MANUAL PARA MIEMBROS. MAGELLAN BEHAVIORAL HEALTH of Pennsylvania, Inc. (una filial de Magellan Health Services)

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www.MagellanofPA.com

MANUAL

PARA MIEMBROS

CONDADOS DE LEHIGH Y NORTHAMPTON

Servicios de salud mental, de abuso de sustancias y

servicios concomitantes para personas con Asistencia

Médica HealthChoices

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Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc.

ÍNDICE

Sección 1: Presentación del plan……….….1

Magellan, su enlace a los servicios Otros números de teléfono importantes La atención de la salud física y su HMO Bienvenido al Programa de Salud Mental

Sección 2: Servicios para miembros……….7

Servicios cubiertos

Servicios para niños y adolescentes Servicios para Adultos

Medicamentos de venta con receta médica Qué hacer si ya se encuentra en tratamiento

Si se mudará fuera de los condados de Lehigh o Northampton Si cambia su dirección dentro del condado

Sección 3: Obtener ayuda………...……….….18

Cómo obtener ayuda

Qué hacer en caso de emergencia

Atención de emergencia en otras localidades Si tiene necesidades especiales

Transporte

Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros………...….24

Sus derechos y responsabilidades Confidencialidad

Prácticas de privacidad Satisfacción del consumidor

Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas……….…….…37

Reclamos Quejas

Audiencias justas Fraude y maltrato

Sección 6: Trabajar con proveedores...……….……58

La red de proveedores de Magellan Si usted tiene otro seguro

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Sección 7: Grupos útiles para comunicarse...………63

¿A quién puede llamar para obtener ayuda? Información sobre violencia doméstica

Información sobre el hábito de fumar y el embarazo

Sección 8: Definiciones.……….70

Lista de definiciones

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Sección 1: Presentación del plan

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. 1

Sección 1

Presentación del plan

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Sección 1: Presentación del plan

MAGELLAN, SU ENLACE A LOS SERVICIOS

Asegúrese de tener siempre su información a la mano. Complete la sección que aparece a continuación:

Nombre: _____________________________________

Número de ID del miembro: ________________________________

Médico de atención primaria:

Nombre: _______________________________

Número de teléfono: _______________________________

Salud física/HMO

Nombre: ______________________________

Número de teléfono: ______________________________

Farmacia

Nombre: ______________________________

Número de teléfono: ______________________________

Proveedor

Nombre: ______________________________

Número de teléfono: ______________________________

Si desea una edición en español, por favor llame a la línea para miembros del condado de Lehigh 866-238-2311 o condado de Northampton 866-238-2312.

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Sección 1: Presentación del plan

OTROS NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES

Servicios de intervención en casos de crisis del condado de Lehigh

1-610-782-3127

Servicios de intervención en casos de crisis del condado de Northampton

1-610-252-9060

Oficina de Asistencia del condado de Lehigh

101 South 7th Street Allentown, PA 18101-2295 Fax: 610-821-6705

Teléfono: 610-821-6509 LIHEAP: 610-821-6702

Oficina de Asistencia del condado de Northampton

201 Larry Holmes Drive

P.O. Box 10 Easton, PA 18044-0010 Fax: 610-250-1839

Teléfono: 610-250-1700

LIHEAP: 610-250-1785 ó 610-250-1786

Pennsylvania HealthChoices: 1-800-440-3989

SITIOS WEB IMPORTANTES

Sitio web de Magellan: www.MagellanofPA.com

Sitio web del Departamento de Bienestar Público: www.dpw.state.pa.us Condado de Lehigh: http://www.lehighcounty.org

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Sección 1: Presentación del plan

ATENCIÓN DE LA SALUD FÍSICA Y SU HMO

Recuerde: usted recibe servicios de atención física a través de su HMO

Las organizaciones de mantenimiento de la salud son conocidas como HMO. A continuación, presentamos una lista de los nombres, los números de teléfono y los sitios web de las HMO. Las líneas TTY son para los miembros con discapacidad auditiva. (Un miembro es una persona inscrita en el programa de salud). Cada plan de salud física de una HMO cuenta con una unidad de necesidades especiales (SNU, por sus siglas en inglés). Estas unidades brindan ayuda con cuestiones de salud física que pueden afectar su salud mental. (El término "salud mental" incluye cuestiones relacionadas con la salud mental, y con las drogas o el alcohol). Usted puede

comunicarse con su HMO llamando al número gratuito que aparece a continuación. Pida hablar con un Coordinador de Necesidades Especiales.

Plan de salud Amerihealth Mercy

200 Stevens Drive, Philadelphia, PA 19113

Servicios para miembros: 1-888-991-7200 TTY 1-888-987-5704 Unidad de necesidades especiales: 1-888-991-7200

Sitio web: www.amerihealthmercyhp.com

Plan de salud Gateway

U.S. Steel Tower, Floor 41, 600 Grant Street, Pittsburgh, PA 15219 Servicios para miembros: 1-800-392-1147 TTY 1-800-654-5988 Unidad de necesidades especiales: 1-800-392-1146

Sitio web: www.gatewayhealthplan.com

Plan de salud Unison/MedPLUS

300 Oxford Drive Monroeville, PA 15146

Servicios para miembros: 1-800-414 -9025, TTY 1-888-616-0021 Unidad de necesidades especiales: 1-877-844-8844

Sitio web: www.unisonhealthplan.com

Aetna Better Health

2000 Market St., Suite 850, Philadelphia, PA 19103 Servicios para miembros: 1-866-638-1232

Línea Directa de Cumplimiento: 1-800-333-0119 Sitio web: www.aetnabetterhealth.com

Plan de salud UPMC

Attn: Commercial Plans

One Chatham Center, 112 Washington Place, Pittsburgh, PA 15219

Servicios para miembros: 1-888-876-2756, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora estándar del este (EST, por sus siglas en inglés);

sábados, de 8 a.m. a 3 p.m., EST Sitio web: www.upmchealthplan.com

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Sección 1: Presentación del plan

BIENVENIDO AL PROGRAMA DE SALUD MENTAL

Estos dos grupos trabajan en forma conjunta para proporcionar su programa de atención de la salud mental:

• Sistema de Salud Mental de los condados de Lehigh y Northampton. • Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. (“Magellan”). Este programa está dirigido a las personas de los condados de Lehigh y Northampton que están inscritas en el programa HealthChoices. El programa está dirigido a las personas que necesitan ayuda con:

• Salud mental. • Abuso de sustancias. • Cuestiones concomitantes.

El término "concomitante" significa que una persona tiene problemas de salud mental y de abuso de sustancias al mismo tiempo. El término "abuso de sustancias" significa problemas con las drogas o el alcohol.

Las reglas del estado de Pennsylvania establecen que la atención de las personas que reciben Medicaid debe ser administrada. Esto significa que una agencia o una compañía están a cargo de los servicios. Magellan dirige los servicios de salud mental para las personas que reciben Medicaid en los condados de Lehigh y Northampton. Magellan es una firma líder en atención de la salud. Sus servicios de salud mental brindan cobertura a más de 30 millones de personas en los EE. UU. El Departamento de Bienestar Público dirige el programa HealthChoices. Todos los condados de Pennsylvania participan en el programa HealthChoices.

