Lista de medicamentos completo

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Lista de medicamentos completo

Plan de medicamentos de tres niveles

Tu beneficio de medicamentos recetados viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista contiene medicamentos recetados de marca y genéricos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU.

Estas son algunas de las cosas que debes recordar sobre la lista de medicamentos:

• Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los medicamentos que más te convengan. Es posible que tu plan no cubra los

medicamentos que no están en esta lista y pueden costarte más como gasto de bolsillo.

• Hay ciertas normas que determinan qué medicamentos están cubiertos por tu plan. Puedes encontrar estas limitaciones y exclusiones iniciando sesión en ingenio-rx.com y dirigiéndote a Manage prescriptions (Manejar medicamentos recetados) > Benefits (Beneficios).

• Este folleto se actualiza trimestralmente. Para acceder a la lista de

medicamentos más actualizada de tu plan, inicia sesión en ingenio-rx.com y elige Tools and resources (Herramientas y recursos).

Si tienes preguntas sobre tus beneficios de farmacia, estamos aquí para

ayudarte. Llama al número de Servicios de Farmacia para Miembros que figura

en tu tarjeta de identificación.

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Preguntas frecuentes

¿Qué es una lista de medicamentos?

La lista de medicamentos, también llamada formulario, es una lista de medicamentos recetados cubiertos por tu plan. Incluye medicamentos de marca y genéricos aprobados por la FDA.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos?

Un medicamento de marca está aprobado por la FDA y, generalmente, solo se puede conseguir de una única compañía. Puede tener protección de patente, lo que quiere decir que solo puede fabricarlo o venderlo la compañía que posee dicha patente.

Los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita en la lista de medicamentos.

Un medicamento genérico también está aprobado por a FDA. Contiene los mismos principios activos que sus medicamentos de marca equivalentes y funciona de la misma forma. Los medicamentos genéricos suelen estar disponibles después de que vence la patente del medicamento de marca.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas y en tipografía normal en la lista de medicamentos.

¿Esta es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos?

Sí, esta lista incluye todos los medicamentos cubiertos por tu plan.

¿Por qué no están incluidos ciertos medicamentos?

Hay ciertas normas que determinan qué medicamentos están cubiertos por tu plan y cuáles no. Puedes encontrar estas limitaciones y exclusiones iniciando sesión en ingenio-rx.com y dirigiéndote a Manage prescriptions (Manejar medicamentos recetados) > Benefits (Beneficios).

¿Cómo puedo encontrar un medicamento en la lista?

Los medicamentos se organizan según su clase de medicamento, también

llamada clase terapéutica.

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Veo un nivel junto a cada medicamento. ¿Qué significan los niveles?

La lista de medicamentos se divide en tres niveles. Colocamos los medicamentos en distintos niveles, en función de lo siguiente:

• Cuán eficaces son para mejorar la salud.

• Si hay opciones disponibles de medicamentos de venta libre (OTC).

• Su costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento.

¿Cómo afectan los niveles el costo de un medicamento?

Mientras más bajo es el nivel, menor es tu parte del costo. Así se clasifican los niveles de tu plan:

• Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. Algunos planes dividen el nivel 1 en nivel 1a y nivel 1b:

o Los medicamentos del nivel 1a tienen la distribución de costos más baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 1b tienen una distribución de costos baja.

Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en

comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

• Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros

medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

• Los medicamentos de nivel 3 tienen el costo compartido más alto.

Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. Además, el nivel 3 puede incluir

medicamentos recientemente aprobados por la FDA o medicamentos

especializados que se utilizan para tratar afecciones crónicas complejas, y

pueden requerir una administración especial.

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¿Cómo puedo determinar cuál será mi costo compartido?

Puedes hacerlo iniciando sesión en ingenio-rx.com e ingresando el nombre del medicamento en nuestra herramienta Calcula el precio de un medicamento que se encuentra en la página Member Resources (Recursos para miembros).

Los resultados de búsqueda te mostrarán cuánto cuesta el medicamento en las farmacias de tu zona.

Si uno de los medicamentos que tomo no está en la lista, ¿qué opciones tengo?

Esto es lo que debes tener en cuenta:

• Si quieres tomar un medicamento que no está en la lista de medicamentos, es posible que debas pagar el costo total del medicamento.

• Es posible que tu plan cubra otro medicamento de marca o genérico que funcione de la misma manera. Puedes buscar las actualizaciones recientes de medicamentos genéricos en ingenio-rx-com.

• Consulta con un médico o farmacéutico para saber si tomar medicamentos de venta libre (OTC) es una opción viable. Los

medicamentos de OTC no están incluidos en la lista de medicamentos.

• Si estás tomando un medicamento que no está cubierto, tu médico puede pedirnos que revisemos la cobertura. Este proceso se llama

aprobación previa o autorización previa. Tu médico puede comenzar el proceso llamando al número de Servicios de Farmacia para Miembros que figura en el dorso de tu tarjeta de identificación del miembro o descargando un formulario de autorización previa de nuestro sitio web.

Si aprobamos tu solicitud, el monto que deberás pagar por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

• Solo tú y tu médico pueden decidir qué medicamentos son adecuados para ti.

¿Qué información se incluye en la columna de Notas?

Si un medicamento requiere aprobación previa o autorización previa, verás la sigla "PA" junto al medicamento. Si es necesario que pruebes otro

medicamento primero, lo cual se llama terapia escalonada, verás la sigla "ST"

junto al medicamento.

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¿Quién decide qué medicamentos se incluyen en la lista?

Los medicamentos de la lista se revisan a través de nuestro proceso de

Farmacia y servicios terapéuticos (P&T). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales de atención de la salud independientes deciden qué medicamentos incluimos. Este grupo se reúne con regularidad para revisar medicamentos nuevos y existentes. Recomienda medicamentos en función de su seguridad, su eficacia para mejorar la salud y el valor que

ofrecen a nuestros miembros.

¿La lista de medicamentos se modifica? Si es así, ¿cómo lo sabré?

Los medicamentos de nuestra lista se revisan en forma regular. A veces se agregan medicamentos a la lista, se eliminan medicamentos o se trasladan a un nivel diferente. Te enviaremos una carta si un medicamento que estás tomando se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas pasa a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de

medicamentos para asegurarte de que los que tomas siguen estando incluidos.

Para acceder a la lista de medicamentos más actualizada, inicia sesión en ingenio-rx.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos?

Cubrimos medicamentos de atención preventiva sin costo compartido conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) cuando se cumplen ciertos criterios específicos.

¿Cómo encuentro una farmacia en mi plan?

Inicia sesión en ingenio-rx.com para encontrar la farmacia de la red más cercana.

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Términos clave

A continuación, se encuentran algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas y en tipografía normal.

$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto puede estar cubierto al 100 % con $0 de costo compartido con la receta de su

proveedor si se cumplen los criterios especificados.

DO = optimización de la dosis. Por lo general, esto significa que es posible que debas pasar de tomar un medicamento dos veces al día a tomar una dosis más alta una vez al día.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles únicamente en determinadas farmacias o mediante mayoristas, según lo que decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener la aprobación de los beneficios antes de poder abastecer determinadas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites en la cantidad de medicamentos cubiertos dentro de un determinado periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se usan para tratar afecciones complejas y a largo plazo. Es posible que debas obtener este medicamento en una farmacia especializada.

