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Original
Quironómidos y otras causas de alergia a comida de peces
M. T. Aldunate, S. Echechipía, B. Gómez, B. E. García, J. M. Olaguibel,
A. Rodríguez, I. Moneo
ay A. I. Tabar
Sección de Alergología. Hospital Virgen del Camino. PamplonaaServicio de Inmunología. Centro de Investigaciones Clínicas. Instituto de Salud Carlos III. Madrid
Fundamento: Los quironómidos son causa frecuente de alergia respiratoria en áreas acuáticas de África, Asia y
nor-te de América, mientras que en Europa la clínica se relaciona con la exposición a alimentos para peces. Se estudian cinco pacientes que presentaron conjuntivitis, rinitis con o sin asma bronquial o urticaria, tras la manipulación de comida para peces. Métodos: Se realizó un prick test con una batería de neumoalergenos habituales, grupo de áca-ros, pescados, cereales, carnes, distintas comidas de peces, mosquito común (Aedes communis) y extracto de
Chiro-nomus thummi (1:20 p/v). Se determinó la IgE total y la IgE sérica específica frente a ChiroChiro-nomus thummi y
aler-genos positivos en prick (CAP) e inmunodetección. Resultados: Dos pacientes presentaron pruebas positivas frente a neumoalergenos habituales. El prick y la IgE sérica específica fueron positivos para Chironomus thummi en 4 pacientes, en los cuales se demostró por inmunodetección polipéptidos alergénicos con un peso aproximado entre 15 y 16 kDa y, en dos de ellos, de 45 kDa. En el quinto paciente no se detectó IgE frente a Chironomus thummi (prick, IgE sérica específica e inmunodetección negativos) pero se encontró IgE sérica específica frente a marisco por prick y CAP tampoco IgE sérica específica en 5 sujetos utilizadas como control. Conclusiones: Presentamos 5 pacientes con rinitis con/sin asma bronquial al manipular comida de peces. El agente etiológico en 4 de los pacientes fue la larva de quironómidos y en uno de ellos los crustáceos presentes en algunos preparados para peces. Esta sensibiliza-ción puede disgnosticarse mediante la realizasensibiliza-ción de pruebas in vivo e in vitro. Se debe pensar en estos insectos como inductores de asma bronquial rinoconjuntivitis, angioedema y urticaria en pacientes aficionados a la pesca y acuariófilos. PALABRAS CLAVE: Alergia / Comida de peces / Marisco / Larva de quironómidos.
Chironomidae and other causes of allergy to fish food
Background: Chironomidae is a frequent cause of respiratory allergy in aquatic areas of Africa, Asia, and northern
America, where as in Europe clinical manifestations are associated with exposure to fish food. Five patients who pre-sented conjunctivitis, rhinitis with and without bronchial asthma, or urticaria after handling fish food are reported.
Methods: Prick test with a battery of common respiratory allergens, a group of mites, fishes, cereals, meats,
diffe-rent fish foods, common mosquito (Aedes communis) and extract of Chironomus thummi (1:20) were carried out. In addition, total IgE and specific IgE against Chironomus thummi, positive allergens in the prick testing (CAP), and immunodetection were performed. Results: Two patients showed positives results to common respiratory allergens. Prick test and specific IgE were also positive to Chironomus thummi in 4 patients in whom allergenic polypeptides with an approximate molecular weight between 15 and 16 kDA, and in two of them of 45 kDA were also found. In the fifth patient, IgE against Chironomus thummi was not detected (prick, specific serum IgE, and immunodetection negative), although specific IgE against shellfish by prick and CAP was found. Specific IgE against Chironomus
thummi was not found in five control subjects. Conclusions: We present five patients suffering rhinitis with/without
asthma after handling fish food. In four patients the ethiological agent was chironomidae larvae and in the fifth on was the shellfish present in some fish food. This sensitization may be diagnosed by in vivo and in vitro methods. The possibility that these insects may induce bronchial asthma, rhinoconjunctivitis, angioedema, and urticaria in patients keen on fishing and aquarophiles may be taken in to account.
