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w w w . e l s e v i e r . e s / m e d i c i n a c l i n i c a

Original

Comparación de los índices PROFUND y PALIAR en pacientes pluripatológicos con enfermedad crónica no oncológica en fase avanzada

Jesús Díez-Manglano

, Noelia Gómez-Aguirre

, José Velilla-Marco

, María Pilar Lambán Aranda

, Bego ˜ na de Escalante Yangüela

, Daniel Fuertes Ruiz

, Alfonso García Aranda

,

Carolina Clemente Sarasa

y en nombre de los investigadores del estudio PALIARAGON

aServiciodeMedicinaInterna,HospitalRoyoVillanova,Zaragoza,Espa˜na

bGrupodeInvestigaciónenComorbilidadyPuripatologíadeAragón,InstitutoAragonésdeCienciasdelaSalud,Zaragoza,Espa˜na

cServiciodeMedicinaInterna,HospitalErnestLluch,Calatayud,Espa˜na

dServiciodeMedicinaInterna,HospitalUniversitarioMiguelServet,Zaragoza,Espa˜na

eServiciodeMedicinaInterna,HospitalClínicoUniversitarioLozanoBlesa,Zaragoza,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel22deagostode2018 Aceptadoel31deenerode2019 On-lineelxxx

Palabrasclave:

Pacientepluripatológico Enfermedadcrónicaavanzada Mortalidad

Poderdediscriminación Estudiodecohortes

re s um e n

Fundamentoyobjetivo: CompararlarentabilidaddelosíndicesPALIARyPROFUNDparapredecirla mortalidadenpacientespluripatológicosconenfermedadcrónicanooncológicaenfaseavanzada.

Materialymétodos: Estudiodecohortes,prospectivoymulticéntricoconpacientespluripatológicos conenfermedadescrónicasnooncológicasenfaseavanzadaingresadosendepartamentosdemedicina internaentreel1dejulioyel31dediciembrede2014.Serecogierondatosdeedad,género,categoríasde pluripatología,enfermedadavanzada,comorbilidad,valoraciónfuncionalycognitiva,síntomasdeenfer- medadterminal,necesidaddecuidador,ingresosenlos3y12mesesprevios,númerodefármacos,yse calcularonlosíndicesPROFUNDyPALIAR.Trasunseguimientodurante12meseslamortalidadsevaloró conlascurvasdesupervivenciadeKaplan-MeierylarentabilidaddelosíndicesconlascurvasROC.

Resultados: Seincluyeron213pacientesconedadmedia83(7)a ˜nosy106(49,8%)eranmujeres.La mortalidadalos6mesesfuedel40,4%yalos12del50,2%.Lospacientesfallecidospuntuabanmás altoenlosíndicesPROFUND[11,2(4,2)frentea8,5(3,9);p<0,001]yPALIAR[6,7(4,6)frentea3,6(3,1);

p<0,001].LacapacidaddiscriminativadelíndicePALIARalos6meses(áreabajolacurva0,734;IC95%

0,665-0,803)fuesuperioraladelíndicePROFUNDynohubodiferenciasalos12meses.

Conclusiones:EnpacientespluripatológicosconenfermedadcrónicaenfaseavanzadaelíndicePALIAR tieneunrendimientomayorqueelíndicePROFUNDparapredecirlamortalidadalos6mesesysimilar alos12meses.

©2019ElsevierEspa ˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

ComparisonbetweenPROFUNDandPALIARindexesinpolypathological patientswithadvancednon-oncologicchronicdiseases

Keywords:

Polypathologicalpatient Advancedchronicdisease Mortality

Discriminationpower Cohortstudy

a b s t r a c t

Backgroundandobjective:TocomparethediscriminationpowerofPROFUNDandPALIARindexesfor predictingmortalityinpolypathologicalpatientswithadvancednon-oncologicchronicdisease.

Materialandmethods:Prospectivemulticentrecohortstudy.Weincludedpolypathologicalpatientswith advancednon-oncologicchronicdisease,whowereadmittedtointernalmedicinedepartmentsbetween July1standDecember 31th,2014.Datawascollectedfromeachpatientonage,sex,categoriesof

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](J.Díez-Manglano).

♦LalistadeinvestigadoresdelestudioPALIARAGONestádisponibleenelanexo 1.

