8.1 ATENCIÓN PRENATAL

(1)

L

S S AL A LU UD D M MA AT TE ER RN NA A 8 8

a salud materna en el Perú ha mejorado ostensiblemente en la última década. Sin embargo, existen problemas que merecen preferente atención, como la persistencia de tasas de mortalidad relativamente elevadas para la región y diferenciales significativos por nivel educativo, de capacidad económica o residencia. Subsiste la prevalencia de enfermedades endémicas y el rebrote de otras que habían casi desaparecido. La morbi-mortalidad materna está muy relacionada con las condiciones de vida, la contaminación ambiental y con patrones culturales que determinan la forma como se valora la vida y el estatus de la mujer en el país.

En el Perú, las estadísticas de rutina (ej., vitales, de servicios) todavía tienen márgenes apreciables de sub- registro y/o error, lo que limita seguir de manera confiable la evolución de algunos indicadores de salud. Las encuestas poblacionales como la ENDES hacen posible obtener estadísticas confiables a nivel nacional y departamental. La ENDES Continua 2009 es una versión más, la sexta encuesta de demografía y salud en el país, desde que se realizó la primera en 1986. Las otras cinco se realizaron en 1991 - 1992, 1996, 2000, 2004 - 2006, y 2007-2008.

La ENDES Continua 2009 contiene una cantidad apreciable de información sobre aspectos relacionados con la salud materna que permite llenar, en parte, el vacío mencionado de datos. En este capítulo se presentan los resultados del departamento de Arequipa referidos a temas tales como: la atención prenatal, la asistencia durante el parto y el cuidado postparto. El objetivo básico es identificar los grupos más vulnerables y las acciones de salud más débiles, para así contribuir en la planificación de los programas de salud materna.

La cobertura y calidad de la atención prenatal, durante y después del parto, constituyen factores estrechamente ligados a la salud materno-infantil y son, por lo tanto, elementos que deben ser tomados en cuenta al evaluar la situación general de salud del país. En la ENDES Continua 2009, se les preguntó a las mujeres por aspectos relacionados a la prestación de servicios y a su exposición a los mismos como el número de visitas de atención prenatal y la edad gestacional a la primera visita, el contenido de la atención prenatal, y si recibió vacuna antitetánica. Para la atención del parto, se preguntó el lugar de ocurrencia, persona que atendió, y algunas características del parto (entre nacidos y nacidas vivas en los últimos cinco años anteriores a la encuesta).

Similarmente, se hacen algunas preguntas sobre el cuidado postnatal entre las mujeres que no dieron a luz en un establecimiento de salud.

8.1 ATENCIÓN PRENATAL

El control médico durante el embarazo es muy importante para la salud de la madre y de la hija o hijo. Durante el control, la mujer embarazada es examinada y se le toman varias pruebas para detectar situaciones (ej., presión alta, anemia) que pueden poner en peligro su salud y el desarrollo normal del embarazo. Además, durante las visitas se vacuna a la madre con toxoide tetánico para evitar el tétano neonatal. También se le aconseja acerca de cómo alimentarse durante el embarazo, los síntomas y signos de posibles complicaciones del parto y cómo cuidar y alimentar al recién nacido o nacida. En muchos de los controles prenatales, también se orienta a la madre sobre la planificación familiar.

El Cuadro 8.1 describe los porcentajes de atención prenatal, por persona que proporcionó dicha atención, entre las mujeres que tuvieron hijas o hijos nacidos vivos en los cinco años anteriores a la encuesta. El Cuadro 8.2 indica el número de visitas de atención prenatal y el número de meses de embarazo de la madre al momento de la primera visita para tal atención, por área de residencia (urbana – rural). El Cuadro 8.3 detalla diversos contenidos dados durante la atención prenatal, y de esa manera presenta una idea de la calidad de tal atención. El Cuadro 8.4 presenta el número de vacunas recibidas contra el tétano neonatal y su distribución de acuerdo con las características seleccionadas.

(2)

Atención prenatal por fuente de atención (Cuadro 8.1)

• Prácticamente, todas las mujeres (99,0 por ciento) tuvieron algún control prenatal por personal de salud, lo que constituye un aumento sobre el 89,2 por ciento encontrado durante la ENDES 2000. Desagregando este indicador, se observan avances entre la ENDES 2000 y la ENDES Continua 2009, subió de manera importante la atención por obstetriz, de 42,7 a 67,0 por ciento. La atención prenatal por médico presenta una tendencia a disminuir, desde 43,0 por ciento en la ENDES 2000, a 29,7 por ciento en la ENDES Continua 2009. Hay excepciones, como aumentos en mujeres que residían en el área rural, que subió de 23,7 a 30,4 por ciento, y las mujeres de 35 a 49 años, de 40,0 a 45,9 por ciento, entre la ENDES 2000 y la ENDES Continua 2009.

• Las diferencias de atención prenatal son importantes de acuerdo con las características de la mujer. Así, relativamente menos mujeres de 20 a 34 años se atendieron con un médico, en comparación con las mujeres de 35 a 49 años (26,1 frente a 45,9 por ciento). Siete de cada diez mujeres de 20 a 34 años se controlaron con una obstetriz, continuando el incremento visto desde la ENDES 2000. La situación se invierte con el orden de nacimiento, pues relativamente más mujeres en su segundo o tercer nacimiento son atendidas por un médico (32,9 por ciento), comparado con el primer nacimiento (28,7 por ciento).

Nuevamente, se siguen viendo aumentos en la proporción atendida por obstetrices en cada orden de nacimientos, por ejemplo, cuando aumentó de 43,4 a 70,0 por ciento para el primer nacimiento (entre la ENDES 2000 y la ENDES Continua 2009).

• Por área de residencia, casi similar proporción de mujeres fueron atendidas por un médico en el área urbana que en la rural (29,5 y 30,4 por ciento, respectivamente). Sin embargo, sigue en incremento la atención prioritaria por obstetrices en el área urbana, la que subió de 42,4 a 67,4 por ciento entre las dos encuestas mencionadas. En el área rural, la obstetriz tuvo más predominancia que el personal médico (65,0 y 30,4 por ciento, respectivamente).