La diferencia entre la atención física y la atención de la salud mental

Si usted tiene un problema con su salud física, como una infección o un brazo fracturado, debe llamar a su organización de mantenimiento de la salud (HMO) a cargo de la atención física. Su HMO se asegurará de que usted reciba atención. Sin embargo, independientemente de la HMO que elija para su salud física, usted usará a Magellan para obtener atención de la salud mental. Esto incluye servicios para:

• Salud mental. • Abuso de sustancias.

• Enfermedades concomitantes.

Este manual le brindará información sobre Magellan y sobre cómo obtener servicios. Estamos para ayudarlo a obtener el tratamiento que necesite. Lo ayudaremos a encontrar un médico o un consejero.

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Sección 1: Presentación del plan

Nos puede llamar en forma gratuita (sin costo) para obtener servicios o hacer una pregunta. Llámenos a los números gratuitos que figuran a continuación.

• Llame al 1-866-238-2311 si vive en el condado de Lehigh. • Llame al 1-866-238-2312 si vive en el condado de Northampton. • Si es usuario de TTY/TDD, llámenos al 1-866-238-2313 si vive en el

condado de Lehigh.

• Si es usuario de TTY/TDD del condado de Northampton, llámenos al 1-866-780-3367.

Puede comunicarse con nosotros desde cualquier teléfono. Estamos disponibles para ayudarlo las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Cuando usted llama a nuestro número gratuito, podemos ofrecerle comunicarse con una persona que hable cualquier idioma que necesite. En el caso de las personas que no hablan inglés, sería un intérprete.

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Sección 2: Servicios para miembros

Sección 2

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Sección 2: Servicios para miembros

SERVICIOS CUBIERTOS

Es posible que este plan de atención administrada no cubra o no pague todos sus costos de atención de la salud. Lea atentamente su Manual para Miembros. Le informará qué servicios de atención de la salud están cubiertos.

Magellan solo cubre los servicios de atención de la salud mental que se describen en este manual. Ofrecemos algunos servicios adicionales en el condado. Todos los servicios deben seguir las reglas de necesidad médica. Además, deben contar con nuestra aprobación. Una vez que comiencen los servicios, los aprobaremos siempre y cuando usted y su proveedor consideren que lo están ayudando. Además, se deben cumplir las reglas de necesidad médica.

Magellan está a su disposición para sus necesidades de salud mental. Le ofrecemos una variedad de servicios. En Magellan, creemos en el trabajo conjunto con usted y con su familia dentro de su comunidad.

Nuestros servicios son gratuitos. Usted nunca tiene que pagar por los servicios que le gestionemos. El Programa de Asistencia Médica (Medicaid)

está diseñado para pagar por estos servicios. Su proveedor de Magellan no tiene permitido cobrarle a usted ninguno de los servicios que aprobemos. Su

proveedor y Magellan pueden no estar de acuerdo respecto de la necesidad médica de los servicios. Si esto sucede, el proveedor no puede cobrarle ninguno de dichos servicios.

Magellan proporciona los siguientes servicios:

Evaluación y planificación de las necesidades de tratamiento

Un consejero o médico de la red de Magellan trabaja con usted para planificar su atención.

Servicios psiquiátricos, de abuso de sustancias y servicios concomitantes para pacientes no hospitalizados

Usted se reúne con un consejero o médico de la red local de Magellan en forma regular. Su consejero o médico lo ayudan con sus necesidades de salud mental, de abuso de sustancias o con sus necesidades concomitantes.

Servicios de salud mental móviles para pacientes no hospitalizados

En determinadas situaciones, es posible que le proporcionen tratamiento de salud mental en su hogar.

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Sección 2: Servicios para miembros

Servicios parciales de hospital para necesidades de enfermedades mentales, de abuso de sustancias o necesidades concomitantes

Con los servicios parciales de hospital, usted trabajará con su consejero y sus médicos, pero seguirá viviendo en su hogar. Usted participa en un programa unas pocas horas por semana, según sea necesario. Los consejeros y los médicos pueden ayudarlo a alcanzar sus objetivos de tratamiento.

Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT, por sus siglas en inglés)

Los Equipos ACT están compuestos de terapeutas que pueden trasladarse. Proporcionan una gran cantidad de atención y ayuda a determinadas personas. Estas personas tienen enfermedades mentales prolongadas y graves, y

enfermedades concomitantes. Y no han podido vivir bien en la comunidad. El equipo de terapeutas de salud mental proporciona servicios en un entorno comunitario. Esto no es un hospital ni un centro.

Servicios de apoyo de grupos paritarios certificados

El apoyo de grupos paritarios constituye una ayuda proporcionada por otros miembros del programa. Estas personas (los miembros de los grupos paritarios) han tenido enfermedades de salud mental. Los miembros de los grupos

paritarios se han capacitado para ayudar a otros miembros. Estos servicios están diseñados para lograr la recuperación. Los servicios pueden proporcionarse en la comunidad, el hogar o el consultorio.

Desintoxicación residencial fuera del hospital, rehabilitación y centro de readaptación social

Usted vive, por un tiempo, en un centro de tratamiento distinto de un hospital. Esto sirve de ayuda para sus esfuerzos de dejar de consumir alcohol y/o drogas.

Servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados

Usted recibe atención las 24 horas en un centro para necesidades relacionadas con la salud mental o necesidades concomitantes.

Servicios de rehabilitación psiquiátrica

Usted recibe servicios que pueden ayudarlo a alcanzar un objetivo social, laboral o de tratamiento. Estos servicios pueden proporcionarse en el centro o en la comunidad.

Servicios de abuso de sustancias, desintoxicación y rehabilitación para pacientes hospitalizados

Usted recibe atención las 24 horas en un centro para problemas relacionados con el alcohol y/u otras drogas.

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Sección 2: Servicios para miembros

Servicios de Crisis: 24 horas al día, siete días a la semana

Si usted tiene una emergencia relacionada con la salud mental, un consejero o un médico pueden verlo de inmediato. Si la situación representa un riesgo para su vida, llame al 911 de inmediato.

Medicamentos para tratamientos de salud mental, de abuso de sustancias o problemas concomitantes

Hay una gama de medicamentos disponibles, según sea necesario. Son para el tratamiento de cuestiones de salud mental, abuso de sustancias y problemas concomitantes. En caso de que sea necesario, la metadona está incluida. También hay otros servicios útiles disponibles.

Servicios de laboratorio y servicios de apoyo para la clozapina

Es posible que le realicen un análisis de la sangre o la orina para determinar si un medicamento en particular le está haciendo efecto. Se proporciona ayuda en forma continua.

Servicios de administración de casos específicos (administración de casos intensivos, coordinación de recursos y administración de casos combinada)

Usted y/o su hijo reciben ayuda para obtener y reunir otros recursos. Estos pueden incluir: • Médicos. • Sociales. • Vivienda. • Educación. • Otros servicios.

Servicios de Rehabilitación de Salud Mental para Niños y Adolescentes (antes conocido como Servicio de Pruebas de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico [EPSDT, por sus siglas en inglés])

Esto es para miembros de 0 a 21 años. Es posible que puedan obtener servicios especiales en un programa denominado Servicios de Rehabilitación de Salud Mental para Niños y Adolescentes (BHRSCA, por sus siglas en inglés). Un médico, otro proveedor de atención de la salud o un miembro pueden

comunicarse con Magellan para obtener información acerca de estos servicios.