ST = terapia escalonada. Es posible que primero debas tomar otro medicamento recomendado antes de que un medicamento recetado esté cubierto.

Recursos de farmacia en línea

Inicia sesión en ingenio-rx.com para encontrar la farmacia de la red más cercana y la información más actualizada de la lista de medicamentos, incluidos los

precios, los medicamentos de marca y genéricos y las opciones de dosis.

Estamos aquí para ayudarte

Si tienes preguntas sobre la lista de medicamentos o tus beneficios de farmacia, llama al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

Nota sobre los analgésicos opioides: En respuesta a la epidemia de opioides, la Administración de Alimentos y

Medicamentos (FDA) de EE. UU. ha alentado el desarrollo de analgésicos que prevengan el uso indebido. Es posible que pagues menos por este tipo de opioides en ciertos estados.

Algunos medicamentos pueden estar excluidos de la lista según las normas de los beneficios de tu plan.

Servicios prestados por IngenioRx, Inc. En Texas, los servicios son prestados por Ingenio, Inc.

A00802MUMSPIGX BV 05/21

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tres niveles Table of Contents

AGENTES ANORRECTALES ...3

AGENTES ANSIOLÍTICOS ...3

AGENTES ANTIANGINOSOS ... 4

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ... 4

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ... 8

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ...11

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ... 11

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS ... 11

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ... 15

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA ... 18

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO ...17

AGENTES DERMATOLÓGICOS ...18

AGENTES DIARRÉICOS/PROBIÓTICOS ... 29

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ... 29

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ... 35

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ...38

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...39

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ... 43

AGENTES HEMOSTÁTICOS ... 46

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...47

AGENTES NEUROMUSCULARES ...47

AGENTES OFTÁLMICOS ...48

AGENTES ÓTICOS ...56

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES ... 56

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR ... 57

AGENTES PARA LA GOTA ...59

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ...59

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ...64

AGENTES TIROIDEOS ...65

AMEBICIDAS ... 66

AMINOGLUCÓSIDOS ... 66

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ... 66

ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS ...69

ANALGÉSICOS - OPIOIDES ... 72

ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS ... 76

ANESTÉSICOS GENERALES ...76

ANESTÉSICOS LOCALES - PARENTERALES ... 77

ANTIÁCIDOS ...79

ANTIARRÍTMICOS ...79

ANTICOAGULANTES ... 79

ANTICONCEPTIVOS ... 81

ANTICONVULSIVOS ... 85

ANTIDEPRESIVOS ...88

ANTIDIABÉTICOS ... 91

ANTIDIARRÉICOS ...97

ANTÍDOTOS ... 97

ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS ...97

ANTIEMÉTICOS ...98

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ... 100

ANTIHELMÍNTICOS ... 100

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ... 100

ANTIHIPERTENSIVOS ... 103

ANTIHISTAMÍNICOS ...107

ANTIMICÓTICOS ...107

ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ...109

ANTIPALÚDICOS ...122

(8)

BETABLOQUEADORES ...128

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO ... 129

CARDIOTÓNICOS ...131

CEFALOSPORINAS ... 132

CLASES TERAPÉUTICAS VARIAS ... 134

CLASES VARIADAS ...135

CORTICOESTEROIDES ...138

DISPOSITIVOS MÉDICOS ...139

DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS ...146

DIURÉTICOS ... 156

ESTRÓGENOS ...157

EXTRACTOS ALERGÉNICOS/PRODUCTOS BIOLÓGICOS MISCELÁNEOS ... 158

FLUOROQUINOLONAS ...162

HIPNÓTICOS ...164

HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO ...163

LAXANTES ...164

MACRÓLIDOS ... 166

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ... 167

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ... 169

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS ... 168

MINERALES Y ELECTROLITOS ... 171

MULTIVITAMINAS ... 173

NUTRIENTES ... 181

OXITÓCICOS ... 183

PENICILINAS ... 183

PRODUCTOS BIOLÓGICOS VARIOS ...184

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO ...184

PRODUCTOS DIGESTIVOS ... 189

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ... 189

PRODUCTOS VAGINALES ... 191

PROGESTINAS ...192

SULFONAMIDAS ...192

TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ... 192

TETRACICLINAS ... 196

TOXOIDES ... 197

VACUNAS ...197

VASOPRESORES ... 199

VITAMINAS ... 200

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CURRENT AS OF 1/1/2022

Nombre del Medicamento

Nivel Notas

AGENTES ANORRECTALES AGENTES

VASODILATADORES DE NITRATOS

RECTIV RECTAL

OINTMENT 3 QL

ANESTÉSICOS/ESTEROI DES RECTALES

ANALPRAM-HC

EXTERNAL CREAM 3

ANALPRAM-HC

EXTERNAL LOTION 3 hydrocortisone ace-

pramoxine external cream 1- 1 %

1 or 1b*

PROCTOFOAM HC

EXTERNAL FOAM 3

ESTEROIDES INTRARRECTALES CORTENEMA RECTAL

ENEMA 3

CORTIFOAM

EXTERNAL FOAM 3 QL

hydrocortisone rectal enema 1 or 1b*

UCERIS RECTAL FOAM 3 QL ESTEROIDES

RECTALES

ANUSOL-HC EXTERNAL

CREAM 3

hydrocortisone (perianal)

external cream 1 or 1b*

PROCTOCORT

EXTERNAL CREAM 3

procto-med hc external

cream 1 or 1b*

procto-pak external cream 1 or 1b*

proctosol hc external cream 1 or 1b*

proctozone-hc external cream 1 or 1b*

Medicamento

AGENTES ANSIOLÍTICOS AGENTES

ANSIOLÍTICOS VARIOS buspirone hcl oral tablet 10

mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 or 1b* DO buspirone hcl oral tablet 30

