Resistencia a antibióticos en España
Jesús Oteo Iglesias Laboratorio de Antibióticos Centro Nacional de Microbiología
El consumo de antibióticos la principal causa de selección de la resistencia a antibióticos
La resistencia a antibióticos consecuencia
inevitable del consumo de antibióticos, pero que
se puede minimizar con su uso racional
John Tyndall 1875
El hallazgo de la penicilina: Uno de los principales hitos de la historia de la
Medicina
¿Principio del fin de las enfermedades infecciosas
bacterianas?
Desarrollo de distintas familias de antibióticos con variados
mecanismos de acción
…las infecciones bacterianas siguen siendo un importante problema
sanitario, en ocasiones de difícil control y tratamiento
80 años más tarde…
Gran capacidad de desarrollar distintos mecanismos para
sobrevivir al ataque de los antibióticos
Gran facilidad para el intercambio de información intra e interespecie (plásmidos,
transposones, integrones)
Los antibióticos son los únicos fármacos cuyos efectos indeseables pueden afectar a otra persona distinta a la que los consume
El uso inadecuado de antibióticos puede generar resistencia que puede afectar a otras
personas incluso mucho tiempo después de consumidos
USO DE ANTIBIÓTICOS
SELECCIÓN RESISTENCIA FLORA COMENSAL
DISEMINACIÓN DE LA CEPA RESISTENTE ENTRE LOS CONTACTOS
PACIENTE CON PATOLOGÍA DE BASE
INFECCIÓN OPORTUNISTA POR CEPA RESISTENTE
Uso indiscriminado de antibióticos
selecciona cepas resistentes tanto de flora
infectante como de flora comensal
24 horas más tarde…
Perspectiva ecológica: Problema de salud pública reconocido como PRIORITARIO en todo el mundo
(OMS, UE, CDC)
Perspectiva individual: Problema clínico-terapéutico que condiciona
evolución de enfermedades infecciosas.
En Espa En Espa ñ ñ a a
40 40 - - 42 hospitales 42 hospitales
Primer sistema público de vigilancia de la resistencia a
antibióticos en Europa
Desde 1999 financiada por DG SANCO
31 países
900 laboratorios públicos 100 millones de Europeos Desde 1999 se ha
recogido información de más de 350.000
aislamientos invasivos
Una de la líneas prioritarias de
actuación:
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS Creado en 2005 en Estocolmo
Agencia de la UE para “fortalecer la defensa contra las enfermedades
infecciosas”
Su Misión:
Identificar, valorar y comunicar la aparición de amenazas
relacionadas con las enfermedades infeciosas contra la salud humana
917 laboratorios917 laboratorios 1300
1300 hospitaleshospitales 100 millones100 millones de de habitantes
habitantes 31 pa31 paíísesses
IMPULSO NECESARIO DE CREACIÓN Y COORDINACIÓN DE SISTEMAS DE VIGILANCIA NACIONALES
EARSS 2007
Aislamientos invasivos totales por especie.
REVERA-EARSS 2001-2007
17635 5508
3582
980 1239
10509
944
E. coli S. aureus
S. pneumoniae E. faecalis
E. faecium
K. pneumoniae P. aeruginosa
Total = 40.397 bacteriemias estudiadas
Aislamientos invasivos totales por especie.
REVERA-EARSS 2001-2007
Antibiótico N S (%) I (%) R (%) Ampicilina 3.679 37,7 0,5 61,8 Cefotaxima 3.664 92,6
a0,1 7,3 Ceftazidima 3.622 92,6 0,1 7,3 Ciprofloxacino 3.660 69 0,5 30,5
Gentamicina 3.679 91 0,7 8,3
SXT 3.286 65,8 0 34,2
Amox/A.clav. 2.798 84,5 9,3 6,2 Sensibilidad antibiótica de los
aislamientos invasivos de Escherichia coli
REVERA-EARSS 2007
0 2 4 6 8 10 12
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
% BLEE
0 5 10 15 20 25 30 35
% CIPRO R
BLEE CIPRO R
Evolución producción de BLEE y resistencia a ciprofloxacino en aislamientos invasores de
E. coli
(REVERA-EARSS)
2002
Resistencia a cefalosporinas de 3ª
generación
SERIO PROBLEMA
DE SALUD
PÚBLICA 2007
Resistencia a ciprofloxacino en aislamientos invasivos de Escherichia coli de distintos países europeos.
EARSS-2002/2007 2002
2007
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
ciprofloxacino cotrimoxazol Amox/clav gentamicina
%
BLEE - BLEE +
Asociación de producción de BLEE con resistencia a otras familias de antibióticos
en E. coli
REVERA-EARSS 2007
Fenómeno de co-resistencia
0 5 10 15 20 25
%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Años
Evolución de la multi-resistencia a antibióticos en aislamientos invasivos de Escherichia coli.
REVERA-EARSS 2001-2007
¿ALTERNATIVA TERAPÉUTICA?
La multi-resistencia a distintas familias de
antibióticos hace que el uso de cualquiera de ellos seleccione resistencia a los otros
CO-SELECCIÓN DE RESISTENCIA
Fenómeno por el cual se puede perpetuar la resistencia a un antibiótico aún cuando ya no se consuma
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 10 15 20 25 30 35 40
Consumo de cotrimoxazol % de resistencia a cotrimoxazol
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Total Total (ESBL excluded)
Community acquisition
Community acquisition
(ESBL excluded)
Nosocomial acquisition
Nosocomial acquisition
(ESBL excluded)
Non-susceptible isolates (%
2003 2004 2005 2006
Resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico en aislamientos invasivos de
Escherichia coli.