Servicios de salud mental basados en la familia para niños y adolescentes

Los niños, los adolescentes y los miembros de su familia reciben terapia integral en el hogar. Además, reciben servicios de administración de casos y apoyo familiar.

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Sección 2: Servicios para miembros

Tratamiento residencial para niños

Los niños y las personas jóvenes obtienen tratamiento de salud mental para enfermedades de salud mental o cuestiones concomitantes. Se llevará a cabo en un entorno con residencia incluida.

Terapia multisistémica (MST, por sus siglas en inglés), servicio basado en soluciones centradas en la familia (FFSBS, por sus siglas en inglés) y terapia funcional familiar (FFT, por sus siglas en inglés)

Esto es para los niños en riesgo de 11 a 18 años y sus familias. Reciben tratamiento de salud mental tanto en el consultorio del proveedor como en el hogar.

Si Magellan no proporciona un servicio de tratamiento debido a objeciones morales o religiosas, no tenemos que brindarle información sobre cómo y dónde obtener estos servicios. El Departamento de Bienestar Público le proporcionará información acerca de estos servicios, si fuera necesario.

Magellan no paga por los servicios que se consideren “experimentales” o no probados. Estos incluyen servicios que aún no han sido evaluados en forma adecuada y/o aceptados como tratamiento estándar.

Preste mucha atención a sus derechos referentes a quejas y apelaciones descritos en este manual. Usted podría pedir una revisión formal (una apelación) de un servicio que no fue aprobado. Sin embargo, si su apelación no resulta válida, es posible que tenga que pagar por los servicios si Magellan no los aprobó. Un ejemplo sería si los servicios fueron prestados por un proveedor que no pertenece a la red de Magellan.

Otra información importante

Queremos que usted cuente con mucha información acerca de Magellan y de nuestros servicios. A continuación, presentamos una lista de información adicional que puede pedir:

• Una lista de la Junta Directiva de Magellan.

• Una copia de nuestros procedimientos de privacidad. • Nuestros estándares para aprobar proveedores.

• Nuestro proceso para decidir si un servicio es experimental. • Una descripción de cómo se les paga a los proveedores. • Una descripción de nuestro programa de mejora de la calidad. • El proceso por el cual los proveedores de HealthChoices pueden

obtener una aprobación para recetar medicamentos que no figuran en una lista aprobada.

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Sección 2: Servicios para miembros

SERVICIOS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

El bienestar de los niños, los adolescentes y las familias es importante para Magellan. Nuestros consejeros saben que los niños y los adolescentes tienen necesidades especiales. Magellan los ayuda de maneras especiales. Cuando se planifican servicios para niños y adolescentes, Magellan considera que:

• Los servicios deben satisfacer las necesidades de cada niño.

• Los servicios deben concentrarse en la familia e incluirla. La familia es un socio pleno en la atención.

• Los servicios deben tener su base en la comunidad. Deben incluirse muchos tipos de ayuda por parte de la comunidad.

• Los servicios deben ser planificados por un equipo con vocación de servicio.

• Los servicios deben tratar a cada niño y su familia de la misma manera. Los servicios deben aceptar todos los idiomas y costumbres.

• Los servicios deben prestarse en lugares que no limiten a los miembros. Por ejemplo, los servicios en el consultorio de un proveedor, no en un hospital.

Tal vez su hijo necesite ayuda con un problema de salud mental, de abuso de sustancias o un problema concomitante. Llame a Magellan y lo ayudaremos a encontrar un proveedor para su hijo.

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Sección 2: Servicios para miembros

SERVICIOS PARA ADULTOS

El bienestar de los adultos también es importante para nosotros. Al planificar servicios para adultos, Magellan cree que:

• Los servicios deben satisfacer las necesidades de cada miembro. Esto es para que las personas puedan mantener el mayor grado de control sobre su propia vida.

• Los servicios deben tratar a todas las personas de la misma manera. Los servicios deben aceptar todos los idiomas y costumbres.

• Los servicios deben ser de muchos tipos.

• Los servicios deben satisfacer necesidades especiales. Esto podría incluir ayudar a personas mayores, a personas con problemas de drogas o alcohol, o a personas discapacitadas.

• Los servicios tienen que servir para ayudar a los miembros. Los miembros y sus familias planifican toda la atención.

• Los servicios ayudan a los miembros a desenvolverse bien solos. • Los servicios deben tener su base en la comunidad.

• Los servicios deben trabajar en forma conjunta para satisfacer las necesidades de los miembros.

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Sección 2: Servicios para miembros

MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA MÉDICA.

Si usted necesita un medicamento, su médico se lo ordenará. Si tiene preguntas acerca de su medicamento, consulte a su médico.

También puede:

• Llamar a Magellan al 1-866-238-2311 si vive en el condado de Lehigh. • Llamar al 1-866-238-2312 si vive en el condado de Northampton. • Llame a1-866-238-2313 si es usuario de TTY y vive en el condado de

Lehigh.

• Llame al 1-866-780-3367 si es usuario de TTY y vive en el condado de Northampton.

Su plan de salud física (su HMO) paga la mayoría de los medicamentos que usted podría necesitar. Las HMO publican listas de los medicamentos que cubren en sus sitios web. El uso de algunos medicamentos necesita una autorización especial. Verifique con su médico o su HMO. Le indicarán qué farmacia (tienda) puede usar. Si usted ya está tomando un medicamento que paga su HMO, puede ir a su farmacia habitual.

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Sección 2: Servicios para miembros

QUÉ HACER SI YA SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO

Magellan debe aprobar sus servicios de salud mental. Esto es así si usted vive

e

n los condados de Lehigh o Northampton, y si es miembro de HealthChoices. Magellan no puede pagar los servicios que usted recibe de otros planes.

Usted puede estar recibiendo tratamiento en virtud de otro plan de salud cuando se inscribe en Magellan. De ser así, pregunte a su proveedor actual si pertenece a la red de Magellan HealthChoices.

• Si la respuesta es sí, informe a su proveedor que ha cambiado de plan. • Si la respuesta es no, llame a Magellan.

Nos aseguraremos de que siga recibiendo la atención que necesita a través de la red de Magellan HealthChoices.

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Sección 2: Servicios para miembros

SI SE MUDARÁ FUERA DE LOS CONDADOS DE LEHIGH O

NORTHAMPTON

Es importante que llame a Magellan si se mudará fuera de los condados de Lehigh o Northampton. Podemos ayudarlo a encontrar servicios en su nueva comunidad. También puede llamar a su Oficina de Asistencia del condado:

• Condado de Lehigh: 610-821-6509 • Condado de Northampton: 610-250-1700

Debe informar a la Oficina de Asistencia del condado su nueva dirección y su nuevo número de teléfono.

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Sección 2: Servicios para miembros

SI CAMBIA SU DIRECCIÓN DENTRO DEL CONDADO

Debe llamar a su Oficina de Asistencia del condado si: • Cambia su dirección dentro del condado. • Cambia su número de teléfono.