• En cuanto a nivel educativo, la mitad de las mujeres con educación superior se controlaron con un médico, lo que disminuye con respecto a la ENDES 2000 (62,2 por ciento), a favor de los otros profesionales de la salud. Con relación a la capacidad adquisitiva, la diferencia entre el segundo quintil y el quintil superior de riqueza para la atención médica va de 22,1 a 83,5 por ciento, en la ENDES Continua 2009. En el caso de las obstetrices, se invierte el patrón siendo la diferencia entre el segundo quintil y el quintil superior de 70,1 frente a 16,5 por ciento.

• La falta de atención prenatal complementa la situación anterior, sin embargo, sólo el 1,0 por ciento no recibió atención prenatal alguna. Esta cifra representa un avance importante en relación al año 2000, donde el 10,4 por ciento de mujeres no recibía atención. Este 1,0 por ciento sube hasta 3,7 por ciento entre las mujeres con educación primaria, 2,3 por ciento que pertenecen al segundo quintil de riqueza; y 1,9 por ciento entre las mujeres con el segundo o tercer nacimiento.

(3)

Médico Obstetriz Enfermera

Edad de la madre al nacimiento

Menos de 20 años (25,0) (75,0) (0,0) (0,0) 100,0 (100,0) 23

20-34 26,1 69,7 2,8 1,3 100,0 98,7 191

35-49 45,9 52,6 1,4 0,0 100,0 100,0 48

Orden de nacimiento

Primer nacimiento 28,7 70,0 1,3 0,0 100,0 100,0 94

2-3 32,9 63,9 1,3 1,9 100,0 98,1 135

4-5 (9,6) (76,0) (14,4) (0,0) 100,0 (100,0) 22

6+ * * * * 100,0 * 12

Área de residencia

Urbana 29,5 67,4 1,9 1,1 100,0 98,9 224

Rural 30,4 65,0 4,6 0,0 100,0 100,0 38

Nivel de educación

Sin educación * * * * 100,0 * 5

Primaria 13,6 74,0 8,7 3,7 100,0 96,3 33

Secundaria 20,6 77,0 2,4 0,0 100,0 100,0 136

Superior 50,0 48,5 0,0 1,5 100,0 98,5 89

Quintil de riqueza

Quintil inferior * * * * 100,0 * 11

Segundo quintil 22,1 70,1 5,6 2,3 100,0 97,7 54

Quintil intermedio 14,9 81,5 2,2 1,4 100,0 98,6 93

Cuarto quintil 27,5 72,5 0,0 0,0 100,0 100,0 65

Quintil superior 83,5 16,5 0,0 0,0 100,0 100,0 40

Total 2009 29,7 67,0 2,3 1,0 100,0 99,0 263

Total 2000 43,0 42,7 3,5 a/ 10,4 100,0 nd 338

No recibió atención prenatal Cuadro 8.1 Atención prenatal para los menores de cinco años

Distribución porcentual de mujeres de 15-49 años que tuvieron nacimientos en los cinco años que precedieron la encuesta, por persona que proporcionó el cuidado prenatal para el último nacimiento, según características seleccionadas, Arequipa 2009.

Total

Porcentaje que recibió atención prenatal de proveedor de salud calificado 1/

Número de mujeres Características

seleccionadas

Persona que proporcionó la atención prenatal

Nota: Si se mencionó más de una fuente de atención prenatal, sólo es considerada la más calificada. Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 20 casos sin ponderar, no se muestran (*), y las de 20-24 casos sin ponderar se presentan entre paréntesis.

1/ Proveedor de salud calificado: incluye médico, obstetriz y enfermera.

a/ Incluyó además sanitario y promotor de salud. En el año 2009 no s eencontraron casos.

nd = No disponible.

(4)

Urbana Rural Número de visitas de control

prenatal

Ninguna 1,1 0,0 1,0

1 0,0 0,0 0,0

2-3 2,1 1,8 2,0

4+ 96,8 98,2 97,0

Total 100,0 100,0 100,0

Meses de embarazo a la primera visita de control prenatal

Ningún control 1,1 0,0 1,0

Menos de 4 74,4 75,6 74,6

4-5 16,4 17,0 16,4

6-7 7,0 7,4 7,1

8 + 1,1 0,0 0,9

Total 100,0 100,0 100,0

Número de mujeres 224 38 263

Mediana de meses de embarazo a la primera visita para APN

2,8 3,4 2,9

Número de mujeres con

atención prenatal 222 38 260

Cuadro 8.2 Número de visitas de control prenatal y meses de embarazo a la primera visita

Distribución porcentual de mujeres que tuvieron un nacimiento en los cinco años que precedieron a la encuesta, por área de residencia, según número y meses a la primera visita de atención prenatal (APN) para el último nacimiento; y, mediana de meses de embarazo a la primera visita, Arequipa 2009.

Área de residencia Número y momento

de visitas APN Total

Número de visitas de atención prenatal (Cuadro 8.2)

• Casi la totalidad de los últimos nacimientos ocurridos en los cinco años anteriores a la encuesta recibieron cuatro o más visitas de atención prenatal (97,0 por ciento). Esto es más favorable a lo encontrado en la ENDES 2000 (73,8 por ciento). Similar situación se observa entre área de residencia urbana y rural (96,8 y 98,2 por ciento, respectivamente).

• Es importante que la primera visita de atención prenatal se realice tempranamente, para detectar situaciones que podrían llevar a mayor riesgo durante periodos posteriores del embarazo y el parto. Un promedio de siete de cada diez mujeres tuvieron su primera atención antes de cumplir cuatro meses de embarazo. Los porcentajes difieren ligeramente si se trata de mujeres que residen en áreas urbanas o rurales (74,4 frente a 75,6 por ciento, respectivamente).

