ISSN 1409-4142
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Dr. Ricardo Fernández González • Editor en Jefe • Hospital Calderón Guardia Dr. Vivien Araya Gómez • Co-Editora • Hospital Clínica Bíblica
Asociación Costarricense de Cardiología Revista Costarricense de Cardiología Dr. Ricardo Fernández González [email protected]
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Cardiólogos Asociados, Consultorios Médicos Paitilla, Ciudad de Panamá, Panamá Dr. Antonio Rodríguez
Cardiólogos Asociados, Consultorios Médicos Paitilla, Ciudad de Panamá, Panamá Dr. Leonardo Rodríguez
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Dr. Harol Hernández Matamoros Secretario
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Dr. Limber Mora Tumminelli 3er Vocal
Dra. Liliana Cecilia Chaves Brenes Fiscal
Junta Directiva 2017-2018
Dr. Mario O. Speranza Sánchez Editor Fundador • Hospital
Clínica Bíblica
1 3 4-10 11-14
INDICE
Créditos Comentario Editorial Miocardiopatía no compactada Dr. Ricardo Fernández-GonzálezCardiología, Hospital Calderón Guardia, C.C.S.S., San José, Costa Rica.
Metodología físico-matemática de evaluación del pH y la presión de dióxido de carbono arteriales y venosos en la unidad de cuidados intensivos
Laura Méndez1, Javier Rodríguez2, Signed Prieto3,
Catalina Correa4, Henry Oliveros5, Yolanda Soracipa6,
Michelle Artica7, Fernán Mendoza8, Vianney Díaz9,
Marcela Mejía10
1. Centro de Investigaciones Clínica del Country. Universidad Mi-litar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
2. Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. 3. Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country.
Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. 4. Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country.
Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. 5. Unidad de Cuidados Posquirúrgicos-Hospital Militar Central.
Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. 6. Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country.
Bogotá, Colombia.
7. Departamento de Neurología. Katholisches Klinikum Koblenz. Alemania.
8. Universidad El Bosque; Clínica Fundación Clínica Shaio. Grupo Insight. Bogotá D.C., Colombia.
9. Grupo Cultura y Desarrollo Humano. Universidad Militar Nue-va Granada. Bogotá, Colombia.
10. Grupo TIGUM. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
Sobrevida y calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica egresados de una Unidad de Cuidados Intensivos de tercer nivel
Faride Barrantes-Morales1 & Donato A. Salas-Segura1
1. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, C.C.S.S., San José, Costa Rica.
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Miocardiopatía chagásica crónica letal en mujer jóven que se estudiaba por Síndrome Coronario Agudo tras un evento de Taquicardia Ventricular Sostenida
Dr. José Alejandro Sanabria Garita1,
Dr. Enrique Malca Reategui1, Dr. Juan José Ramírez Chaves1
& Dr. Edgar Fuentes Molina1
1. Hospital San Juan de Dios, C.C.S.S., San José, Costa Rica.
Taquicardia de Complejos QRS Anchos y Patrón Morfológico de “Aberración”
Oswaldo Gutiérrez Sotelo
Servicio de Cardiología, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José, Costa Rica.
Miocardiopatía no-compacta biventricular
Wilson Varela2 & Jorge Brizuela1
1. Posgrado UCR-CENDEISSS, San José, Costa Rica.
2. Cardiología, Hospital Max Peralta Cartago, C.C.S.S., Costa Rica. Posgrado Cardiología Universidad de Costa Rica (UCR).
Endocarditis Infecciosa por Granulicatella adiacens: Reporte de un caso
Erick Sánchez Jiménez1, Kirsten Alvarado Rodríguez2 & María
Claudia Peláez3
1. Cardiología, Hospital México, C.C.S.S., San José, Costa Rica. 2. San José, Costa Rica.
3. Hospital México, C.C.S.S., San José, Costa Rica.
Diagnóstico diferencial mediante ecocardiografía de la miocardiopatía restrictiva vs pericarditis constrictiva
Dr. Diego Ávila-Sánchez1 & Dr. Ricardo Fernández-González2
1. Cardiología, Hospital San Juan de Dios, C.C.S.S., San José, Costa Rica.
2. Cardiología, Hospital Calderón Guardia, C.C.S.S., San José, Costa Rica. Normas de publicación. 15-23 26-30 31-37 38-41 42-51 52
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Miocardiopatía no compactada
Dr. Ricardo Fernández-GonzálezMédico Asistente Especialista Cardiología, Hospital Calderón Guardia
COMENTARIO EDITORIAL
La miocardiopatía no compactada ha sido una
entidad que por su poca frecuencia y las
caracte-rísticas comunes en estadios avanzados de otras
miocardiopatías han sido poco estudiadas o
sub-diagnosticadas. De hecho a pesar de haberse
des-crito desde 1926 ha pasado por diversos problemas
en su clasificación, incluso las Guías de la Práctica
Clínica de los americanos la Clasifican como una
miocadiopatía primaria y en las Guías Europeas
como una entidad no clasificada.
Recordemos que clínicamente se caracteriza
por disfunción sistólica severa, arritmias y eventos
tromboembólicos con un aumentos morfológico
de la trabeculación a nivel apical y lateral distal a la
inserción del músculo papilar; que se asemeja
mu-cho a estadíos finales de la cardiopatía isquémica
o cardiopatía dilatada. Se ha asociado a anomalías
ligadas al cromosoma X o alteraciones
mitocon-driales que también se dan en canaliculopatías,
anomalías congénitas, etc
El artículo de los doctores Wilson Varela y
Jor-ge Brizuela nos brinda un resumen actualizado
de las Guías sobre el diagnóstico de esta entidad
estableciendo la importancia de la
ecocardiogra-fìa y la Resonancia Magnética en el mismo. Así
como la descripción de un caso autóctono de la
misma entidad.
Queda a futuro establecer la etiología exacta
de estos casos como entidad primaria o como
se-cuelas de una miocardiopatía secundaria en fases
muy avanzada, pues incluso los marcadores
gené-ticos son afines a diferentes miocardiopatías que
comparten características finales en común.
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TRABAJO ORIGINAL
Metodología físico-matemática de evaluación del
pH y la presión de dióxido de carbono arteriales y
venosos en la unidad de cuidados intensivos
Laura Méndez1, Javier Rodríguez2, Signed Prieto3, Catalina Correa4, Henry Oliveros5, Yolanda Soracipa6,
Michelle Artica7, Fernán Mendoza8, Vianney Díaz9, Marcela Mejía10
1. Estudiante de medicina. Línea de profundización, internado especial y semillero: Teorías físicas y matemáticas aplicadas a la medicina. Centro de Investi-gaciones Clínica del Country-Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
2. MD. Director del Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country. Director de la Línea de profundización, internado especial y semillero: Teorías físicas y matemáticas aplicadas a la medicina, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
3. Investigadora Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
4. Pisc. Investigadora Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country. Docente de la Línea de profundización, internado especial y semillero: Teorías físicas y matemáticas aplicadas a la medicina, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
5. MD. M.Sc. Coordinador Unidad de Cuidados Posquirúrgicos-Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. 6. Lic. Fis. Investigadora Grupo Insight. Centro de Investigaciones Clínica del Country. Bogotá, Colombia.
