Los Antibióticos en España:
Uso Responsable
Perspectiva desde la Atención Primaria
Dr. Miguel A. Ripoll C.S. Ávila Rural
Perspectiva desde (y de) la AP
• Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
• Conclusiones
• Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
• Conclusiones
Infección y uso de AB
Infección
Autocuidado
Ab sin receta
Consulta médica
Pública
Privada
No Ab
Ab
Ab
No Ab
Evolución Consumo Medicamentos
0 5 10 15 20 25
1992
1994
1996
199 8
2000
2002
2004
2006
Antibióticos
¿23 ó 32 DHD?
DHD
Evolución Consumo Medicamentos
0 5 10 15 20 25
1992
1994
1996
199 8
2000
2002
2004
2006
Antibióticos
↓
Automedicación↑ Demanda SS
↑ Ab/envase
↑ Px privada
Evolución Consumo Medicamentos
0 10 20 30 40 50 60 70
1992 1993
1994 1995
1996 1997
1998 1999
2000 2001
2002 2003
2004 200
5 2006
Antibióticos AINEs
Hipolipemiantes Antidepresivos Ansioliticos
Evolución Consumo Medicamentos
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
1992 1993
1994 1995
1996 1997
1998 199
9 2000
2001 2002
2003 2004
2005 2006
Antibióticos AINEs
Hipolipemiantes Antidepresivos Ansioliticos AntiHTA
Evolución Consumo Medicamentos
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
1992 1993
1994 1995
1996 1997
1998 199
9 2000
2001 2002
2003 2004
2005 2006
Antibióticos AINEs
Hipolipemiantes Antidepresivos Ansioliticos AntiHTA
Contención en el uso de antibióticos
Uso de antibióticos en España.
AEMPS, DGFPS
¿Qué explica esta tendencia?
Opinión de los MAP españoles respecto al tto de elección en las IR en AP
(Estudio MUSA 2006)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Faringitis Am
igdalitis
OM A
Sinusitis
Bronq Ag
AEPOC
NAC
Amoxclav Amox Cefur Ax Macrolido Cipro Fluorquin
Modificado de: Ripoll MA et al.
Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31
Variabilidad uso AB
•
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Alemania Austria
Belgica Dinamarca
España Finlandia
Francia Grecia
Irlanda Italia
Lux emburgo
Port ugal
Reino U nido
Sue cia
Holanda
Cars O et al. Lancet 2001; 357:1851-3
0 5 10 15 20 25 30
Global
Murcia Extremadura
Castilla-L a Mancha
Castilla-León Madrid
I. B aleares
Me lilla
Ceuta
Lázaro E et al. Med Clin (Barc) 2002; 118: 561-8
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Castilla y Le ón Avila
Burgos León
Palencia Salamanca
Segovia Soria
Vallad olid
Zamora
Castilla y León (Env/hab/año) ESAC 2006
Consumo de antibióticos.
Variabilidad entre Zonas de Salud
Sector Zaragoza III
-
20070 5 10 15 20 25 30 35
Aragón AP Za-III
Alagón Bom
barda Borja
Car iñena
Casetas Delicias N
Delicias S Ejea C
Epila Gallur
Herrera La Almu
nia M Huerva
Oliver Sadab
a
Sos R ey C
Tarazo na
Tauste Univérsitas
Ute bo Valdefierro
Miralbueno
DHD
Consumo de antibióticos.
Variabilidad entre Zonas de Salud . Ávila - 2005
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Ávila Are
nas Arévalo
Áv Rural Av Estación
Av Norte Av Sur Este
Av Sur Oeste Barco Burgoho
ndo Cande
leda Cebreros
Fontiver os
Gredos Lan
zah ita Las
Navas Madrigal
Mombeltran Muñana
Muñico Piedr
ahita San Pedro
Sot illo
Penicilina Macrólidos Cefalosporinas Quinolonas Otros
DHDAj
Ripoll MA, Jiménez JI, Pedraza A.
Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):44-50.
Consumo de Antibióticos ÁVILA.
Variabilidad individual
Sept 07-Ag 20087,2
17,6
22,3
30
59,9
0 10 20 30 40 50 60 70
Minimo P25 Mediana P75 Máximo
Media + DE:
24,6 + 9.7
CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.
Gerencia Regional de Salud de Castilla y León 96% px por AP
DHD
Adecuación antibióticos en IRA
Adecuado Inadecuado
47%
Saturno PJ. Med Clin (Barc) 1995;104:521-525
Adecuado
Inadecuado
68%
Igualada I. Rev Clin Esp 1999;32:59-65
Centros de Salud Urgencias Hospital
Consideración de los virus como la principal etiología de infección (URANO 1997-MUSA 2006)
4,5
19,8 31,3
37,3 39,6
20,5
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Faringitis Amigdalítis Bronquítis Ag
% médicos
• Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
• Conclusiones
Motivo de Px de antibióticos en AP
• Estudio DIRA
– Infección: 44% del total de consultas “agudas”
– Infección respiratoria: 63.4%
• IR alta: 71,6% 53% tto antibiótico
• IR baja: 20,2% 12.3% Ab previo
Derivación H: 1,6%
Estudio URANO
Infección respiratoria (Amigdalitis/faringitis 31%) Infección urinaria
Infección bucodental, piel.