• Existe una diferencia de casi un mes entre las medianas de meses de embarazo a la primera visita en el área urbana y rural (2,8 y 3,4 meses, respectivamente).

Contenido de la atención prenatal (Cuadro 8.3 y Gráfico 8.1)

• Los controles de rutina más frecuentes en la atención prenatal son el control de peso, la presión arterial y altura uterina los que fueron realizados a todas las mujeres que recibieron la atención (99,5 y 100,0 por ciento, respectivamente), lo que es casi similar a lo encontrado desde la ENDES 2000 (98,9, 98,2 y 97,5 por ciento, respectivamente). La explicación de las complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo fue realizada en el 89,9 por ciento de las mujeres, mayor en 16,9 puntos porcentuales a la encontrada en el año 2000 (73,0 por ciento). Existen pequeñas diferencias dependiendo si la mujer residía en el área urbana o rural (89,6 frente a 91,8 por ciento), y disminuciones mayores en las mujeres de 35 a 49 años (82,6 por ciento), con educación primaria (86,4 por ciento); y en las ubicadas en el cuarto quintil de riqueza (86,8 por ciento).

• El tomar muestras de orina durante la atención prenatal es importante entre otros motivos para descartar alguna infección o enfermedad diabética o hipertensiva del embarazo. Por otro lado, una muestra de sangre ayuda a evaluar si la embarazada presenta anemia, lo que puede ser riesgoso para el parto o postparto. Estos dos análisis se realizaron al 91,8 y 92,2 por ciento de mujeres, respectivamente, lo que refleja una mejoría con respecto a la ENDES 2000 (68,8 y 67,7 por ciento, respectivamente). Año a año los diferenciales van disminuyendo, lo que refleja la universalización de estos servicios en Arequipa, aunque aún existen niveles por debajo del promedio departamental; por ejemplo, de análisis de orina, realizado sólo en 83,3 por ciento entre mujeres con educación primaria.

(5)

Recibió pastillas/

jarabe de hierro

Tomó medicamento para parásitos intestinales

Mujeres con un nacimiento en los últimos cinco años

Le explicaron síntomas de complicaciones del embarazo

La pesaron

Tomaron la presión arterial

Tomaron muestra de orina

Tomaron muestra de sangre

Midieron la barriga

Número de mujeres con APN

Menos de 20 años (83,6) (8,3) 23 (89,5) (94,7) (100,0) (94,7) (89,4) (100,0) 23

20-34 72,7 0,6 191 91,9 100,0 100,0 91,3 94,2 100,0 189

35-49 71,6 0,0 48 82,6 100,0 100,0 92,2 85,5 100,0 48

Primer nacimiento 84,1 2,0 94 93,1 98,7 100,0 97,7 94,4 100,0 94

2-3 68,7 0,0 135 91,3 100,0 100,0 90,2 95,1 100,0 133

4-5 (53,8) (5,3) 22 (80,4) (100,0) (100,0) (82,2) (85,7) (100,0) 22

6+ * * 12 * * * * * * 12

Urbana 73,9 1,0 224 89,6 99,5 100,0 92,5 94,1 100,0 222

Rural 70,9 1,8 38 91,8 100,0 100,0 87,4 81,1 100,0 38

Sin educación * * 5 * * * * * * 5

Primaria 55,2 0,0 33 86,4 100,0 100,0 83,3 81,1 100,0 32

Secundaria 77,4 2,2 136 90,7 99,1 100,0 92,4 93,7 100,0 136

Superior 75,9 0,0 89 89,5 100,0 100,0 94,9 94,9 100,0 88

Quintil inferior * * 11 * * * * * * 11

Segundo quintil 69,8 0,0 54 94,4 100,0 100,0 88,3 89,4 100,0 53

Quintil intermedio 72,1 3,3 93 89,8 98,7 100,0 92,8 94,7 100,0 91

Cuarto quintil 86,1 0,0 65 86,8 100,0 100,0 94,1 94,1 100,0 65

Quintil superior 60,2 0,0 40 88,4 100,0 100,0 95,1 95,1 100,0 40

Total 2009 73,5 1,2 263 89,9 99,5 100,0 91,8 92,2 100,0 260

Total 2000 1/ 51,4 nd 302 73,0 98,9 98,2 68,8 67,7 97,5 302

Cuadro 8.3 Contenido de la atención prenatal para mujeres con hijas e hijos nacidos vivos en los últimos cinco años

Entre las mujeres con nacidas y nacidos vivos en los últimos cinco años que recibieron atención prenatal (APN) para el último nacimiento, porcentaje que recibió contenidos específicos de la atención; y porcentaje de mujeres con una nacida o un nacido vivo en los últimos cinco años que recibieron pastillas de hierro/ácido fólico para el último nacimiento, según características seleccionadas, Arequipa 2009.

Entre las mujeres con un nacimiento en los últimos cinco años porcentaje que durante el embarazo del nacimiento más reciente:

Entre las mujeres que recibieron atención prenatal (APN) contenido de la atención para el último nacimiento:

Características seleccionadas

Nota: Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 20 casos sin ponderar, no se muestran (*), y las de 20-24 casos sin ponderar se presentan entre paréntesis.

1/ Para el año 2000, el indicador se refiere únicamente a las mujeres que recibieron atención prenatal.