7. MD. Medica en Formación, Departamento de Neurología. Katholisches Klinikum Koblenz. Alemania.
8. MD. Cardiólogo Profesor y Director del programa de Cardiología Universidad El Bosque; Jefe del Departamento de Cardiología Clínica Fundación Clínica Shaio. Investigador Grupo Insight. Bogotá D.C., Colombia.
9. PhD. Investigadora Grupo Cultura y Desarrollo Humano. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. 10. PhD. Ing. Investigadora Grupo TIGUM. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
RESUMEN
Introducción: La dinámica cardíaca ha sido caracterizada a partir de la teoría de los sistemas dinámicos y la geometría
fractal, permitiendo generar metodologías de aplicación clínica.
Objetivo: desde los sistemas dinámicos, se desarrollará una metodología de evaluación de los pH y presiones de dióxido
de carbono arteriales y venosos para pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Materiales y Métodos: se escogieron 10 pacientes con diversas patologías de la Unidad de Cuidados Intensivos
Postqui-rúrgicos del Hospital Militar Central, registrando pH y presiones de dióxido de carbono arteriales y venosas durante su tiempo de estancia; posteriormente se construyeron atractores, determinando su tipo de trayectoria y estableciendo los valores máximos y mínimos de estas variables en el mapa de retardo.
Resultados: se encontró un comportamiento caótico de las variables evaluadas, hallando valores mínimos y máximos de
7,01 y 7,59 para pH arterial, 6,97 y 7,53 para pH venoso, 14,40 y 73,70 para presión arterial de dióxido de carbono, y 19,20 y 97,90 para presión venosa de dióxido de carbono.
Conclusiones: La evaluación de los valores máximos y mínimos del atractor en el mapa de retardo constituye un nuevo
método, objetivo y reproducible, para la evaluación matemática de cada una de las variables estudiadas, de utilidad para el seguimiento de pacientes en UCI.
Palabras clave: pH arterial, pH venoso, presión arterial de dióxido de carbono, presión venosa de dióxido de carbono,
atractor caótico, sistemas dinámicos, Unidad de Cuidados Intensivos.
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INTRODUCCIÓN
El comportamiento de las variables se puede describir a través de la teoría de los sistemas dinámicos, mediante la de-finición de su estado y evolución (1). A partir de las variables dinámicas del sistema, se han desarrollado espacios abstrac-tos como los mapas de retardo, que permiten identificar si el sistema es impredecible o predecible y así generar tres clases de atractores: el punto, el ciclo y el caótico. En el caso de un péndulo físico en movimiento, que evoluciona a un estado de reposo, se obtiene un atractor puntual al ser evaluado en un mapa de retardo. En el caso de un péndulo ideal, cuando el movimiento periódico es perpetuo, se obtiene un atractor cíclico. Por último, cuando la tendencia no va a un estado par-ticular ni a un comportamiento periódico, sino que se presen-ta un comporpresen-tamiento irregular y comúnmente denominado no predecible, como en el caso de la dinámica cardíaca, se obtiene un atractor caótico (2). Una de las formas de evaluar este último tipo de atractores es la geometría fractal, desa-rrollada para evaluar el grado de irregularidad de objetos no euclidianos (3,4).
El objetivo principal de los Cuidados intensivos es resta-blecer las funciones alteradas de uno o más sistemas orgáni-cos vitales y llevarlos a valores aceptables para la vida ulterior del individuo, con el fin de ganar tiempo para el tratamiento simultáneo de la enfermedad de base que provocó el cuadro clínico crítico (5). El monitoreo, intermitente o continuo, en UCI, está destinado a detectar cambios precozmente, a fin de proveer un tratamiento adecuado y restablecer una situa-ción fisiológica más estable, previniendo de tal modo el daño
SUMMARY
Physical-mathematical assessment methodology ph dioxide pressure and arterial and venous carbon in the intensive care unit
Introduction: Cardiac dynamics has been characterized from the theory of dynamical systems and fractal geometry,
allowing to generate methodologies with clinical application. Objective: from dynamic systems, a methodology for evaluating the arterial and venous pH and dioxide of carbon pressures for patient in Intensive Care Unit will be developed.
Materials and Methods: 10 patients with various pathologies were selected from Post-surgical Intensive Care Unit of the
Central Military Hospital, recording arterial and venous pH and dioxide of carbon pressures of during its stay; attractors were built subsequently, determining the type of path and setting the maximum and minimum values of these variables on the delay map.
Results: chaotic behavior of the variables evaluated was found, finding maximum and minimum values of 7,01 and 7,59
for arterial pH values, 6,97 and 7,53 for venous pH, 14,40 and 73,70 for arterial dioxide of carbon pressure, and 19,20 and 97,90 for venous dioxide of carbon pressure.
Conclusions: The evaluation of the maximum and minimum values of the attractor on the delay map is a new method,
objective and reproducible for the mathematical evaluation of each of the variables studied, useful for monitoring patients in Intensive Care Unit.
Key words: arterial pH, venous pH, arterial carbon dioxide pressure, venous pressure of carbon dioxide, chaotic attractor,
dynamical systems, Intensive Care Unit.
orgánico o la muerte. Los intensivistas cuentan con una gran cantidad de información clínica para la evaluación precisa de los aspectos fisiopatológicos del paciente (6).
Dentro de la información comúnmente evaluada en UCI se encuentran los exámenes de gasimetría arterial y venosa, que evalúan el funcionamiento de funciones de importancia vital como la oxigenación, la ventilación y el equilibrio ácido-básico del cuerpo (7,8). Estos exámenes incluyen la evalua-ción del pH, que evalua la situaevalua-ción el equilibrio ácido-base a nivel global (9), la PvCO2, y la PaCO2, que determina la efecti-vidad de la eliminación de dióxido de carbono a nivel pulmo-nar, así como la cantidad de ácido carbónico contenido en el plasma, siendo de utilidad para establecer si existe hipoventi-lación alveolar, y determinar su magnitud (10).