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.01.034

0025-7753/©2019ElsevierEspa ˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

polypathology,advanceddisease,comorbidity,functionalandcognitive assessment,terminal illness symptoms,needforcaregiver,hospitalisationinthepastthreeand12monthsandnumberofdrugs.

WecalculatedthePROFUNDandPALIARindexesandconducteda12-monthfollow-up.Weassessed mortalitywiththeKaplan-MeiersurvivalcurvesandthediscriminationofindexeswiththeROCcurves.

Results:Weincluded213patientswithamean(standarddeviation)ageof83.0(7.0)years,106(49.8%)of whomwerefemale.Mortalityatsixmonthswas40.4%andat12months50.2%.Deceasedpatientsscored higherscoresonthePROFUND[11.2(4.2)vs8.5(3.9);P<.001]andPALIAR[6.7(4.6)vs3.6(3.1);p<0,001]

indexes.ThediscriminationofPALIARindexatsixmonths(underthecurvearea0.73495%CI0.665-0.803) washigherthanofPROFUND,andtherewasnodifferenceat12months.

Conclusions:Inpolypathologicalpatientswithadvancednon-oncologicchronicdisease,thePALIARindex hadbetterdiscriminationpowerthanPROFUNDindexat66monthsandtherewerenodifferencesat12 months.

©2019ElsevierEspa ˜na,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Con el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedadescrónicas,lamutimorbilidadylapluripatologíason situacionesclínicascada vez másfrecuentes.Enocasiones,a lo largodesuevolución,lasenfermedadescrónicasprogresanhasta provocarinsuficienciasdelosórganosvitalesquellevanalamuerte.

Lospacientesconpluripatologíatienenvariasenfermedadesde carácterprogresivoqueprovocandiscapacidadyqueconfrecuen- ciaestánrelacionadasentre sí¹.Sinembargo,enocasiones una, oa veces más deuna, de estasenfermedades progresa a fases avanzadas.Lamortalidadenlospacientespluripatológicos(PP)y enlospacientesconenfermedadesenfaseavanzadaesalta.Por elloestablecerunpronósticopuedeayudar,tantoalospacientes yfamiliarescomoalossanitarios,aorganizarplanesdecuidados apropiadosalasituacióndecadaindividuo.

Enlosúltimosa ˜nossehandesarrolladoenEspa ˜na2índicespara establecerelpronósticoenpacientescrónicos,losíndicesPROFUND yPALIAR^2,3.Soníndicesmultidimensionalesqueincluyenvariables demográficas,clínicas,funcionalesyanalíticas.ElíndicePROFUND ayudaaestablecerelpronósticoala ˜noenPPyelíndicePALIARa los6mesesenpacientesconenfermedadescrónicasnooncológi- casenfaseavanzada(ECNOFA).Ambosíndiceshansidovalidados externamente^4,5.Sinembargo,nosehaestudiadocuáldeestos índicesesmásadecuadoenlosPPquetambiénpresentanECNOFA.

Elobjetivodenuestroestudiofuecompararlarentabilidadde losíndicesPALIARyPROFUNDparapredecirlamortalidadalos6 y12mesesenPPconECNOFA.

Métodos

ElestudioPALIARAGONfueunestudioobservacional,decohor- tes,prospectivoymulticéntricoenelqueparticiparon5hospitales deAragón,Espa ˜na(anexo1),quehasidodescritopreviamente⁵.

Criteriosdeinclusiónyexclusión

Enelperíodocomprendidoentreel1-07-2014yel31-12-2014 seincluyerondeformaconsecutivatodoslospacientesconuna o variasECNOFA atendidos porlos médicos investigadores Los criteriosdeinclusiónyexclusiónsepresentancomomaterialsuple- mentarioenlaweb(tablasS1yS2).Soloseconsideróelprimer ingresodecadapaciente,excluyendolosreingresos posteriores.

Paraesteanálisishemosincluidoalospacientesquecumplíanlos criteriosdePPestablecidoporlaJuntadeAndalucía¹.