(6)

97,0

1,0

74,6

16,4

8,0

96,8

1,1

16,4

8,1

98,2

75,6

7,4

74,4

17,0

0 20 40 60 80 100 120

NÚMERO DE VISITAS

Cuatro o más visitas

Ninguna

MESES DE EMBARAZO AL PRIMER CONTROL

Menos de 4 meses

A los 4-5 meses

A los 6 meses o más

Porcentaje de mujeres

Total Urbana Rural

Gráfico 8.1

Visitas prenatales de control y meses de embarazo entre las mujeres con nacidas y nacidos vivos en los cinco años que precedieron la encuesta, según área de residencia

Vacunación antitetánica durante la gestación

Las condiciones de higiene e inmunización que rodean al parto, sobre todo en lo que se refiere a los instrumentos utilizados para el corte del cordón umbilical, hacen que en el Perú sea necesaria la aplicación de la vacuna antitetánica durante la gestación, para prevenir que el o la recién nacida pueda contraer el tétano neonatal. En la década pasada, la Organización Mundial de la Salud recomendó que toda mujer embarazada recibiera dos vacunaciones antitetánicas para proteger a la niña o al niño por nacer. Sin embargo, ahora se reconoce que la niña o el niño estaría protegido si la madre tuviera cinco o más vacunas antitetánicas en toda su vida, cuatro vacunas en los diez años anteriores al embarazo, tres en los últimos cinco años, o dos vacunas en los últimos tres años antes o durante el embarazo. El Cuadro 8.4 presenta los porcentajes de mujeres que recibieron dos o más dosis durante su último embarazo con nacida o nacido vivo, así como los porcentajes cuyo último nacimiento estuvo protegido contra el tétano, basados en el algoritmo descrito arriba.

Vacunación contra el tétano neonatal (Cuadro 8.4)

• En la ENDES Continua 2009, se encontró que el 56,6 por ciento de mujeres con una nacida o nacido vivo en los últimos cinco años anteriores a la encuesta recibieron dos o más dosis de la vacuna antitetánica en su último embarazo. Este porcentaje refleja un incremento en comparación con la ENDES 2000 (53,5 por ciento). Sin embargo, cuando se evalúa la protección contra el tétano de acuerdo con las diferentes dosis recibidas en el pasado, se encuentra que hasta el 72,3 por ciento de mujeres tuvo su último nacimiento protegido contra el tétano.

(7)

Porcentaje que recibieron dos o más inyecciones contra el tétano durante último embarazo

Porcentaje cuyo nacimiento más reciente fue protegido contra el tétano 1/

Número de madres

Edad de la madre al nacimiento

Menos de 20 años (67,2) (73,1) 23

20-34 56,2 73,9 191

35-49 53,3 65,7 48

Primer nacimiento 56,3 63,5 94

2-3 54,4 78,2 135

4-5 (70,5) (75,8) 22

6+ * * 12

Urbana 56,3 70,3 224

Rural 58,6 84,4 38

Sin educación * * 5

Primaria 74,6 82,0 33

Secundaria 60,5 77,2 136

Superior 44,1 61,4 89

Quintil inferior * * 11

Segundo quintil 73,2 84,6 54

Quintil intermedio 54,9 77,9 93

Cuarto quintil 56,4 73,3 65

Quintil superior 39,0 41,6 40

Total 2009 56,6 72,3 263

Total 2000 53,5 nd 302

Cuadro 8.4 Vacuna contra el tétano neonatal

Entre las mujeres de 15-49 años con un nacido y/o una nacida viva en los cinco años que precedieron la encuesta, porcentaje que recibió dos o más vacunas contra el tétano durante el embarazo del nacimiento más reciente, y porcentaje de madres cuyo último nacimiento estuvo protegido contra el tétano neonatal, según características seleccionadas, Arequipa 2009.

Nota: Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 20 casos sin ponderar, no se muestran (*), y las de 20-24 casos sin ponderar se presentan entre paréntesis.

1/ Incluye madres que recibieron dos o más inyecciones durante el embarazo del nacimiento más reciente, o dos o más inyecciones (la última dosis en los tres años antes del nacimiento más reciente), o tres o más inyecciones (la última dosis en los cinco años antes del nacimiento más reciente), o cuatro más inyecciones (la última dosis en los 10 años antes del nacimiento más reciente), o cinco o más inyecciones antes del nacimiento más reciente.

nd= No disponible.

• Los diferenciales según características de la mujer no son muy notorios en este caso. Así, mujeres con el segundo o tercer nacimiento recibieron dos o más inyecciones en un 54,4 por ciento, en comparación con las que tuvieron el primer nacimiento, que las recibieron en un 56,3 por ciento. Asimismo, el 56,3 por ciento de las mujeres que residen en el área urbana recibieron las dos dosis en comparación con las mujeres del área rural, que las recibieron en 58,6 por ciento, y 53,3 por ciento de las mujeres de 35 a 49 años, comparado con las mujeres de 20 a 34 años que las recibieron en un 56,2 por ciento. Se observan diferencias de acuerdo con el grado de capacidad económica o la educación de la madre. Así, sólo 39,0 por ciento de mujeres que pertenecen al quintil superior de riqueza recibieron las dos dosis en comparación con 73,2 por ciento entre las mujeres del segundo quintil, y 44,1 por ciento de mujeres con educación superior comparado con 74,6 por ciento de mujeres con educación primaria. Relativamente bajos niveles de protección contra el tétano se ven sólo entre las mujeres ubicadas en el quintil superior de riqueza (41,6 por ciento).

(8)

8.2 ATENCIÓN DEL PARTO Lugar de ocurrencia del parto

Como se sabe, el lugar y tipo de atención del parto son importantes para determinar el acceso de la población a un servicio que pueda brindar atención de emergencia obstétrica en caso de alguna complicación. La información sobre el lugar de ocurrencia del parto para los últimos nacimientos en los cinco años anteriores a la ENDES Continua 2009 se presenta en el Cuadro 8.5 por características seleccionadas: edad de la madre, orden de nacimiento y atención prenatal, área de residencia, nivel de educación y quintil de riqueza.

Lugar de ocurrencia del parto (Cuadro 8.5 y Gráfico 8.2)

• El 92,4 por ciento de los últimos nacimientos en los cinco años anteriores a la ENDES Continua 2009 tuvieron lugar en un servicio de salud (público o privado). Esta proporción se incrementa en 13,0 puntos porcentuales respecto a lo observado en el año 2000 (79,4 por ciento). La ocurrencia del parto en casa bajó de 19,0 por ciento en la ENDES 2000, hasta 6,3 por ciento en la ENDES Continua 2009.