Sin embargo, la evaluación simultánea de todas las va-riables fisiológicas que se monitorizan en la UCI constituye un reto a nivel clínico, que finalmente queda supeditado al criterio y experiencia del especialista (11). En el caso de la dinámica cardíaca, desde la teoría de los sistemas dinámicos se han logrado avances de alto interés clínico con el fin de proporcionar métodos de evaluación más sencillos y obje-tivos. Huikuri et al (12) realizaron una caracterización de la dinámica cardíaca, a nivel fisiológico, con una aplicación de la Geometría fractal en pacientes post-infartados y con FE menor al 35% superando los predictores convencionales de mortalidad. En trabajos realizados por Goldberger et al (13) se han asociado comportamientos excesivamente periódicos o aleatorios al estado de enfermedad, mientras que un com-portamiento que se encuentre en el medio de estos dos se relaciona con la salud.
Metodología físico-matemática de evaluación del pH y la presión de dióxido de carbono arteriales y venosos en la unidad de cuidados intensivos
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Para la evaluación clínica de la dinámica cardíaca se han diseñado otras metodologías, tal es el caso de un método que evalúa los espacios de ocupación de los atractores caóticos cardíacos mediante el método de Box-Counting que permitió diferenciar enfermedad aguda de normalidad (14), metodo-logía que fue posteriormente confirmada en un estudio de 150 registros, hallando valores de sensibilidad y especificidad del 100% y un coeficiente Kappa de 1 (15). Recientemente se desarrolló un avance significativo en esta vía, confirmando la capacidad diagnóstica de dicho método en 16 horas (16,17). El fundamento físico, matemático y geométrico de esta meto-dología, sirvió como base para el desarrollo una ley exponen-cial de aplicación con la que se deducen todos los posibles atractores caóticos cardíacos discretos, logrando diferenciar normalidad de enfermedad y la evolución entre las dos (18). Al evaluar la concordancia diagnóstica con respecto al Gold estándar y el coeficiente Kappa, se halló que todos los casos fueron diagnosticados adecuadamente (19). Posteriormente, la metodología fue aplicada para evaluar dinámicas cardíacas con diagnóstico de arritmia (20) y para el estudio de la diná-mica cardíaca neonatal que logró detectar en tres y seis horas antes la manifestación clínica de sepsis o dinámica asociada a ésta (21). Estos trabajos toman la información de la frecuencia cardíaca mínima y máxima cada hora, así como el número de latidos, y se fundamentan en la construcción de atractores y su evaluación matemática, por lo cual son aplicables tanto a Holter como a registros electrocardiográficos continuos.
Siguiendo esta perspectiva de investigación, el propósito de este trabajo es desarrollar una metodología de evaluación del pH arterial (pHa), pH venoso (pHv), presión de dióxido de carbono arterial (PaCO2) y presión de dióxido de carbono venoso (PaCO2), variables hemodinámicas de alto interés clí-nico en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con base en sistemas dinámicos, determinando el comportamiento caó-tico de dichas variables y sus valores caracteríscaó-ticos en UCI.
MÉTODOS
Población
Previa aprobación del Comité de Ética en Investigación del Hospital Militar Central, en el acta No. 19696 del 13 de julio de 2015, se analizó información de 10 pacientes con di-ferentes patologías provenientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos del Hospital Militar Central, todos mayores a 20 años, a quienes se les hubiera realizado análisis de gases arteriales por indicación médica durante su estan-cia en la UCI. Dadas las características físico-matemáticas de la investigación, no se evaluaron variables tales como facto-res de riesgo, sexo, patología específica, o edad (excepto si es menor de 21 años), pues se buscó establecer el compor-tamiento matemático del pHa, el pHv, la PaCO2 y la PvCO2 como variables dinámicas desde la teoría del caos. Por esta razón tampoco se evaluaron las indicaciones médicas por las que se solicitó del análisis de gases arteriales, lo cual permitió
estudiar una muestra heterogénea de pacientes de la UCI, donde el análisis de gases arteriales pudo haberse solicitado para el seguimiento de la función pulmonar, de procedimien-tos como la traqueostomía, o del funcionamiento del sopor-te ventilatorio, entre otros. Los análisis de gasometría fueron consultados de la base de datos de las historias clínicas de los pacientes de la UCI Posquirúrgicos Hospital Militar Central. Procedimiento
Se registró el total de valores de la pHa, pHv, PaCO2 y PvCO2, durante la totalidad del tiempo de estancia en la UCI. De acuerdo con el criterio del especialista, la frecuencia de estos registros varía de un paciente a otro, y de un día a otro, con lo cual se encuentran pacientes con hasta tres registros diarios, así como pacientes con intervalos de varios días entre un registro y otro.
Con base en estos valores se construyó un atractor caó-tico para cada variable fisiológica y para cada paciente, a partir de un mapa de retardo, que es un tipo de atractor en el cual se grafican pares ordenados de valores sucesivos en el tiempo de una variable dinámica en un espacio de dos o más dimensiones. De este modo es posible establecer una evaluación matemática de las variables del sistema dinámico analizadas. Posteriormente, se establecieron los valores míni-mos y máximíni-mos de los atractores de las variables evaluadas para cada paciente es decir: pHa, pHv, PaCO2 y PvCO2, en el mapa de retardo, buscando establecer valores característicos de estas variables en pacientes de UCI.
RESULTADOS
Se encontraron valores máximos y mínimos entre 7,01 y 7,59 para la pHa, entre 6,97 y 7,53 para la pHv (tabla 2), en-tre 14,40 y 73,70 para la PaCO2 y enen-tre 19,20 y 97,90 para la PvCO2. La tabla 1 contiene los diagnósticos clínicos de los pacientes evaluados. En la figura 1 a) y b) se puede observar dos atractores construidos para la PvCO2, el primero del pa-ciente No. 5, con egreso vivo, y el segundo del papa-ciente No. 8 que murió en la UCI. La figura 2 muestra a ambos atractores superpuestos, evidenciando que son diferenciables por su tamaño, pues el paciente 5 tuvo un atractor con un tamaño mucho mayor que el del paciente 8.
DISCUSIÓN
Este es el primer trabajo en el que se desarrolla una nue-va metodología que permite enue-valuar de manera simultánea cuatro variables dinámicas utilizadas en la UCI: pH arterial y venoso y presiones de dióxido de carbono arteriales y veno-sas. Se generaron atractores de la dinamica de estas variables, estableciendo el comportamiento caótico de las dinámicas y determinado valores mínimos y máximos representativos de su estado patológico. La perspectiva físico-matemática acausal que fundamenta este estudio permite establecer un orden matemático subyacente de manera independiente Metodología físico-matemática de evaluación del pH y la presión de dióxido de carbono arteriales y venosos en la unidad de cuidados intensivos
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Tabla 2
Valores de pH arterial (pHA), pH venoso (pHV), presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) y presión venosa de dióxido de carbono (PvCO2) Maxima (máx) y Minima (mín) de los atractores de 10 pacientes provenientes de la UCI. V: Egreso vivo y M: Egreso muerto.
