento:
Previo permiso de la Dirección del Hospital se
seleccionaron las historias clínicas de aquellas pacientes que presentaron placenta previa, los datos de la madre· y del recién nacido fueron vaciados en el formato preparado por nosotros, los cuales se
codificaron y se analizaron.
La tabulación de datos fueron a computadora y
realizado por los tesistas con la colaboración de un digitador y un estadístico.
Para el análisis estadístico se uso la
La estadística descriptiva nos inform~ el
com~ortamiento de la variable dependiente ante
la acción de la variable independiente; para esto se utilizó la medida de tendencia central.
En conclusión:
a. Se realizó un análisis descriptivo univariante.
b. Se comparó las variables estudiadas en los diferentes aAos de estudio de acuerdo a loi siguientes parámetros:
Antecedentes obstétricos - Aspectbs epidemiológicos
c. Para aplicar las etapas de la prueba de
24
DISCUSION Y RESULTADOS
En el Hospital Docente San José del Callao, de 6,516 partos e>: is ten tes durante el periodo de estudio ( 1989-1993) se presentaron 55 casos de placenta previa o sea una incidencia de 01 por cada 118 partos~ lo que equivale a 0.84 por ciento como lo demuestra el cuadro NQ 01.
CUADRO NQ 01
PLACENTA PREVIA ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989-1993:
DISTRIBUCION SEGUN FRECUENCIA DE PRESENTACION.
r--
-
1 . - - - .!PARTOS POR!
!CASOS PLACENTAIPORCENTAJEI
CASOS
PORII
A~O
1
NQ JPREVIA POR ARO!1
NUMERO DEIDE
ESTUDIO!
I
1
I
PARTOS!
,r-;:-989
----(i-:0ss(
1~·
11 1 • 4¡
11x
c1
70.s /
I
1,990I
979I
10I
1.0211
XCI 97.9jj
1,991 ¡1,2041
091
0.74)1
X C/133.711
1, 992j
1, 6181
08j
0. 49j
1 XC/202. 2::1¡
j
1,993 ¡1,657 ) 131
0.78 j1 X C/1121
l
I
-
'
/--~---1
1
L_
TOT':.:___J_: ... ~516j
55 0.84 ___r_
X C/118 _ _}Si nos remitimos nuevamente al cuadro NQ 1211, vemos que la frecuencia más elevada se presentó en el aAo de 1989, no se encuentra una razón fundamental para explicar el fenómeno; en el a~o de 1992 la frecuencia disminuyó a
Resultado que se encuentra al margen de otros autores quienes refieren un rango de variación entre 0.5 1.6, como se observa nuestro valor es inferior al de algunos autores y ligeramente superior al de otros. Creemos que estas diferencias se deben iill tipo de Hospital donde se realizó el estudio, que muchas .. veces cuando no hay médico especialista de guardia se
transfiere a otros centros de atención.
TABLA l
FRECUENCIA SE;GUN DIFERENTES ESTUDIOS
l
AUTOR!GAMBOA C.
!LECCA V.
/
ROBLES B.
BRENNER !FERNANDEZ !ROMEY G. !BENSON
jHANSSANT
!MSSHANE
!ESTUDIO
1
i'
Ar.40( 10)
!
.1990 .( 14) 1 1982 (21)11978-1981
( 4 ) 1
(9 )f1984-:-1985 (22)
l
1989(3 >11980
( 13)
t
-( 1·5) f 1989( >11989-1993
1
l
·I
LUGAR~TRUJILLO
IHUARAZ
iTRUJILLO B.
1
-!URUGUAY
IESPAf.~A
jMEXICO
1
-1
-!LIMA-CALLAO
1
IFRECUEN.jINCIDEN\
1
1
ff 'l. . jXIPARTO!
1
l
1
1
0.68 ¡1 Cf1461
j
0.56 11 C/1761j
0.52¡1
C/190j1 0.50
11
c1200¡I
0.8611
C/1151I
1.011
C/1~01J 0.5
/1
C/200Jf 0.5 . 1 C/2001
I
1.611
C/62 1I
0.8411
C/118126
CUADRO NQ 02
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS' EPIDEMIOLOGICOS EN EL EN EL HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989-1993.