Oficina de Asistencia del condado de Lehigh

Teléfono: 610-821-6509 LIHEAP: 610-821-6702 FAX: 610-821-6705

Oficina de Asistencia del condado de Northampton

Teléfono: 610-250-1700

LIHEAP: 610-250-1785 ó 610-250-1786 FAX: 610-250-1839

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Sección 3: Obtener ayuda

Sección 3

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Sección 3: Obtener ayuda

CÓMO OBTENER AYUDA

Llame al número gratuito de Magellan para obtener ayuda con los servicios de salud mental:

• Residentes de Lehigh 1-866-238-2311 • Residentes de Northampton 1-866-238-2312 Para TTY, llámenos en forma gratuita:

• Residentes de Lehigh 1-866-238-2313 • Residentes de Northampton 1-866-780-3367

Magellan está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana, para recibir sus llamadas. Llámenos en cualquier momento cuando tenga preguntas acerca de sus servicios de salud mental, de abuso de sustancias o servicios concomitantes.

Tal vez usted habla un idioma distinto del inglés. Si es así, Magellan cuenta con personal y proveedores que hablan otros idiomas distintos del inglés. Nosotros podemos ayudarlo. También podemos ayudarlo a obtener servicios de intérprete.

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Sección 3: Obtener ayuda

QUÉ HACER EN CASO DE EMERGENCIA

¿Qué es una emergencia? Una emergencia es una situación en la que una persona considera que debe actuar en forma rápida para prevenir problemas de salud graves. Es posible que no esté seguro de que su caso sea una emergencia. Si no está seguro, comuníquese con Magellan para obtener ayuda. Llame al 1-866-238-2311 si vive en el condado de Lehigh. Llame al 1-866-238-2312 si vive en el condado de

Northampton.

No es necesario obtener la aprobación previa de Magellan para recibir servicios de emergencia.

• Actúe en forma rápida si usted o algún miembro de su familia tienen una emergencia de salud mental. Una emergencia es una situación que usted considera es un peligro para la vida de una persona o que les provocará un gran daño a usted o a la salud de un miembro de su familia. Llame al 911 e informe al operador dónde se encuentra. También informe cuál es la emergencia. O bien diríjase a la sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés) más cercana de inmediato. Podría necesitar transporte de emergencia, como una ambulancia. Si es así, el operador del 911 le enviará una ambulancia.

• Tenga en cuenta que puede usar CUALQUIER hospital para su atención de emergencia.

• Además, si usted o un miembro de su familia tienen una crisis de salud mental, usted puede llamar a:

o Servicio de crisis del condado de Lehigh al 1-610-782-3127. o Servicio de crisis del condado de Northampton al 1-610-252-9060. Los servicios de emergencia pueden incluir:

• Averiguar lo que necesita el miembro. • Consejería.

• Ayudar a que el miembro se estabilice después del consumo de drogas y/o alcohol.

• Atención hospitalaria.

Si necesita atención adicional después de una emergencia, llame a Magellan. Lo ayudaremos a conseguir una cita con un proveedor.

Magellan le avisará, al menos, 30 días antes de realizar cualquier cambio en nuestras políticas sobre servicios de emergencia.

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Sección 3: Obtener ayuda

ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN OTRAS LOCALIDADES

Su tratamiento está cubierto si tiene una emergencia de salud mental mientras está viajando lejos de su hogar.

Magellan pagará los servicios aprobados si tiene que recurrir a un hospital. Esto sería en caso de una emergencia de salud mental. Usted tiene que:

• Informar al hospital que es miembro de Magellan. • Proporcionar el nombre del condado donde vive.

• Pedir al hospital que llame al número gratuito de Servicio al cliente de Magellan: 1-866-780-3368.

Si no puede comunicarse con Magellan de inmediato, intente llamarnos en el término de 24 horas o lo antes posible.

Si necesita más atención, Magellan debe aprobarla primero.

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Sección 3: Obtener ayuda

SI TIENE NECESIDADES ESPECIALES

Magellan quiere saber si usted tiene necesidades especiales en lo que respecta a los servicios de salud mental. Por ejemplo:

• Si tiene una enfermedad mental grave.

• Si está embarazada y consume drogas o alcohol.

• Si tiene una enfermedad médica prolongada. Por ejemplo, VIH/SIDA, diabetes o una enfermedad cardíaca.

• Si tiene una discapacidad mental. • Si es un adulto de 60 años o más.

Para obtener ayuda especial para miembros, el personal de Magellan trabaja junto con otras agencias. Entre estas se encuentran las siguientes:

• Su HMO.

• El departamento de salud mental. • La oficina de discapacidad.

• La agencia del área para personas mayores. • La agencia de servicio social para niños y jóvenes.

Cuando intente obtener servicios, infórmenos cuáles son sus necesidades especiales. De esta manera, podemos ayudarlo a obtener la mejor atención. Llámenos al 1-866-238-2311 si vive en el condado de Lehigh. O llame al 1-866-238-2312 si vive en el condado de Northampton.

Para obtener servicios TDD, llame al 1-866-238-2313 si vive en el condado de Lehigh. O llame al 1-866-780-3367 si vive en el condado de Northampton.

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Sección 3: Obtener ayuda

TRANSPORTE

Si tiene problemas para asistir a una visita con un proveedor, llame a Magellan. Lo ayudaremos a conseguir transporte con los servicios del condado. Estos serían LANTA, en los condados de Lehigh y Northampton. LANTA proporciona transporte a las personas que reciben asistencia médica.

• Información del cliente (voz): 610-776-RIDE

• Información del cliente (TDD): 610-432-8505 • Sitio web: www.lantabus.com

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Sección 4

Derechos y responsabilidades de los

miembros

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Derechos: Usted tiene el derecho de recibir la atención que necesita. Como

miembro, tiene el derecho de:

• Ser tratado con respeto. Mantener su dignidad y su privacidad. • Recibir un tratamiento justo.

• Que se mantenga la privacidad de su información. Por ley, solo pueden darse a conocer sus registros con su autorización.

• Recibir atención en forma simple y rápida. • Recibir ayuda para planificar su atención.

• Obtener información en un idioma que usted pueda comprender. • Que le expliquen su afección en forma clara.

• Obtener información útil que usted pueda comprender acerca de las opciones de tratamiento.

• Recibir ayuda con las decisiones acerca de su atención de la salud. Además, usted tiene derecho a no recibir atención.

• Obtener información acerca de los servicios de Magellan. Además, acerca de la función de Magellan en su atención.

• Conocer las reglas médicas utilizadas en su atención.

• Obtener información acerca de los antecedentes laborales y la capacitación de su proveedor.

• Dar su opinión acerca de las reglas y los servicios de Magellan. • Conocer grupos y servicios útiles en la comunidad.

• Presentar libremente un reclamo, una queja o una apelación, y a aprender cómo hacerlo.

• Conocer las leyes con respecto a sus derechos y responsabilidades. • Conocer sus derechos y responsabilidades en el tratamiento. • Permanecer libre de cualquier control que se utilice en forma hostil. • Pedir que se modifiquen o se corrijan sus registros médicos. • Usar sus derechos libremente. Esto no cambiará la manera en que

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Responsabilidades: También hay maneras en las que usted debe ayudar al personal

de Magellan y a su proveedor. Como miembro, tiene la responsabilidad de: • Respetar a las personas que le brindan atención.

• Adoptar un papel activo en su atención.

• Proporcionar a sus proveedores la información que necesitan, a fin de que puedan brindarle la mejor atención posible.

• Hacer preguntas a sus proveedores sobre su atención. Esto los ayuda a comprender mejor sus necesidades. Los ayuda a explicarle su atención y la función que tienen en ella.