Mediciones

Enel momentodeingresoenel hospitalseadministróa los pacientes uncuestionario exhaustivocondatos demográficosy clínicosrelevantes.Losdatosrecogidosincluyeronlaedad,sexo, vivirenel domicilioparticularoenuna residencia,vivir soloo acompa ˜nado,cuidadorprincipal,ECNOFA,comorbilidad,catego- ríasycriteriosdepluripatología,capacidadpreviaalingresopara realizarlasactividadesbásicasdelavidadiaria,funcióncognitiva, síntomas de enfermedad terminal, situación funcional, número defármacosconsumidosdeformacrónica,valoresdealbúmina yhemoglobina,número deingresoshospitalariosen los3 y12 mesesprevios,necesidadydisponibilidaddeuncuidador,ylos índices PROFUNDy PALIAR^2,3.Lacomorbilidad se midió conel índicedeCharlson,queincluye19enfermedades⁶.Lacapacidad pararealizarlasactividadesbásicasdelavidadiariasemidiócon elíndice deBarthel queevalúa 10 actividades:comer,ba ˜narse, vestirse,arreglarse,micción,defecación,iralretrete,trasladarse, deambularysubirescaleras⁷.Puntúade0a100ycuantomenor eslapuntuaciónmayoresladiscapacidad.Seconsideróqueun pacienteeradependientecuandolapuntuaciónfuemenorde60.

LafuncióncognitivasemidióconelShortPortableMentalStatus Questionnaire(SPMSQ)queconstade10preguntasdicotómicasyse consideraquehaydeteriorocognitivocuandoseproducenmásde 3respuestasincorrectas⁸.Seconsideróqueunpacientenecesitaba cuidadorcuandoelíndicedeBartheleramenorde60olapuntua- ciónenelSPMSQerasuperiora3errores.Lasituaciónfuncionalse midióconelEasternCooperativeOncologyGroupPerformanceStatus (ECOG-PS)⁹Elinsomnio,eldolorcrónico,lasúlcerasporpresión, laanorexia,laastenia,lasnáuseasovómitos,ladiarrea,losede- mas,ladisneadereposoyeldeliriumseconsideraronsíntomasde enfermedadterminal.Laenfermedadterminalsedefinióconlos criteriosdelaNationalHospiceOrganization¹⁰.

ElíndicePROFUNDesuníndiceparavalorarlaprobabilidad de muerteal cabode un a ˜no enPP e incluyetambiéndimen- sionesdemográficas,clínicas,analíticasyfuncionales².Recogelas variablesedad≥85a ˜nos(3puntos),neoplasiaactiva(6puntos), demencia(3puntos),disneaclaseiii-ivdelaNewYorkHeartAsso- ciationo3-4 delaMedicalResearch Council(3puntos),delirium enelúltimoingreso(3puntos),hemoglobina<10g/dl(3puntos), índicedeBarthel<60(4puntos),ausenciadecuidadorocuidador diferentealcónyuge(2puntos)y4omásingresoshospitalariosen losúltimos12meses(3puntos).Puntúaentre0y30puntosyesta- blece4nivelesderiesgodemuerte:bajo(0-2puntos),intermedio (3-6puntos),alto(7-10puntos)ymuyalto(11-30puntos).

ElíndicePALIAResuníndiceparavalorarlaprobabilidadde muertealcabo6mesesenpacientesconECNOFAeincluyedimen- siones demográficas, clínicas,analíticas, y funcionales³. Recoge lassiguientesvariables:edad≥85a ˜nos(3puntos), disneaclase

funcionalivdelaNewYorkHeartAssociationodisnea4delaescala delaMedicalResearchCouncil(3,5puntos),anorexia(3,5puntos), úlceraspor presión(3 puntos), albúmina<2,5g/dl (4puntos) y puntuaciónECOG-PS≥3(4puntos).Puntúaentre0y21puntosy establece4nivelesderiesgodemuerte:bajo(0puntos),intermedio (3-3,5puntos),alto(4-7puntos)ymuyalto(7,5-21puntos).

Serealizóunseguimientodelospacientesdurante12meses paraconocerlasupervivencia.Elseguimientoserealizóenconsulta externa,porrevisióndelahistoriaclínica,porllamadatelefónica alpacienteoasusfamiliaresocuidadores,oconsultandoelÍndice NacionaldeDefunciones¹¹.Sesiguióalospacientesdeformaciega, esdecir,losinvestigadoresnosabíanelvalordelíndicePALIARo PROFUNDdelpacientecuandoevaluaronelresultado.