DISTRIBUCION SEGUN EDAD MATERNA
¡---r
1
EDAD MATERNAJ
NQ DE
CASOS'
PORCENTAJE1--
- 1
-. '1
1~· 19 años
'1
03
\
5.4~·¡
20
-
24 años 08 14.551
25-
29 años'1
11
)
20 .. ·00I
35 30 ·.:... 40 34 años años 17 30.91·t
1
15 27.27r
- 1
Mayor de 40 años··'I
011-
1.E':J2!
·!--
'TO'fAh·"-·1
55-l
100.00·':. '
En
el cuadro NQ · 02 observamos que· el mayor porcentaje de placenta, previa se presenta·• . en el · grupoetáreo de 30-34 años 30.91 por ciento seguido por el grupo de 3~·-40 ·con · 27.27 por ciento, notando que e~dste
un aumento a partir de los 30 años hasta los 40 años,
para luego decrecer a partir de es~a edad; nuestros
resultados están de acµerdo con los hal~azgos de LECCA
(14) ·en el Hospital Ret;;¡ional deHuaraz (1970'.:...1982) y
''ROBLES (21), en el Hospital ·Belén de Trujillo quienes
encontraron a partir de los 25 años. Así, sostiene que ra
• 1
edad avanzada, · más
ei
aborto previo están· asociados conel iMtrementq de la frec~encia de Placenta P~eVia •
' La disminución brusca · que apreciamos después de los
40 años, la explicamos, por la disminución . •. de la
·fertilidad que ocurre a partir de esa edad, ~ientras que
GAMBOA· (1121), en el Hospital Regional de ·'Trujillo no
la incidencia de esta patolog.i.a· reforzado por Naeye ( .16), quien encuentra una edad promedio de 28.6 aAos y así se
han realizado estudios donde se ~an encontrado que esta entidad :nosológi~a nos mu~stra una disminuiión e~ la frecuencia a medida que avanza la edad de la paci~~te
atribuyéndose este hecho a que actu~lmente hay mayor empleo -- de los métodos a11ticonceptivos, además que . la fertilidad por un proceso biológicb normal (20)
CUADRO
NO
03PLACENTA PREVIA: - ALGUNOS' ASPECTos· EPIDEKICJl:.OGI-COS-' EN
--EL HOSPITAL SAN JOSE 1>--EL -CALLAO 'AÑO 'l 989 - l 993.
DISTRIBUCION ·sEGUN PARIDAD
¡-~-PARIDAD NQ -DE
1
\
_CASOSj
--PORCENT-A~lEr
' ¡ .
PRIMIPARA
l
16t
l
-29"~091
-·:Mal::.:r:IPAR('\'
!
39t
70·.;911
1
TOTAL 5~f-)
100.00·¡
''Observamos que el mayor porcentaje de ~acientes que presentaron placenta previa fueron ias fTIUlt.iparas 70.91
por ciento, con lo que ·se demuestra.que la multipari~ad
es tino de los factores de riesgo cifras sem~jantes a ias descritas por otros autores
LECA, GAMBOA.
(10,14); ~si,28
obtenido por COTOl'il (7) y mucho más con lo reportado por CRENSHAW (12), quien encuentra este tipo de inserción placentaria es 5 veces más frecuente en las multíparas que.en las de más baja paridad.
"Hasta la a~tualida~ no conocemos las causas por lo que:·• la entidad en estudio sea frecuente en· pacientes mult.í:paras.
CUADRO NQ 04
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOSEPIDEMIOLOGICOS EN EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993
DISTRIBUCION'SEGUN EDAD GESTACIONAL POR SEMANAS
..
1
EDAD" GESTACIONAL NQ -DE CASOSf
'PORCENTAJE¡ r·Menor de 28 seman.as¡ 01. 1 1.82)
29 - 31 semansrs 07
1
12.73....
j
32 - 34 semanas
1
10,1 18.18 lt
J
35 - 37.semanas1
22 40.001 38 - 40 semanas 1 15
1
27.27i'
¡
Mayor de 40 semanas¡1
1
TOTALL...
55
1
·100~·00r
En el cuadt-o NQ 04 observamos que en relación cpn la edad ~estacional la mayor frecue~cia de plac~nta previa se presentó entre las 35- 37 semanas de gestación con un
ciento y ningún caso para mayor de 40 semanas. Nuestros resultados concuerdan con los resultados de PARAZ2IN
y
col (25), quien encontró que la mayor frecuencia de placénta previa ocurre entre las 35 y 36 semanas de gestaci·ón, de igual manera con otros autores (11,14,21); sin embargo discrepamos con DODERLEIN,FERNANDEZ (8,9); quienes encuentran que la sintomatologia se presentó con mayor frecL1encia antes de las 32 semanas de gestación.
