Perfil de las reclamaciones por servicios: Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

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Perfil de las reclamaciones por

servicios: Plan de Salud del Estado

Libre Asociado de Puerto Rico

Rosa Pérez Perdomo, MD, MPH, PhD

Secretaria de Salud

Departamento de Salud de Puerto Rico

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud

Orville M. Disdier, BS, MS

Epidemiólogo / Ayudante Especial en Investigación y Datos Estadísticos Departamento de Salud de Puerto Rico

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Agradecimientos

Sra. Nancy Vega

Directora Ejecutiva ASES

Sr. Héctor I. García Maldonado, MPH

Director

Evaluación y Análisis Técnico ASES

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3

Objetivos

 Describir las reclamaciones por los

siguientes servicios de salud  Ambulancia

 Servicios dentales

 Visitas a sala de emergencia  Farmacia

 Hospitalizaciones

 Servicios de laboratorio

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4

Objetivos

 Describir las reclamaciones por servicios

según el sexo y el grupo de edad

 Estimar las tasas de utilización de

servicios

 Presentar los diagnósticos principales

relacionados a cada servicio

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5

Metodolog

í

a



Limpieza, reestructuración y estandarización

de las bases de datos de la Administración

de Seguros de Salud de Puerto Rico

(ASES), 2000 – 2003

 110,489,199 de reclamaciones

 2,243,513 asegurados (acumulados 2000-2003)

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6

Metodolog

í

a



Análisis de las reclamaciones a través de la

variable “tipo de reclamo” (“Claim type”)

generada por las aseguradoras y recopilada

por ASES



Se incluyeron reclamaciones por servicios

de salud física, farmacia y salud mental



Dos tipos de denominadores

1) Total de reclamaciones de los asegurados que

utilizaron los servicios en una o más ocasiones

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Metodolog

í

a (Denominadores)

Visitas a salas de emergencia Servicios de laboratorio Servicios de

ambulancia Serviciosdentales

Visitas a oficinas de médicos Hospitalizaciones Servicios de farmacia Total de reclamaciones

Diagrama 1. Análisis basado en el total de reclamaciones

Diagrama 2. Análisis basado en el total de asegurados (personas)

Utilizaron los servicios en una o más ocasiones No utilizaron los servicios Total de asegurados Personas Múltiples reclamaciones

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Figura 1: Distribución porcentual de las

reclamaciones por servicios, 2000-2003

Ambulancia 0.1% Dentales 15.4% Sala de emergencia 4.4% Farmacia 46.0% Visitas a oficinas de médicos 22.7% _Laboratorio 9.3% Hospitalizaciones 2.1%

Numerador = Total de reclamaciones por el servicio seleccionado. Denominador = Todas las reclamaciones por cualquier servicio.

(Total de reclamaciones: 110,489,199)

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Figura 2: Distribución porcentual de las reclamaciones en relación al tipo de servicio y el año, 2000-2002

0.1% 18.8% 40.8% 41.0% 25.4% 0.1% 0.3% 19.6% 15.8% 4.8% 4.3% 5.6% 47.0% 1.8% 2.1% 2.3% 6.8% 8.1% 7.1% 26.3% 21.9% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% 2000 2001 2002 Farmacia Visitas a oficinas de médicos Dental Laboratorio Salas de emergencia Hospitalizaciones Ambulancia (Total de reclamaciones: 110,489,199)

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Figura 3: Distribución porcentual de las

reclamaciones por servicios, según el sexo

2000-2003

(Basado en el total de reclamaciones)

Ambulancia 0.1% Dentales 14.2% Sala de emergencia 4.1% Farmacia 46.3% Visitas a oficinas de médicos 22.8% Laboratorio 10.5% Hospitalizaciones 2.0% Femenino Ambulancia 0.2% Dentales 17.3% Sala de emergencia 5.0% Farmacia 45.6% Visitas a oficinas de médicos 22.5% Laboratorio 7.3% Hospitalizaciones 2.1% Masculino





Numerador = Total de reclamaciones por el servicio seleccionado. Denominador = Todas las reclamaciones por cualquier servicio.

(Total de reclamaciones: 68,684,352) (Total de reclamaciones: 41,804,847)

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Figura 4: Promedio de reclamaciones por asegurado, todos

los asegurados 2000-2003 (Basado en el total de asegurados)

0.7 7.6 2.2 22.7 1.0 4.6 11.2 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 P ro m ed io p o r a se g u ra d o A mb ul an ci a D en ta le s Sa la d e Eme rg en ci as Fa rma ci a Hos pi ta liz ac ion es La bor at or io O fi ci na d e M éd ic os Servicios

Numerador = Total de reclamaciones.