Elestudio fueaprobadoporelComitéÉticodeInvestigación ClínicadeAragón(PI14/0056).Todoslospacientes(osuscuida- doresencasodedeteriorocognitivo)firmaronunconsentimiento informadoescrito.

Análisisestadístico

Lasvariablescuantitativasseexpresaroncomomedia(desvia- ciónestándar).Lascomparacionesentregruposserealizaronconel testdelatdeStudent.Lasvariablescualitativasseexpresaroncomo númeroabsolutoyporcentaje.Lacomparacióndevariablescualita- tivasserealizóconeltestdechi-cuadrado,utilizandolacorrección deYatesyencasoprecisoconeltestexactodeFisher.

Larelaciónentre losíndicessevaloróconeltestdecorrela- cióndePearson.Lacapacidaddiscriminativadelosinstrumentos pronósticossecomprobóestimandolascurvasdesupervivencia deKaplan-Meierparalosgruposderiesgosegúnlaspuntuaciones delosíndicesPALIARyPROFUND.Elpoderdediscriminaciónde ambosíndicessevalorócalculandoeláreabajolacurvaROCyel estadísticoCalos6y12meses.

Paratodosloscasosseestablecióelniveldesignificaciónesta- dísticaparaunvalordep<0,05.

Elanálisisdelosdatosserealizóconelprogramaestadístico IBMCorp.Released2013IBMSPSSStatisticforWindows,Versión 22.0,Armonk,NY,EE.UU.

Resultados

Característicasdelospacientes

Seincluyeron213pacientes,conunaedadmediade83(7)a ˜nos y106(49,8%)fueronmujeres.Lascaracterísticasdelospacientes sepresentanenlatabla1.Nuestrospacientesteníanunacapacidad limitadaparalasactividadesbásicasdelavidadiariamedidacon elíndicedeBarthelydeteriorocognitivosegúnelSPMSQ.Poresta razónun67,1%precisabanteneruncuidador.

Ennuestroestudiolospacientesteníanconmayorfrecuencia enfermedadescardíacas(62%) aunquelasenfermedadesenfase avanzadamásfrecuenteserandeorigenneurológico(52,1%).Pade- cíanmásdeunaECNOFA49(23%)pacientes.Además90pacientes (40,2%)cumplíancriteriosdeenfermedadterminaldelaNational HospiceOrganization.Lossíntomasdeenfermedadterminalmás frecuentesfueronlosedemas,elestre ˜nimiento,laanorexiayel dolorcrónico.Lospacientesconsumíanunamediade9(3,7)fárma- cosyhabíaningresadoenunhospital2,2(1,5)vecesenelúltimo a ˜no.

Supervivencia

Duranteelseguimiento86(40,4%)pacientesfallecieronenlos primeros6mesesy107(50,2%)enelprimera ˜no.Lospacientes fallecidoserandemayoredad,conmásfrecuenciavivíanenresi- denciayteníanmenorcapacidadparalasactividadesbásicasdela

Tabla1

Característicasdelospacientesvivosyfallecidosduranteelseguimientode12meses Total Vivos Fallecidos p N=213 n=106 n=107

Edad^a 83(7) 81,6(7,1) 84,4(6,6) 0,003

Sexofemenino 106(49,8) 54(50,9) 52(48,6) 0,732 Vivenenresidencia 74(34,7) 25(23,6) 49(45,8) 0,001 ECNOFA

Neurológica 109(51,2) 42(39,6) 67(62,6) 0,001 Respiratoria 55(25,8) 29(27,4) 26(24,3) 0,610

Cardíaca 51(23,9) 31(29,2) 20(18,7) 0,071

Renal 38(17,8) 22(20,8) 16(15,0) 0,269

Hepática 9(4,2) 5(4,7) 4(3,7) 0,723

DosomásECNOFA 49(23,0) 23(21,7) 26(24,3) 0,652 CategoríasdePP

A.Cardíacas 132(62) 68(64,2) 64(59,8) 0,514 B.Ri ˜nónyvasculitis 98(46) 52(49,1) 46(43,0) 0,374 C.Respiratoria 87(40,8) 44(41,5) 43(40,2) 0,844