Los quironómidos son artrópodos de la clase Insecta que pertenece al orden Díptera (Tabla I). Los miembros adultos presentan un gran pare-cido con los mosquitos y se les conoce como "mosquitos no picadores". Proliferan en medios acuáticos y sus alrededores, sobre todo cuando el agua ha sufrido un proceso de eutrofización. Las larvas de los quironómidos son en su mayoría acuáticas y a menudo tienen color rojo por la pre-sencia de hemoglobina en medio extracelular (se
les conoce como "gusanos de la sangre")1. Son
responsables de reacciones de hipersensibilidad tipo I (que dan lugar a rinoconjuntivitis, asma
bronquial, urticaria y angioedema)2-5 y tipo IV
(causan dermatitis de contacto)6.
Los quironómidos son causa frecuente de aler-gia respiratoria en áreas acuáticas de Sudán,
Egip-to, Japón3,5 y EE.UU. Sin embargo, en Europa, la
alergia a estos insectos se ha descrito en personas que manipulan esta larva en comida para peces. Es agente etiológico de alergia ocupacional en investigadores y trabajadores de fábricas de
comi-da de peces y acuarios7,8. Por otro lado, Eriksson
et al9 han hallado una alta prevalencia de
sensibi-lización en la costa oeste de Suecia, sin encontrar una explicación aparente.
En España se han descrito pocos casos de
aler-gia a quironómidos8,10-13. Galindo et al13
encontra-ron una baja prevalencia de sensibilización a qui-ronómidos en pacientes con rinitis y asma bronquial en Ciudad Real y al igual que Eriksson, detectaron que algunos pacientes sensibilizados aparentemente no estaban expuestos a larvas de quironómidos.
Las comidas de peces son preparados com-puestos de pescados y subproductos de pescado, moluscos, crustáceos, extractos de proteínas vegetales, algas, carnes, cereales, subproductos de animales y larvas de quironómidos. Actual-mente, está aumentando el número de acuariófi-los y la alimentación para peces puede represen-tar un alergeno más en los domicilios. Diversos
crustáceos como la Daphnia14y varios gusanos y
larvas15-18 presentes en comida de peces y cebos
de pesca, son algunos de los alergenos descritos capaces de inducir alergia respiratoria y/o cutá-nea. Se presenta una serie de cinco pacientes que referían rinoconjuntivis, asma bronquial, urticaria y/o anafilaxia tras la manipulación de comida de peces.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
Caso 1. Mujer de 16 años de edad, no fumadora
y sin antecedentes personales de interés. Asintomá-tica hasta un año antes de acudir a la consulta. En este último año había sufrido 6 episodios de tos y disnea con sibilantes que cedieron tras tratamiento con broncodilatadores. En una ocasión, preparando el alimento para los peces de su acuario, presentó un episodio de urticaria facial, angioedema labial y broncoespasmo que requirió tratamiento de urgencia con corticoides sistémicos y broncodilatadores.
Caso 2. Mujer de 25 años, fumadora, sin otros
antecedentes personales de interés. Consultó por presentar prurito nasoocular, estornudos, rinorrea e inyección conjuntival de un año de evolución y 2 episodios de broncospasmo grave que requirieron tratamiento de urgencia con corticoides sistémicos y broncodilatadores. Esta sintomatología la relaciona-ba con la manipulación de la comida que utilizarelaciona-ba diariamente para alimentar los peces de su acuario.
Caso 3. Varón de 13 años con historia previa de
rinoconjuntivitis y asma bronquial atópico por alergia a Dermatophagoides pteronyssinus y epite-lio de gato. Había recibido inmunoterapia durante 5 años, con mejoría clínica. En los últimos 8 meses, a pesar de las medidas ambientales, trata-miento farmacológico e inmunoterapia, su evolu-ción no fue satisfactoria y persistían síntomas de obstrucción nasal, rinorrea, tos y episodios de dis-nea con sibilantes. Desde hacía un año tenía un acuario en su domicilio y alimentaba diariamente a sus peces con Tetramin®. Hacía dos años, con la ingestión de marisco, había presentado un episodio de prurito, angioedema facial, erupción cutánea, rinorrea y disnea con sibilantes.