• Ayudar a diseñar y seguir su plan de tratamiento. Usted y su proveedor deben estar de acuerdo con el plan.

• Seguir el plan acordado por usted respecto de la toma de medicamentos. • Informar a su proveedor los cambios en sus medicamentos. Esto

incluye los medicamentos que otras personas le indiquen.

• Asistir a sus visitas. Debe llamar a su proveedor tan pronto como sea posible si necesita cancelar una visita.

• Notificar a su proveedor cuando el plan de tratamiento ya no le dé resultados.

• Solicitar atención antes de entrar en crisis.

• Seguir los procesos para presentación de reclamos y quejas si está disconforme con su atención o si está disconforme con su proveedor o con Magellan.

• No tomar medidas que podrían lastimar a otras personas.

• Informar cualquier abuso. El término “abuso” significa aumentar los costos del sistema en formas que no son honestas.

• Informar cualquier fraude. Se denomina “fraude” a la situación en la que un miembro o un proveedor no son sinceros en cuanto a su función en la atención.

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

CONFIDENCIALIDAD

Magellan se toma en serio el hecho de mantener la privacidad de su información. Seguimos todas las leyes estatales y federales. Hay muy pocas personas que pueden ver la información acerca de usted. Estas incluyen a los miembros del personal de Magellan y a determinadas personas del gobierno que supervisan la calidad de los servicios prestados.

En la mayoría de los casos, no damos a conocer ninguna información acerca de su tratamiento sin su autorización por escrito. Existen casos poco frecuentes en los que no es necesaria su autorización. Uno es si hay una emergencia en la que alguna persona podría resultar lastimada. En este caso, se debe compartir la información para garantizar la seguridad de todas las personas. Otro caso en el que puede no ser necesaria su autorización es cuando las leyes así lo establecen. Esto podría incluir una orden judicial u otra medida judicial válida. Por último, podremos proporcionar información a las agencias del condado, estatales y federales que participen en el programa HealthChoices.

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Esta sección describe cómo puede usarse y darse a conocer la información médica acerca de usted. También muestra cómo puede obtener esta información usted mismo.

Usos y divulgaciones de la información de salud protegida

Su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) es cualquier información acerca de su salud o su tratamiento en la que también figure su nombre. Creemos en mantener la privacidad de su información de salud. Solo podemos dar a conocer su información por determinados motivos. A continuación, presentamos algunos de estos motivos. Nota: no todos los motivos aparecen aquí con un ejemplo. Si de verdad necesitamos dar a conocer su información, usaremos la menor

cantidad necesaria. Es posible que necesitemos usar o dar a conocer información de una manera que no sea mencionada en documento. En ese caso, le pediremos su autorización por escrito antes de usar o dar a conocer su información.

Tipos de usos o divulgaciones de información

Pagos

Podremos usar y dar a conocer su información de salud cuando esta sea necesaria para realizar pagos. Por ejemplo, es posible que debamos compartir información con otro plan de salud. Haremos esto para averiguar quién tiene que pagar por su atención.

Tratamiento

Podremos usar su información de salud para ayudar a proporcionar tratamiento. El término "tratamiento" implica sus servicios de atención de la salud. Por ejemplo, podemos usar la información que usted nos proporcionó cuando analizamos su afección por primera vez. O cuando otro médico o terapeuta lo examina o le brinda ayuda con el tratamiento.

Operaciones de atención de la salud

Utilizamos su información para administrar nuestro programa y para asegurarnos de que usted obtenga atención de calidad. Es posible que utilicemos su

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. 29 • Verificación de la calidad.

• Guiar su atención de la salud.

• Informarles a usted y a sus proveedores sobre otras formas de tratamiento. • Tomar medidas para mejorar la atención de la salud y hacerla menos

costosa.

• Saber con qué frecuencia utiliza su tratamiento. Esto puede incluir una revisión por parte de compañías distintas de Magellan. Esto se hace cuando usted o su proveedor solicitan una revisión.

Por ejemplo, queremos asegurarnos de que usted esté recibiendo el tipo de atención adecuado. De modo que nuestro administrador de atención (una persona de Magellan que ayuda a orientar su atención) puede ver su información de salud. Esto los ayuda a saber si el tipo de atención que solicita su proveedor es médicamente necesario. También los ayuda a decidir si la atención solicitada es del tipo adecuado para tratar su afección.

Actividades de supervisión de la salud

Es posible que compartamos su información con agencias que revisan la atención de la salud. Lo hacemos en el caso de actividades que están permitidas por la ley. Estas son necesarias para que el gobierno supervise lo siguiente:

• Sistemas de atención de la salud.

• Que se cumplan las reglas de los programas de beneficios del gobierno. • Que se cumplan las leyes sobre derechos civiles.

Proporcionaremos la menor cantidad de información exigida por la ley.

Información para el condado y el estado

Es posible que proporcionemos su información de salud a su condado y/o al estado. Lo haremos una vez que contemos con un compromiso de ellos por escrito. Esto garantizará que la información se use en forma correcta. Deberán cumplir las leyes de privacidad estatales. Solo se proporcionará la menor cantidad de información posible.

Información acerca del tratamiento de menores

En lo que respecta al tratamiento de menores, cumplimos las leyes de privacidad estatales y federales. (Los menores son las personas de menos de 18 años).

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Muchos estados permiten que los menores reciban tratamiento sin autorización de sus padres. Lo hacen en el caso de menores que tienen cierta edad. Cumplimos con todas las leyes que se aplican a la privacidad del tratamiento de menores.

Beneficios o servicios relacionados con la salud

Podremos usar o dar a conocer su información de atención de la salud para ayudar a prevenir enfermedades. Por ejemplo, una familia que tiene un niño con determinada afección puede recibir un aviso por correo. Este aviso informará a los padres sobre los servicios que pueden obtener para verificar si otros niños de la familia tienen la misma afección.

Pleitos y disputas

Podremos proporcionar su información a un tribunal en los casos en que la ley establece que podemos hacerlo o los casos en que la ley establece que debemos hacerlo. Por ejemplo, un tribunal podría exigirnos proporcionar su información.

Recordatorios de citas (visitas)

Podremos usar su información de salud para recordarle su visita para recibir tratamiento o atención médica.

Alternativas de tratamiento

Existen otros tipos de tratamiento que podrían interesarle. Podremos usar o dar a conocer su información de salud para informarle al respecto. La manera en la que usamos su información protege su privacidad.

Proporcionar información a miembros de familia

Podremos proporcionar una pequeña cantidad de su información a una persona involucrada en su atención. Esto sería en caso de una emergencia o si usted no puede darnos una autorización. Solo proporcionaremos la información que tiene que ver con la función de dicha persona en su atención.

Proporcionar información a las fuerzas armadas

Según lo exige la ley, proporcionaremos su información de salud a las fuerzas armadas de los EE. UU. Esto sería en caso de que usted sea o haya sido miembro de las fuerzas armadas. Solo proporcionaremos la información necesaria para (satisfacer) el motivo de la revelación.

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Para cumplir con el pago para trabajadores

No daremos a conocer su información de salud a los programas de pago para trabajadores (o “compensación para trabajadores”) sin su autorización.

