GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2018

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UnitedHealthcare Dual Complete® RP ONE (Regional PPO

SNP)

R7444-013

Área de servicio: Florida

Familiarícese con su plan Medicare Advantage.

INSCRIPCIÓN

2018

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Más opciones y más control

Cuando se trata de Medicare, hay muchas opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de planes de Medicare, con opciones diseñadas para adaptarse a sus necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposición para ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en Internet o por teléfono.

Un Servicio al Cliente que piensa en usted

Nuestros amables representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de su equipo de cuidado de la salud personal. Además de dar respuestas a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con programas diseñados para facilitarle el manejo de su salud.

Una compañía de cuidado de la salud en la que usted puede confiar

Es muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios, de nuestros miembros. Esto es así porque uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confía su cobertura a UnitedHealthcare¹. Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40 años, de modo que usted sabe que estaremos a su disposición cuando nos necesite.

¹ Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017; y datos internos de UnitedHealthcare, 2017

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende

excelentes beneficios

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Requisitos de participación y recursos útiles

Información del

plan

Beneficios Importantes... 8

Aproveche sus beneficios adicionales... 11

Beneficio Routine Dental... 13

Resumen de Beneficios...15

Calificación del plan...47

Información necesaria...49

Lista de Medicamentos

Lista de Medicamentos 2018... 54

Medicamentos cubiertos alternativos...65

¿Listo para

inscribirse

?

Métodos de inscripción... 68

Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas...69

Solicitud de Inscripción...73

Resumen del plan... 113

Recibo de Inscripción... 117

Después de la inscripción…... 131

Llamada gratuita:1-888-834-3721, TTY711

Obtenga más información en

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conceptos básicos de Medicare

Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan

sea el adecuado.

Usted está inscrito en Medicare Original,

¿qué sigue después?

Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura adicional, usted tiene opciones.

Medicare Original

Proporcionado por el gobierno federal Ayuda a pagar las estadías en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados Ayuda a pagar las visitas al médico y el cuidado como paciente ambulatorio

PARTE

Sus opciones para tener más cobertura:

OPCIÓN 1

OPCIÓN 2

Agregar una o las dos de las siguientes

coberturas a Medicare Original: Elegir un plan Medicare Advantage:

Plan de seguro complementario de Medicare

Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no están cubiertos con Medicare Original

Plan Medicare Advantage Ofrecido por compañías privadas

Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) en un solo plan

Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no proporciona Plan de la Parte D de Medicare

Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar los

medicamentos con receta

Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare®

U

PARTE

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* Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, Medicare paga primero sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para ver una explicación de las categorías de

Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una

Organización de Proveedores Preferidos Regional (RPPO).

Su plan es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos Regional (Regional Preferred Provider Organization, RPPO). Con este plan, usted tiene acceso a una red local de médicos y hospitales. Además, puede consultar a proveedores fuera de la red, siempre y cuando participen en Medicare y acepten el plan. Es posible que pague un copago o coseguro más alto cuando consulte a un proveedor fuera de la red.

Elija un proveedor de cuidado primario de la red.

Es importante elegir un proveedor de cuidado primario de la red cuando se inscribe en este plan. Sin embargo, usted no está limitado a este proveedor de cuidado primario. Puede visitar a cualquier proveedor de cuidado primario dentro o fuera de la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y ayudarle a administrar su cuidado. No necesita obtener referencias para consultar a un especialista.

Puede consultar a cualquier especialista dentro o fuera de la red, sin una referencia. Es posible que pague un copago o coseguro más alto cuando consulte a un

especialista fuera de la red

Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan.*

Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos.

Cómo funciona su plan RPPO

Tiene flexibilidad en la elección del proveedor.

El siguiente cuadro muestra cómo pueden cambiar los costos si se usan recursos dentro de la red o fuera de la red.

Dentro de la red Fuera de la red

¿El médico o el hospital

aceptará mi plan? Sí Los proveedores tienen la opción de aceptar o no el plan. ¿Están cubiertos los

servicios para emergencias

o requeridos de urgencia? Sí Sí

¿Cuánto pagaré por los

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conceptos básicos de Medicare

1 _{Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el}

costo de la prima de la Parte D.

2 _{A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios específicos de Medicare}

de bajos ingresos (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con

calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos.

¿Cumple usted los requisitos de este plan?

¿Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados?

¿Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación?

¿Qué beneficios cubre cada nivel de participación?

• Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB solamente)

• Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus)

• Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos solamente (SLMB solamente)

• Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos Plus (SLMB Plus)

• Persona que califica (QI)

• Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) • Persona con calificación doble para beneficios

completos (FBDE) Ingresos correspondientes al

índice federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social

QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble

QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble

QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble

FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados _{y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad} Nivel de

participación Prima de la

Parte A

Prima de la Parte B Prima de la Parte D1 Deducibles, copagos, coseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No2 _Sí _No QMB Plus Sí Sí No2 _Sí _Sí SLMB solamente No Sí No2 _No _No

SLMB Plus No Sí No2 _{Varía según el estado Sí}

QI No Sí No2 _No _No

QDWI Sí No No No No

FBDE No Varía según el estado No Varía según el estado Sí

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Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para el año 2018. Los valores indicados y

son los que corresponden a quienes el estado posiblemente cubra los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Es posible que el costo compartido varíe según sean los requisitos de Medicaid que usted cumple. Para obtener más información, consulte su Resumen de Beneficios

o su Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones.

Costos del plan

Si recibe todos los beneficios de Medicaid o si es un beneficiario calificado de Medicare, los servicios cubiertos por Medicare tendrán un costo de $0. Es posible que deba hacer copagos pequeños por los medicamentos con receta de la Parte D.

Su costo

Prima mensual del plan $0

Beneficios médicos

Visita al consultorio médico Proveedor de cuidado primario:

$0 de copago Proveedor de cuidado primario:$0 de copago Especialista: $0 de copago (no

se necesita una referencia)

Especialista: $0 de copago (no se necesita una referencia)

Servicios preventivos $0 de copago $0 de copago

Cuidado para pacientes

hospitalizados $0 de copago por día_{número ilimitado de días}por un $0 de copago por día_{número ilimitado de días}por un Centro de enfermería

especializada (SNF) $0 de copago por día: por los _{días 1-100}

$0 de copago por día: por los días 1-100

Cirugía para pacientes ambulatorios

$0 de copago $0 de copago

Suministros para controlar la diabetes

$0 de copago para las marcas que tienen cobertura

$0 de copago Cuidado de la salud a

domicilio $0 de copago $0 de copago

Radiodiagnóstico (imágenes por resonancia magnética [MRI], tomografías

computarizadas [CT], etcétera)

Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos)

Servicios de laboratorio $0 de copago $0 de copago

Radiografía para pacientes ambulatorios

Ambulancia $0 de copago $0 de copago

Cuidado de emergencia $0 de copago (mundial) Servicios requeridos de

urgencia

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Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original

Servicios para la vista - examen de la vista de rutina

$0 de copago; 1 cada año* 40% de coseguro ;1cadaaño* Artículos para la vista $0 de copago cada año; hasta

$70 para marcos (lentes

estándar incluidos) o $105 para lentes de contacto*

$0 de copago cada año; hasta $70 para marcos (se incluyen lentes estándar) o $105 para lentes de contacto*

Servicios dentales - preventivos

$0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)*

$0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza y radiografías)*

Servicios dentales - completos

$0 de copago por los servicios cubiertos*

Servicios dentales - límite del beneficio

$2,500 de límite para todos los servicios dentales cubiertos Cuidado de los pies - de

rutina

$0 de copago; 4 consultas por año*

40% de coseguro; 4 consultas por año*

Servicios de audición - examen de rutina

$0 de copago; 1 por año* 40% del costo; 1 por año* Aparatos auditivos $2,000 de asignación cada 2

años *

$2,000 de asignación cada 2 años*

Transportación $0 de copago; 48 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas*

75% de coseguro* Cuidado quiropráctico y Acupuntura $0 de copago; una combinación de 10 consultas al quiropráctico y de acupuntura por año * 40% de coseguro; una combinación de 10 consultas al quiropráctico y de acupuntura por año*

Beneficios de productos para la salud mediante tarjeta

$225 de crédito por trimestre para usar en la compra de productos para la salud aprobados.

Programa de entrega de comida a domicilio

$0 de copago; cobertura del programa de entrega de comida a domicilio. Se aplican restricciones.

Este proveedor debe usarse para este beneficio, tanto dentro como fuera de la red.

NurseLineSM Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Consulta virtual con el médico Consulte a médicos específicos mediante su computadora, teléfono celular o tableta.Puede encontrar los médicos que participan en el programa a través de internet, en el sitio www.amwell.com.