Denominador = Total de personas aseguradas que generaron alguna reclamación.

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Figura 5: Tasa de utilizadores según los

servicios seleccionados, 2000

0.7 38.4 26.3 60.4 8.2 27.1 61.6 0 10 20 30 40 50 60 70 Tas a (x 1 00 ) A mb ula nc ia D en ta le s Sa la d e Eme rg en cia s Fa rma cia H os pit ali za cio ne s La bo ra to rio O fic in a de M éd ic os Servicios (Asegurados: 1,795,067)

Numerador = Número de asegurados con al menos una reclamación por el servicio seleccionado. Denominador = Total de personas aseguradas.

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Figura 7: Tasas de utilización por servicios de

ambulancia según la edad y el sexo

*

1.3 1.7 3.1 2.0 2.8 3.6 2.9 5.5 3.6 9.6 6.1 6.5 8.0 15.4 11.4 4.1 R ec la m ac io n es p o r ca d a 10 0 p er so n as <18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74 Grupo de edad Femenino Masculino

*Basado en los datos del año 2002.

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Figura 8: Primeros cinco diagnósticos por las cuales se reclamaron los servicios de ambulancia 2000-2003

3.0 2.9 2.6 2.6 2.1 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Porcentaje (%) Dolor en el pecho no específico Fallo renal crónico Enf Cardiovascular aguda

definida

Dolor abdominal Otras disneas respitarorias

S er vi ci o s

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Figura 9: Tasas de utilización por servicios

dentales según la edad y el sexo

*

(Basado en el total de asegurados) 2.9 3.0 3.3 2.9 3.2 2.4 2.9 2.2 2.7 2.1 2.3 1.8 1.7 0.9 0.7 2.6 R e c la m a c io n e s p o r p e rs o n a <18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74 Grupo de edad Femenino Masculino

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Figura 10: Distribución de las reclamaciones para algunos servicios dentales seleccionados 2000-2003

34.1 22.4 21.3 15.0 5.8 1.0 0.4 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 Porcentaje (%) Diagnósticos Preventivos Otros Restauraciones (amalgama / resina) Cirugía Paliativos Endodoncia S er vi ci o s

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Figura 11: Tasas de utilización por servicios de sala

de emergencias según la edad y el sexo*

(Basado en el total de asegurados)

0.9 1.2 1.3 0.9 1.2 0.8 1.2 0.7 0.9 0.6 0.8 0.4 0.5 0.6 0.6 0.9 R e c la m a c io n e s p o r p e rs o n a <18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74 Grupo de edad Femenino Masculino

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Figura 12: Primeros cinco diagnósticos por las cuales se reclamaron servicios de sala de emergencias 2000-2003

3.9 3.4 3.2 2.7 2.3 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Porcentaje (%) Infecciones agudas tracto

respiratorio superior -lugar no específico

Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas Infección viral no específica

Dolor abdominal, lugar no específico Tonsilitis aguda S er vi ci o s

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Figura 13: Tasas de utilización por servicios de

farmacia según la edad y el sexo

*

2.3 2.7 4.5 2.4 5.7 7.7 9.5 12.6 17.3 17.1 23.6 20.7 27.3 21.2 24.7 7.8 R e c la m a c io n e s p o r p e rs o n a <18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74 Grupo de edad Femenino Masculino

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Figura 14: Tasas de utilización por

hospitalización según la edad y el sexo

*

26.2 27.1 70.6 14.6 50.5 31.0 42.8 48.1 52.2 72.7 66.9 66.7 R e c la m a c io n e s p o r c a d a 1 0 0 p e rs o n a s <18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Grupo de edad Femenino Masculino

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Figura 15: Primeros cinco diagnósticos por los cuales se realizaron reclamaciones por hospitalizaciones 2000-2003

2.2 1.7 1.4 1.4 1.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Porcentaje (%) Parto normal Exámenes de laboratorio Síndrome coronario intermedio Exámen de rutina - niños e

infantes

Fallo renal crónico

S er vi ci o s

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Figura 16: Tasa de utilización de servicios de

laboratorio según la edad y el sexo

*

1.1 0.9 4.2 0.7 3.1 1.3 2.5 1.8 3.0 2.1 3.3 0.9 1.2 0.9 1.0 1.2 R e c la m a c io n e s p o r p e rs o n a <18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74 Grupo de edad Femenino Masculino