D.Digestiva 12(5,6) 6(5,7) 6(5,6) 0,987

E.Neurológica 126(59,2) 51(48,1) 75(70,1) 0,001 F.Diabetesyarteriopatía 35(16,4) 19(17,9) 16(15,0) 0,558 G.Anemiayneoplasia 36(16,9) 17(16) 19(17,8) 0,738 H.Osteomuscular 33(15,5) 16(15,1) 17(15,9) 0,873 ÍndicedeCharlson^a 3,3(1,6) 3,4(1,7) 3,2(1,5) 0,364 ÍndicedeBarthel^a 42(36) 55(36) 28(31) <0,001

SPMSQ^a 5,1(3,9) 3,8(3,6) 6,5(3,7) <0,001

Enfermedadterminal 90(42,3) 30(28,3) 60(56,1) <0,001 Síntomasdeenfermedadterminal

Insomnio 51(23,9) 20(18,9) 31(29) 0,084

Dolorcrónico 56(26,3) 31(29,2) 25(23,4) 0,330 Úlcerasporpresión 34(16) 7(6,6) 27(25,7) <0,001

Anorexia 59(27,7) 23(21,7) 36(33,6) 0,051

Astenia 29(13,6) 15(14,2) 14(13,1) 0,820

Náuseas/vómitos 14(6,6) 8(7,5) 6(5,6) 0,568

Diarrea 5(2,3) 3(2,8) 2(1,9) 0,643

Estre ˜nimiento 68(31,9) 34(32,1) 34(31,8) 0,963

Edemas 70(32,9) 36(34) 34(31,8) 0,734

Disneadereposo 44(20,7) 21(19,8) 23(21,5) 0,761

Delirium 38(17,8) 15(14,2) 23(21,5) 0,162

Ingresosenúltimos12meses^a 2,2(1,5) 2,2(1,5) 2,3(1,5) 0,556 Ingresosenúltimos3meses^a 1,4(0,7) 1,4(0,6) 1,5(0,7) 0,283 Albúmina(g/dl)^a 3,1(0,6) 3,2(0,6) 2,9(0,6) <0,001 Hemoglobina(g/dl)^a 11,5(1,9) 11,7(1,8) 11,2(2) 0,039 Númerodefármacos^a 9,0(3,7) 9,7(3,9) 8,4(3,5) 0,013 ÍndicePROFUND 9,8(4,2) 8,5(3,9) 11,2(4,2) <0,001 ÍndicePALIAR 5,2(4,2) 3,6(3,1) 6,7(4,6) <0,001 ECNOA:enfermedadcrónicanooncológicaenfaseavanzada;PP:pluripatología;

SPMSQ:ShortPortableMentalStatusQuestionnaire.

Losdatosseexpresanenvalorabsoluto(porcentaje)y

amedia(desviaciónestándar).

vidadiariaymásdeteriorocognitivo(tabla1).Lasenfermedades neurológicasfueronmásfrecuentesenestospacientes.Lospacien- tesfallecidospadecíanmásúlcerasporpresión,consumíanmenos fármacosyteníannivelesmásbajosdealbúminayhemoglobina.

TambiénteníanpuntuacionesmásaltasenlosíndicesPALIAR[6,7 (4,6)frentea3,6(3,1);p<0,001]yPROFUND[11,2(4,2)frentea8,5 (3,9);p<0,001].

Alestratificara lospacientes segúnlosniveles deriesgodel índicePALIAR,42(19,7%)pacientesteníanunriesgobajodemuerte alos6meses,66(31%)unriesgointermedio,59(27,7%)unriesgo altoy46(21,6%)unriesgomuyalto.Conformeaumentabaelriesgo disminuyólasupervivencia(fig.1A).Cuando seutilizóel índice PROFUND,7(3,3%)pacientesteníanriesgobajo,47(22,1)riesgo intermedio,66(31%)riesgoaltoy93(43,7%)riesgomuyalto.Cuanto mayorelriesgomenorfuelasupervivencia(fig.1B).

ComparacióndelosíndicesPALIARyPROFUND

Lacorrelaciónentreambosíndicesfueintermedia(correlación dePearson0,436;p<0,001)(fig.2).