No pHA pHV PaCO2 PvCO2 Egreso
1 Min 7,24 7,27 36,20 40,00 v Max 7,48 7,43 73,70 47,40 2 min 7,27 7,16 27,90 27,20 v max 7,59 7,53 65,60 53,00 3 min 7,01 7,32 24,10 40,50 v max 7,47 7,44 71,80 54,00 4 min 7,22 7,40 30,40 39,90 v max 7,50 7,40 57,10 39,90 5 min 7,15 7,12 23,30 34,50 v max 7,40 7,37 44,80 65,60 6 min 7,01 6,97 14,40 21,10 m max 7,41 7,32 32,60 45,70 7 min 7,16 7,11 19,30 19,20 m max 7,47 7,42 28,70 53,50 8 min 7,21 7,36 24,20 23,00 m max 7,54 7,53 52,10 38,00 9 min 7,20 7,19 23,80 29,90 m max 7,48 7,46 64,10 97,90 10 Min 7,29 7,28 30,10 33,80 m max 7,50 7,48 48,90 50,50 Tabla 1
Diagnóstico clínico, edad y sexo de los pacientes provenientes de la UCI posquirúrgicos analizados en el presente estudio. Sexo: F: femenino y M: masculino.
N° Edad Género Apache Diagnóstico clinico
1 86 M 19,00 Neumonía Post Reanimación. Paciente con soporte ventilatorio y traqueotomía. 2 70 F 16,00 Neumonía no especificada. Paciente con soporte ventilatorio.
3 47 F 26,00 Shock hemorrágico, Hemorragia gastrointestinal, Cirrosis hepática alcohólica child tipo B. Paciente con soporte ventilatorio, ventilación mecánica por tubo oro traqueal.
4 49 F 20,00 Fistula del intestino, Sepsis de origen abdominal. Paciente con soporte ventilatorio y con cánula de traqueotomía. 5 61 F 30,00 Insuficiencia renal aguda, no especificada, Lupus eritematoso sistémico con compromiso de órganos o sistemas.
Paciente con soporte ventilatorio, intubación traqueal.
6 86 M 16,00 Sepsis tejidos blandos. enfermedad pulmonar crónica con exacerbación no especificada 7 83 M 20,00 Disfunción orgánica múltiple. Enfermedad de vesícula, no especificada
8 78 M 25,00 Trastorno de disco cervical con mielopatia. Neumonía asociada a ventilación mecánica resuelta. Dolor agudo somático y neuropatico cervical. Trauma cervical por caída de su propia altura nivel C4. POP de artrodesis cervical C3-C5. DM tipo 2. Obesidad. HTA. IRC agudización. Choque medular en resolución. Traqueotomía funcionante. Arritmia cardíaca persistente dada por la bradicardia severa; hipotensión severa.
9 70 M 22,00 Tumor maligno de las vías biliares extra-hepática. Sepsis severa. SDRA severo. Colangiocarcinoma estadio Bismuth 3A. Extabaquismo pesado. POP biopsia dirigida por ecografía de la vía biliar intrahepatica. Choque séptico x Gram negativo tipo ECOLI resuelto.
10 48 F NC Accidente vascular encefálico agudo no especificado como hemorrágico.
Metodología físico-matemática de evaluación del pH y la presión de dióxido de carbono arteriales y venosos en la unidad de cuidados intensivos
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de factores de importancia en estudios de tipo epidemiológi-co o estadístiepidemiológi-co, tales epidemiológi-como la edad (siendo mayor a 21 años), sexo, fatores de riesgo o patologías específicas. Tembiés es indepedniente de la forma de comprensión causal de la fi-siología, y de hecho contradice el prinicipio de homeostasis evidenciando un comportamiento caótico de las variables del sistema.
En la actualidad, el análisis e interpretación de la informa-ción clínica disponible en UCI depende de la experiencia de médico, lo que puede implicar problemas de reproducibilidad
(11). Esto ocurre porque debe analizar gran cantidad de in-formación de manera simultánea, y determinar por sí mismo la importancia relativa de cada dato: “Juicios esenciales que el clínico hábil se plantea todos los días, son decidir si un dato clí-nico debe analizarse a fondo o debe descartarse como un hecho intrascendente, y también comparar si un tratamiento propues-to conlleva mayor riesgo que la propia enfermedad.” Así pues, se hace necesario el desarrollo de métodos que permitan una interpretación objetiva y reproducible para hacer un uso eficaz de la información hallada. La metodología propuesta permite un análisis fisicomatemático de estas variables he-modinámicas, facilitando un seguimiento objetivo y reprodu-cible de estas en la UCI. Al contar con una cuantificación, es posible que estas medidas contribuyan a establecer un méto-do físico-matemático cuantitativo que logre predicciones de mortalidad en UCI a partir de la observación simultánea de las diferentes variables evaluadas.
Desde esta perspectiva de investigación físico-matemá-tica, también se originó una ley exponencial de aplicación clínica a partir de la cual se pueden deducir todas las posi-bles dinámicas cardíacas, diferenciando dinámica cardíacas normales, agudas y en evolución (16). Su aplicabilidad clíni-ca se ha confirmado en un estudio ciego con 115 dinámiclíni-cas cardíacas (17), en pacientes con diagnóstico de arritmia (18) y en predicción de dinámicas cardíacas asociadas a la apa-rición de sepsis neonatal (19). Desde este mismo contexto se desarrolló una metodología fundamentada en la teoría la probabilidad y proporciones de entropía, con el cual se predicen diferencias entre normalidad, enfermedad crónica, enfermedad aguda y evolución entre estos estados. Su aplica-bilidad se ha confirmado en diferentes estudios estadísticos, Figura 1. A. Atractor de PvCO2 de paciente 5, con egreso vivo de la UCI. B.
Atractor de PvCO2 del paciente 8, con egreso muerto de la UCI. Las líneas negras que conectan el eje vertical y el atractor señalan los valores máximo y mínimo del atractor en el mapa de retardo.
Figura 2. Superposición de los atractores de la PvCO2 de los pacientes 5 y 8, correspondientes a la figura 1 a) y b) respectivamente. Rojo: atractor con condición de salida fallecido de UCI. Azul: atractor de paciente con egreso vivo de UCI.
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logrando en todos los casos valores de sensibilidad y espe-cificidad de 100% (22,23), incluyendo poblaciones de hasta 600 casos (23). También se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de la dinámica cardíaca en pacientes de la uni-dad de cuiuni-dados coronarios (24), así como en la predicción de su evolución, evaluando cuantitativamente las dinámicas cardíacas consecutivas durante los días siguientes a interven-ciones, independientemente de los parámetros diagnósticos utilizados actualmente, logrando detectar procesos de agu-dización subdiagnosticados (25).