CUADRO NQ 05
PLACENTA PREVIA: ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN'EL HOSPITAL
SAN JOSE DEL CALLAO 1.989-1993.
DISTRIBUCION SEGUN PRESENTACION FETAL
r---IPRESENTACION FETAL. NQ DE CASOS PORCENTA'JE
1
t---1
Cefálica1, 48 1, 87.27
t
1
podálica 01 1.82,1
\ Transversa
1
011
1.82 No registra1
05j
9.09
-l
!
TOTAL¡
55 100.00,1
30
ROMEY (11,22), quienes manifiestan que la Placenta previa provoca posiciones inadecuadas, presentaciones malas y muchas veces encajamiento retrasado.
CUADRO NO 06
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DISTRIBUCION SEGUN TIPO DE PLACENTA PREVIA
!TIPO DE PLACENTA NQ DE CASOS 1 PORCENTAJE
-,
~
f
P.P. total1
181'
32. 7~5
1, P.P.
P.P.
marginal parcial 1, 10 15 18.18 1l
27.271
1
No especifica)
12 21.82
-4
t---~.~. 100.00
1 TOTAL 1
- - - 1
En el cuadro NQ 06 podemos apreciar que dentro de los tipos de placenta previa existe mayor porcentaje para la placenta previa total 32.73 por ciento, que estaría de acuerdo con algunos autores (7,8). En segundo lugar encontramos a la placenta previa parcial 27.27 por
ciento, cifra que coincide con lo encontrado por TAYLOR (24), quien considera más frecuente a la placenta previa parcial • En cambio GAMBOA Y LECCA (10,14), encontraron mayor porcentaje para la placenta previa marginal • Esta diversidad de criterios respecto al tipo de placenta previa BOTERO (27) nos dice que se debe a la falta de
mismo los casos no tipificados se explican que en el lugar donde se hizo el presente estudio no se cuenta con técnicas ni métodos adecuados que permiten el diagnóstico preciso del tipo de placenta previa.
CUADRO NQ 07
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993
DISTRIBUCION SEGUN TIPO DE PARTO
¡
1 TIPO DE PARTO!
NQ DE PARTO PORCENTAJE.
f
1--20.00
1, Parto vaginal Cesárea 11 44
1
1
1
. 80. 00-1
j- - - - ·
1 TOTAL 55 1 100.00 ____ ._J
En cuanto al tipo de parto el mayor porcentaje de casos de placenta previa terminan en operación cesárea (80 por ciento) procedimiento recomendado por varios aL1ton?s porque contribuye a la disminución de la mortalidad materno-perinatal. Otros autores como BRENNER (4), recomienda el parto vaginal hasta antes de los 40 aRos previo manejo expectante, otros (31) recomiendan el cerclaje del cérvix en caso de hemorragia leve, cuando el feto es aún inmaduro; pero muchos estudios realizados por HANSSAN y ROMEY (13, 22), encontraron una frecuente realización de la operación cesárea con resultados positivos para la madre y el producto de la concepción
CUADRO NQ 08
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DISTRIBUCION SEGUN SUPERVIVENCIA FETAL
r---E-S-T-ADO--F-E-TAL---r--- NQ DE CASOS-,-P-0-RCENTAJE
1
1---:~-i v~-.s
-- , · - · - - 4 :'•¡
1 1
81 . 82
¡
1 11 Muertos
1
L0 18.18' TOTAL - i - - - 5 · 5 - - - - , --·--10-(l)-.0-0---·-1,
_ _ _ _ _ _ .!
En cuadro NQ 08 observamos que la mortalidad fetal ha sido del orden de 18.18 por ciento, porcentaje que se encuentra dentro del rango encontrado por otros auto~es
10-20 por ciento (10), pero inferior a lo reportado por
LECCA ( 14)' quien reporta de 36.67 ·por ciento, atribuyéndose los valores resultantes al manejo moderno
de esta complicación.
CUADRO NO 09
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DlSTRIBUCION SEGUN PESO FETAL
¡---,---!
PESO (gramos)I
NQ DE CASOSl
!-·---:-+-·----
+· ·
-1
501 - 1500 grs.1
011
1.82I
~,;Hlll ~~01 -- 3500 ~500 grs. grs.¡
1 36 111
¡
65.46 20.001 Mayor 3500 grs• 1 03 1 5.45
1 No registrados 1 04 1 7.27
,1-:;.0TAL
55-,1
PORCENTAJE
1012.1. 00
L________________
_ _______ ,
_ _,__ ____________ _.