mg 1 or 1b* QL

droperidol injection solution 1 or 1b*

hydroxyzine hcl

intramuscular solution 1 or 1b*

hydroxyzine hcl oral syrup 1 or 1b* QL hydroxyzine hcl oral tablet

10 mg, 25 mg 1 or 1b* DO

hydroxyzine hcl oral tablet

50 mg 1 or 1b* QL

hydroxyzine pamoate oral

capsule 100 mg 1 or 1a* QL

hydroxyzine pamoate oral

capsule 25 mg, 50 mg 1 or 1a* DO meprobamate oral tablet 200

mg 3 DO

meprobamate oral tablet 400

mg 3 QL

VISTARIL ORAL

CAPSULE 3 DO

BENZODIAZEPINAS alprazolam er oral tablet

extended release 24 hour 1 or 1b* QL ALPRAZOLAM

INTENSOL ORAL CONCENTRATE

3 QL

alprazolam oral tablet 1 or 1b* QL alprazolam oral tablet

dispersible 1 or 1b* QL

alprazolam xr oral tablet

extended release 24 hour 1 or 1b* QL ATIVAN INJECTION

SOLUTION 3

ATIVAN ORAL TABLET 3 QL chlordiazepoxide hcl oral

capsule 1 or 1b* QL

clorazepate dipotassium oral

tablet 1 or 1b* QL

diazepam injection solution 1 or 1a*

diazepam intensol oral

concentrate 1 or 1a* QL

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Medicamento

DIAZEPAM

INTRAMUSCULAR SOLUTION AUTO- INJECTOR

3

diazepam oral concentrate 1 or 1a* QL diazepam oral solution 5

mg/5ml 1 or 1a*

diazepam oral tablet 1 or 1a* QL lorazepam injection solution 1 or 1b*

lorazepam intensol oral

concentrate 1 or 1b* QL

lorazepam oral concentrate 2

mg/ml 1 or 1b* QL

lorazepam oral tablet 1 or 1b* QL LOREEV XR ORAL

CAPSULE ER 24 HOUR SPRINKLE

3 QL

oxazepam oral capsule 1 or 1b* QL TRANXENE-T ORAL

TABLET 7.5 MG 3 QL

VALIUM ORAL TABLET 3 QL

XANAX ORAL TABLET 3 QL

XANAX XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

3 QL

AGENTES

ANTIANGINOSOS AGENTES

ANTIANGINOSOS - OTRO

RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR

3 QL

ranolazine er oral tablet

extended release 12 hour 1 or 1b* QL NITRATOS

GONITRO SUBLINGUAL

PACKET 3

ISORDIL TITRADOSE

ORAL TABLET 3

isosorbide dinitrate oral

tablet 1 or 1b*

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

1 or 1b*

isosorbide mononitrate oral

tablet 1 or 1b*

Medicamento

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT

3 NITRO-DUR

TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4 MG/HR, 0.6 MG/HR

3

NITRO-DUR

TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR

2

nitroglycerin in d5w

intravenous solution 1 or 1b*

NITROGLYCERIN INTRAVENOUS SOLUTION

3 nitroglycerin sublingual

tablet sublingual 1 or 1b*

nitroglycerin transdermal

patch 24 hour 1 or 1b*

nitroglycerin translingual

solution 1 or 1b*

NITROLINGUAL TRANSLINGUAL SOLUTION

3 NITROMIST

TRANSLINGUAL AEROSOL SOLUTION

3 NITROSTAT

SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL

3 AGENTES

ANTIASMÁTICOS Y AGENTES

BRONCODILATADORES AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS cromolyn sodium inhalation

nebulization solution 1 or 1b*

ANTAGONISTAS DE LA INTERLEUCINA-5 (IGG1 KAPPA)

FASENRA PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR

3 PA; LD; SP; QL

FASENRA

SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 PA; LD; SP; QL

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Medicamento

NUCALA

SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR

3 PA; LD; SP; QL

NUCALA

3 PA; LD; SP; QL

NUCALA

SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3 PA; LD; SP; QL

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO ACCOLATE ORAL

TABLET 3 QL

montelukast sodium oral

packet 1 or 1b* QL

tablet 1 or 1b* QL

tablet chewable 1 or 1b* QL

SINGULAIR ORAL

PACKET 3 QL

SINGULAIR ORAL

TABLET 3 QL

SINGULAIR ORAL

TABLET CHEWABLE 3 QL

zafirlukast oral tablet 1 or 1b* QL ANTICUERPOS

MONOCLONALES ANTI- IGE

XOLAIR

3 PA; LD; SP

XOLAIR

SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3 PA; LD; SP

BETA AGONISTAS albuterol sulfate hfa inhalation aerosol solution 108 (90 base) mcg/act

1 or 1b* QL albuterol sulfate inhalation

nebulization solution 1 or 1b* QL albuterol sulfate oral syrup 1 or 1b*

albuterol sulfate oral tablet 1 or 1b*

Medicamento

arformoterol tartrate inhalation nebulization solution

1 or 1b* QL BROVANA INHALATION

NEBULIZATION SOLUTION

3 QL

formoterol fumarate inhalation nebulization solution

1 or 1b* QL isoproterenol hcl injection

solution 1 or 1b*

ISOPROTERENOL- SODIUM CHLORIDE INTRAVENOUS SOLUTION

3

ISUPREL INJECTION

SOLUTION 3

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/0.5ml, 1.25 mg/3ml

1 or 1b* QL

levalbuterol tartrate

inhalation aerosol 1 or 1b* QL PERFOROMIST

INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

3 QL

PROAIR DIGIHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 108 (90 BASE) MCG/ACT

3 ST; QL

PROAIR HFA

INHALATION AEROSOL SOLUTION

2 ST; QL

PROAIR RESPICLICK INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

2 QL

PROVENTIL HFA

3 ST; QL

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

2 QL

STRIVERDI RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

3 QL

terbutaline sulfate injection

solution 1 or 1b*

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Medicamento

terbutaline sulfate oral tablet 1 or 1b*

VENTOLIN HFA

2 ST; QL

XOPENEX CONCENTRATE INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

3 QL

XOPENEX HFA

INHALATION AEROSOL 3 QL XOPENEX INHALATION

NEBULIZATION SOLUTION

3 QL

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA

2 QL

INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

3 ST; QL

ipratropium bromide

inhalation solution 1 or 1b* QL LONHALA MAGNAIR

REFILL KIT INHALATION SOLUTION

3 ST; QL

LONHALA MAGNAIR STARTER KIT

INHALATION SOLUTION

3 ST; QL

SPIRIVA HANDIHALER

INHALATION CAPSULE 2 QL SPIRIVA RESPIMAT

INHALATION AEROSOL SOLUTION 1.25

MCG/ACT, 2.5 MCG/ACT

2 QL

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 400 MCG/ACT

3 ST; QL

YUPELRI INHALATION

SOLUTION 3 ST; QL

Medicamento

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS ADVAIR DISKUS

INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

3 QL

ADVAIR HFA

INHALATION AEROSOL 2 QL AIRDUO DIGIHALER

3 ST; QL

AIRDUO RESPICLICK 113/14 INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

3 QL

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

2 QL

BEVESPI AEROSPHERE

INHALATION AEROSOL 3 ST; QL BREO ELLIPTA

2 QL

BREZTRI AEROSPHERE

INHALATION AEROSOL 3 QL budesonide-formoterol

fumarate inhalation aerosol 1 or 1b* QL COMBIVENT RESPIMAT

2 QL

DUAKLIR PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

3 ST; QL

DULERA INHALATION

AEROSOL 3 ST; QL

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated

1 or 1b* QL

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Medicamento

ipratropium-albuterol

inhalation solution 1 or 1b* QL STIOLTO RESPIMAT

INHALATION AEROSOL SOLUTION 2.5-2.5 MCG/ACT

2 QL

SYMBICORT

INHALATION AEROSOL 2 QL TRELEGY ELLIPTA

2 QL

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

1 or 1b* QL INHALANTES DE

ESTEROIDES

ALVESCO INHALATION

AEROSOL SOLUTION 3 ST; QL ARMONAIR DIGIHALER

3 ST; QL

ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

2 QL

ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

3 ST; QL

ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

3 ST; QL

Medicamento

ASMANEX HFA

INHALATION AEROSOL 3 ST; QL budesonide inhalation

suspension 1 or 1b* QL

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

2 QL

FLOVENT HFA

INHALATION AEROSOL 2 QL PULMICORT

FLEXHALER

3 ST; QL

PULMICORT INHALATION SUSPENSION

3 QL

QVAR REDIHALER INHALATION AEROSOL BREATH ACTIVATED

2 QL

INHIBIDORES DE LA 5- LIPOOXIGENASA zileuton er oral tablet

extended release 12 hour 3 PA; QL ZYFLO ORAL TABLET 3 PA; QL INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS DALIRESP ORAL