*Beneficios combinados dentro y fuera de la red

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indica en la Evidencia de Cobertura. Si cumple los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual para

medicamentos con receta

$0 o $83, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda Adicional.

Suministro de 30 días en una farmacia de venta al por menor de la red

Genéricos (incluye medicamentos de marca que se consideran genéricos)

$0, $1.25, $3.35 de copago, o 15% de coseguro

Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.35 de copago, o 15% de coseguro

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la

renovación de contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba Asistencia Médica tanto del estado como de Medicare. Es posible que los beneficios, la

prima, los copagos o el coseguro sean modificados el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información.La información de beneficios proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Usted no está obligado a usar

la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento.

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Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más.

Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significa que su dinero le rinde más. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios adicionales del plan para el año 2018. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios.

Un programa de salud y bienestar en la comodidad de su hogar

Con el programa HouseCalls de UnitedHealthcare®, usted recibe una consulta clínica anual a domicilio de parte de uno de nuestros profesionales clínicos con licencia, sin ningún costo para usted. La consulta del programa HouseCalls está diseñada para apoyar (pero sin reemplazar) el cuidado que le brinda su médico habitual.

¿Qué puede esperar de una consulta del programa HouseCalls?

•Un profesional clínico experto revisará su historial médico y sus medicamentos, realizará un examen e identificará riesgos para la salud y le dará información educativa sobre la salud.

•Usted puede hablar con este profesional de la salud sobre sus dudas y preguntas.

•Recibirá la planilla “Pregunte a su médico”, que puede llevar a su próxima visita al médico.

Es posible que reciba una llamada de nuestra parte para hablar sobre el programa HouseCalls. De otra manera, puede llamar gratuitamente al 1-866-686-2504, TTY

711, de lunes a sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del Centro.

Tarjeta del Beneficio de productos para la salud

Con este beneficio cada trimestre recibe créditos que puede usar mediante una tarjeta de débito prepagada para encargar productos de venta sin receta en el

Walgreens de su localidad o del catálogo de FirstLine Medical®, por correo, en su sitio web o llamando al servicio telefónico de atención al cliente. Ofrecemos una amplia variedad de productos de venta sin receta, como:

• Medicina para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos • Termómetros, tensiómetros, etc.

Para ver la lista completa de los productos y para encargar un pedido, visite el sitio web www.healthproductsbenefit.com.

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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y

Consultas virtuales

Mediante las consultas virtuales puede hablar con un médico cuando sea y donde sea.

• Puede tener una conversación por video, a través de Internet y en vivo, con un

médico mediante su computadora, tableta, teléfono inteligente o cualquier otro dispositivo que tenga cámara para Internet.

• El copago de una consulta virtual es de $0 y puede tenerla las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Algunas de las condiciones que comúnmente se pueden tratar mediante consultas virtuales son: resfríos, gripe, sarpullidos y afecciones en los ojos.

Nota: No todas las condiciones médicas pueden tratarse mediante consultas virtuales.

Cobertura dental

Servicios preventivos y completos.

Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir:

• Examen y limpiezas de rutina • Radiografías

• Otros servicios completos

Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.

Transporte

Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios.

Cobertura de la vista

Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir:

• Un examen de la vista de rutina cada año

• Un crédito para comprar anteojos o lentes de contacto

Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.

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Cobertura adicional que lo hará sonreír.

Algunos planes de UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuación se detallan los servicios de Routine Dental incluidos en el plan que usted eligió.

Con el paquete Routine Dental1_{, usted obtiene:}

Sin deducible

Cobertura del 100 % para servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes bucales, radiografías y limpiezas de rutina2

Copago de $0

Libertad para consultar a cualquier dentista que elija3

Otros servicios dentales integrales, según se enumeran a continuación Hasta $2,500 por año por servicios dentales cubiertos

Servicios cubiertos por Routine Dental

4

Servicios cubiertos5 Dentro de la red, usted

paga

Fuera de la red, usted paga

Servicios dentales preventivos y de diagnóstico

Examen bucal periódico

Una vez cada 6 meses $0 $0 Proﬁ laxis dental (limpiezas)

Una vez cada 6 meses $0 $0 Radiografías de aleta de mordida

Hasta 1 vez por cada período de 6 meses si no se realizan otras radiografías ese año