A B

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

00 90

Supervivencia Supervivencia

180

Días Días

270 360 00 90 180 270 360

Grupos de riesgo PALIAR

Grupos de riesgo PROFUND

Bajo Bajo

Intermedio Intermedio

Alto Alto

Muy alto Muy alto

0,283

0,344 0,545 0,571 0,723

0,373 0,621 0,714

log rank p <0,001 log rank p <0,001

Figura1. CurvasdesupervivenciadeKaplan-MeiersegúnlosgruposderiesgodelíndicePALIAR(1A)ydelíndicePROFUND(1B).

25

20

15

10

5

0

0 5 10 15

Índice PALIAR

Índice PROFUND

20

Figura2. CorrelaciónentrelosíndicesPROFUNDyPALIAR.

En la figura 3 se presentan las curvas ROC de los índices PALIARyPROFUND.Elíndice PALIARtuvouna mejorrentabili- dadparapredecirlamortalidadalos6meses(áreabajolacurva de0,734;IC95%:0,665-0,803;p<0,001)que elíndicePROFUND (0,677;IC95%:0,603-0,751),aunquealos12meses(áreabajola curvade0,701;IC95%:0,632-0,771;p<0,001)fueprácticamente similaraladelíndicePROFUND(0,683;IC95%:0,611-0,754).

Discusión

LosprincipaleshallazgosdenuestroestudiofueronquelosPP conECNOFAsonancianosytienendeteriorofuncionalycognitivo.

Sumortalidadalos6y12mesesfuealta,yelíndicePALIARtuvo mejorrendimientoqueelíndicePROFUNDparapredecirlamuerte alos6meses.

Nuestrospacientespresentandiferenciasconlosdeotrosestu- dios.AlcompararlosconlacohortedelproyectoPROFUNDsonde mayoredad,conmásprevalenciadeenfermedadesneurológicas

yrenalesymenordeenfermedadescardíacasyrespiratorias.Ade- más,tienenmayordiscapacidadymásdeteriorocognitivo².Cuando secomparanconlosenfermosdelproyectoPALIARseobservanlas mismasdiferencias³.Laestructuradelapoblaciónaragonesa,que tieneunaedadmedia1,6a ˜nosmayoralaespa ˜nolapuedeexplicar estasdiferencias¹².Lasenfermedadesdelsistemanerviosoaumen- tanconlaedadyprovocanunamayordiscapacidad.Sinembargo, siloscomparamosconunestudioconPPrealizadoenAragónlos pacientesdeesteestudio sondemayoredad,conmásdiscapa- cidadfuncionalycognitiva⁴.Estoindicaqueconformeavanzala edaddelosPPesmásprobablequepresentenECNOFAyqueestas seacompa ˜nendemayordependencia.

Lamitaddelospacientesfallecieronenuna ˜no,perohastael 80%delamortalidadseconcentróenlosprimeros6meses.Enel estudioPALIAR,queincluyóapacientesconECNOFA,lamortali- dadalos6mesesfuedel37,7%ciframuysimilaralaobservada pornosotros.Sinembargolamortalidadala ˜nofuedel38-39%en losestudiosPROFUNDyPLUPARconPP^2,4.Estosdatos,ademásde confirmarlagravedaddeestospacientes,indicanquecuandoun PPdesarrollaunaECNOFAlaevolucióndelaenfermedadseacelera conlaconsiguientedisminucióneneltiempodesupervivencia.

Existeníndicespronósticosparalasenfermedadesmáspreva- lentes,comoporejemplolosíndicesBODEyCODEXparapacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica^13,14, o el Seattle HeartFailureModelparapacientesconinsuficienciacardíaca¹⁵.Sin embargo,elenvejecimientoylamultimorbilidadsehanconver- tidoenunretoparalossistemassanitariostalycomolorecogeel informedelaOCDE¹⁶.Segúnelmismosoloel3%delospacien- tesconinsuficienciacardíaca, el5%condemenciaoel18% con EPOC tienenla enfermedad de forma aislada. Ennuestro estu- diotodoslos pacientessonPPyhastaunodecada4tienemás deuna ECNOFA.Como yasesabela pluripatologíaesmuyfre- cuenteenlosserviciosdeMedicinaInternayGeriatría¹⁷.Porelloen estospacientesesmásapropiadoutilizaríndicesespecíficamente desarrolladosparaellos,comolosíndicesPALIARyPROFUND.El primeroestableceelpronósticoalos6mesesyelsegundoalcabo deuna ˜no.Ambossoníndicesmultidimensionaleslocuallesda fortalezaensuspredicciones.Hastanuestroconocimiento,nohay estudiosquehayancomparadoambosíndicescuandolasECNOFA aparecenenPP.EnnuestroestudioelíndicePALIARfueligeramente superioralos6mesesysimilaralíndicePROFUNDalos12meses.

