Lesiones con grasa craneales
Poster no.: S-0287
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: M. Garrido Blázquez, O. Montesinos Sánchez-Girón, D. Vicente, C. Oliva Fonte, Y. Rodriguez, D. García Casado; Segovia/ES Palabras clave: TC, RM, Neurorradiología cerebro
DOI: 10.1594/seram2014/S-0287
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Objetivo docente
• Mostrar los hallazgos radiológicos de las lesiones con componente graso intracraneales.
• Plantear el diagnóstico diferencial y localización más frecuente mediante revisión de casos de nuestro archivo con técnicas de TC y RM.
Revisión del tema
El método de elección para el diagnóstico de las lesiones con contenido graso intracraneales son la RM y la TC.
Entre otras, se describen las siguientes lesiones:
QUISTE DERMOIDE
Son lesiones raras, entre el 0,04 y 0,25% de los tumores intracraneales.
Se originan por la inclusión de elementos ectodérmicos en el momento de cierre del tubo neural, entre la tercera y quinta semana de desarrollo embrionario. Su localización más frecuente es en línea media, región temporosilviana Fig. 1 on page 5 , selar y paraselar así como en fosa posterior o intraventricular.
Son lesiones benignas, de crecimiento lento que contienen material lipídico. La presentación clínica depende de su localización y como lesión ocupante de espacio el efecto de masa que producen sobre las estructuras intracraneales adyacentes, el síntoma más común es cefalea seguido de crisis comiciales e isquemia con afectación sensorial o motora.
La rotura, ya sea espontánea, yatrogénica o por trauma, es una complicación potencialmente grave; causa meningitis química recurrente, consecuencia de la extravasación del contenido del quiste en el espacio subaracnoideo y/o ventrículos. Se han descrito otras causas de meningitis química como los craneofaringiomas, quistes coloides, epidermoides o los disrafismos craneoespinales; en estos casos el estudio con RM es preciso para caracterizar las lesiones.
Dependiendo de su contenido presentan características variables tanto en los estudios de TC como en los estudios de RM Fig. 1 on page 5 Fig. 2 on page 5 Fig. 3 on page 6, a medida que aumenta la concentración de grasa, la intensidad de señal en T1 aumenta y es heterogénea en las secuencias potenciadas en T2 y varía desde hiper a hipointensa.
En TC presenta características mixtas, el tejido graso es hipodenso mientras que la calcificación de la pared cuando está presente aparece hiperdensa.
Si existe rotura del quiste al sistema ventricular se identifican niveles de líquido-grasa Fig. 4 on page 6 , siendo hipointensa en T1 el líquido localizado en zona declive;
se observarán gotas hiperintensas en T1 en los surcos y cisternas. Se completará el estudio con contraste intravenoso si hay sospecha de meningitis química apreciando un realce leptomeníngeo.
El tratamiento definitivo es la extirpación qirúrgica.
LIPOMAS INTRACRANEALES
Los lipomas son lesiones raras, constituyen alrededor del 0,1 % de las lesiones intracraneales. Es una malformación congénita resultante de la persistencia anormal de la meninge primitiva con posterior diferenciación a tejido adiposo.
El 80% de los lipomas intracraneales son supratentoriales, en la región pericallosa cerca del 50% de estas lesiones; otras localizaciones son las cisternas cuadrigémina Fig. 5 on page 7 Fig. 6 on page 7 y ambiens (25%), cerebelosa superior, interpeduncular, supraselar Fig. 7 on page 8 y pontocerebelosa. La localización en la cisura silviana es infrecuente, y es excepcional en la convexidad de los hemisferios cerebrales. Se estima su incidencia entre el 0,08% y el 0,2% de los casos de autopsia y de un 0,06 a un 0,3 entre los diagnosticados radiológicamente de forma incidental dado que no suelen dar clínica; se asocia frecuentemente con otras malformaciones intracraneales, sobre todo con la agenesia del cuerpo calloso Fig. 8 on page 9 Fig. 9 on page 9 , mielomeningocele y espina bífida.
Su presentación clínica más habitual es la epilepsia, la cefalea y los trastornos mentales, siendo un tercio de los casos asintomáticos.
En RM son característicamente hiperintensos en T1 y T2 con supresión de su señal en secuencias de saturación grasa, dada su natulareza; no varían sus características en el estudio tras la administración de gadolinio. En TC son hipodensos, con valores de atenuación similar a la grasa -50/-100UH, tampoco realzan tras administrar contraste.
En lipomas de escaso volumen el uso de TC puede proporcionar falsos negativos ya que si los lipomas son menores que la distancia entre dos cortes de TC pueden pasar desapercibidos o confundirse con efecto de volumen parcial. Fig. 10 on page 10, Fig.
9 on page 9 Fig. 10 on page 10.
El tratamiento es conservador tanto en lipomas únicos como múltiples debido a que la extirpación quirúrgica es técnicamente compleja y existen riesgos debido a la íntima relación del lipoma con las estructuras cerebrales y vasculares, lo que puede ser causa de morbimortalidad, los pacientes deben ser tratados quirúrgicamente cuando exista hidrocefalia obstructiva mediante derivación ventricular.