Respecto al peso fetal registrado~ hemos encontrado que el mayor porcentaje 65.46 por ciento se encontró entre 2,501 y 3,500 gramos, el cual en parte contribuye a
34
CUADRO NO 10
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL
•
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DISTRIBUCION SEGUN APGAR DE RECIEN NACIDO
r·RECIE;~-;¡ACIDO,-
APGAR--r
NQ-DECAsÓs
1-
PORCENTAJ-~
r---·-+---·--+
1
·--J
¡
Natimuel'"·to!E.1
01
.1.01
18 .18j
1 Deprimidos 1 4 - 6
¡
09 1 16.36¡
¡
Vigoroso¡
7 ~ 101
361
65.46¡
t--
-·----J---J---t---·--J
j
l ______________ TOTAL _ L _ _1
..L___f
5!:• _ _ _ _ J ,1
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l.00.00 _ _ J1
En cuanto al puntaje de Apgar al minuto encontramos mayor porcentaje 65.46 por ciento~ para los recién nacidos vigorosos; natimuertos 18.18 por ciento y
deprimidos 16.36. La bibliografía (13) reporta que la mortalidad fetal se encuentra muy elevada en la placenta
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DISTRIBUCION SEGUN TIPO DE COMPLICACIONES MATERNAS
jTIPO
DE
COMPLICACIONf NQ DE CASOS 1 PORCENTAJE---,1
l
Anemiaf
23i'
41.82
l
Shock hipovolemico¡ 0""' ~' 5.45 Infección de vías
1
02 1 3.64urinarias 1
'1
\
Infección de heri-1 05 9.09 da operatoria \
1,
\
Ninguna 22 40.00
TOTAL 55 100.00
36
CUADRO NO 12
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1,993.
DISTRIBUCION SEGUN PARIDAD POR GRUPO DE EDAD
r
-)PARIDAD
0 - 1
2 - 4
5 - +·
1
l
20 - 24j
NQ::: 8GRUPO DE EDAD (años) l 1
1 1 .
1
1I
25 - 29! 30 - 341 35 - +I
TOTALj
1 NQ=11 1 NQ=17 1 NQ=16
I
NQ=55 103 pacientes Primíparas menores de 20 años.
Según el cuadro NQ 12, la distribución porcentual de la paridad va aumentando conforme aumenta la edad, esto significa que la paridad está en relación directa con la edad en las pacientes con placenta previa de la misma manera se puede observar que del total de pacientes 14, 25.5 por ciento son menores de 30 años y no multíparas mientras que 31, 56.4 por ciento son multíparas y mayores
que esta ed~d, todo esto nos muestra pues, que si a una mayor edad mayor paridad, la incidencia de presentación de esta cantidad se distribuye predominantemente en la multíparas que cursan o lo hayan hecho la tercera década
de la vida como lo refieren estudios anteriores. (9). Este resultado al aplicar la prueba de correlación lineal
CUADRO.NQ 13
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOG.ICOS EN EL HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DISTRIBUCION SEGUN ANTECEDENTE DE ABORTO PREVIO
ABORTO PREVIO
--r
NQ DE CASOS PORCENTAJ.=---\~
SI.,
1
16¡
29.09 .1
j
NO
¡
39 70.911
TOTAL 55 100.00 '1
·'
1 1
06 pacientes con antecedentes de 2 ó mas abortos
37. ~.0 por ciento.
CUADRO NQ.14.
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL HOSPITAL.SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DISTRIBUCION SEGUN TIPO DE ABORTO PREVIO
!TIPO DE ABORTO' PREVIO! NQ
DE
CASOS PORCENTAJE--il
1
·Espontáneo1
07.11
43.75
l
1
Inducido· 1, 09 56.25¡
.TOTAL'
100~00.I
16l
~-1
38
El legrado uterino terapéutico estuvo presente en el total de pacientes que tuvieron aborto. Esta incidencia de aborto encontrada en el estudio coincide con lo
reportado por GAMBOA (10), quien refiere un 29.5 por ciento de incidencia de abortos previo en el estudio (26), y ligeramente menor a lo reportado por BRENNER (4) en sus estudios, pero mayores a los obtenidos por NEWTON
(17).