PorelloproponemosquecuandolosPPdesarrollanECNOFAoen lospacientesconECNOFAsecumplencriteriosdePPseaplique

A

B

1,0 1,0

1,0 1,0

0,8

0,8 0,8

0,8

0,6

0,6

Índice PALIAR Índice PALIAR

Índice PROFUND Índice PROFUND

0,6 0,6

0,4

0,4 0,4

0,4

1 - Especificidad

Sensibilidad

Sensibilidad

1 - Especificidad 0,2

0,2 0,2

0,2

0,0

0,0 0,0

0,0

Figura3.CurvasROCdelosíndicesPROFUNDyPALIARalos6y12meses.

preferentementeelíndicePALIARparaestablecerlaprobabilidad demuerte.

Nuestroestudiotienealgunasfortalezas.Fueunestudiomul- ticéntrico,sin pérdidasen el seguimiento,conparticipación de hospitalescomarcalesyhospitalesregionalesdereferencia,ycon reclutamientodepacientesprocedentestanto dezonasurbanas comorurales.Estosaspectosrefuerzansusresultados.Sinembargo, elestudiotambiéntienevariaslimitaciones.Enprimerlugar,solose incluyeronpacienteshospitalizadosyseexcluyeronlospacientes fallecidosduranteelingreso.Estopuedesuponerunsesgodeselec- ciónalhaberexcluidoapacientesconmayormortalidadypodría limitarlaaplicacióndesusresultadosapacientesnoingresados.

Ensegundolugar,elestudioseharealizadoenlasubcohortede pacientesconPPincluidosenelestudioPALIARAGONqueincluyó apacientesconECNOFA.Esteanálisisestabaprevistoypredefi- nidoenelprotocolodelestudio.Sinembargo,aunquenoparece probable,nopodemosdescartarquepudierahaberpeque ˜noscam- biosenlosresultadossielprocesohubierasidoelinverso,PPque desarrollanECNOFA.

Enresumen,conelenvejecimientoprogresivodelapoblacióny losavancesencuidadosdesaludesfrecuentelacoexistenciadePP yECNOFA.Enestoscasosproporcionaracadapacientelosrecur- sossanitariosquemásseajustanasusexpectativasdevidaexige conocersuprobabilidaddesupervivencia,locualayudaaplanificar loscuidadosdesaludylagestióndecasos.Lautilizacióndelíndice PALIARpodríaayudaratomarestasdecisiones.

Financiación

CofinanciadoconlosFondosEuropeosdeDesarrolloRegional (FEDER)

Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintereses.

Anexo. Materialadicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/

10.1016/j.medcli.2019.01.034.

Anexo1. ListadeinvestigadoresdelestudioPALIARAGON

JesúsDíez-Manglano,CarolinaClemente-Sarasa,DanielFuertes- Ruiz,EsperanzaBejarano-Tello,EulaliaMunillaLópez,MaríaPilar LambánAranda(ServiciodeMedicinaInterna,HospitalRoyoVilla- nova, Zaragoza), Noelia Gómez Aguirre (Servicio de Medicina Interna,HospitalErnestLluch,Calatayud),JoséVelillaMarco,Car- menBuenoCastel,AlfonsoGarcíaAranda,EstherArtajonaRodrigo (ServiciodeMedicinaInterna,HospitalUniversitarioMiguelSer- vet,Zaragoza),Bego ˜nadeEscalanteYangüela,BorjaGraciaTello (ServiciodeMedicinaInterna,HospitalClínicoUniversitarioLozano Blesa,Zaragoza),JoséLuisCabrerizoGarcía,SandraYagüeVallejo (ServiciodeMedicinaInterna,HospitalGeneraldelaDefensa,Zara- goza).

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