TABLET 3 PA; QL

XANTINAS

aminophylline intravenous

solution 1 or 1b*

ELIXOPHYLLIN ORAL

ELIXIR 2 QL

THEO-24 ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR

2 QL

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg

1 or 1b* QL theophylline er oral tablet

extended release 24 hour 1 or 1b* QL theophylline oral solution 1 or 1b* QL

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Medicamento

AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS

*PLEUROMUTILINS***

XENLETA INTRAVENOUS SOLUTION

3 XENLETA ORAL

TABLET 3 PA; QL

*URINARY ANTI- INFECTIVES***

fosfomycin tromethamine

oral packet 1 or 1b* QL

HIPREX ORAL TABLET 3 MACROBID ORAL

CAPSULE 3 QL

MACRODANTIN ORAL

CAPSULE 3 QL

methenamine hippurate oral

tablet 1 or 1b*

MONUROL ORAL

PACKET 3 QL

nitrofurantoin macrocrystal

oral capsule 1 or 1b* QL

nitrofurantoin monohyd

macro oral capsule 1 or 1b* QL nitrofurantoin oral

AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS -

COMBINACIONES BACTRIM DS ORAL

TABLET 3

BACTRIM ORAL

TABLET 3

sulfamethoxazole- trimethoprim intravenous solution

1 or 1b*

sulfamethoxazole-

trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml

1 or 1a*

sulfamethoxazole-

trimethoprim oral tablet 1 or 1a*

sulfatrim pediatric oral

suspension 1 or 1a*

Medicamento

AGENTES

ANTIINFECCIOSOS VARIOS

AEMCOLO ORAL TABLET DELAYED RELEASE

3 PA; QL

bacitracin intramuscular

solution reconstituted 1 or 1b*

FLAGYL ORAL

CAPSULE 3

IMPAVIDO ORAL

CAPSULE 3 PA; QL

metronidazole in nacl intravenous solution 5-0.79 mg/ml-%, 500-0.79 mg/100ml-%

1 or 1b*

METRONIDAZOLE IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 500-0.74 MG/100ML-%

3

metronidazole oral capsule 1 or 1a*

metronidazole oral tablet 1 or 1a*

NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED

3

PENTAM INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED

3 pentamidine isethionate

inhalation solution reconstituted

1 or 1b*

pentamidine isethionate injection solution reconstituted

3

tinidazole oral tablet 1 or 1b* QL TRIMETHOPRIM ORAL

TABLET 1 or 1a*

XIFAXAN ORAL

TABLET 3 PA; QL

AGENTES

ANTIPROTOZOARIOS ALINIA ORAL

SUSPENSION RECONSTITUTED

3 QL

ALINIA ORAL TABLET 3 QL atovaquone oral suspension 1 or 1b*

LAMPIT ORAL TABLET 3

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Medicamento

MEPRON ORAL

SUSPENSION 3

nitazoxanide oral tablet 1 or 1b* QL AGENTES

LEPROSTÁTICOS

dapsone oral tablet 1 or 1b*

CARBAPENEMAS ertapenem sodium injection

INVANZ INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED

3 meropenem intravenous

MEROPENEM-SODIUM CHLORIDE

INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 1 GM/50ML, 500 MG/50ML

3

CLORANFENICOLES chloramphenicol sod succinate intravenous solution reconstituted

1 or 1b*

COMBINACIONES DE CARBAPENEMAS imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted

1 or 1b*

PRIMAXIN IV INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 500- 500 MG

3

RECARBRIO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

VABOMERE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

COMBINACIONES DE ESTREPTOGRAMINAS SYNERCID

INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

Medicamento

GLUCOPÉPTIDOS DALVANCE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

FIRVANQ ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

3 PA; QL

KIMYRSA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

ORBACTIV INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

VANCOCIN HCL ORAL

CAPSULE 125 MG 3 PA; QL

VANCOCIN ORAL

CAPSULE 3 PA; QL

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE

INTRAVENOUS SOLUTION 1.25-5 GM/250ML-%, 1.5-5 GM/250ML-%

3 QL

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE

INTRAVENOUS SOLUTION 1-5 GM/200ML-%, 500-5 MG/100ML-%, 750-5 MG/150ML-%

3 QL

VANCOMYCIN HCL IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1-0.9 GM/200ML-%, 500-0.9 MG/100ML-%, 750-0.9 MG/150ML-%

3 QL

VANCOMYCIN HCL IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1-0.9 GM/250ML-%, 1.25-0.9 GM/250ML-%, 1.5-0.9 GM/250ML-%, 1.5-0.9 GM/500ML-%, 1.75-0.9 GM/250ML-%, 2-0.9 GM/500ML-%

3 QL

(16)

Medicamento

VANCOMYCIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 1000 MG/200ML, 1250 MG/250ML, 1500 MG/300ML, 1750 MG/350ML, 2000 MG/400ML, 500 MG/100ML, 750 MG/150ML

3 QL

vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 100 gm, 1000 mg, 5 gm, 500 mg, 750 mg

1 or 1b* QL

VANCOMYCIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 1.25 GM, 1.5 GM, 250 MG

3 QL

vancomycin hcl oral capsule 1 or 1b* PA; QL VANCOMYCIN HCL

ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

3 PA; QL

VIBATIV INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 750 MG

3

LINCOSAMIDAS CLEOCIN ORAL

CAPSULE 3 QL

CLEOCIN ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

3 CLEOCIN PHOSPHATE

INJECTION SOLUTION 3 QL clindamycin hcl oral capsule 1 or 1b* QL clindamycin palmitate hcl

oral solution reconstituted 1 or 1b*

clindamycin phosphate in

d5w intravenous solution 1 or 1b*

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION

3

clindamycin phosphate

injection solution 1 or 1b* QL LINCOCIN INJECTION

SOLUTION 3

lincomycin hcl injection

solution 1 or 1b*

Medicamento

LIPOPÉPTIDOS CÍCLICOS CUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

CUBICIN RF INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

DAPTOMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED 350 MG

3

daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg

1 or 1b*

MONOBACTÁMICOS AZACTAM INJECTION SOLUTION

RECONSTITUTED

3 aztreonam injection solution

reconstituted 1 or 1b*

CAYSTON INHALATION SOLUTION

RECONSTITUTED

3 LD; SP; QL

OXAZOLIDONAS linezolid in sodium chloride

intravenous solution 1 or 1b*

linezolid intravenous solution

600 mg/300ml 1 or 1b*

linezolid oral suspension

reconstituted 1 or 1b* PA; QL

linezolid oral tablet 1 or 1b* PA; QL SIVEXTRO

3

SIVEXTRO ORAL

TABLET 3 PA; QL

ZYVOX INTRAVENOUS SOLUTION 200

MG/100ML, 600 MG/300ML

3

ZYVOX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

3 PA; QL

ZYVOX ORAL TABLET 3 PA; QL

(17)