$0 $0

Serie completa de radiografías

$0 $0

Radiografías panorámicas

$0 $0

Servicios dentales básicos (servicios restaurativos menores)

Restauraciones de amalgama (empastes

dentales) $0 $0

Restauraciones de compuesto de resina

(empastes dentales) $0 $0

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Servicios cubiertos5 Dentro de la red, usted

paga

Fuera de la red, usted paga

Servicios dentales mayores (endodoncia, periodoncia y cirugía bucal)

Extracciones $0 $0

Coronas $0 $0

Raspado subgingival y alisado radicular $0 $0 Mantenimiento periodontal $0 $0 Conductos radiculares $0 $0 Cirugía bucal o maxilofacial $0 $0 Tratamiento paliativo

(aliviar el dolor) $0 $0

Para buscar un dentista de la red en su área, visite www.UHCMedicareDentistSearch.com y seleccione Florida UnitedHealthcare Dual Network (Red de UnitedHealthcare Dual, Florida). Para obtener más información o buscar un dentista de la red, llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro.

1_{La cobertura típica es la que está incluida en este beneﬁ cio. Los planes de tratamiento pueden variar.}

Pregúntele a su dentista los detalles especíﬁ cos.

2_{Sus condiciones de salud pueden afectar su capacidad de recibir algunos servicios durante el mismo}

día. Por ejemplo, si usted tiene una infección bucal, es posible que la limpieza se postergue hasta que la infección desaparezca.

3_{Puede consultar a cualquier dentista. Sin embargo, obtendrá mayores ahorros si consulta a un dentista de}

la red. Cuando consulta a un dentista fuera de la red, el plan paga el costo de los servicios de acuerdo con una Lista de Tarifas Máximas Permitidas; usted paga el resto. Para su comodidad, puede cambiar de dentista siempre y cuando ﬁ nalice todo servicio dental que esté en curso.

4_{Se pueden aplicar ciertas limitaciones y exclusiones. Para obtener más información, comuníquese con}

Servicio al Cliente.

5_{Es posible que algunos servicios requieran preautorización. Consulte con su dentista.}

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afi liadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. La información proporcionada no es una descripción completa de los benefi cios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los benefi cios, la prima, los copagos o los coseguros sean modifi cados el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de

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2018

Generalidades del plan

UnitedHealthcare Dual Complete® RP ONE (Regional PPO SNP)

R7444-013

Consulte esta guía para obtener más información acerca de las coberturas de medicamentos y servicios de cuidado de la saludque obtiene con este plan.

Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet para obtener más información acerca de este plan.

Número gratuito

1-888-834-3721

, TTY

711

de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

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La información acerca de beneficios que aquí se incluye es un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos. Puede consultarla por Internet en www.UHCCommunityPlan.com, o bien puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al inscribirse en el plan recibirá una Evidencia de Cobertura.

Información de su plan.

UnitedHealthcare Dual Complete® RP ONE (Regional PPO SNP) es un plan Medicare Advantage RPPOque tiene un contrato con Medicare.

Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar

debidamente legalizada.

Este es un plan totalmente integrado para personas con necesidades especiales que tienen elegibilidad doble completa (Fully Integrated Dual Eligible Special Needs Plan, FIDE-SNP) para las personas que tienen tanto la Parte A como la Parte B de Medicare y que reciben los beneficios completos de Medicaid o beneficios de cuidados a largo plazo.

Los requisitos para inscribirse en este plan depende de su tipo de Medicaid. Además, usted debe vivir en el área de servicio y estar en UnitedHealthcare Dual Complete® RP ONE (Regional PPO SNP). Si actualmente es miembro de UnitedHealthcare y padece enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), usted no cumple los requisitos para este plan. Existen algunas excepciones, por ejemplo, si usted adquiere la enfermedad renal en etapa terminal cuando ya es miembro de uno de nuestros planes o si era miembro de otro plan que fue cancelado.

Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de las siguientes categorías de Medicaid:

· Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

· Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB+): Usted obtiene los beneficios completos de Medicaid y Medicaid paga la prima de la Parte B.

· Beneficiario con doble elegibilidad y beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada con los costos compartidos de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid.

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(AHCA) para el pago del costo compartido de Medicare que le corresponde a usted Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Habrá situaciones donde tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.

Si se modifica la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare.

¿Qué beneficios cubre cada nivel de participación?