El fundamento físico matemático de estas metodologías, es análogo al aplicado en la física moderna para el estudio de los diferentes fenómenos de la naturaleza, logrando leyes reproducibles en cada caso particular independientes de fac-tores causales (26,27).
Desde esta perspectiva Rodríguez y cols., han aplica-do teorías físicas y matemáticas en otras áreas de medicina como en la inmunología para la predicción de péptidos de unión (28,29), en epidemiología para la predicción de la di-námica de epidemias como la Malaria y Dengue en Colombia (30,31). Para el caso de morfometría celular, ventricular, arte-rial y eritrocitaria, fue aplicada la geometría fractal junto con el desarrollo de nuevos conceptos, mediante lo cual se logró cuantificar el grado de irregularidad de cada una de estas es-tructuras del cuerpo humano de gran utilidad para la práctica clínica (32,33). Ejemplo de ello es un nuevo diagnóstico frac-tal y euclidiano de células preneoplásicas y neoplásicas de cuello uterino, así como una cuantificación de la totalidad de posibles rutas de evolución desde normalidad hasta cáncer (34,35). En el área de la infectología se ha desarrollado una metodología que permite predecir el número de linfocitos T CD4 en paciente con VIH/SIDA, a partir de los valores totales del cuadro hemático (36).
CONCLUSIONES
El estudio realizado para evaluar el pH y la presión de dió-xido de carbono arterial y venoso como un sistema dinámico, que al ser representado su comportamiento en un mapa de retardo cuantificable mediante los valores máximos y míni-mos ocupados por los atractores, puede en un futuro simpli-ficar los análisis que se hacen de manera independiente de cada una de estas variables encontrado posibles relaciones que especifiquen la condición clínica de cualquier paciente que ingrese a la UCI.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo hace parte de los productos alcanzados para el protocolo C025-2014, financiado por el fondo de investiga-ciones del Hospital Militar Central.
Extendemos nuestros agradecemos a las Doctora Luz Mabel Ávila, Jefe Unidad de Investigación Científica y al Coronel Médico Luis Castro, Subdirector de Docencia e
Investigación Científica. Así también agradecemos a Jaime Sánchez por su apoyo.
Agradecemos al Centro de Investigaciones de la Clíni-ca del Country, en especial al Dr. Tito Tulio Roa, Director de Educación Médica, Dr. Jorge Ospina, Director Médico, Dr. Al-fonso Correa, Director del Centro de Investigaciones, y a las Doctoras Adriana Lizbeth Ortiz, Epidemióloga, y Silvia Ortiz, Enfermera Jefe del Centro de Investigaciones, así mismo a la enfermera Sandra Rodríguez y a los Bacteriólogos Juan Cami-lo Benítez y Juan Alexander Rojas.
Extendemos nuestros agradecimientos a las directivas de la Universidad Militar Nueva Granada y a la Facultad De Medicina por el apoyo dado a nuestras investigaciones.
DEDICATORIA
A nuestros hijos.
REFERENCIAS
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Metodología físico-matemática de evaluación del pH y la presión de dióxido de carbono arteriales y venosos en la unidad de cuidados intensivos
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TRABAJO ORIGINAL
Sobrevida y calidad de vida de los pacientes con
cardiopatía isquémica egresados de una Unidad
de Cuidados Intensivos de tercer nivel
Faride Barrantes-Morales1 & Donato A. Salas-Segura1*
1. Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica. * Correspondencia: Donato A. Salas, [email protected]
Recibido 31 de agosto de 2015. Aceptado 06 de enero de 2016.
Trabajo realizado en: Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. • Título corto: Sobrevida
de pacientes cardiópatas isquémicos de una UCI de tercer nivel. • Short title: Survival of patients with isquemic heart disease from third level ICU.
RESUMEN
Justificación: La sobrevida y la calidad de vida los pacientes que son egresados de las unidades de cuidado intensivo
se ha vuelto una preocupación frecuente por la alta incidencia de secuelas cognitivas y funcionales que padece esta población. Este trabajo presenta datos sobre la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica egresados de la Unidad Cuidados Intensivos al momento del alta hospitalaria, a los 28 días y a los 6 meses del egreso hospitalario. Este estudio es una rama de una investigación mayor que dio seguimiento a los pacientes a todos los pacientes egresados de la Unidad.
Método: Es un estudio observacional, descriptivo y prospectivo de un año de duración que dio seguimiento a los
pacientes egresados de la UCI a los 28 días y 6 meses del egreso. La información recabada incluyó datos demográficos y de condición de salud que se recolectaron al ingreso a la UCI, al momento del alta hospitalaria, a los 28 días y a los 6 meses. Además se evaluó la calidad de vida a partir de su grado de independencia y reinserción laboral o regreso a las actividades normales.
Resultados: Se reclutaron un total de 41 pacientes, con una edad promedio de 64 años, 63% de ellos eran hombres. El
diagnóstico mas frecuente fue el angina estable con 26 pacientes, seguido por el de infarto con elevación del ST con 12 pacientes. La mortalidad fue de 3 pacientes, ninguno de ellos en la Unidad de Cuidados Intensivos. La estancia promedio fue de 2.5 días. La reinserción efectiva fue de 68% a los 28 días y de 63% a los seis meses.
Conclusión: Esta es una población con mortalidad muy baja y buenas tasa de reinserción a las actividades normales. Descriptores: : Sobrevida, cuidados intensivos, calidad de vida, cardiopatía isquémica.
ABSTRACT
(Survival and mental and physical condition of patients with isquemic heart disease discharged from a third level intensive care unit)
Justification: Survival and quality of life of patients who are discharged of intensive care units has become a common
concern about the high incidence of cognitive and functional consequences suffered by this population. This paper presents data on survival and quality of life of patients with ischemic heart disease discharged from the Intensive Care Unit and followed after discharge at 28 days and 6 months. This study is a branch of a larger investigation that tracked all patients discharged from the unit.
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INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica es una de las causa mas comu-nes de morbilidad e ingreso hospitalarios y la primera causa de muerte de Costa Rica por detrás de los accidentes de trán-sito. 1,2 Muchos de los pacientes que ingresan a un hospital, pasan por las unidades de cuidado intensivo como parte de su tratamiento y evolución clínicas. Los cuidados intensivos son caros y consumen buena parte de los recursos hospita-larios, razón por la cual resulta importante precisar si esta atención, especializada y compleja , tiene un verdadero im-pacto sobre la morbi-mortalidad de los pacientes una vez que salen de la unidad.