• Los grandes contrastes existentes anteriormente están disminuyendo en el departamento de Arequipa. Por ejemplo, en el año 2000, existía una diferencia muy marcada en las madres que residían en el área urbana en comparación con las del área rural (86,4 frente a 49,2 por ciento), el que ha disminuido (95,2 frente a 76,0 por ciento) en el año 2009. De igual manera, se han acortado las diferencias entre madres con educación primaria y las que tienen educación superior (de 52,6 frente a 91,5 por ciento a 73,5 frente a 97,0 por ciento entre las dos encuestas). Al examinar otras características, como los quintiles de riqueza, entre quintil superior y segundo quintil la diferencia fue de 100,0 frente a 82,3 por ciento en la ENDES Continua 2009.

• Se resaltan diferencias de acuerdo al sector de salud. Así, el parto en un servicio privado fue mayor en las mujeres que pertenecen al quintil superior de riqueza (41,0 por ciento), con educación superior (16,0 por ciento), de 35 a 49 años (10,8 por ciento), con el primer nacimiento (8,2 por ciento) y las que residen en el área urbana (7,8 por ciento); en contraste con valores menores a 1,0 por ciento entre madres ubicadas en el quintil intermedio (0,7 por ciento). El acceso al sector público fue mayor entre las mujeres ubicadas en el cuarto quintil y quintil intermedio de riqueza (98,5 y 95,1 por ciento, respectivamente), con educación secundaria (93,4 por ciento), que tuvieron su primer nacimiento (89,9 por ciento), que residían en el área urbana (87,4 por ciento); y de 20 a 34 años (87,0 por ciento).

• Los incrementos en el parto institucional tienen su correspondencia con el parto domiciliario, el que ha disminuido en 12,7 puntos porcentuales, a excepción de mujeres con educación primaria (26,5 por ciento), que residían en el área rural (22,2 por ciento) y de 35 a 49 años (13,4 por ciento). Sin embargo, en todos estos casos los porcentajes han disminuido en buena medida, desde la ENDES 2000. Con respecto a los quintiles de riqueza, la excepción fue entre las mujeres ubicadas en el segundo quintil (15,2 por ciento).

(9)

Del sector público

Del sector privado Edad de la madre

al nacimiento

Menos de 20 años (96,5) (0,0) (3,5) (0,0) 100,0 (96,5) 23

20-34 87,0 6,8 4,9 1,3 100,0 93,8 191

35-49 74,4 10,8 13,4 1,4 100,0 85,2 48

2-3 86,4 7,7 3,9 1,9 100,0 94,2 135

4-5 (80,2) (0,0) (16,6) (3,1) 100,0 (80,2) 22

6+ * * * * 100,0 * 12

Urbana 87,4 7,8 3,7 1,1 100,0 95,2 224

Rural 74,3 1,8 22,2 1,8 100,0 76,0 38

Sin educación * * * * 100,0 * 5

Primaria 73,5 0,0 26,5 0,0 100,0 73,5 33

Secundaria 93,4 2,8 2,9 0,9 100,0 96,2 136

Superior 81,1 16,0 1,5 1,5 100,0 97,0 89

Quintil inferior * * * * 100,0 * 11

Segundo quintil 82,3 0,0 15,2 2,5 100,0 82,3 54

Cuarto quintil 98,5 1,5 0,0 0,0 100,0 100,0 65

Total 2009 85,5 6,9 6,3 1,2 100,0 92,4 263

Total 2000 nd nd 19,0 1,6 100,0 79,4 338

Total Cuadro 8.5 Lugar del Parto

Distribución porcentual de nacimientos en los cinco años que precedieron la encuesta, por lugar de ocurrencia del parto; y porcentaje en establecimientos de salud, según características seleccionadas, Arequipa 2009.

Establecimiento de salud

Nota: La estimación se refiere a los nacimientos en el período de 0-59 meses que precedieron la encuesta, incluyéndose así los nacimientos en el mes de la entrevista. Sólo se incluye el último nacimiento de la mujer. Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 20 casos sin ponderar, no se muestran (*), y las de 20-24 casos sin ponderar se presentan entre paréntesis.

En otro lugar En la

casa

Porcentaje de partos en establecimiento de salud

Número de nacimientos

(10)

92,4

73,5

96,2

97,0

82,3

95,8

100,0

100,0 2,9

15,2

2,2 1,5

26,5 6,3

0 20 40 60 80 100 120

TOTAL

EDUCACIÓN DE LA MADRE

Primaria

Secundaria

Superior

QUINTIL DE RIQUEZA

Segundo quintil

Quintil intermedio

Cuarto quintil

Quintil superior

Porcentaje de mujeres

En establecimientos de salud En la casa

Gráfico 8.2

Lugar del parto, según educación de la madre y quintil de riqueza

Asistencia durante el parto

Este indicador es importante para monitorear el progreso en Salud Materna para los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En el Cuadro 8.6 se presenta la distribución porcentual de nacimientos en los cinco años que precedieron la encuesta, por tipo de asistencia durante el parto, según edad, orden de nacimiento, área de residencia, educación de la madre y quintil de riqueza.

Tipo de atención durante el parto (Cuadro 8.6)

• Entre la ENDES 2000 y la ENDES Continua 2009, hay un continuo incremento de atención de parto por médico (53,7 frente a 58,5 por ciento, respectivamente). Siguen incrementos en el caso de obstetrices (de 22,4 a 34,3 por ciento). Luego aparecen las parteras empíricas/comadronas, quienes reducen su participación desde el año 2000 de 5,7 por ciento hasta constituir sólo el 1,0 por ciento de partos, en la ENDES Continua 2009.