Caso 4. Varón de 30 años sin antecedentes
per-sonales de interés, que acudió a consulta por haber presentado, en los 2 últimos años, 3 episo-dios de hiperemia conjuntival, epífora, rinorrea y disnea con sibilantes en relación con la manipula-ción de larvas que utilizaba como cebos naturales para la pesca y que identificaba como "gusano de la sangre". En una ocasión, inmediatamente tras la manipulación de alimento para los peces de su acuario, tuvo un episodio de broncospasmo y urti-caria en áreas de contacto.
Caso 5. Varón de 25 años asintomático hasta 3
años antes de acudir a la consulta. Refería episo-dios de hiperemia conjuntival, edema palpebral, prurito nasoocular, estornudos e hidrorrea. Como afición tenía un acuario en casa y alimentaba dia-riamente a los peces.
MÉTODOS
Extractos de quironómidos. Se realizó un extracto
de larvas de quironómidos congelados (37,4% p/v) en tampón fosfato-salino pH 7,3 (PBS) y otro de lar-vas liofilizadas (Tetra Delica ®) (5% p/v) en PBS. Ambos extractos se centrifugaron a 4.500 g durante 15 minutos. Los sobrenadantes se recogieron y se filtraron con una membrana de 0,45 µm de poro.
Extracto de comida de peces. Se elaboraron
extractos de JBL Gala®, Tetramin®, Nido Acua-nid® y Warley®, a una concentración del 20% p/v en PBS, siguiendo el mismo procedimiento que para los extractos de quironómidos y poste-riormente se glicerinaron al 50%.
Pruebas cutáneas. Se realizaron pruebas cutáneas
mediante técnicas de prick siguiendo las
recomen-daciones de la EAACI19, utilizando lancetas
norma-lizadas (prick lancetter, Bayer), con una batería de inhalantes y alimentos habituales en nuestro medio, ácaros de almacenamiento, cucaracha, pescados, mariscos, Anisakis, cereales, carnes y mosquito común (Aedes communis), de origen comercial.
Asimismo, se realizó prick con los extractos de quironómidos liofilizados y distintas comidas de peces realizados en nuestro laboratorio. Para com-probar la especificidad de los extractos preparados en nuestro laboratorio, se probaron en 5 controles.
Determinación IgE total y específica. Se deter-minaron las concentraciones séricas de IgE total y específica frente a Chironomus thumi thumi y alergenos positivos en prick, mediante CAP Sys-tem (Pharmacia AB, Suecia). Los resultados se expresaron en kU/L.
SDS PAGE. Se prepararon varios geles según
un método discontinuo con una concentración de acrilamida en el gel separador del 16%, en los que se corrió electroforéticamente el extracto de larvas de quironómidos congelados. Para la tinción de los geles se empleó azul de Coomassie.
Inmunodetección. Tras la electroforesis se
reali-zó un equilibrado del gel durante 15 minutos y se transfirieron las proteínas a membranas de nitro-celulosa por difusión pasiva durante 18 horas a temperatura ambiente y en agitación. Una vez transferidas, tras varios lavados, las membranas se incubaron con los sueros de los cinco pacientes y una mezcla de sueros de individuos no sensibili-zados como control negativo, y se realizó inmu-nodetección siguiendo la técnica previamente des-crita20.
RESULTADOS
Todos los pacientes referían rinoconjuntivitis, tres de los pacientes asma bronquial, uno clínica compatible con anafilaxia y otro, urticaria de con-tacto (Tabla II). De los cinco pacientes estudia-dos, dos eran atópicos (casos 3 y 4). Las pruebas cutáneas con alguna de las comidas de peces fue-ron positivas en los 5 pacientes; se distinguiefue-ron dos patrones: en los casos 1, 2, 4 y 5 el prick fue positivo para JBL Gala® mientras que en el caso 3, fue positivo para Tetramin®. El resto de comi-das de peces probacomi-das fueron negativas.