Además de ocuparse de los pacientes críticos, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha participado activamente en conjunto con el servicio de cardiología en la disminución de las listas de espera para angiografía coronaria, recibiendo directamente a los pacientes que son llevados al laboratorio de hemodinamia para coronariografías diagnósticas o angio-plastias coronarias durante la jornada laboral extraordinaria (después de las 16 horas de lunes a viernes).
El presente trabajo presenta los datos sobre la supervi-vencia y calidad de vida de los paciente con el diagnóstico de alguna forma de cardiopatía isquémica (angina estable, angi-na inestable e infarto agudo del miocardio) que egresaron de nuestra unidad de cuidados intensivos, durante el resto de su estancia hospitalaria, a los 28 días y a los 6 meses después del alta hospitalaria. Este estudio es parte de una investigación mayor que dio seguimiento a todos los pacientes egresa-dos de la unidad de cuidaegresa-dos intensivos durante un periodo de un año.
MÉTODOS
Se trató de un estudio observacional, descriptivo y pros-pectivo de un año de duración, que dio seguimiento a todos los pacientes egresados de la UCI, con un periodo de enrola-miento de 6 meses y de otros 6 meses de seguienrola-miento con cuatro momentos de corte: al egreso de la UCI, al egreso del hospital, a los 28 días y a los 6 meses después del alta. La información a recabada incluyó datos demográficos y de
condición de salud que se recolectaron al ingreso a la UCI y en los 4 momentos descritos. Se entrevistó al paciente mismo o al cuidador en su defecto. Las entrevistas a los 28 días y a los 6 meses se realizaron por vía telefónica.
Para lo datos de estancia y mortalidad durante el inter-namiento en la UCI, se utilizó la base de datos de la propia unidad y para la recolección de los demás datos se utilizó un cuestionario redactado ex profeso para el estudio.
Los objetivos del estudio pueden resumirse en:
1. Identificar las principales características socio demográficas del grupo en estudio y su estado de salud al ingreso a la UCI.
2. Describir la condición de egreso de los pacientes de la Unidad y del hospital.
3. Precisar la calidad de vida de los pacientes a los 28 días y 6 meses del alta hospitalaria a partir de su grado de independencia y reinserción laboral o regreso a las actividades normales.
Se exploró la capacidad de reinserción a actividades de la vida diaria y laborales, estableciendo cuatro categorías: el paciente que pudo reasumir sus condiciones previas al ingre-so hospitalario, los que tuvieron ingre-solo un problema de rein-serción ya fuera en el área de autocuidado, movilidad física o laboral, los que tuvieran dos o más problemas en las diferen-tes áreas y los que fueron incapaces de alguna reinserción.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.21 (IBM Corp., EEUU).
El estudio fue aprobado por el Comité local de bioética en el oficio CLOBI-10-06-2014.
RESULTADOS
Se reclutaron un total de 120 pacientes a partir del mes de junio de 2014 y hasta mayo de 2015, de los cuales 41 te-nían un diagnóstico englobado dentro de cardiopatía isqué-mica. En la figura 1 se resume el flujograma de enrolamiento del estudio.
En los cuadros 1 y 2 se resumen las principales carac-terísticas de la población, los datos de estancia, mortalidad Sobrevida y calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica egresados de una Unidad de Cuidados Intensivos de tercer nivel
Faride Barrantes-Morales & Donato A. Salas-Segura
discharged from the ICU to 28 days and 6 months later. The information gathered included demographic and health status data, that information was collected on admission to the ICU, at hospital discharge, 28 days and six month later. Besides the quality of life from their independence and reintegration or return to normal activities was evaluated.
Results: A total of 41 patients were enrolled, with an average age of 64 years, 63% were men. The most common diagnosis
was stable angina in 26 patients, followed by ST elevation myocardial infarction with 12 patients. Mortality was 3 patients, none of them in the ICU. Average stay was of 2.5 days. Effective reintegration was 68% at 28 days and 63% at six months.
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Sobrevida y calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica egresados de una Unidad de Cuidados Intensivos de tercer nivel
Faride Barrantes-Morales & Donato A. Salas-Segura
y principales diagnósticos de ingreso a la unidad. El cua-dro 3 resume el procedimiento realizado en el laboratorio de hemodinamia.
El sexo no estableció ninguna diferencia estadísticamen-te significativa entre la mortalidad, la estancia o el grupo diagnóstico. Tampoco hubo significancia estadística entre la edad y la supervivencia o con la capacidad de reinserción a los 28 días o a los 6 meses.
En cuanto al momento del egreso de la Unidad, 9 pacien-tes (22%) fueron enviados al salón de cardiología , 6 (15%) se trasladaron a otro centro de salud y 26 (63%) se egresaron directamente al hogar.
La condición cognitiva al momento del alta de la UCI fue adecuada en 40 pacientes (97.5%).
De los tres pacientes fallecidos, 2 presentaron muer-te súbita por arritmias ventriculares y 1 murió por insu-ficiencia cardiaca.
A los 28 días después del alta hospitalaria, 28 pacien-tes (68%) habían tenido una reinserción satisfactoria a sus Figura 1. Flujograma de reclutamiento de pacientes.
Cuadro 1
Características generales de la población
Sexo Hombres 26 (63%)
Mujeres 15 (37%) Edad promedio y percentiles
64 años (33-88 años) p25: 56 años p50: 65 años p75: 72 años Antecedentes patológicos personales
Hipertensión arterial 32 (78%)pacientes Diabetes mellitus 20 (49%) pacientes Hipertensión y Diabetes 19(46%)pacientes Cardiopatía isquémica previa 10 (24.5%) pacientes Días promedio de estancia 2.5 días
Días promedio de hospitalización luego de UCI 1.1 días Rango 1 -12 días Mortalidad intra-UCI 0 Mortalidad intra-hospitalaria 1 (2,4%) Mortalidad 28 días 1 (2,5%) Mortalidad 6 meses 1 (2,5%) Cuadro 2 Diagnósticos mas frecuentes
Diagnóstico Total de pacientes Porcentaje
Infarto con elevación del ST 12 30%
Infarto sin elevación del ST 2 5%
Angina inestable 1 2%
Angina estable 26 63%
TOTAL 41 100%
Cuadro 3
Procedimientos angiográficos realizados
Procedimiento Total de pacientes Porcentaje
Angiografía diagnóstica 11 25%
Angioplastía coronaria y colocación de férula endovascular
30 75%
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actividades cotidianas (autocuidado, movilidad física y labo-ral si correspondía) y a los 6 meses la reinserción efectiva bajó a 26 pacientes (63%) como consecuencia del incremento de los síntomas de insuficiencia cardiaca.