Según lo requiera o permita la Ley para la Seguridad Pública

Daremos a conocer su información de salud para proteger la seguridad pública. Esto es si tenemos que hacerlo o debemos hacerlo por ley. Podremos dar a conocer información para protegerlo de un peligro grave para su salud o su seguridad. También puede darse a conocer para proteger la salud o la seguridad de otra persona. Revelaremos solo la cantidad de información necesaria para cumplir con la ley.

Permisos de seguridad del gobierno

Podremos compartir su información cuando lo requiera la ley para controles o permisos de seguridad del gobierno. Revelaremos solo la cantidad de

información necesaria para el permiso.

Riesgos para la salud pública

Podremos compartir su información por motivos de salud pública. Por ejemplo, si es necesario, podremos compartir su información para denunciar casos de maltrato o abandono infantil.

Reclusos

Si usted es un recluso o está bajo custodia de una fuerza policial, podremos dar a conocer su información de salud sin su autorización. Lo haríamos por su atención de la salud y por motivos de seguridad. También lo haremos para la atención y la seguridad de otras personas.

Notas de terapeutas

Magellan rara vez solicita las notas de los terapeutas. Estas son las notas que escriben los proveedores de salud mental. Nosotros no damos a conocer las notas a terceros. Las notas incluyen un registro por escrito de una conversación llevada a cabo durante una sesión de tratamiento privada. También pueden incluir tratamiento grupal, conjunto o familiar. Las notas deben mantenerse separadas del resto de sus registros médicos de salud mental. En el caso poco frecuente de que solicitemos sus notas terapéuticas, solo se realizará con su autorización por escrito.

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Otros usos y revelaciones

Realizaremos otros usos y revelaciones solo con su autorización por escrito. Usted tiene permitido retirar su autorización en cualquier momento por escrito. Respetaremos su solicitud de cancelar su autorización anterior para proporcionar información. Podemos hacerlo, excepto cuando ya hayamos tomado medidas.

Sus derechos relacionados con la información de salud protegida

Derecho a solicitar límites respecto de los usos y las revelaciones

Usted tiene derecho a pedir que se establezcan límites para determinados usos de su información de salud y límites sobre el momento en que se da a conocer. Esos usos pueden ser con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención de la salud. Tomaremos en consideración cada solicitud. Sin embargo, no tenemos la obligación de aceptarlas. En algunos casos, los límites fijados para dar a conocer su información pueden dificultar nuestro pago de sus servicios. Llámenos o

escríbanos si desea solicitar que se establezcan límites a los usos o a la revelación de su información de salud. La dirección y el número de teléfono se indican en la sección Reclamos de este manual.

Derecho a recibir información privada

Si le enviamos su información, lo haremos en forma privada para protegerlo. La enviaremos a la dirección más actualizada en nuestros registros. Usted tiene derecho a pedir que se envíe su información de otra manera o a una dirección diferente. Si es posible, cambiaremos el modo y el lugar de envío de su

información si nuestra forma habitual lo pone en peligro. Concederemos todas las solicitudes válidas, pero usted debe informarnos que usted estaría en peligro si continuáramos escribiéndole o hablándole sobre su salud en la misma forma o al mismo lugar. Debe pedirlo por escrito. Comuníquese con nosotros a la dirección y al número de teléfono que se indican en la sección Reclamos de este manual.

Derecho a revisar y a copiar la información de salud protegida

Tiene derecho a revisar su información de salud que sea parte de nuestros registros y a solicitar una copia. Este derecho no se aplica a lo siguiente: • Notas terapéuticas.

• Información reunida para prepararse para medidas judiciales. • Cuando la ley no permite que se revele.

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. 33 Por ejemplo, un profesional de atención de la salud licenciado puede decidir que la revelación de la información podría perjudicarlos a usted o a otra persona. En estos casos, no revelaremos la información. Sin embargo, es posible que

podamos revelar parte de la información que figura en nuestros registros. No revelaremos información creada por su proveedor. Esto incluye los registros médicos. Llame a su proveedor para obtener este tipo de información. Para obtener una copia de su información de salud, debe enviarnos su solicitud por escrito a la dirección y al número de teléfono que se indican en la sección Reclamos de este manual. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una carta para informarle el motivo en el término de 30 días.

Costo de las copias de los registros

Es posible que le cobremos el costo de las copias y del envío postal. Hay determinada información de la que no puede obtener copia. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una carta para informarle el motivo en el término de 30 días.

Derecho a cambiar la información de salud protegida

Nos puede pedir que cambiemos la información de salud si está incompleta o hay errores. Debe pedirlo por escrito. Debe proporcionarnos un motivo por el cual debamos cambiarla. Es posible que no podamos aceptar el cambio. Podemos no aprobar su solicitud si creemos que nuestra información es correcta. Usted debe enviarnos todas las solicitudes a la dirección que se indica en la sección Reclamos de este manual.

Derecho a pedirnos una lista de las personas que recibieron su información de salud

Usted tiene derecho a pedirnos una lista de las personas que recibieron su información de salud. Debe pedirlo por escrito. La ley establece que no tenemos la obligación de enumerar las revelaciones en los siguientes casos:

• Teníamos su autorización por escrito para divulgar su información de salud. • Proporcionamos su información a los fines del tratamiento o para

realizar operaciones relacionadas con pagos o atención de la salud. • Proporcionamos información con fines policiales o de seguridad nacional. • La información se divulgó antes del 14 de abril de 2003.

La lista le informará quién recibió su información después del 14 de abril de 2003. Para solicitar una lista de revelaciones, debe comunicarse con nosotros a la

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

dirección y al número de teléfono que se indican en la sección Reclamos de este manual. Responderemos su solicitud en el término de 60 días de la fecha en que la hayamos recibido.

Derecho a obtener una copia impresa de este aviso de revelación

Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Tiene este derecho incluso si recibió este aviso por medios electrónicos. Llame o escríbanos para pedir una copia impresa de este aviso. La dirección y el número de teléfono se indican en la sección Reclamos de este manual.

Nuestras responsabilidades en virtud de este aviso

La ley requiere que mantengamos la privacidad de su información de salud. La ley también nos exige que le demos este aviso. Esta información incluye nuestros deberes legales y prácticas de privacidad en lo que respecta a su información de salud. Tenemos la obligación de cumplir con los términos del aviso de privacidad que está vigente actualmente.

Tenemos derecho a cambiar los términos de este aviso. También podemos implementar las nuevas reglas sobre avisos para toda su información de salud que conservemos.

Los términos de este aviso pueden cambiar de manera tal que cambien sus derechos. Si esto ocurre, le enviaremos un aviso del cambio en el término de 60 días.

Preguntas y comentarios

Su opinión acerca de nuestros servicios es muy importante para nosotros. Queremos estar seguros de que entiende completamente sus derechos de privacidad. Si desea obtener más información acerca de la información de salud protegida, ingrese en: El sitio web de Simplificación Administrativa (Administrative Simplification) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) en www.aspe.hhs.gov/admnsimp/.

Es posible que tenga preguntas o comentarios acerca de este aviso o sus derechos. En ese caso, puede llamarnos o escribirnos. La dirección y el número de teléfono se indican a continuación.

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

Reclamos relacionados con la privacidad

Si considera que no se han respetado sus derechos de privacidad, puede enviarnos un reclamo. Para presentar un reclamo, comuníquese con nosotros por teléfono o por escrito. El número de teléfono y la dirección se indican a continuación. También puede enviar el reclamo al Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No recibirá una reacción negativa de nuestra parte por haber presentado un reclamo.