GRANULOMA DE COLESTEROL
Es una masa benigna compuesta de cristales de colesterol y debris proteináceo de la degradación de la sangre secundaria a la obstrucción e inflamación crónica por reacción a cuerpo extraño.
Su localización fundamentalmente es en el ápex petroso, pero puede aparecer en oído medio, mastoides y región orbitofrontal. Pequeñas lesiones pueden ser encontradas incidentalmente durante el estudio radiológico de síntomas inespecíficos como cefaleas o acúfenos.
Puede aumentar de tamaño y dependiendo de la extensión producirá efecto de masa con las manifestaciones clínicas consecuentes; si invade región anterior hasta canal carotídeo, puede comprimir y deformar la trompa de Eustaquio. Si el crecimiento es hacia medial puede erosionar el clivus y deformar el seno cavernoso y si el crecimiento es hacia posterior puede comprimir el tronco del encéfalo.
Cuando se extiende hacia posteroinferior puede erosionar la fosa yugular o el canal hipogloso comprimiendo y provocando paresia de IX, X, XI y/o XII pares craneales. El compromiso del nervio facial es inusual, pero puede presentar irritación neural, que se manifiesta con tics o disgeusia.
Otra forma de presentación de los granulomas de colesterol es a través de la aparición de complicaciones intracraneales por dehiscencia ósea, como son abscesos cerebrales o meningitis química.
En TC se observa una lesión lítica de bordes definidos, isodensa con respecto al parénquima cerebral y avascular, aunque a veces puede presentar un leve realce periférico. En RM Fig. 11 on page 11 presenta alta intensidad de señal tanto en T1 y como en T2, también pude aparecer como una imagen heterogénea debido a la presencia de fibrosis o de distintos estadios de maduración dentro del mismo granuloma.
El tratamiento suele se quirúrgico para lograr una buena aireación y asegurar un buen drenaje del oído-mastoides para que no vuelva a acumular cristales de colesterol, evitando nuevos episodios de reacciones granulomatosas y nuevos granulomas de colesterol.
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Fig. 1: Quiste dermoide temporal derecho. A y B: TC sin civ: lesión de densidad mixta (calcificaciones periféricas, densidad baja en relación con tejido graso y densidad intermedia en relación con líquido). C. TC con civ: No muestra realce.
Fig. 2: Quiste dermoide. A. RM de Fig 1 A- T1 sagital: lesión hioerintensa en relación con contenido graso. B. T2 axial: lesión de intensidad mixta de predominio hiperintenso.
Fig. 3: Quiste epidermoide. RM de Fig 1 T1 sin saturación grasa con civ: imagen sin realce significativo. La hiperintensidad de señal es difícil de valorar dada la hiperintensidad de señal en T1 sin civ.
Fig. 4: Rotura del quiste dermoide. TC y RM de Fig. 1: Presencia de niveles en grasa- líquido en ambas astas frontales, hallazgos que corresponden a rotura del quiste al sistema ventricular produciendo meningitis química.
Fig. 5: Lipoma en cisterna cuadrigémina. Estudio de TC muestra lesión hipodensa y en RM hiperintensa en RM axial T2 y sagital T1.
Fig. 6: Lipoma en cisterna cuadrigémina (flecha verde). Se visualiza lesión de baja atenuación sin captación de contraste en TC (A y B) y masa isointensa con grasa subcutánea en T1 (C) y T2 (D). Está situada en cisterna cuadrigémina, entre borde inferior de la rodilla del cuerpo calloso y cara posterior del tectum mesencefálico. Engloba en su interior una vena interna (flecha roja).
Fig. 7: Lipoma paraselar. TC axial sin civ: imagen hipodensa en región paraselar derecha. RM sag T1: imagen hiperintensa.
Fig. 8: RM sagital y axial. En línea media, en región de cuerpo calloso, se identifica lesión ocupante de espacio, hiperintensa en T1 y T2 compatible con lipoma (flecha azul).
Se asocia a agenesia parcial del cuerpo calloso con discreta dilatación de las astas occipitales de ambos ventrículos laterales (flechas verdes).
Fig. 9: En el estudio mediante TC del caso anterior corresponde con lesión hipodensa de valores de atenuación de grasa, se observa otro pequeño lipoma intraventricular (A, flecha azul). Discreta dilaración de astas occipitales posteriores en relación con la agenesia parcial de cuerpo calloso.
Fig. 10: Lipoma intraventricular (flecha azul). Pequeña lesión en asta occipital de ventrículo lateral derecho. A. TC sin civ: lesión de baja atenuación. B. RM axial T2: lesión hiperintensa. C y D. RM sagital y axial T1: imagen hiperintensa
Fig. 11: En punta de peñasco derecho (flecha azul) se identifica lesión hiperintensa en T2-FLAIR (A y B) e isointensa en T1 (C) sin realce en estudio con gadolinio (D)compatible con granuloma de colesterol.
Conclusiones
• El diagnóstico de las lesiones con componente graso se basa tanto en la TC, que permite medir la densidad grasa, como la RM, en la cual las lesiones con grasa característicamente son hiperintensas en T1 y en T2.
• Es importante valorar la localización de las lesiones en los estudios de imagen ya que puede ayudar en la caracterización de la lesión.
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