Las pruebas cutáneas con extracto de quironó-midos fueron positivas en los casos 1, 2, 4, 5 y negativas en el caso 3 y en los cinco controles. Sólo el paciente 3 presentó prick positivo para mariscos; en él también se obtuvo un prick positi-vo para Aedes communis, sin relevancia clínica. Las pruebas cutáneas en prick para ácaros de almacenamiento, cereales, pescados y carnes fue-ron negativas en los cinco pacientes.
La determinación de IgE total en tres de los casos estuvo por encima de los valores considera-dos como normales para su edad.
Tabla I. Localización del género Chironomus en la familia
Díptera Clase Insecta División Endopterygota Orden Díptera Suborden Nematócera Infraorden Culimorpha Superfamilia Chironomoidea Familia Chironomidae Subfamilia Chironominae Género Chironomus
Se detectaron valores altos de IgE específica frente a Chironomus thumi thumi en cuatro de los pacientes (casos 1, 2, 4 y 5). En el suero del paciente 3 no se detectó IgE específica frente a
Chironomus thumi thumi pero sí frente a langosta
y camarón.
El estudio por inmunodetección (Fig. 1) reveló también que los pacientes 1, 2, 4 y 5 presentaban IgE específica sérica contra alergenos de 15-16 kDa. Los sueros 2 y 4, además, reconocieron aler-genos de unos 45 kDa. El paciente 3 fue, de nue-vo, negativo por este método.
DISCUSIÓN
En este trabajo se describen cinco pacientes que presentan reacciones alérgicas mediadas por IgE tras la manipulación de comida de peces. En cua-tro de ellos el agente etiológico es la larva de qui-ronómidos y en un paciente los crustáceos, pre-sentes en comida de peces.
Estos pacientes se han podido sensibilizar en el ambiente doméstico, donde tenían un acuario. Un paciente, además, era aficionado a la pesca y manipulaba la larva de quironómidos como cebo. En los cinco pacientes se ha demostrado mediante pruebas inmunológicas in vivo e in vitro la existencia de un mecanismo de
hipersensibili-dad inmediata. En cuatro de los pacientes, tanto las pruebas cutáneas, como el CAP y la inmunodetec-ción demostraron la existencia de IgE específica frente a la larva de quironómidos. Sólo un pacien-te presentó alergia a mariscos (prick e IgE especí-fica sérica). Este paciente manipulaba una deter-minada comida de peces, Tetramin®, que contenía moluscos y crustáceos, pero no quironómidos y refería clínica de alergia alimentaria a marisco.
Las características clínicas de los pacientes de la serie estudiada son similares a las ya descritas
en la literatura4; los síntomas más frecuentes han
sido rinoconjuntivitis (n=4), asma bronquial (n=3) y, por último, urticaria (n=2). Tres de los pacien-tes requirieron atención de urgencias por asma bronquial y/o anafilaxia (caso 1).
Liebers et al4, en un estudio realizado en 225
sujetos expuestos a quironómidos, encontraron anti-cuerpos IgE específicos contra Chi t 1 en el 34%; estos anticuerpos estaban asociados con síntomas y los valores más altos se hallaron en pacientes que tenían asma bronquial. Los datos de este estudio también indicaron que la intensidad de la exposi-ción es relevante en la apariexposi-ción de anticuerpos IgE específicos y en la aparición de síntomas alérgicos. Los pacientes sensibilizados a Chi t 1, eran atópicos más frecuentemente y tenían IgE total más elevada. En este estudio, tres de los pacientes tuvieron una IgE total elevada y sólo uno era atópico.