La dirección y el número de teléfono para los miembros de los condados de Lehigh y Northampton son los siguientes:

Magellan Behavioral Health of PA Attention: Complaints/Grievances One Bethlehem Plaza

1 West Broad Street, Suite 210 Bethlehem, PA 18018

Teléfono: 1-866-238-2311 si vive en el condado de Lehigh. O llame al 1-866-238-2312 si vive en el condado de Northampton. Si no habla inglés, llame al número mencionado anteriormente. Le enviaremos una versión de este aviso que usted pueda leer y/o conseguiremos un intérprete para ayudarlo en forma gratuita.

Ninguna persona, por motivos de raza, color, religión, nacionalidad, sexo, edad, orientación sexual real o percibida, identidad sexual, expresión sexual o

discapacidad, será excluida de su participación en ningún programa o servicio proporcionado por Magellan of PA, recibirá una denegación de los beneficios de dicho programa o servicio ni estará sujeta a discriminación en virtud de ellos.

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Sección 4: Derechos y responsabilidades de los miembros

SATISFACCIÓN DEL CONSUMIDOR

Queremos que esté conforme con los servicios que recibe. Es posible que quiera saber acerca del Equipo de Satisfacción del Consumidor y la Familia de Lehigh Valley. (Se conoce como Recovery Partnership). Estos son equipos formados por miembros y sus familias. Hablan con los miembros de Magellan acerca de los servicios que recibieron. Los equipos trabajan para averiguar cuán satisfechos están los miembros con sus servicios de salud mental y/o de abuso de sustancias y los servicios concomitantes. Los equipos recopilan las respuestas o las sugerencias de los miembros. Luego, se reúnen con el personal de Magellan y de los condados de Lehigh y Northampton, a fin de sugerir cambios en el programa.

Puede comunicarse con el grupo:

Equipo de Recovery Partnership de Lehigh Valley 70 West North Street, Suite 101

Bethlehem, PA 18018 Teléfono: 610-861-2741

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

Sección 5

Procedimientos de resolución de

problemas

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

RECLAMOS

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es cuando usted nos informa que está disconforme con Magellan o con su proveedor. O cuando no está de acuerdo con una decisión tomada por Magellan.

Estos son ejemplos de reclamos:

• Usted está disconforme con la atención que recibe.

• Está disconforme por no poder recibir el servicio que desea porque no es un servicio cubierto.

• Está disconforme por no haber recibido servicios que se le aprobaron. (Los proveedores de Magellan deben proporcionar servicios en el término de una hora en caso de emergencias. Los servicios deben prestarse en el término de 24 horas en caso de situaciones urgentes. Los servicios para las visitas de rutina y otras remisiones a terapia deben prestarse en el término de 7 días. Si se aprueba un plan de tratamiento, el proveedor debe prestar los servicios según se requiera en el plan de tratamiento).

¿Qué debo hacer si tengo un reclamo?

Para presentar un reclamo, puede:

• Llamar a Magellan al 1-866-238-2311 si vive en el condado de Lehigh. Llamar al 1-866-238-2312 si vive en el condado de Northampton.

- O -

• Efectuar su reclamo por escrito y enviarlo a: Magellan Behavioral Health of Pennsylvania One Bethlehem Plaza

1 W. Broad Street, Suite 210 Bethlehem, PA 18018

Attention: Complaints/Grievances. - O -

• Visitar nuestro sitio web en www.MagellanofPA.com. Bajo el encabezado “Benefits and Services” (Beneficios y servicios), busque “Complaints and Grievances” (Reclamos y quejas) y haga clic en el enlace

www.MagellanHealth.com/member. Desde aquí, haga clic en “Member Services” (Servicios para miembros). Haga clic en “Help” (Ayuda) y busque

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. 39 la sección “Feedback” (Opiniones). Haga clic en “Complaints” (Reclamos) y luego haga clic en “Contact Us” (Comuníquese con nosotros). Puede completar su reclamo y luego hacer clic en “Send” (Enviar).

Esto se denomina reclamo de primer nivel.

¿Cuándo debo presentar un reclamo de primer nivel?

Usted debe presentar un reclamo en el término de 45 días después de haber recibido una carta en la que se le informaba que:

• No puede recibir un servicio que desea porque no es un servicio cubierto. • Magellan no le pagará a un proveedor por un servicio que usted recibió. • Magellan no tomó una decisión acerca de un reclamo o queja de primer

nivel que usted presentó anteriormente en el término de 30 días desde la fecha en la que usted los presentó.

Si su proveedor no le brindó un servicio, usted debe presentar un reclamo en el término de 45 días de la fecha en la que debería haber recibido el servicio. Puede presentar cualquier otro reclamo en cualquier momento.

¿Qué sucede después de que presente un reclamo de primer nivel?

Magellan le enviará una carta para informarle que recibimos su reclamo. En la carta, se le informará acerca del proceso para los reclamos de primer nivel. Puede pedir a Magellan que le muestre cualquier información que tenga acerca de su reclamo. También puede enviar a Magellan cualquier información que pueda ayudar con su reclamo.

Si usted presentó un reclamo por uno de los motivos que se indican a continuación, puede participar en una revisión de reclamos de primer nivel. Debe llamar a Magellan en el término de 10 días desde la fecha de la carta para informarnos que quiere participar. Los motivos incluyen:

• Está disconforme por no haber recibido servicios que se le aprobaron. • Está disconforme por no poder recibir un servicio que desea porque no

es un servicio cubierto.

• Está disconforme porque Magellan se niega a pagarle a un proveedor un servicio que usted recibió.

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

• Está disconforme porque no se tomó una decisión sobre su reclamo o queja de primer nivel en el término de 30 días.

Para formar parte de la revisión, usted puede asistir a nuestras oficinas o participar por teléfono. No tiene obligación de asistir si no desea hacerlo. El hecho de que usted no asista no afectará nuestra decisión.

Uno o más miembros del personal de Magellan que no hayan estado involucrados en su cuestión tomarán una decisión con respecto a su reclamo. Magellan decidirá su reclamo, a más tardar, 30 días después de la fecha en que lo recibió.

Magellan le enviará una carta por correo, a más tardar, cinco días hábiles después de tomar la decisión. En esta carta, se le informará(n) el (los) motivo(s) de la decisión. También le informará cómo presentar un reclamo de segundo nivel si no está conforme con la decisión de primer nivel.

Qué hacer para continuar recibiendo servicios:

En algunos casos, usted puede seguir recibiendo servicios hasta que se tome una decisión. Este sería el caso si sus servicios se reducirán, modificarán o suspenderán por no ser servicios cubiertos. Usted debe presentar un reclamo que se entregue personalmente o que esté matasellado en el término de 10 días de la fecha que figura en la carta (aviso) que le informa que sus servicios no están cubiertos.

¿Qué sucede si no estoy conforme con la decisión?

Si no está conforme con la decisión sobre el reclamo de primer nivel, puede presentar un reclamo de segundo nivel ante Magellan.

¿Cuándo debo presentar un reclamo de segundo nivel?

Debe presentar su reclamo de segundo nivel en el término de 45 días a partir de la fecha en la que reciba la carta con la decisión sobre el reclamo de primer nivel. Use la misma dirección o número de teléfono que usó para presentar su reclamo de primer nivel.