En cuanto al apego del tratamiento médico, todos los pacientes sobrevivientes a los 6 meses refirieron buen apego al mismo.
DISCUSIÓN
A pesar de la alta carga de la cardiopatía isquémica entre los pacientes ingresados a la UCI durante el periodo de estu-dio ( una tercera parte de todos los ingresos), la mortalidad de estos pacientes resultó inexistente durante el paso por la unidad y muy baja en el resto de su hospitalización, especial-mente cuando se compara con la mortalidad promedio de la Sección de Medicina del hospital que es de un 12%. Del mismo modo, a pesar del peso específico de la cardiopatía isquémica sobre la mortalidad nacional, lo pacientes egresa-dos tuvieron un mortalidad satisfactoriamente baja, lo que parece indicar que la terapia aplicada tuvo resultados ade-cuados. El descenso en la mortalidad de la cardiopatía isqué-mica es un tendencia bien descrita en la literatura mundial, 1 y aunque los diabéticos tienen entre 2 a 4 veces mas riesgo de sufrir cardiopatía isquémica, en esta población también ha disminuido la mortalidad.2 En nuestro estudio, aunque casi el 50% de los pacientes eran diabéticos, esto tampoco influyó negativamente en su evolución.
Por otro lado, los pacientes que fallecieron lo hicieron en forma secundaria a la misma enfermedad cardiaca. En al-gunos reportes de mortalidad después del paso por la UCI, los pacientes mueren de complicaciones infecciosas, espe-cialmente pulmonares, aunque casi siempre asociadas a alteraciones del estado de la conciencia, 3,4 las que no se pre-sentaron en los pacientes cardiópatas.
Mientras que la estancia promedio en la UCI para todos los pacientes, es de 7 días, estos pacientes tuvieron una es-tancia de 2,5 días, lo que ciertamente puede estar sesgado por el alto número de pacientes que ingresaron luego de un estudio programado y no por una condición aguda, pero que en todo caso significa, que este tipo de paciente tiene una alta rotación de camas con poca morbi-mortalidad. La realización de angioplastia coronaria resulto ser lo suficien-temente segura como para permitir el egreso temprano de la UCI y hacia el hogar de los pacientes, con lo cual se confirma que es un procedimiento de corta estancia para la mayoría de los pacientes.
Un hallazgo conspicuo, pero no inesperado del todo por que se trata de pacientes con poco compromiso de otros órganos, lo fue la alta tasa de reinserción efectiva, la cual al-canzó cifras muy buenas en forma temprana ( a los 28 días). Sin embargo, a los 6 meses es claro que la reinserción sufre un estancamiento e incluso un ligero retroceso, lo que podría explicarse en la falta de un mejor programa de rehabilitación cardiaca y seguimiento médico, toda vez que la mayoría de los pacientes afirmaron tener buen apego al tratamiento. La terapias de rehabilitación de los pacientes que pasan por una UCI en general y de los cardiópatas isquémicos en específico, son muy útiles para mejora la reinserción funcional y social sino también para evitar el síndrome “post-uci”, o sea, las se-cuelas físico-cognitivas del paciente crítico.5,6,7
Entre la debilidades de este estudio de debe mencionar que, pese a la duración de 1 año, se reclutaron relativamente pocos pacientes isquémicos, con lo cual disminuyó su poten-cia estadística. Además, un importante grupo de pacientes, pasaron por la UCI como parte de un programa electivo de angiografías y angioplastias coronarias, y no eran pacientes realmente “críticos” por lo cual su evolución fue favorable.
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Sobrevida y calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica egresados de una Unidad de Cuidados Intensivos de tercer nivel
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CASO CLÍNICO
RESUMEN
La enfermedad de Chagas, también conocida como Trypanosomiasis Americana, es una infección sistémica protozoaria causada por el flagelado Trypanosoma Cruzi (Trypanosoma cruzi), la cual tiene una alta asociación a situaciones económi-cas y sociales limítrofes. Las tasas de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática por Chagas son tan altas como del 63% y 84% a los 5 y 10 años, respectivamente. Las principales causas de muerte en los pacientes con cardiomiopatía por Chagas se dividen en insuficiencia cardiaca refractaria en primer lugar, seguido por muerte súbita y el evento cerebro-vascular en segundo y tercer lugar, respectivamente. En el siguiente artículo presentaremos el caso de una paciente cuya manifestación de su miocardiopatía chagásica fue un evento taquiarrítmico, seguido de una revisión bibliográfica de una patología cuya incidencia en nuestro país es desconocida y que resurge a nivel mundial aumentando el número de casos fuera de regiones endémicas producto de las migraciones y la globalización.
Palabras clave: Chagas, Miocardiopatía Chagásica, insuficiencia cardiaca, taquicardia ventricular sostenida.
ABSTRACT
Chronic chagasic lethal cardiomyopathy in young women to be studying for Acute Coronary Syndrome after an event Sustained Ventricular Tachycardia
Chagas disease, also known as American trypanosomiasis, is a systemic infection caused by protozoan Trypanosoma cruzi’s, which has a high association with economic and social situations bordering. Mortality rates in patients with symptomatic heart failure due to Chagas are as high as 63% and 84% at 5 and 10 years, respectively. The main causes of death in patients with Chagas cardiomyopathy are divided as refractory heart failure in first, followed by sudden death and cerebrovascular event in second and third place respectively. In the following article we present the case of a patient whose manifestation of Chagas cardiomyopathy was a tachyarrhythmic event, followed by a literature review of a disease whose incidence in our country is unknown and resurgent outside regions endemic product of migration and globalization.
Key words: Chagasic Cardiomyopathy, heart failure, sustained ventricular tachycardia.
Miocardiopatía chagásica crónica letal en mujer jóven
que se estudiaba por Síndrome Coronario Agudo tras
un evento de Taquicardia Ventricular Sostenida
Dr. José Alejandro Sanabria Garita1*, Dr. Enrique Malca Reategui2, Dr. Juan José Ramírez Chaves3 & Dr. Edgar Fuentes Molina4
1. Residente de IV año de Cardiología / Hospital San Juan de Dios, C.C.S.S., San José, Costa Rica. 2. Residente de III año de Cardiología / Hospital San Juan de Dios, C.C.S.S., San José, Costa Rica. 3. Médico General Asistente de Cardiología / Hospital San Juan de Dios, C.C.S.S., San José, Costa Rica. 4. Asistente de Cardiología / Hospital San Juan de Dios, C.C.S.S., San José, Costa Rica.
* Correspondencia: [email protected]; celular: 8722-7713.