Medicamento

POLIMIXINAS

colistimethate sodium (cba) injection solution

reconstituted

1 or 1b*

COLY-MYCIN M INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

3 polymyxin b sulfate injection

AGENTES

ANTIMIASTÉNICOS AGENTES

ANTIMIASTÉNICOS/CO LINÉRGICOS

BLOXIVERZ INTRAVENOUS SOLUTION

3 FIRDAPSE ORAL

TABLET 3 PA; LD; QL

MESTINON ORAL

SOLUTION 3

MESTINON ORAL

TABLET 3

MESTINON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

3 neostigmine methylsulfate

intravenous solution 10 mg/10ml, 5 mg/10ml

1 or 1b*

pyridostigmine bromide er

oral tablet extended release 1 or 1b*

pyridostigmine bromide oral

solution 1 or 1b*

pyridostigmine bromide oral

tablet 1 or 1b*

REGONOL INTRAVENOUS SOLUTION

3 AGENTES

ANTIMIASTÉNICOS RUZURGI ORAL

TABLET 3 PA; LD; QL

Medicamento

AGENTES

ANTIMICOBACTERIAL ES

AGENTES

ANTIMICOBACTERIAL ES

CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

3 cycloserine oral capsule 1 or 1b*

ethambutol hcl oral tablet 1 or 1b*

isoniazid injection solution 1 or 1a*

isoniazid oral syrup 1 or 1a*

isoniazid oral tablet 1 or 1a*

MYAMBUTOL ORAL

TABLET 400 MG 3

MYCOBUTIN ORAL

CAPSULE 3

PASER ORAL PACKET 3 PRETOMANID ORAL

TABLET 3

PRIFTIN ORAL TABLET 2 pyrazinamide oral tablet 1 or 1b*

rifabutin oral capsule 1 or 1b*

RIFADIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

3

rifampin intravenous solution

reconstituted 1 or 1b*

rifampin oral capsule 1 or 1b*

SIRTURO ORAL

TABLET 3

TRECATOR ORAL

TABLET 3

AGENTES

ANTIPSICÓTICOS/ANTI MANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS lithium carbonate er oral

tablet extended release 1 or 1a* QL lithium carbonate oral

capsule 150 mg, 300 mg 1 or 1a* DO lithium carbonate oral

capsule 600 mg 1 or 1a* QL

lithium carbonate oral tablet 1 or 1a* DO

(18)

Medicamento

LITHOBID ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

3 QL

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

CAPLYTA ORAL

CAPSULE 3 ST; QL

EQUETRO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR

3 PA; QL

GEODON

INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED

3 QL

GEODON ORAL

CAPSULE 20 MG, 40 MG 3 ST; DO GEODON ORAL

CAPSULE 60 MG, 80 MG 3 ST; QL LATUDA ORAL TABLET

120 MG, 80 MG 3 QL

LATUDA ORAL TABLET

20 MG, 40 MG, 60 MG 3 DO NUPLAZID ORAL

CAPSULE 3 PA; LD; SP; QL

NUPLAZID ORAL

TABLET 10 MG 3 PA; LD; SP; QL VRAYLAR ORAL

CAPSULE 1.5 MG, 3 MG 3 ST; DO VRAYLAR ORAL

CAPSULE 4.5 MG, 6 MG 3 ST; QL VRAYLAR ORAL

CAPSULE THERAPY PACK

3 ST; QL

ziprasidone hcl oral capsule

20 mg, 40 mg 1 or 1b* DO

ziprasidone hcl oral capsule

60 mg, 80 mg 1 or 1b* QL

ziprasidone mesylate intramuscular solution reconstituted

1 or 1b* QL BENZISOXAZOLES

FANAPT ORAL TABLET

1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG 3 ST; DO FANAPT ORAL TABLET

10 MG, 12 MG, 8 MG 3 ST; QL FANAPT TITRATION

PACK ORAL TABLET 3 ST; QL

Medicamento

INVEGA HAFYERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

PREFILLED SYRINGE

3 QL

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 1.5 MG, 3 MG

3 ST; DO

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 6 MG, 9 MG

3 ST; QL

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3 QL

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3 QL

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg

1 or 1b* DO paliperidone er oral tablet

extended release 24 hour 6 mg, 9 mg

1 or 1b* QL PERSERIS

SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE

3 QL

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

RECONSTITUTED ER

2 QL

RISPERDAL ORAL

RISPERDAL ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 2 MG

3 ST; DO

RISPERDAL ORAL

TABLET 3 MG, 4 MG 3 ST; QL risperidone oral solution 1 or 1b* ST; QL risperidone oral tablet 0.25

mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 or 1b* DO risperidone oral tablet 3 mg,

4 mg 1 or 1b* QL

risperidone oral tablet

dispersible 0.25 mg 1 or 1b* PA; DO risperidone oral tablet

dispersible 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1 or 1b* DO risperidone oral tablet

dispersible 3 mg, 4 mg 1 or 1b* QL

(19)

Medicamento

BENZODIACEPINAS olanzapine intramuscular

solution reconstituted 1 or 1b* PA; QL olanzapine oral tablet 10 mg,

2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 or 1b* DO olanzapine oral tablet 15 mg,

20 mg 1 or 1b* QL

olanzapine oral tablet

dispersible 10 mg, 5 mg 1 or 1b* DO olanzapine oral tablet

dispersible 15 mg, 20 mg 1 or 1b* QL ZYPREXA

RECONSTITUTED

3 PA; QL

ZYPREXA ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

3 ST; DO

ZYPREXA ORAL

TABLET 15 MG, 20 MG 3 ST; QL ZYPREXA RELPREVV

INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

3 QL

ZYPREXA ZYDIS ORAL TABLET DISPERSIBLE 10 MG, 5 MG

3 ST; DO

ZYPREXA ZYDIS ORAL TABLET DISPERSIBLE 15 MG, 20 MG

3 ST; QL

BUTIROFENONAS HALDOL DECANOATE INTRAMUSCULAR SOLUTION

3 QL

haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml, 50 mg/ml

1 or 1b* QL haloperidol lactate injection

solution 5 mg/ml 1 or 1b*

haloperidol lactate oral

concentrate 1 or 1b*

haloperidol oral tablet 0.5

mg, 1 mg, 2 mg 1 or 1b* DO

haloperidol oral tablet 10 mg,

20 mg, 5 mg 1 or 1b* QL

Medicamento

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE

3 QL

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

RECONSTITUTED ER

3 QL

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG

3 ST; DO

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT ORAL TABLET 20 MG, 30 MG

3 ST; QL

ABILIFY MYCITE ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG

3 ST; DO

ABILIFY MYCITE ORAL

TABLET 20 MG, 30 MG 3 ST; QL ABILIFY MYCITE

STARTER KIT ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG

3 ST; DO

ABILIFY MYCITE STARTER KIT ORAL TABLET 20 MG, 30 MG

3 ST; QL

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG

3 ST; DO

ABILIFY ORAL TABLET

20 MG, 30 MG 3 ST; QL

aripiprazole oral solution 1 or 1b* QL aripiprazole oral tablet 10

mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg 1 or 1b* DO aripiprazole oral tablet 20

mg, 30 mg 1 or 1b* QL

aripiprazole oral tablet

dispersible 1 or 1b* QL

ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE

3 QL

ARISTADA

INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 1064 MG/3.9ML

3 PA; QL

(20)

Medicamento

ARISTADA

INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 441 MG/1.6ML, 662 MG/2.4ML, 882 MG/3.2ML