Nivel de participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima1 de la Parte D Deducibles, copagos y coseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB Plus Sí Sí No2 Sí Sí

SLMB Plus No Sí No2 Varía según

el estado Sí

FBDE No Varía según

el estado No

Varía según el estado Sí

1_{Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el}

costo de la prima de la Parte D.

2 A los beneficiarios calificados por Medicare de QMBs y SLMBs se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D.

Utilice proveedores y farmacias de la red.

UnitedHealthcare Dual Complete® RP ONE (Regional PPO SNP)tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.En las siguientes tablas aparecen las diferencias en costo cuando los cuidados y servicios se obtienen dentro de la red y cuando se obtienen fuera de la red.Si utiliza farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los

medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red.

Puede visitar el sitio web www.UHCCommunityPlan.com para buscarun proveedorouna farmacia que sea parte de la red mediantelos directorios en Internet. También puede consultar el

Formulario (Lista de Medicamentos) para saber qué medicamentos están cubiertos y si existe algún tipo de restricción.

(19)

Primas y beneficios

Dentro de la red

Fuera de la red

Prima mensual del plan No hay una prima mensual para este plan.

Deducible médico anual _{Este plan no tiene un deducible.} Cantidad máxima de gastos de su

bolsillo

(no incluye medicamentos con receta)

$0 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red.

$0 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de cualquier proveedor.

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dummy spacing

Beneficios

Dentro de la red

Fuera de la red

Cuidado hospitalario para pacientes

hospitalizados

$0 de copago por día por un número ilimitado de días

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, incluso observación

Consultas al médico

Médico primario $0 de copago $0 de copago

Especialistas $0 de copago $0 de copago

Cuidado preventivo Servicios cubiertos por Medicare $0 de copago $0 de copago

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

Asesoramiento para reducir el abuso de bebidas alcohólicas

Consulta de bienestar anual Medición de la masa ósea

Pruebas de detección de cáncer de seno (mamografías)

Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Evaluación cardiovascular

Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina

Exámenes de detección de cáncer colorrectal

(colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible)

Evaluación de depresión

Examen de detección de la diabetes y control de la diabetes

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tomografía computarizada a dosis bajas [Low Dose Computed Tomography (LDCT)]

Servicios de terapia nutricional médica

Programa de Medicare para la prevención de la diabetes [Medicare Diabetes Prevention Program (MDPP)]

Examen de detección y asesoramiento con respecto a la obesidad

Examen de detección de cáncer de próstata (Examen PSA)

Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento

Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para los que no muestran señales de una enfermedad

relacionada con el tabaco)

Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, vacuna contra la hepatitis B, vacuna antineumocócica

Consulta preventiva de _“Bienvenida a Medicare_” (solo una vez)

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare será cubierto durante el año del contrato. El plan cubre el 100% de los exámenes de detección preventivo y los exámenes médicos anuales cuando usa los proveedores dentro de la red.

Cuidado de emergencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por cada consulta

Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la Sección Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia $0 de copago

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servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI]) Servicios de laboratorio $0 de copago $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico

$0 de copago por cada servicio

$0 de copago por cada servicio Radiología terapéutica $0 de copago $0 de copago Radiografías para pacientes ambulatorios

$0 de copago por cada servicio

$0 de copago por cada servicio Servicios para la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio $0 de copago $0 de copago Examen de audición de rutina $0 de copago; 1 por año* 40% de coseguro; 1 por año*

Aparato auditivo $2,000 de asignación cada 2 años* $2,000 de asignación cada 2 años* Servicios dentales de rutina

Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)*

$0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)* Completos $0 de copago por los

servicios cubiertos*

$0 de copago por los servicios cubiertos* Límite de

beneficios

$2,500 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura

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enfermedades y padecimientos de los ojos Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas $0 de copago $0 de copago Examen de rutina de la vista $0 de copago Hasta 1 cada año*

40% de coseguro Hasta 1 cada año* Artículos para la

vista

$0 de copago cada año; hasta $70 para marcos (se incluyen lentes estándar) o $105 para lentes de contacto*

Salud mental Consulta para pacientes hospitalizados

$0 de copago por día, hasta un total de 90 días

$0 de copago por día, hasta un total de 90 días Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.

Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago

Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días 1-20 $0 de copago por día: por los días 21-100

$0 de copago por día: por los días 1-100

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada.