• La persona que asiste el parto contrasta fuertemente por características de la mujer. Así, los porcentajes de atención por un médico subieron de acuerdo a si es el primer nacimiento en comparación con el segundo o tercer nacimiento (63,4 frente a 58,0 por ciento) o si la mujer residía en el área rural o urbana (59,5 frente a 58,3 por ciento). Sin embargo, los diferenciales son aún más notorios con el grado de capacidad económica o la educación de la madre. Así, el porcentaje de atención por un médico es 1,9 veces más alto si la madre pertenece al quintil superior en comparación con madres del segundo quintil de riqueza (83,3 frente a 44,6 por ciento) y es aún mayor si la madre tiene educación superior que si tiene educación primaria (67,7 frente a 28,1 por ciento).

(11)

• Por otro lado, las obstetrices continúan incrementando su atención, especialmente entre las adolescentes (54,6 por ciento) y en las mujeres con educación primaria (40,1 por ciento). Asimismo, en las mujeres que residen en el área urbana (35,9 por ciento), con educación secundaria (35,3 por ciento), de 20 a 34 años (34,8 por ciento) o con el primer nacimiento (34,7 por ciento), entre la ENDES 2000 y la ENDES Continua 2009. En lo que respecta a los quintiles de riqueza, la atención por obstetriz fue mayor entre las ubicadas en el cuarto quintil y quintil intermedio (42,1 y 36,4 por ciento, respectivamente).

• Los patrones se invierten con la asistencia por “Comadrona/Partera” quienes atendieron en mayores proporciones cuando se trata de partos no institucionales (12,9 por ciento), a mujeres que residían en el área rural (4,3 por ciento), en las adolescentes (3,8 por ciento) y que tuvieron su primer nacimiento o con educación primaria (1,8 por ciento en ambos casos). Finalmente, en lo que parece ser un aspecto de connotación netamente cultural en Arequipa, todavía existen casos donde la mayor parte de los partos fueron atendidos por familiares/otros, como a mujeres con educación primaria (22,1 por ciento) o que residían en el área rural (11,7 por ciento). Sin embargo, este tipo de atención ha disminuido desde la ENDES 2000. Por quintiles de riqueza, la atención del parto por familiares/otros fue mayor en las mujeres que pertenecen al segundo quintil (12,1 por ciento), y según lugar del parto, cuando se trata de partos no institucionales (56,4 por ciento).

• El nacimiento por cesárea, que se estima debe situarse entre 5,0 y 15,0 por ciento de todos los nacimientos como solución final a complicaciones del embarazo y parto, continúa aumentando en Arequipa. Así, se incrementó de 18,3 a 27,4 por ciento entre la ENDES 2000 y la ENDES Continua 2009. Como ya ha ocurrido anteriormente, al desagregar la cifra por características de la mujer, se revelan importantes contrastes. Se observa que las cesáreas fueron el 63,2 por ciento entre las mujeres ubicadas en el quintil superior de riqueza, 38,6 por ciento entre las de 35 a 49 años, 35,9 por ciento que residían en el área rural y 32,9 por ciento en las mujeres con educación superior. Por otro lado, se mantiene en niveles bajos en las adolescentes (7,6 por ciento) y en las mujeres con educación primaria (11,6 por ciento).

(12)

Médico Obste- triz

Enfer- mera

Coma- drona / Partera

Familiar/

otro Total

Menos de 20 años 41,6 54,6 0,0 3,8 0,0 100,0 96,2 7,6 32

20-34 58,4 34,8 2,2 0,9 3,8 100,0 95,3 27,6 224

35-49 69,1 20,3 0,0 0,0 10,6 100,0 89,4 38,6 53

Primer nacimiento 63,4 34,7 0,0 1,8 0,0 100,0 98,2 29,4 119

2-3 58,0 34,2 3,2 0,7 4,0 100,0 95,3 28,0 153

4-5 (37,4) (49,1) (0,0) (0,0) (13,6) 100,0 (86,4) (9,8) 23

6+ * * * * * 100,0 * * 14

Lugar del parto

Establecimiento de salud 61,7 36,6 1,7 0,0 0,0 100,0 100,0 28,9 284

Otro lugar 22,3 8,5 0,0 12,9 56,4 100,0 30,7 10,7 25

Urbana 58,3 35,9 1,8 0,5 3,4 100,0 96,1 26,0 265

Rural 59,5 24,4 0,0 4,3 11,7 100,0 84,0 35,9 44

Sin educación * * * * * 100,0 * * 6

Primaria 28,1 40,1 7,9 1,8 22,1 100,0 76,1 11,6 38

Secundaria 60,9 35,3 1,1 1,6 1,1 100,0 97,4 28,7 161

Superior 67,7 31,0 0,0 0,0 1,3 100,0 98,7 32,9 103

Quintil inferior * * * * * 100,0 * * 15

Segundo quintil 44,6 35,1 7,2 1,0 12,1 100,0 86,9 20,9 67

Quintil intermedio 61,7 36,4 0,0 0,0 1,9 100,0 98,1 22,5 105

Cuarto quintil 56,5 42,1 0,0 0,0 1,4 100,0 98,6 20,4 74

Quintil superior 83,3 16,7 0,0 0,0 0,0 100,0 100,0 63,2 49

Total 2009 58,5 34,3 1,6 1,0 4,6 100,0 94,4 27,4 309

Total 2000 53,7 22,4 1,5 a/ 5,7 16,5 100,0 nd 18,3 417

Porcen- taje de nacimien- tos por cesárea Cuadro 8.6 Atención durante el parto para los menores de cinco años

Distribución porcentual de nacimientos en los cinco años que precedieron la encuesta, por la persona que proporcionó la atención durante el parto, y porcentaje de nacimiento por cesárea, según características seleccionadas, Arequipa 2009.

Número de naci- mientos Características

seleccionadas

Persona que proporcionó la atención del parto Porcentaje de partos por profesional de la salud calificado 1/

Nota: Se incluyen todos los nacimientos en el período de 0 - 59 meses antes de la entrevista. Solamente se incluye el último nacimiento de la entrevistada. Si la mujer mencionó más de una persona, solamente se considera la más capacitada. Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 20 casos sin ponderar, no se muestran (*), y las de 20-24 casos sin ponderar se presentan entre paréntesis.