3 QL

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG

3 ST; DO

REXULTI ORAL

TABLET 3 MG, 4 MG 3 ST; QL DIBENZODIACEPÍNICO

S

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg

1 or 1b* DO quetiapine fumarate er oral

tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg

1 or 1b* QL quetiapine fumarate oral

tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 or 1b* DO quetiapine fumarate oral

tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg

1 or 1b* QL SEROQUEL ORAL

TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG

3 ST; DO

SEROQUEL ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG

3 ST; QL

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 150 MG, 200 MG

3 ST; DO

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 300 MG, 400 MG, 50 MG

3 ST; QL

DIBENZODIAZEPINAS clozapine oral tablet 100 mg,

200 mg 1 or 1b* QL

clozapine oral tablet 25 mg,

50 mg 1 or 1b* DO

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg

1 or 1b* QL clozapine oral tablet

dispersible 12.5 mg, 25 mg 1 or 1b* DO CLOZARIL ORAL

TABLET 100 MG, 200 MG 3 QL

Medicamento

CLOZARIL ORAL

TABLET 25 MG, 50 MG 3 DO VERSACLOZ ORAL

SUSPENSION 3 QL

DIBENZOOXEPINO PIRROLES

asenapine maleate sublingual

tablet sublingual 10 mg 1 or 1b* QL asenapine maleate sublingual

tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg

1 or 1b* DO SAPHRIS SUBLINGUAL

TABLET SUBLINGUAL 10 MG

3 ST; QL

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG, 5 MG

3 ST; DO

SECUADO

TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

3 ST; QL

DIBENZOXAZEPINAS ADASUVE INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

3 loxapine succinate oral

capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg 1 or 1b* DO loxapine succinate oral

capsule 50 mg 1 or 1b* QL

DIHIDROINDOLONAS molindone hcl oral tablet 10

mg, 5 mg 1 or 1b* DO

molindone hcl oral tablet 25

mg 1 or 1b* QL

FENOTIAZINAS

chlorpromazine hcl injection

solution 1 or 1b*

CHLORPROMAZINE HCL ORAL

CONCENTRATE

3 QL

chlorpromazine hcl oral

tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 1 or 1b* DO chlorpromazine hcl oral

tablet 100 mg, 200 mg 1 or 1b* QL compro rectal suppository 1 or 1b*

fluphenazine decanoate

injection solution 1 or 1b*

fluphenazine hcl injection

solution 1 or 1b*

(21)

Medicamento

fluphenazine hcl oral

concentrate 1 or 1b* QL

fluphenazine hcl oral elixir 1 or 1b* QL fluphenazine hcl oral tablet 1

mg, 2.5 mg 1 or 1b* DO

fluphenazine hcl oral tablet

10 mg, 5 mg 1 or 1b* QL

perphenazine oral tablet 16

mg, 4 mg, 8 mg 1 or 1b* QL

perphenazine oral tablet 2 mg 1 or 1b* DO prochlorperazine edisylate

injection solution 10 mg/2ml, 50 mg/10ml

1 or 1b*

prochlorperazine maleate

oral tablet 1 or 1a*

prochlorperazine rectal

suppository 1 or 1b*

thioridazine hcl oral tablet 10

mg, 25 mg, 50 mg 1 or 1b* DO

thioridazine hcl oral tablet

100 mg 1 or 1b* QL

trifluoperazine hcl oral tablet

1 mg, 2 mg 1 or 1b* DO

trifluoperazine hcl oral tablet

10 mg, 5 mg 1 or 1b* QL

TIOXANTENOS thiothixene oral capsule 1

mg, 2 mg, 5 mg 1 or 1b* PA; DO

thiothixene oral capsule 10

mg 1 or 1b* PA; QL

AGENTES

CARDIOVASCULARES VARIOS

*TRANSTHYRETIN STABILIZERS***

VYNDAMAX ORAL

CAPSULE 3 PA; SP; QL

VYNDAQEL ORAL

CAPSULE 3 PA; SP; QL

*VASOACTIVE

SOLUBLE GUANYLATE CYCLASE STIMULATOR (SGC)***

VERQUVO ORAL

TABLET 3 PA; QL

Medicamento

AGENTES SÉPTICOS - ABLACIÓN

ABLYSINOL INTRA-

ARTERIAL SOLUTION 3 COMBINACIÓN DE

INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

1 or 1b* QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

1 or 1b* DO

CADUET ORAL TABLET 10-10 MG, 10-20 MG, 10- 40 MG, 10-80 MG, 5-80 MG

3 QL

CADUET ORAL TABLET 5-10 MG, 5-20 MG, 5-40 MG

3 DO

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE NEPRISILINA (ARNI) - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II ENTRESTO ORAL

TABLET 3 QL

COMBINACIONES DE NITRATOS Y

VASODILATADORES

BIDIL ORAL TABLET 2 QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA UPTRAVI

3 PA; QL

UPTRAVI ORAL

TABLET 3 PA; LD; SP; QL

UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK

3 PA; LD; SP; QL

(22)

Medicamento

HIPERTENSIÓN PULMONAR -

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE

ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet 3 PA; LD; SP; QL LETAIRIS ORAL

OPSUMIT ORAL

TRACLEER ORAL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE (SGC)

ADEMPAS ORAL

HIPERTENSIÓN PULMONAR -

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA ADCIRCA ORAL

TABLET 3 PA; SP; QL

REVATIO INTRAVENOUS SOLUTION

3 PA; SP; QL

REVATIO ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

3 PA; SP; QL

REVATIO ORAL

TABLET 3 PA; SP; QL

sildenafil citrate intravenous

solution 3 PA; SP; QL

sildenafil citrate oral

suspension reconstituted 3 PA; SP; QL sildenafil citrate oral tablet

20 mg 3 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN

MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP) CIALIS ORAL TABLET

10 MG, 20 MG 3 PA

CIALIS ORAL TABLET

2.5 MG, 5 MG 3 PA; QL

Medicamento

sildenafil citrate oral tablet

100 mg, 25 mg, 50 mg 1 or 1b* PA STENDRA ORAL

TABLET 3 PA

tadalafil oral tablet 10 mg, 20

mg 1 or 1b* PA

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5

mg 1 or 1b* PA; QL

vardenafil hcl oral tablet 3 PA vardenafil hcl oral tablet

dispersible 1 or 1b* PA

VIAGRA ORAL TABLET 3 PA INHIBIDORES DEL

NÓDULO SINUSAL CORLANOR ORAL

SOLUTION 3 PA; QL

CORLANOR ORAL

TABLET 2 PA; QL

PROSTAGLANDINAS - AGENTES PARA LA IMPOTENCIA

CAVERJECT IMPULSE INTRACAVERNOSAL KIT

3 PA

CAVERJECT

INTRACAVERNOSAL SOLUTION

RECONSTITUTED

3 PA

EDEX

INTRACAVERNOSAL KIT

3 PA

MUSE URETHRAL PELLET 1000 MCG, 250 MCG, 500 MCG

3 PA

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA epoprostenol sodium intravenous solution reconstituted

3 PA; LD; SP

FLOLAN INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED

3 PA; LD; SP

ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

3 PA; LD; SP

REMODULIN

INJECTION SOLUTION 100 MG/20ML, 20

MG/20ML, 200 MG/20ML, 50 MG/20ML

3 PA; LD; SP

(23)