REVERA-EARSS 2001-2007
Oteo J, EID 2008
3,6 -
96,4 Ciprofloxacino 468
12,4 0,8
86,8 Clindamicina 611
16,7 1,6
81,7 Eritromicina 831
2 6
92 CTX 852
7,7 14,8
77,6 Penicilina G 863
R (%) I (%)
S (%) N
Antibióticos
Sensibilidad antibiótica de aislamientos invasivos de S. pneumoniae.
REVERA-EARSS 2007
Co-resistencia a penicilina y eritromicina en aislamientos invasivos de neumococo de distintos países europeos.
EARSS-2007
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Años
%
Penicilina Eritromicina Cefotaxima Clindamicina
Evolución de la prevalencia de aislamientos no sensibles a antibióticos en Streptococcus pneumoniae
invasivo.
REVERA-EARSS 2001-2007
0 10 20 30 40 50 60
%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Años
Total Niños
Evolución de la prevalencia de neumococos no sensibles a penicilina en infecciones invasivas
de niños en comparación con el total de infecciones. REVERA-EARSS 2001-2007
¾
Importancia de la vacuna conjugada?
¾
Tendencia previa
¾
Sustitución de serotipos??
Consumo de antibióticos causa fundamental pero no única de la resistencia a antibióticos.
La distribución final de la resistencia a
antibióticos en una especie condicionada por
diferentes factores
0 5 10 15 20 25 30 35
2002 2003 2004 2005 2006 2007
%
Oxacilina Eritromicina Clindamicina Ciprofloxacion Gentamicina
Comparación entre la prevalencia de resistencia a antibióticos en aislamientos invasivos de
S. aureus
aislados en 2002-2007 por REVERA-EARSS.
Resistencia a oxacilina en aislamientos invasivos de Staphylococcus aureus de distintos países europeos.
EARSS-2002/2007
2002
2007
Diseminación del T067 eritromicina
R/clindamicina S (gen
mrsA/mrsB)
y tobramicina R/gentamicina S (genant (4
´)-
Ia) en España0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
%
t067 t002 t012 t008 spa-types
MRSA MSSA
Pérez-Vázquez et al., JAC 2008
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% ciprofloxacino
eritromicina gentamicina
OXA-S OXA-R
Asociación de resistencia a oxacilina con resistencia a otras familias de antibióticos
en S. aureus.
REVERA-EARSS 2007
¿CON QUÉ ANTIBIÓTICO TRATAR?
0 10 20 30 40 50 60 70 80
%
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Diseminación del CC-17
Evolución de la resistencia a ampicilina en aislamientos de sangre de
E. faecium
(EARSS-España 2001-2006)
0 5 10 15 20 25 30 35
%
E. coli K.
pneumoniae
P.
aeruginosa
2006 2007 Resistencia a ciprofloxacino en bacteriemias
producidas por bacterias gram-negativas sometidas a vigilancia por REVERA-EARSS durante 2006-2007
Resistencia a
macrólidos/lincosaminas en
Streptococcus pyogenes
70,3%
28,2%
1,5%
Eritro S/Clinda S Eritro R/Clinda S Eritro R/Clinda R
2003
1%
22,5%
76,5%
Eritro S/Clinda S Eritro R/Clinda S Eritro R/Clinda R
2000
Alós JI et al, JAC 2003 Alós JI et al, JAC 2000
78,5%
14,5%
6,6%
Eritro S/Clinda S Eritro R/Clinda S Eritro R/Clinda R
2005
Tamayo J et al, JAC 2005
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
%
ESBL portadores sanos
Pacientes hospitalizados
Pacientes en la comunidad
1991 2003
Valverde A, et al JCM 2004
Importancia de portadores sanos como mecanismo de diseminación de la resistencia entre la población
Muchas de las infecciones bacterianas humanas son autoinfecciones Trascendencia de la resistencia de la población bacteriana comensal
Faecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: prevalence, risk factors and molecular epidemiology
67%
27,4%
15,6%
7,4%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
UTI patients Household members Non-household
relatives Unrelated
Rodríguez-Baño J et al. JAC 2008
Bacteria subsisting on antibiotics
¾ Bacterias que “se comen” a los antibióticos.
¾ Única fuente de carbono.
¾ Presentes hasta en 11 muestras de suelo diferentes.
¾Especies filogenéticamente diversas, muchas parecidas a las que causan infección en humanos.
¾ Resistentes a múltiples antibióticos a las concentraciones que se usan en clínica.
¾ Gran y desconocido reservorio de determinantes de resistencia a antibióticos.
Dantas G, et al. Science 2008
Conclusiones
¾ La RA y la multi-resistencia está en continua evolución y tiene importantes implicaciones clínico-terapéuticas.
¾ Aparición de la RA es un evento al azar, que generalmente no prevalecerá entre un universo de bacterias sensibles.
¾ El uso de antibióticos selecciona esa cepa resistente convirtiéndola en predominante.
¾ Una vez seleccionado, un mecanismo de resistencia puede diseminarse y perpetuarse incluso en ausencia de presión
antibiótica.
¾ El uso responsable de antibióticos clave para reducir ese primer paso selectivo.
¾ La continua vigilancia y estudio de los mecanismos de resistencia y de las vías de diseminación son elementos
imprescindibles para su control.