1/ Proveedor de salud calificado incluye médico, obstetriz y enfermera.

a/ Incluyó además sanitario y promotor de salud. En el año 2009 no se encontraron casos.

(13)

8.3 CUIDADO POSTNATAL DE LAS MADRES

El control postnatal, especialmente si ocurre tempranamente, es importante para reconocer signos de peligro para la madre y el niño o la niña recién nacida, como la hemorragia postparto en la madre, la asfixia en el o la recién nacida, o la infección en ambos. En la ENDES Continua 2009, entre otros indicadores, se recogió información sobre la ocurrencia de cuidado postnatal; y si ocurrió, el periodo después del parto en que se dio el primer control. Esto se preguntó para los últimos nacimientos entre mujeres que tuvieron hijas e hijos en los cinco años anteriores a la encuesta, y cuyos nacimientos ocurrieron tanto dentro como fuera de un establecimiento de salud.¹ Los resultados se presentan en el Cuadro 8.7. La información sobre la persona que proporcionó la atención postnatal a la madre se presenta en el Cuadro 8.8.

Niveles y momento del control postnatal de los últimos nacimientos (Cuadro 8.7)

• La mayoría de mujeres (73,5 por ciento) tuvo un primer control postnatal dentro de las primeras cuatro horas después del parto, lo que es una situación ventajosa. Si se añade la proporción que la tuvo entre las 4 y 23 horas postparto, casi la totalidad de mujeres (97,3 por ciento) tuvieron su control postnatal antes de los dos días después del parto.

• Los porcentajes difieren por características de las mujeres. Así, sólo un 66,3 por ciento de mujeres que pertenecen al segundo quintil de riqueza tuvieron un control antes de las cuatro horas postparto. Asimismo, las mujeres con educación primaria (67,1 por ciento) y que residían en el área rural (67,7 por ciento).

Aunque estos datos no están desagregados, es probable que los bajos porcentajes de control postnatal estén relacionados a una mayor proporción de partos domiciliarios. De manera similar, las bajas proporciones de control temprano están relacionadas con altos porcentajes de mujeres que no recibieron control alguno, como es el caso de las mujeres que pertenecen al cuarto quintil de riqueza (1,9 por ciento), con educación superior (1,4 por ciento) o que tuvieron dos a tres hijas e hijos (0,9 por ciento).

• No recibieron control postnatal (o lo recibieron después de 41 días) un 0,5 por ciento de mujeres.

1 En tal sentido los resultados presentados en los cuadros 8.7 y 8.8 sobre control postnatal no son comparables con los que

(14)

Menos de 4 horas

4-23 horas

2 días

3-41 días

Menos de 20 años (72,2) (26,0) (0,0) (1,8) (0,0) 100,0 23

20-34 72,5 24,3 1,0 1,6 0,6 100,0 191

35-49 78,4 20,7 0,8 0,0 0,0 100,0 48

2-3 71,7 25,1 1,4 0,8 0,9 100,0 135

4-5 (72,8) (18,8) (0,0) (8,4) (0,0) 100,0 22

6+ * * * * * 100,0 12

Urbana 74,5 23,6 0,5 0,8 0,5 100,0 224

Rural 67,7 24,9 2,8 4,6 0,0 100,0 38

Sin educación * * * * * 100,0 5

Primaria 67,1 20,4 7,0 5,5 0,0 100,0 33

Secundaria 73,6 26,1 0,0 0,3 0,0 100,0 136

Superior 77,3 21,3 0,0 0,0 1,4 100,0 89

Quintil inferior * * * * * 100,0 11

Segundo quintil 66,3 25,6 3,5 4,6 0,0 100,0 54

Cuarto quintil 77,3 20,8 0,0 0,0 1,9 100,0 65

Total 73,5 23,8 0,9 1,4 0,5 100,0 263

Nota: Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 20 casos sin ponderar, no se muestran (*), y las de 20-24 casos sin ponderar se presentan entre paréntesis.

1/ Incluye mujeres que recibieron el control después de 41 días.

Cuadro 8.7 Momento del primer control postnatal

Distribución porcentual de mujeres de 15-49 años que tuvieron hijas e hijos que nacieron en los cinco años anteriores a la encuesta, por momento del primer control postnatal para el nacimiento más reciente, según características seleccionadas, Arequipa 2009.

Momento del primer control postnatal

No recibió atención postnatal 1/

Total

Número de naci- mientos

Persona que proporcionó la atención postnatal en los últimos nacimientos (Cuadro 8.8)

• Del total de los últimos nacimientos que recibieron control postnatal, la mayoría de ellos fueron atendidos por médico (56,2 por ciento), seguido por obstetriz (39,1 por ciento) y luego por enfermera (4,3 por ciento), en conjunto, representan un total de 99,6 por ciento de mujeres atendidas por un personal calificado.

(15)

Médico Obstetriz Enfermera

Edad de la madre al nacimiento

Menos de 20 años (45,7) (43,9) (10,4) (0,0) 100,0 23

20-34 57,9 39,0 2,5 0,6 100,0 191

35-49 54,4 37,1 8,5 0,0 100,0 48

Primer nacimiento 57,1 40,4 2,6 0,0 100,0 94

2-3 57,9 36,9 4,3 0,9 100,0 135

4-5 (57,5) (42,5) (0,0) (0,0) 100,0 22

6+ * * * * 100,0 12

Urbana 56,9 38,3 4,3 0,5 100,0 224

Rural 51,5 43,9 4,6 0,0 100,0 38

Sin educación * * * * 100,0 5

Primaria 36,9 39,2 23,9 0,0 100,0 33

Secundaria 59,4 38,8 1,8 0,0 100,0 136

Superior 59,7 37,8 1,1 1,4 100,0 89

Quintil inferior * * * * 100,0 11

Segundo quintil 51,7 33,7 14,6 0,0 100,0 54

Quintil intermedio 58,2 40,5 1,3 0,0 100,0 93

Cuarto quintil 44,3 50,4 3,4 1,9 100,0 65

Quintil superior 85,2 14,8 0,0 0,0 100,0 40

Total 56,2 39,1 4,3 0,5 100,0 263

Nota: Las distribuciones porcentuales basadas en menos de 20 casos sin ponderar, no se muestran (*), y las de 20-24 casos sin ponderar se presentan entre paréntesis.