Tabla II. Resultados de las pruebas in vivo e in vitro
Caso Síntomas Prick positivos (mm) IgE total (kU/L) IgE específica (kU/L)
1 Anafilaxia JBL Gala 30x20 82,3 Ch. thummi 59,3
Ch. thummi 13x7 2 RC, AB JBL Gala 25x20 134 Ch. thummi 60 Ch. thummi 20x10 3 RC, AB D. pteronyssinus 7x5 168 D. pteronyssinus 32 Tetramin 6x6 Ch. thummi <0,35 Ch. thummi 4x4 Langosta 6,12 Langosta 5x5 Camarón 6,56 Gamba 4x4 Aedes communis 5x5
4 RC, AB, UC D. pteronyssinus 10x8 520 D. pteronyssinus 84,9
J.B.L. Gala 10x10 Ch. thummi >100
Ch. thummi 8x6
5 RC J.B.L. Gala 18x8 407 Ch. thummi 84,2
Ch. thummi 15x8
Debido a la gravedad de la clínica, a la utiliza-ción de un extracto no estandarizado y a los ries-gos que la prueba de provocación bronquial espe-cífica conlleva, parece recomendable efectuar el diagnóstico sobre la base de la historia clínica y los resultados de las pruebas inmunológicas.
Según los resultados obtenidos por inmunode-tección, el alergeno principal en los pacientes estudiados tiene un peso molecular de aproxima-damente 16 kDa. El alergeno mayor Chi t-1 implicado en reacciones de hipersensibilidad tipo
I ha sido ampliamente estudiado por Baur et al21,
22 y corresponde a varias cadenas polipeptídicas
de una hemoglobina de la forma larvaria de
Chi-ronomus thumi thumi. Este alergeno se ha
secuen-ciado y su peso molecular es de 16 y 32 kDa para las formas monoméricas y diméricas, respectiva-mente.
Se ha descrito mediante técnicas de inhibición del RAST la existencia de reactividad cruzada
entre quironómidos y crustáceos9 e igualmente
entre D. pteronyssinus, cucaracha y
quironómi-dos23. En este estudio, los pacientes sensibilizados
a quironómidos no presentaron sensibilización a mariscos y cucaracha. Sólo un paciente estaba sensibilizado a D. pteronyssinus.
Recientemente, Pascual et al24encontraron
reac-tividad cruzada entre Anisakis (un nematodo), B.
germanica y quironómidos (ambos artrópodos). En
el presente estudio no se ha hallado sensibilización a este nematodo en ninguno de los pacientes.
Galindo et al13estudiaron la prevalencia de test
cutáneos positivos a quironómidos en pacientes diagnosticados de rinitis y/o asma bronquial en Ciudad Real. Encontraron sensibilización a quiro-nómidos en pacientes sin exposición aparente y concluyeron que estos pacientes podían haber sido sensibilizados por inhalación de partículas de qui-ronómidos, productos utilizados como comida de peces que contienen quironómidos o por reactivi-dad cruzada con otros alergenos tales como áca-ros, camarones o mosquitos.
En definitiva, se llama la atención de la impor-tancia de las larvas de quironómidos como alerge-no potente presente en la comida de peces y cebos. Esta sensibilización puede diagnosticarse mediante la realización de pruebas in vivo e in vitro. Se debe pensar en estos insectos como agentes inductores de asma bronquial, rinoconjuntivitis, angioedema y urticaria en pacientes aficionados a la pesca y acua-riófilos. No obstante, la larva de quironómidos no es el único alergeno y existen distintas especies de artrópodos (Daphnia, gambas y otros crustáceos), así como distintas larvas y gusanos presentes en comida de peces y cebos de pesca, que deben ser considerados agentes sensibilizantes capaces de inducir enfermedad alérgica entre pescadores, tra-bajadores expuestos y acuariófilos.
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Núm. 3 Quironómidos y otras causas de alergia a comida de peces 145
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Ana Isabel Tabar Purroy Sección de Alergología
Ambulatorio de Atención Especializada Conde Oliveto Plaza de la Paz, s/n