Para
BARRET,
COTTON(2,7),
es5
veces más el riesgo de presentar placenta previa en pacientes que hayan tenido una historia previa de aborto.Además se sostiene que los abortos espontáneos, el número de abortos y el intervalo con la gestación posterior a un aborto parecen no estar relacionados con la c1currencia de placenta 'previa sugiriendo que los cambios producidos con el primer aborto inducido son permanentes y probablemente los que predisponen a esta anomalía de inserción placentaria (2,7).
El hecho de que ha ~ido reportado sinequia uterina post aborto inducido (19), puede explicar la presentación de placenta previa en relación con el curetaje endometrial. ( 2,26) Estos investigadores opinan que el curetaje vigoroso uterino durante el aborto provocado, puede provocar cicatrices endometriales. las cuales si son significativas tendrían predisponer a una
CUADRO NQ 15
PLACENTA PREVIA: ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN' EL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 1989 - 1993.
DISTRIBUCION SEGUN FRECUENCIA RELATIVA DE PRESENCIA DE
ABORTO INDUCIDO PREVIO, POR GRUPO DE EDAD V PARIDAD
". f
cARACTER'lSTICAS -, OBSERVACIONJ "PORCENTAJE JSIGN.ESTAD!1
1
--1·
,1
~~A~:
19 0/31'
1'
N.S.l
2/8 25.1210
1/11 9.09
4/17 23.53
1
=A~~~AD:
I
::::
j :::::
)
N.S.l
!
:o~--~-:-·--·~---+(----:-~-:-:---1!~·--::-
4
-:;-,:---+¡----N-.-s-.--1:
En el cuadro NQ 15 se puede obse~var que la presencia ~e aborto inducido previo no tiene relación estadísticamente significativa con la edad ni la paridad
de pacientes con placenta previa,
i pero está presente en
todos los grupos de edad y 1paridad, as~ mismo se
evidencia porcentajes mayores
en
las mujeres menores de3121 afios y en aquellas que son nuliparas :o 'primíparas. Esto muestra que las mujeres con placenta 'previa que
tienen el antecedente de aborto están mayormente distribuidas en aquellas con menos de 30 a~o~ de edad y
de paridad baja. Hallazgos comparables con lós de BARRET'.
40
que l.as mujeres que tienen esta entidad después d~l
aborto terapéutico previo fueron ~ás Jó~enes y de mas baja paridad que aquellas sin este antecendente.
CUADRO"NQ-16·
·'PLACENTA ºPREVIA:. ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOC:OGICOS EN
EL
HOSPITAL SAN JOSE PEL
C~t.:Ao-·1999·..;..1993.
DISTRIBUCION SEGUN CESAREA PREVIA
1
-~
·. fCESAREA PREVIA NQ· DE CASOS PORCENTAJE·
1
1
\·:
) SI:
,1
1
1 051
9.091
21'
02
11
3.64
1
3l
TOTAL
l
07l
12.73 J NO:1
48··\
87.27···.'
TOTALr
55 100·.00·1
1 1
l
1
1
t
f
1'
1
Ha sido reportado que la incidencia de-paciente de placenta previa es alta en mujeres c:esareadas anteriormente. (4.6.22) En el presente trabajo se obtuvo un 12~73 por ciento, de mujeres con _esta patología y con antecedentes de haber sido cesareadas, la tercera parte tuvo mas de una intervención, datos que son similares a. los obtenidos por MSSHANNE (15), mayores que los de
estar distribuido en todos los grupos~ a predominio de las multíparas, COTTON (7) en su estudio asevera que el antecedente de cesárea aumenta en 6 veces el riesgo de desarrollar esta inserción placentaria patológica. El
daño endometrial es producto de la incisión realizada~
así como también del desprendimiento pla~entario manual y
42
·coNCLUSJ:ONES
1. La frecuencia de la placenta previa en el Hospital San José del Callao durante los años de 1989-1993, es de orden de 0.84 por ciento con una incidencia de un caso por cada 118 partos.
2. Los aspectos epidemiológicos directamente
relacionado~ con la placenta pr~via fueron: Edad mayor de 30 años, ~~ por ciento.
Multiparidad 70.91 por ciento.
Anteceden~es de aborto 29.09.por ciento.
3. No hubo mortalidad materna y la mortalidad fetal fue de 18.18 _por ciento.
4. Lá complicación materna asociada mas frecuente fue
la anemia y la ~nfección herida operato~ia.