Medicamento

TYVASO INHALATION

SOLUTION 3 PA; LD; SP; QL

TYVASO REFILL INHALATION SOLUTION

3 PA; LD; SP; QL TYVASO STARTER

INHALATION SOLUTION

3 PA; LD; SP; QL VELETRI

3 PA; LD; SP

VENTAVIS INHALATION SOLUTION

3 PA; LD; SP; QL AGENTES DE

INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO

AGENTES DE

INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES HYQVIA

SUBCUTANEOUS KIT 3 PA; LD; SP ANTICUERPOS

MONOCLONALES ANTIVIRALES SYNAGIS

3 PA; SP

ANTITOXINAS - CONTRAVENENOS ANTIVENIN MICRURUS FULVIUS

3

SUEROS

INMUNOLÓGICOS ASCENIV

INTRAVENOUS SOLUTION

3 PA; SP

BIVIGAM INTRAVENOUS SOLUTION

3 PA; LD; SP

CUTAQUIG SUBCUTANEOUS SOLUTION

3 PA; LD; SP

CUVITRU

SUBCUTANEOUS SOLUTION

3 PA; LD; SP

Medicamento

CYTOGAM INTRAVENOUS INJECTABLE

3 SP

FLEBOGAMMA DIF INTRAVENOUS SOLUTION

3 PA; SP

GAMASTAN INTRAMUSCULAR INJECTABLE

3 PA; SP

GAMMAGARD

INJECTION SOLUTION 3 PA; SP GAMMAGARD S/D LESS

IGA INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED

3 PA; SP

GAMMAKED

INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML, 10 GM/100ML, 20 GM/200ML, 5

GM/50ML

3 PA; SP

GAMMAPLEX INTRAVENOUS SOLUTION 10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 20 GM/200ML, 20

GM/400ML, 5 GM/100ML, 5 GM/50ML

3 PA; LD; SP

HEPAGAM B

INJECTION SOLUTION 3 SP HIZENTRA

SUBCUTANEOUS

SOLUTION 1 GM/5ML, 10 GM/50ML, 2 GM/10ML, 4 GM/20ML

3 PA; LD; SP

HIZENTRA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 PA; LD; SP

HYPERHEP B INTRAMUSCULAR SOLUTION 220 UNIT/ML

3 SP

HYPERHEP B INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 SP

HYPERRAB INJECTION

SOLUTION 3 SP

HYPERRHO S/D INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 SP; QL

(24)

Medicamento

HYPERTET S/D INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3

IMOGAM RABIES-HT INJECTION SOLUTION 300 UNIT/2ML

3 SP

KEDRAB INJECTION

SOLUTION 3 SP

MICRHOGAM ULTRA- FILTERED PLUS INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 SP; QL

NABI-HB

INTRAMUSCULAR SOLUTION 312 UNIT/ML

3 SP

PANZYGA INTRAVENOUS SOLUTION

3 PA; SP

PRIVIGEN INTRAVENOUS SOLUTION

3 PA; SP

RHOGAM ULTRA- FILTERED PLUS INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 SP; QL

RHOPHYLAC

INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 SP; QL

VARIZIG

3 WINRHO SDF

INJECTION SOLUTION 3 SP; QL XEMBIFY

SUBCUTANEOUS SOLUTION

3 PA; LD; SP

AGENTES DE

INMUNIZACIÓN PASIVA ANTICUERPOS

MONOCLONALES BACTERIANOS ZINPLAVA INTRAVENOUS SOLUTION

3 PA

Medicamento

ANTITOXINAS - CONTRAVENENOS ANASCORP

3

ANAVIP INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED

3 ANTIVENIN

LATRODECTUS MACTANS INJECTION KIT

3

CROFAB INTRAVENOUS SOLUTION

RECONSTITUTED

3 AGENTES

DERMATOLÓGICOS

*ATOPIC DERMATITIS - JANUS KINASE (JAK) INHIBITORS***

OPZELURA EXTERNAL

CREAM 3 PA; QL

*MELANOCORTIN RECEPTOR AGONISTS (UV PROTECTIVE)***

SCENESSE SUBCUTANEOUS IMPLANT

3 PA; LD; QL

*MICROTUBULE INHIBITORS - TOPICAL***

KLISYRI EXTERNAL

OINTMENT 3 ST; QL

AGENTES ALQUILANTES TÓPICOS

VALCHLOR EXTERNAL

GEL 3 PA; LD; QL

AGENTES

ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac epolamine

external patch 3 ST; QL

diclofenac sodium external

gel 1 % 1 or 1b* QL

FLECTOR EXTERNAL

PATCH 3 ST; QL

LICART EXTERNAL

PATCH 24 HOUR 3 ST; QL

(25)

Medicamento

PENNSAID EXTERNAL

valcoprep-100 external kit 1 or 1b*

AGENTES DE

DESPIGMENTACIÓN

blanche external cream 1 or 1b*

AGENTES DE MÁXIMO FRUNCIMIENTO (LÍNEAS GLABELARES) BOTOX COSMETIC INTRAMUSCULAR SOLUTION

RECONSTITUTED

3 PA

AGENTES DE TERAPIA FOTODINÁMICA TÓPICOS

AMELUZ EXTERNAL

GEL 3

LEVULAN KERASTICK EXTERNAL SOLUTION RECONSTITUTED

3 AGENTES

EMOLIENTES/QUERAT OLÍTICOS

cerovel external lotion 1 or 1b*

urea external cream 40 % 1 or 1b* QL AGENTES PARA

ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

refissa external cream 1 or 1b* PA; QL RENOVA EXTERNAL

CREAM 3 PA; QL

RENOVA PUMP

EXTERNAL CREAM 3 PA; QL

AGENTES PARA ROSÁCEA

azelaic acid external gel 1 or 1b* QL doxycycline oral capsule

delayed release 3 ST; QL

FINACEA EXTERNAL

FOAM 2 QL

FINACEA EXTERNAL

GEL 3 QL

ivermectin external cream 1 or 1b* QL METROCREAM

EXTERNAL CREAM 3 ST; QL

METROGEL EXTERNAL

GEL 3 ST; QL

Medicamento

METROLOTION

EXTERNAL LOTION 3 ST; QL metronidazole external cream 1 or 1b* QL metronidazole external gel 1 or 1b* QL metronidazole external lotion 1 or 1b* QL MIRVASO EXTERNAL

GEL 3 QL

NORITATE EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

ORACEA ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE

3 ST; QL

RHOFADE EXTERNAL

CREAM 3 QL

rosadan external cream 1 or 1b* QL rosadan external gel 1 or 1b* QL SOOLANTRA

EXTERNAL CREAM 3 QL

ZILXI EXTERNAL

FOAM 3 ST; QL

AGENTES PARA

VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y ANALES VEREGEN EXTERNAL

OINTMENT 3 QL

AGENTES

QUEROTOLÍTICOS/ANT IMICÓTICOS

ACNESIC EXTERNAL

GEL 3

atrix medicated formula

external cream 1 or 1b* OTC

CONDYLOX EXTERNAL

GEL 3 QL

podofilox external solution 1 or 1b* QL AGONISTAS DEL

RECEPTOR X RETINOIDE

SELECTIVOS TÓPICOS TARGRETIN EXTERNAL

GEL 2 PA; SP; QL

ANESTÉSICOS LOCALES TÓPICOS glydo external prefilled

syringe 1 or 1b*

lidocaine external ointment 5

% 1 or 1b* QL

lidocaine external patch 5 % 1 or 1b* PA; QL

(26)