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Figura 17: Primeros cinco diagnósticos por los cuales se utilizaron los servicios de laboratorio 2000-2003

18.0 11.3 4.8 3.6 2.3 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 20.0 Porcentaje (%) Exámen no específicado Otras complicaciones médicas no específicadas o clasificadas Embarazo incidental Diabetes mellitus sin compl, no especificado, no descontrolado Anemia, no específica S er vi ci o s

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Servicios por visitas a

oficinas de médicos

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Figura 18: Tasa de utilización por visitas a oficinas de

médicos según la edad y el sexo *

2.3 2.7 4.8 1.5 4.3 3.2 4.6 4.5 6.4 6.0 7.5 6.8 6.9 7.2 6.4 3.6 R e c la m a c io n e s p o r p e rs o n a <18 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74 Grupo de edad Femenino Masculino

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Figura 19: Primeros cinco diagnósticos por los cuales se realizaron visitas a oficinas de médicos 2000-2003

3.2 2.5 2.5 1.9 1.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Porcentaje (%) Hipertensión esencial no específica

Infecciones agudas tracto respiratorio superior -lugar

no específico

Embarazo incidental Diabetes mellitus sin compl, no especificado, no descontrolado Hipertensión esencial benigna S er vi ci o s

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Disdier 35 32% 21% 8% 28% 20% 21% 8% 8% 33% 20% 22% 8% 5% 8% 20% 3% 8% 8% 7% 6% 6% Hospital Salas de Emerg. Medico Farmacia Dental Mental Otros PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG)

DISTRIBUCIÓN DE COSTOS POR LINEAS DE SERVICIO FY2003 – FY2005 FY2003-04 FY2002-03 FY2004-05 Costo Total/1 2002-03: $1,036M 2003-04: $1,079M 2004-05: $1,108M /2 /3

FUENTE: Banco de datos de MedInsight.

NOTAS:1/_{Los costos totales incluyen los relacionados a la cubierta de salud mental.}2/_{Los costos de salud mental para el}

FY2002-03 se obtuvieron de las tablas “Year to Date (YTD)” de los MBHO denominada como “Real Costs”. 3/_{Esta categoría incluye “Home}

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Conclusiones

 La distribución porcentual de las

reclamaciones por servicios de salud

demostraron una mayor porcentaje para los servicios de farmacia y para las visitas a

oficinas de médicos

 Los promedios de las reclamaciones por

asegurado son cónsonos con estos hallazgos

 En general, la utilización por servicios de

farmacia, hospitalización y visitas a oficinas de médicos tienden a incrementar a medida que aumenta la edad.

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Conclusiones

 Se notaron ciertas diferencias en la

utilización de servicios por sexo y edad  En general, el sexo femenino utilizó más los

servicios de salud.

 En la mayoría de los servicios, exceptuando a los

servicios por ambulancia, se observó un marcado pico en la magnitud de la utilización en el grupo de mujeres entre los 18 y 24 años de edad

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Conclusiones

 Entre los diagnósticos o razones más

frecuentes para la utilización de servicios de salud se observaron los siguientes:

 Hipertensión

 Embarazo y el parto  Diabetes

 Infecciones

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Conclusiones

 Los servicios de mayor costo son los de

hospitalizaciones, visitas a oficinas de médicos y farmacia.

 Los costos por hospitalización ocupan el primer

lugar, representando el 33% de los costos totales por servicios durante el período del 2004 al 2005.

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Limitaciones

 La calidad de los datos está predeterminada

por los procesos de la facturación y reclamación de los servicios

 Pueden existir errores en la codificación de la

variable “tipo de reclamo”

 Sujeto a errores en los procesos de facturación

 Frecuente utilización del código de diagnóstico 999.9 (diagnóstico no especificado).

 La veracidad de los códigos de

procedimientos y de diagnósticos dependen de la honestidad del proveedor y del control de calidad de la aseguradora y de ASES

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Análisis futuros

 Comprobar la calidad de la variable “claim

type” mediante los códigos de procedimiento (CPT), el lugar de servicio y cualquier otra

que ayude en la corroboración de la información

 Realizar análisis multivariados