"RECO~NDACXDNE&····
1. Se debe proponer o fomentar el cuidado prenatal tratando de llegar a alcanzar una cobertura de 100" por ciento, para diagnosticar tempranamente las patologías y poder planificar los casos y tener a la mano é.stas terapéuticas.
2.
Todos los hospitales deben contar con un banco de sangre para los casos de emergencia en hemorragias, sobre todo en el embarazo donde se pone en peligro44
. REFER~XAS BX'BL.-IOGRllF"'XCAS·s
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antecedentes G.ineco-Obstétricos .. Tesis para optar el grado de Bachiller en medicina,
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estadístico, test. bach. 1,985.
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Enero 1,989 - Diciembre 1•991 Tesis para optar
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Nacional de Trujillo 1,986.
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integral de la mujer" Edit Salvat. Pág.
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how strong is the association Pág. 987-989 1993.
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"Risk Factors for placenta praevia". Ginecol~
Obs~et. 1,994. Apr., 15 (3): 321 -6
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abortion: a population based study".
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"1990; pág. 414.
28.- PEREZ S.; DONOSO S.: "Obstetricia" 2da. Edic. Edit. Mediterráneo 1992 pág. 455.
·29 • ..;.; MOSBY.: "Enciclopedia de medicina y enfermería"
Tomo II Edit. Océano 1988.
30. CIFUENTES-R.: "Obstetricia __ de Alto Riesgo" 2da.
Edic. Cali Colombia 1988, pág.317.
31. MONGRUT S. A.: "Tratado de ob~t~tricia" Tomo II
FORMATO DE DATOS DE INVESTIGACION
FECHA: . . . ., • • • • • • • • • . . • • • H. C .••••.••••••••••••
NOMBRE • . . . -. • • • • • • • • • • • • • • •
A. DATOS GENERALES:
1.- EDAD ••••••••••
2.- PROCEDENCIA: NIVEL SOCIOECONOMICO:
Urbano 1 Alta 1
Rural 2 Media· 2
Urbano-marginal 3 Baja··
4.- ESTADO CIVIL: OCUPACION:
Soltera 1 Ama de casa .1
Conviviente ~
.
..:. Comerciante 2
Divorciada 3 Estudiante ..,. ·~' Viuda 4 Empleada Pt'.lbl ica 4
Casada 5 Otro 5
Otros 6
6.- GRADO DE INSTRUCCION:
Analfabeta 1
Primaria Incompleta 2
Primaria Completa 3
Secundaria Incompl. 4
Secundaria Complet. 5
SL1per-·ior Completa 6
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
CONTROL PRENATAL: LUGAR DE CONTROL PRENATAL:i
Menor o igual 3 controles! Hospital San José 1
De 04 12)6 controles 2 Otro hospital de Lima 2
De 08 1'.., ,,,;. controles "":!"
·-·
Hospitales Provincias 3Mayor de 12 controles 4 Consultorio particular 4
Ninguno 5 No tuvo control 5
PARIDAD: EDAD GESTACIONAL:
0 Hijos 1 ;:~ 28 Semanas 1 1 Hijos 2 De 28 32 Semanas 2
2
-
3 Hijos 3De
33 36 Semanas 34
-
~t Hijos 4 De 37 42 Semanas 4 Más de 5 Hijos 5 ~ 42 semanas 5ANTECEDENTE DE ABORTO: TIPO DE ABORTO:
Si 1 Inducido 1
No 2 Espontáneo 2
NUMERO DE ABORTOS: TIPO DE PARTO:
1 1 Eutócico 1
~.
.L
-
3 ..:..,.,
Cesárea Programada 24
-
6 ..,. . ..;. Cesárea de Emergencia 3por Ecograf.í.a: Cefálica 1
P.P. Total 1 Podálica 2
P.P. Marginal 2 Transversa 3
P.P.
Parcial <·-·
No t-egistrada 4Otra Clasif ••• 4 No específica.da 5
DATOS DEL RECIEN NACIDO:
Sexo: Peso del R.Nacido:
Femenino 1
<
1000 gr.Masculino
,.,
..::. 1000 2000 gr.2000 2500 gr.
>
3500 gr.APGAR DEL R.N. APGAR A LOS 5 MINUTOSi:
AL Minuto: Menor de 3 1
Menor de ..
·-·
::- 1 De 3 5 2De
..,.. ~'""
-·
2De
6 7 3De
6 7 3 ) de 07 4· .. de
07 4