¿Qué sucede después de que presente un reclamo de segundo nivel?

Los condados de Lehigh o Northampton le enviarán una carta para avisarle que recibimos su reclamo. La carta le informará acerca del proceso para los reclamos de segundo nivel.

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. 41 Puede pedir a Magellan que le muestre cualquier información que tenga acerca de su reclamo. También puede enviar información que pueda ayudar con su reclamo. Puede asistir a una reunión del comité de reclamos de segundo nivel o participar por teléfono. HealthChoices de los condados de Lehigh y Northampton llevarán a cabo la audiencia de segundo nivel. Se le informarán por escrito el horario y el lugar una vez que estos se hayan programado. El hecho de que usted no asista o participe no afectará la decisión.

El comité de revisión de reclamos de segundo nivel estará compuesto por varias personas. Estas incluirán:

• Una persona del sistema de HealthChoices del condado. • Un miembro del personal de Magellan.

• Además, un miembro de HealthChoices que ha recibido servicios de salud mental o el padre/la madre de un miembro que ha recibido servicios. Los miembros del comité no habrán estado involucrados anteriormente en la cuestión objeto de su reclamo. El comité tomará una decisión en el término de 30 días a partir de la fecha en la que Magellan haya recibido su reclamo de segundo nivel.

Magellan le enviará una carta por correo en el término de cinco días hábiles después de que el comité tome la decisión. Esta carta le informará el motivo de la decisión. También le informará cómo solicitar una revisión externa del reclamo si no está conforme con la decisión.

En algunos casos, usted puede seguir recibiendo servicios hasta que se tome una decisión. Este sería el caso si sus servicios se reducirán, modificarán o suspenderán por no ser servicios cubiertos. Usted debe presentar un reclamo de segundo nivel que se entregue personalmente o que esté matasellado en el término de 10 días de la fecha que figura en la carta con la decisión sobre el reclamo de primer nivel.

¿Qué sucede si continúo estando disconforme con la decisión?

Si no está conforme con la decisión sobre el reclamo de segundo nivel, puede solicitar una revisión externa del reclamo por parte del Departamento de Salud o del Departamento de Seguros. El Departamento de Salud se ocupa de

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

reclamos relacionados con la manera en la que un proveedor brinda atención o servicios. El Departamento de Seguros revisa los reclamos relacionados con las políticas y los procedimientos de Magellan.

Usted debe solicitar una revisión externa en el término de 15 días a partir de la fecha en la que reciba la carta con la decisión sobre el reclamo de segundo nivel. Si la solicita, el Departamento de Salud lo ayudará a poner su reclamo por escrito. Debe enviar su solicitud de revisión externa por escrito a:

Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Health & Welfare Building, Room 912

7th and Forster Streets

Harrisburg, Pennsylvania 17120

Teléfono: 1-888-466-2787; Fax: 1-717-705-0947; Relé de AT&T: 1-800-654-5984 (para personas con problemas auditivos).

- O -

Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1321 Strawberry Square

Harrisburg, Pennsylvania 17120 Teléfono: 1-877-881-6388.

Si envía su solicitud de revisión externa al departamento equivocado, será redirigida al departamento correcto.

El Departamento de Salud o el Departamento de Seguros obtendrán su expediente de Magellan. Usted también puede enviarles cualquier otra información que pueda ser de ayuda en la revisión externa de su reclamo.

Usted puede tener un abogado u otra persona que lo represente durante la revisión externa.

Se le enviará una carta con la decisión después de que se haya tomado la decisión. En esta carta, se le informará(n) el (los) motivo(s) de la decisión y qué puede hacer si no está conforme con la decisión.

En algunos casos, usted puede seguir recibiendo servicios hasta que se tome una decisión. Este sería el caso si sus servicios se reducirán, modificarán o suspenderán por no ser servicios cubiertos. Usted debe presentar una solicitud de revisión externa del reclamo de segundo nivel que se entregue

personalmente o que esté matasellada en el término de 10 días de la fecha que figura en la carta con la decisión del reclamo de segundo nivel.

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

QUEJAS

¿Qué es una queja?

Una queja es algo que usted le presenta o envía a Magellan. Se hace cuando no está de acuerdo con una decisión tomada por Magellan. La decisión estableció que un servicio solicitado por usted o por su proveedor no es médicamente necesario. Usted puede presentar una queja en cualquiera de los siguientes casos:

• Magellan deniega un servicio.

• Magellan aprueba menos de lo que usted solicitó.

• Magellan aprueba un servicio distinto del que se había solicitado.

¿Qué debo hacer si tengo una queja?

Si Magellan no le aprueba completamente un servicio, se lo informaremos por carta. La carta le informará cómo presentar una queja de primer nivel. Usted tiene 45 días a partir de la fecha en la que reciba esta carta para presentar una queja. Para presentar una queja, puede:

Llamar a Magellan al:

• 1-866-238-2311 para el condado de Lehigh. • 1-866-238-2312 para el condado de Northampton. O puede efectuar su queja por escrito y enviarla a:

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania Attention: Complaints/Grievances

One Bethlehem Plaza

1 West Broad Street, Suite 210 Bethlehem, PA 18018

Su proveedor puede presentar una queja por usted. Lo hará si usted da su autorización a su proveedor por escrito.

NOTA: Si su proveedor presenta una queja por usted, usted no puede presentar una queja aparte por su cuenta.

¿Qué sucede después de que presente una queja de primer nivel?

Magellan le enviará una carta para informarle que recibimos su queja. La carta le informará acerca del proceso para presentación de quejas de primer nivel.

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Sección 5: Procedimientos de resolución de problemas

Puede pedir a Magellan que le muestre cualquier información que tenga acerca de su queja. También puede enviar a Magellan cualquier información que pueda ayudar con su queja.

Pueden incluirlo en la revisión de quejas de primer nivel si así lo desea. Pero debe llamarnos en el término de diez días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos. Puede venir a nuestras oficinas o participar por teléfono. No tiene obligación de asistir si no desea hacerlo. El hecho de que usted no asista no cambiará nuestra decisión.

Un comité formado por uno o más miembros del personal de Magellan tomará una decisión con respecto a su queja de primer nivel. Este incluirá a un médico o un psicólogo licenciado que no haya estado involucrado en su cuestión. Magellan tomará una decisión respecto de su queja en el término de 30 días a partir de la fecha en que la recibimos.

Magellan le enviará una carta por correo, a más tardar, cinco días hábiles después de tomar la decisión. Esta carta le informará el motivo de la decisión. También le informará cómo presentar una queja de segundo nivel si no está conforme con la decisión.

En algunos casos, usted puede seguir recibiendo servicios hasta que se tome una decisión. Este sería el caso si sus servicios se reducirán, modificarán o suspenderán. Usted debe presentar una queja que se entregue personalmente o que esté matasellada en el término de 10 días de la fecha que figura en la carta con la decisión.

¿Qué sucede si no estoy conforme con la decisión?

Si no está conforme con la decisión sobre la queja de primer nivel, puede presentar una queja de segundo nivel ante Magellan.

¿Cuándo debo presentar una queja de segundo nivel?

Debe presentar su queja de segundo nivel en el término de 45 días a partir de la fecha en la que reciba la carta con la decisión sobre la queja de primer nivel. Use la misma dirección o número de teléfono (mencionados anteriormente) que usó para presentar su queja de primer nivel.