Medicamento

lidocaine hcl external

solution 1 or 1b* QL

lidocaine hcl

urethral/mucosal external gel 1 or 1b*

lidocaine hcl

urethral/mucosal external prefilled syringe

1 or 1b*

LIDODERM EXTERNAL

PATCH 3 PA; QL

proxivol external gel 1 or 1b*

ZTLIDO EXTERNAL

PATCH 3 PA; QL

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ

ACZONE EXTERNAL

GEL 3 ST; QL

AMZEEQ EXTERNAL

FOAM 3 ST; QL

CLEOCIN-T EXTERNAL

LOTION 3 ST; QL

clindacin etz external swab 1 or 1b* QL clindacin-p external swab 1 or 1b* QL CLINDAGEL EXTERNAL

GEL 3 ST; QL

external foam 1 or 1b* QL

external gel 1 or 1b* QL

external lotion 1 or 1b* QL

external solution 1 or 1b* QL

external swab 1 or 1b* QL

dapsone external gel 5 % 1 or 1b* ST; QL dapsone external gel 7.5 % 3 ST; QL

ery external pad 1 or 1b* QL

ERYGEL EXTERNAL

GEL 3 QL

erythromycin external gel 1 or 1b* QL erythromycin external

solution 1 or 1b*

EVOCLIN EXTERNAL

FOAM 3 ST; QL

KLARON EXTERNAL

LOTION 3

Medicamento

sulfacetamide sodium (acne)

external lotion 1 or 1b*

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

ALTABAX EXTERNAL

OINTMENT 2 QL

CENTANY EXTERNAL

OINTMENT 3 ST; QL

gentamicin sulfate external

cream 1 or 1b* QL

gentamicin sulfate external

ointment 1 or 1b* QL

mupirocin calcium external

cream 3 ST; QL

mupirocin external ointment 1 or 1b* QL XEPI EXTERNAL

CREAM 3 QL

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

CARAC EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

EFUDEX EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

FLUOROPLEX

EXTERNAL CREAM 3 ST; QL

fluorouracil external cream

0.5 % 1 or 1b* ST; QL

fluorouracil external cream 5

% 1 or 1b* QL

fluorouracil external solution 1 or 1b* QL ANTIMICÓTICOS -

COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-betamethasone

external cream 1 or 1b* QL

clotrimazole-betamethasone

external lotion 1 or 1b* QL

corti-sav external cream 1 or 1b*

iodoquinol-hc-aloe polysacch

external gel 1 or 1b*

miconazole-zinc oxide-

petrolat external ointment 1 or 1b* QL nystatin-triamcinolone

external cream 1 or 1b* QL

nystatin-triamcinolone

external ointment 1 or 1b* QL

(27)

Medicamento

VUSION EXTERNAL

OINTMENT 3 QL

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

clotrimazole external cream 1 or 1b* QL clotrimazole external

econazole nitrate external

cream 1 or 1b* QL

ECOZA EXTERNAL

FOAM 3 ST; QL

ERTACZO EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

EXELDERM EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

EXELDERM EXTERNAL

EXTINA EXTERNAL

FOAM 3 QL

JUBLIA EXTERNAL

SOLUTION 3 QL

ketoconazole external cream 1 or 1b* QL ketoconazole external foam 3 QL ketoconazole external

shampoo 2 % 1 or 1b* QL

luliconazole external cream 1 or 1b* ST; QL LUZU EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

micotrin ac external cream 1 or 1b* OTC; QL oxiconazole nitrate external

cream 3 ST; QL

OXISTAT EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

OXISTAT EXTERNAL

LOTION 3 ST; QL

sulconazole nitrate external

cream 1 or 1b* ST; QL

sulconazole nitrate external

solution 1 or 1b* ST; QL

XOLEGEL EXTERNAL

GEL 3 QL

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL OXABOROL TÓPICOS

KERYDIN EXTERNAL

Medicamento

tavaborole external solution 1 or 1b* ST; QL ANTIMICÓTICOS

TÓPICOS

ciclopirox external gel 1 or 1b* QL ciclopirox external shampoo 1 or 1b* QL ciclopirox external solution 1 or 1b* QL ciclopirox olamine external

cream 1 or 1b* QL

ciclopirox olamine external

LOPROX EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

LOPROX EXTERNAL

SHAMPOO 3 QL

LOPROX EXTERNAL

SUSPENSION 3 ST; QL

MENTAX EXTERNAL

CREAM 3 ST; QL

micotrin al external solution 1 or 1b* OTC naftifine hcl external cream 1 or 1b* ST; QL naftifine hcl external gel 1 or 1b* ST; QL NAFTIN EXTERNAL

GEL 3 ST; QL

nyamyc external powder 1 or 1b* QL nystatin external cream 1 or 1b* QL nystatin external ointment 1 or 1b* QL nystatin external powder 1 or 1b* QL nystop external powder 1 or 1b* QL ANTINEOPLÁSICO O

LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS

diclofenac sodium external

gel 3 % 1 or 1b* PA; QL

ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS

acitretin oral capsule 1 or 1b*

COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 PA; LD; SP; QL

(28)

Medicamento

COSENTYX

SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR

3 PA; LD; SP; QL

COSENTYX

SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR 150 MG/ML

3 PA; LD; SP; QL

COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 PA; LD; SP; QL

ILUMYA

3 PA; LD; SP; QL

methoxsalen rapid oral

capsule 1 or 1b* SP

SILIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 PA; SP; QL

SKYRIZI (150 MG DOSE) SUBCUTANEOUS

PREFILLED SYRINGE KIT

3 PA; SP; QL

SKYRIZI PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR

3 PA; SP; QL

SKYRIZI

3 PA; SP; QL

STELARA

SUBCUTANEOUS SOLUTION 45 MG/0.5ML

3 PA; SP; QL

STELARA

3 PA; SP; QL

TALTZ SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-

INJECTOR

3 PA; LD; SP; QL TALTZ SUBCUTANEOUS

SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 PA; LD; SP; QL TREMFYA

SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR

3 PA; SP; QL

Medicamento

TREMFYA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

3 PA; SP; QL

ANTIPRURIGINOSOS - TÓPICOS

doxepin hcl external cream 1 or 1b* PA; QL PRUDOXIN EXTERNAL

CREAM 3 PA; QL

ZONALON EXTERNAL

CREAM 3 PA; QL

ANTIPSORIÁSICOS

calcipotriene external cream 1 or 1b* QL calcipotriene external foam 1 or 1b* QL calcipotriene external

ointment 1 or 1b* QL

calcipotriene external

calcitrene external ointment 1 or 1b* QL calcitriol external ointment 1 or 1b* QL DOVONEX EXTERNAL

CREAM 3 QL

SORILUX EXTERNAL

FOAM 3 QL

tazarotene external cream 1 or 1b* QL TAZORAC EXTERNAL

CREAM 0.05 % 2 QL

TAZORAC EXTERNAL

CREAM 0.1 % 3 ST; QL

TAZORAC EXTERNAL

GEL 2 QL

VECTICAL EXTERNAL

OINTMENT 3 QL

ANTIVIRALES - TÓPICOS

acyclovir external cream 1 or 1b* PA; QL acyclovir external ointment 1 or 1b* QL DENAVIR EXTERNAL

CREAM 3 PA; QL

ZOVIRAX EXTERNAL

CREAM 3 PA; QL

ZOVIRAX EXTERNAL

OINTMENT 3 QL