1/ Incluye mujeres que recibieron el control después de 41 días.

Cuadro 8.8 Proveedor del primer control postnatal

Distribución porcentual de mujeres con nacimientos en los cinco años que precedieron la encuesta, por persona que proporcionó el control postnatal a la madre después del nacimiento más reciente, según características seleccionadas, Arequipa 2009.

Persona que proporcionó a la madre primer

control postparto No recibió

atención postparto 1/

Total

Número de naci- mientos

• Se aprecian nuevamente los conocidos diferenciales para este servicio. Así, sólo 36,9 por ciento de mujeres con educación primaria accedieron al médico para su primer control postnatal en comparación con el 59,7 por ciento de mujeres con educación superior. En forma similar, el 51,7 por ciento de mujeres en el segundo quintil de riqueza recibieron atención postnatal por un médico comparado con el 85,2 por ciento entre las mujeres del quintil superior.

• En contraste, los porcentajes de atención postnatal por obstetriz en algunas características de la mujer son bastante elevados y por encima de lo encontrado por médicos. Tal es el caso de las mujeres ubicadas en el cuarto quintil de riqueza (50,4 por ciento) y con educación primaria (39,2 por ciento).

(16)

Se presenta a continuación, en el Cuadro 8.9, los resultados sobre las diversas respuestas de las mujeres entrevistadas cuando se les planteó si cada uno de ciertos aspectos podía ser un gran problema para ellas, para acceder a servicios de salud cuando estuvieran enfermas. Se debe tener en cuenta que estas respuestas no son espontáneas sino son los porcentajes que contestan positivamente a cada aspecto preguntado.

Barreras al acceso a servicios de salud (Cuadro 8.9)

• Casi la totalidad de mujeres entrevistadas (97,4 por ciento) reportaron algún motivo suficiente que constituye un gran problema para su acceso a servicios de salud cuando se encuentran enfermas. Esta cifra es aún más alta que en el año 2000 (84,6 por ciento).

• Por motivos específicos, el 84,5 y el 84,2 por ciento de las mujeres dijeron que puede no haber quién la atienda o que no haya medicinas disponibles, respectivamente. El siguiente motivo es el problema de conseguir dinero para el tratamiento, el que fue expresado por el 59,4 por ciento de mujeres (menor en 3,6 puntos porcentuales con respecto a la ENDES 2000). Obviamente esta razón, la esgrimen sólo un 33,8 por ciento de mujeres en el quintil superior de riqueza o con educación superior (46,6 por ciento), en comparación con 83,2 por ciento de mujeres con educación primaria, y entre las mujeres del quintil inferior (84,7 por ciento). También es un problema grande en áreas rurales (74,8 por ciento).

• El siguiente problema es el pensar que pueda no haber personal femenino, el que fue reportado por 56,5 por ciento de mujeres. Nuevamente, este es un problema menos sentido entre mujeres que se encuentran en el quintil superior de riqueza (44,0 por ciento) o entre las más educadas (45,7 por ciento).

• La razón “distancia al establecimiento” como problema de acceso a los servicios de salud fue mayor en 14,5 puntos porcentuales al encontrado en la ENDES 2000 (43,0 frente a 28,5 por ciento); mientras que la razón “no querer ir sola” equivale a 38,6 por ciento. Con esta última razón, se observan diferencias entre las madres que tuvieron cinco o más hijas e hijos o con una a dos hijas e hijos (64,3 por ciento frente a 31,7 por ciento), entre las madres adolescentes o de 20 a 34 años o de 35 a 49 años (59,7 por ciento frente a 34,0 por ciento en ambos casos), entre las mujeres nunca casadas/unidas y las divorciadas, separadas o viudas (45,6 frente a 21,7 por ciento), entre las mujeres con educación primaria comparadas con las educación superior (50,8 frente a 27,8 por ciento); y entre las ubicadas en el segundo quintil de riqueza en comparación con las del quintil superior (52,4 frente a 33,1 por ciento). Con la razón distancia al establecimiento, se observan fuertes contrastes entre madres del segundo quintil comparadas con las del quintil superior (67,9 frente a 19,0 por ciento), entre las mujeres que tienen cinco o más hijas e hijos y las que no los tienen (69,5 frente a 29,5 por ciento), entre las que tienen educación primaria con las que tienen educación superior (65,3 frente a 33,7 por ciento), y las que viven en área rural o urbana (67,7 frente a 39,0 por ciento). Hay también diferencias entre las mujeres de 35 a 49 años y las adolescentes (49,8 frente a 26,0 por ciento).

• La necesidad de tener que tomar transporte para acceder a los servicios de salud está relacionada a la anterior razón (distancia al establecimiento), por lo que el patrón en los porcentajes de mujeres que mencionan dicha razón como problema de acceso es similar, inclusive más contrastante entre las mujeres del quintil inferior comparado con las del quintil superior (69,1 frente a 10,6 por ciento), entre las mujeres que tienen cinco o más hijas e hijos y las que no los tienen (65,4 frente a 21,0 por ciento), y entre las mujeres con educación primaria comparado con las de educación superior (63,1 frente a 21,9 por ciento).

El conseguir permiso para ir a tratamiento tuvo una baja expresión entre las mujeres, alcanzando apenas un 18,4 por ciento en total y sin diferencias notables por características, a excepción de las mujeres de 35 a 49 años en comparación con las adolescentes (24,6 frente a 9,9 por ciento) donde existe una diferencia de 14,7 puntos porcentuales, y entre las mujeres divorciadas, separadas o viudas y las mujeres nunca casadas/unidas (29,1 frente a 15,6 por ciento) donde se aprecia una diferencia de 13,5 puntos porcentuales.