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CASO CLÍNICO
Femenina de 58 años, quien presentó a la edad de 50 años evento cerebrovascular isquémico, cuyas secuelas han sido hemparesia derecha, el cual fue catalogado como cripto-génico. En ese momento se le realizó un ecocardiograma que no documentaba defectos segmentarios, FE: 55%, disfunción diastólica tipo I, no crecimiento de cámaras. EKG: BRDHH con hemibloqueo anterior izquierdo (figura 1).
A la edad de 52 años, a través de la consulta externa se ingresa en el salón de cardiología, para estudios por cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución de dolor toráci-co anginoso, a veces punzante, a veces opresivo, presentado tanto en esfuerzo como en reposo y que se catalogó como un angor estable clase canadiense (CCS) III. En un estudio de per-fusión nuclear miocárdica con esfuerzo (MIBI) se documentó defecto mixto infero lateral, además de un control ecocardio-gráfico que mostraba acinesia postero-inferior basal con frac-ción de eyecfrac-ción del 50%. Se realizó en dicha hospitalizafrac-ción una arteriografía coronaria que no documentó lesiones obs-tructivas. Se egresa con tratamiento convencional como si se tratara de una cardiopatía isquémica.
Un holter en consulta externa a los 6 meses de ese in-ternamiento fue reportado con trigeminismo y cuadrige-minismo ventricular, con 7 135 extrasístoles ventriculares en 24 horas.
Al año siguiente a la edad de 53 años se le inició rosuvas-tativa 40mg, siempre bajo el principio de asumir su patología como enfermedad coronaria de pequeño vaso.
Un nuevo holter 2 años posteriores al primer interna-miento cardiaco reportó 14 200 extrasístoles ventriculares, con 2065 episodios de bigeminismo y 174 episodios de taqui-cardia ventricular no sostenida de al menos 5 latidos (Figura 2), se decide iniciar carvedilol 12,5 mg/Bid. Para entonces la paciente lo que refería era la sensación de palpitaciones y dis-nea de esfuerzos moderados.
En un segundo internamiento por cardiología, 5 años posteriores a la primera, se interna nuevamente por dolor to-rácico anginoso. Un nuevo ecocardiograma documenta aci-nesia extensa de todos los segmentos ínfero laterales con una fracción de eyección del 35%, por lo que se ingresa nueva-mente para arteriografía coronaria, la cual describe ausencia de lesiones coronarias obstructivas significativas. Se egresa nuevamente con el diagnóstico de posible enfermedad arte-rial coronaria de pequeño vaso y cardiopatía isquémica.
Miocardiopatía chagásica crónica letal en mujer jóven que se estudiaba por Síndrome Coronario Agudo tras un evento de Taquicardia Ventricular Sostenida
Dr. José Alejandro Sanabria Garita, Dr. Enrique Malca Reategui, Dr. Juan José Ramírez Chaves & Dr. Edgar Fuentes Molina
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Miocardiopatía chagásica crónica letal en mujer jóven que se estudiaba por Síndrome Coronario Agudo tras un evento de Taquicardia Ventricular Sostenida
Dr. José Alejandro Sanabria Garita, Dr. Enrique Malca Reategui, Dr. Juan José Ramírez Chaves & Dr. Edgar Fuentes Molina
En un último internamiento a cardiología, a 6 años de que debutó con los síntomas cardiacos y a los 8 años de que presento el evento cerebro vascular, consulta por cuadro de 8 días de dolor torácico, palpitaciones, vómitos y disnea de mínimos esfuerzos según la clasificación de Nueva York III (NYHA III), que persistieron y empeoraron el día que decidió
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Cuadro 1
Laboratorios del último internamiento
Laboratorio Resultado Laboratorio Resultado
Creatinina 1.03 mg/dl Sodio 139 mmol/l
LDL 55mg/dl* Potasio 4 mmol/l
Trglicéridos 107 mg/dl Albúmina 3.5 g/dl
Colesterol Total 120 mg/dl Troponina I 0.17 pg/dl**
Hemoglobina 12.1 g/dl Leucocitos 7400
Neutrófilos 43% Monocitos 14%
Linfocitos 40% Plaquetas 242000
Proteína C reactiva 0,32 mg/dl Velocidad de
eritrosedimentasión 15 mm 1 hora
ANA Negativo ANCAp Negativo
BNP 76 pg/ml ANCAc negativo
* Ya en tratamiento con Rosuvastatina.
** troponina discretamente elevada en tres ocasiones pero sin aumento significativo entre ellas ( 0.17 pg/dl- 0.2 pg/dl- 0.15 pg/dl). Figura 3. Taquicardia ventricular monomórfica con posible foco septal inferior.
Figura 4. electrocardiograma posterior a la cardioversión eléctrica con 200J.
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realiza un nuevo ecocardiograma que documenta acinesia y remodelado aneurismático de los segmentos basales inferior, inferolateral, anterior y lateral con hipocinesia leve de los seg-mentos medios de las mismas paredes y normocinesia de los segmentos restantes para una fracción de eyección del 40%, con una insuficiencia mitral moderada funcional Carpentier IIIb (Figura 5 y 6).
En el cuadro 1 se anexan los resultados de los labora-torios del último internamiento. Ante la presencia de una paciente con coronarias angiográficamente normales y tras-tornos segmentarios no correspondientes a un lecho corona-rio, se tomaron serologías, en donde se documentó positivo por chagas por dos métodos diferentes (hemaglutinación in-directa y ELISA), permitiendo la confirmación del diagnóstico de miocardiopatía chagásica.
Tres meses antes a este último internamiento, en la con-sulta externa se le había iniciado amiodarona a la paciente por sensación de palpitaciones y habérsele documentado en Holter la presencia de extrasístoles ventriculares frecuen-tes incluso con episodios de dupletas, hasta este punto en
el contexto de una paciente con una cardiopatía estructural con coronarias normales en dos ocasiones.
Se decidió la colocación de desfibrilador automático im-plantable (DAI), ya que no toleró dosis altas de B bloqueadores por hipotensión y bradicardia, y aún a pesar de amiodarona y B bloqueadores persistía con colgajos de taquicardia ventri-cular no sostenida que le generaban síntomas de bajo gasto. Se le realizó colon por enema, ultrasonido de vías urina-rias y esofagograma que fueron normales.
Actualmente 3 meses posteriores a la colocación del DAI paciente refiere sentirse bien, no ha vuelto a tener episodios de palpitaciones.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Chagas, también conocida como Trypanosomiasis Americana, es una infección sistémica pro-tozoaria causada por el flagelado Trypanosoma Cruzi, la cual tiene una alta asociación a situaciones económicas y sociales limítrofes a tal punto que es considerada por la Organización Mundial de la Salud como parte del grupo de la enfermedades Figura 5. Método volumétrico 3D que muestra el descenso de la fracción de eyección y el compromiso de los segmentos basales y medios en la tele sístole.
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