Ripoll MA, et al. Grupo URANO.
Medicina General 2002;48:785-90
(Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6.)
Nº infecciones y Tto anbibiótico por 1000 h .
(Estimado a partir datos DIRA-2003 y cons/hab/año)
289 205
186 151
37 25 16 11
46
164 165 25
34 23 13 6
0 50 100 150 200 250 300 350
Catarro Faringoa Bronquí
tis Gripe Otitis Sinusitis M NeLaumrinonigitisa
A partir de datos en: Picazo et al. EIMC 2003;21(8):410-6
• Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
• Conclusiones
Resistencias Bacterianas
• Bastante “ruido de fondo”
– ¿Utilizado para introducción nuevos AB?
• Conocido en AP, pero con cierta confusión
• Su falta de conocimiento no necesariamente implica mal uso AB
• Sensibilización de los MAP relativa
– Buena evolución de la mayoría de infecciones en AP – Mala evolución en pacientes con factores añadidos
– Influencia en las RB de factores ajenos al uso médico AB
Opinión de los MAP españoles respecto a las resistencias bacterianas de S. pyogenes
(Estudio URANO 1997-MUSA 2006)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Pen
icilinas
Am
oxclav
AMOXCLAV
Cefalosporinas
Macrólid os
Quinolonas
Ripoll MA et al. Medicina General 2008; 105:160-7
URANO
MUSA Ripoll MA, Orero A. Medicina General 2000; 25: 539-545.
Parámetros más tenidos en cuenta por los MGF a la hora de elegir un AB. MUSA-2006
68,4 30
23,8 15,1
14 11,1 7,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Eficacia Clínica Posología Seguridad Espectro AMB Via Adm Precio Resistencias
Ripoll MA et al, Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31
%
• Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer? Æ Propuestas de mejora
• Conclusiones
Factores “cientificos”
• Diagnóstico correcto
• Etiología más probable de la infección
• En caso de sospecha de etiología bacteriana, resistencias bacterianas esperables
• Antibióticos disponibles
• Alergias, comorbilidad, tto previo, otros ttos, etc.
Ripoll MA, Melero C, López C. Medicina General 2004;69:626-36.
Inf. Respiratoria:
-Garganta -Otitis -Sinusitis -IRVB
“Sano”
AEPOC NAC
ITU
Bucodentales
Piel
VIRUS
S. pyogenes Neumococo H. influenzae M. catarrhalis
Atípicos
P. aeruginosa Enterobacterias
E. coli
Mixta
Estreptococos Estafilococos
NO AB
Amoxicilina, PNC V Amox clav, cefal Macrólidos
Fluorquinolonas
Cipro, levo
Fosfomicina Amoxclav, cef Quinolonas
Asociaciones Amox, amoxclav
Amox, amoxclav, cef
DIAGNOSTICO ETIOLOGIA RESISTENCIAS TRATAMIENTO
Diversos mecanismos Variable según:
-Microorganismo -Antibiótico
-Lugar
-Periodo tiempo
Alertas sobre antibióticos
Cambios en prescripción antibióticos, tras alertas. GAP Ávila
DHD AMOXI/CLAV
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00
mar-05 may-05 jul-05 sep-05 nov-05 ene-06 mar-06 may-06 jul-06 sep-06 nov-06 ene-07 mar-07 may-07 jul-07 sep-07 nov-07 ene-08 mar-08 may-08 jul-08
DHD MOXIFLOXACINO
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20
feb-07 ma
r-07 abr-07
ma y-07
jun-0 7
jul-07 ago
-07 sep
-07 oct-07
nov -07
dic-07 ene
-08 feb-08
ma r-08
abr -08
ma y-08
jun-0 8
jul-08 ago
-08 DHD TELITROMICINA
0,00 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09
abr-06 may-06 jun-06 jul-06 ago-06 sep-06 oct-06 nov-06 dic-06 ene-07 feb-07 mar-07 abr-07 may-07 jun-07 jul-07 ago-07 sep-07 oct-07 nov-07 dic-07 ene-08 feb-08 mar-08 abr-08 may-08
-Las alertas se producen al finalizar invierno, coinciden con disminución Px antibióticos.
-En posteriores épocas, telitromicina va disminuyendo, amox clav no, y moxifloxacino habrá que ver.
CONCYLIA. Sistema de Información de Farmacia.
Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
Otros Factores que influyen en la prescripción de antibióticos
• Expectativa del paciente (o su percepción)
• Temor de gravedad/riesgo por el paciente/médico
• Consultas repetidas
• Proyectos a corto plazo - Urgencia por ponerse bien
• Experiencia previa negativa sin AB
• Dificultad acceso servicios sanitarios
• Toma previa de antibióticos
• Momento de consulta y lugar
• Publicidad reciente de antibióticos.
• Distorsión cuadro clínico por el paciente (exageración)
• Confianza
• Opiniones, creencias, valores, experiencia, ...
Ripoll MA. Rev Esp Quimioterap 2003; 16 (1): 91-94
4%
27%
64%
85%
99%
<1 d 1 d 2 d 3 d Más
Total (2436) Francia (600) Alemania (636) Italia (600) España(600)
ADULTOS
•
25% 20% 26% 42%
28% 14%
37% 47%
61% 62% 56%
53%
59%
64%
52%
50%
14% 19% 18% 5% 14% 22% 12% 4%
Francia (600)
Alemania (636)
Italia (600) España (600)
Francia (200)
Alemania (218)
Italia (200) España (200) No quería
No pensé en ello Si
ADULTOS CUIDADORES
27% 27% 27%
18%
32% 19%
52%
31%
62% 56%
67%
66%
61%
72%
45%
63% 67%
15% 7%
17% 6% 9% 6% 8%
37% 26%
59%
11% 6% 3%
Total Franc
e Germany
Italy Spain
Total Franc
e Germany
Italy Spain ninguno
menor
mayor
-Estudio PACE:
-Poco impacto en vida diaria -Se consulta pronto
-Se espera recibir AB con frecuencia
Ripoll MA, Pérez-Gorricho B, Rodicio L Grupo PACE.
Medicina General 2002; 46: 591-598.
(Infecciones respiratorias leve-moderadas tratadas con antibióticos)
Sociedad Actual (parte)
• Variada, dinámica
• “Nunca ha estado más sana, se ha sentido más enferma, ni se ha preocupado más por la salud”
• Intolerancia a la incertidumbre
• Intolerancia al malestar Æurgencia por ponerse bien
• Aversión al riesgo
(a algunos…)• Insegura y dependiente
• Asustadiza (vs miedos y temores)
• Hiperfrecuentación servicios sanitarios
• Medicalizada
Datos ENS (Ine.es)
60,1%
6,97%
12,7%
5,5%
6,66%
15,7%
14,7%
9,9%
23,7%
Medicamentos < 2 semanas Global
Antibióticos: Adultos
<15 años Sin receta
Municipio <10.000 hab
>400.000 hab
1,15 + 1,08 0,54 + 1,03
11,65%
Consulta < 4 semanas MGF y pediatría Especialista (Privado)
2006
2003
60,1%
6,97%
12,7%
5,5%
6,66%
15,7%
14,7%
9,9%
23,7%
Medicamentos < 2 semanas Global
Antibióticos: Adultos
<15 a Sin receta
Municipio
<10 m h
>400 m h
1,15+ 1,08 0,54+ 1,03 11,65%
Consulta < 4 semanas MGF y pediatría Especialista (Privado)
2006 2003
29,8
23,1
26,7 29,4
41,7
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Global
Sin estudios
Primarios
Secundarios
Superiores
Automedicación con AB
URANO - 1997
ENS. Ine.es
Paradoja enfermedades infecciosas y tratamiento con antibióticos
• Ante la infección y su malestar
– Prudencia y paciencia
– Tto AB sólo si alta probabilidad etiología bacteriana
• Ante muchos otros problemas, asintomáticos y poco probables
– Intervención agresiva
– Búsqueda de riesgo cero
Decisiones clínicas en AP
• El médico de AP toma multitud de decisiones en situación de gran
incertidumbre, de forma rápida, y en general acertada
• En esas decisiones influyen
– Aspectos científicos
– Componentes de la relación médico-paciente, poco
explícitos, emocionales, a veces irracionales, de
difícil comprensión y explicación.
• Consumo de antibióticos
• Motivo de prescripción de antibióticos
• Resistencias bacterianas. Influencia en la práctica cotidiana
• Factores relacionados con la prescripción
• Médicos
• Pacientes-Sociedad
• ¿Qué podemos hacer?
Æ Propuestas de mejora
• Conclusiones
Propuestas de mejora
• Mejora de los sistemas de información
• Generar conocimiento
– Factores que influyen en la prescripción y uso AB – Estrategias diagnóstico – terapéuticas
• Continuar con las campañas informativas / formativas, y de sensibilización a la población y a los diferentes
colectivos implicados
(los que más lo precisen) – Coordinadas, sinérgicas, duraderas• Centrarse en las situaciones y problemas con más
margen de mejora.
Documento de Valencia
REAP 2000
http://www.antibioticos.msc.es/
Disminución consumo de AB
•
-Hay margen para disminuir el consumo de antibióticos, pero con prudencia
-La influencia en las RB está por ver. Su repercusión en la morbimortalidad, también.