Consulta de fisioterapia y de terapia $0 de copago $0 de copago

(24)

Transporte de rutina $0 de copago; 48 viajes

por año, en una sola dirección, hacia o desde lugares aprobados*

75% de coseguro

48 viajes por año, hacia o desde sitios aprobados* Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos de quimioterapia $0 de copago $0 de copago Otros medicamentos de la Parte B $0 de copago $0 de copago

(25)

la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar:

Deducible anual de

medicamentos

Su deducible es de $0 o de $83, según sea el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe.

Suministro para 30 o 90 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos)

$0, $1.25 o $3.35 de copago, o bien 15% del costo total

Todos los demás medicamentos

$0, $3.70 o $8.35 de copago, o bien 15% del costo total

(26)

combinadas de quiropráctica y de acupuntura por año*

10 consultas combinadas de quiropráctica y

acupunctura por año*

Cuidado quiropráctico

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación $0 de copago $0 de copago Control de la diabetes Suministros para controlar la diabetes $0 de copago

Cubrimos solamente las siguientes marcas de monitores de glucosa en la sangre y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra®2, OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Flex, ACCU-CHEK® Nano SmartView, ACCU-CHEK® Aviva Plus, ACCU-CHEK® Guide y ACCU-CHEK® Aviva Connect $0 de copago Capacitación sobre autocontrol de la diabetes $0 de copago $0 de copago Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago $0 de copago

(27)

relacionados ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago $0 de copago Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies $0 de copago $0 de copago Cuidado rutinario de los pies

$0 de copago; por cada consulta hasta 4

consultas cada año*

40% de coseguro; por cada consulta hasta 4 consultas cada año*

Beneficio de comidas $0 de copago; cobertura del beneficio del programa de entrega de comida a domicilio. Existen

restricciones aplicables.

Este proveedor debe usarse para este beneficio, tanto dentro como fuera de la red.

Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago $0 de copago

Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por

Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare Original.

NurseLineSM Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse ([RN]) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Consulta de terapia ocupacional $0 de copago $0 de copago

(28)

ambulatorios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago

Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago

Beneficio de productos para la salud mediante tarjeta

$225 de crédito por trimestre para ser usados en la compra de productos para la salud aprobados.

Diálisis renal $0 de copago $0 de copago

Consultas virtuales con el médico Consulte a médicos específicos mediante su computadora, teléfono celular o tableta. Puede encontrar los médicos que participan en el programa a través de internet, en el sitio www.amwell.com. *Los beneficios son combinados, dentro y fuera de la red

(29)

Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Podrá ver lo que cubre Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.

Es posible que los beneficios marcados con un asterisco (*) no estén disponibles para todos los afiliados. Es posible el pago de los costos compartidos de Medicare esté disponible para los afiliados en las categorías QMB+,y FBDEde Medicaid.

La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete® RP ONE (Regional PPO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la Sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe cumplir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA), 1-888-419-3456.

Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted pero esto dependerá de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que Medicaid le ayude de acuerdo con el costo compartido que aparece más abajo.

Beneficios

Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete® RP ONE (Regional PPO SNP)

Servicios cubiertos por Medicaid

(30)

Ambulancia Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

compartido de Medicare que le corresponde a usted.

Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el

beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos:

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*

Con cobertura.

Cuidado quiropráctico Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*

Con cobertura.

Servicios dentales Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

compartido de Medicare que le

Con cobertura.

Servicios dentales adicionales

(31)

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*, que podrán incluir dentaduras

postizas completas y dentaduras postizas parciales extraíbles, además de extracciones y cirugía que sean necesarias por razones médicas para aliviar el dolor o las infecciones.

Las evaluaciones para adultos se limitan a determinar si son

necesarios los servicios de emergencia para casos de gravedad o si son necesarias las dentaduras postizas.

Los servicios de emergencia se limitan a una evaluación

enfocada en el problema que causa la emergencia, a las radiografías necesarias para hacer un diagnóstico, a la extracción, y a la incisión y drenaje de un absceso.

Es posible que se requiera autorización previa y los servicios deben ser proporcionados por un proveedor de servicios dentales dentro de la red.

(32)

Suministros y servicios para la diabetes

Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

Con cobertura.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Es posible que los costos de estos servicios sean diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes

ambulatorios)

(33)

Visitas al consultorio médico

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*. Incluye pruebas de detección, servicios de salud en áreas rurales,

centros de salud con aprobación federal, servicios clínicos y servicios de parte de un asistente médico.

Con cobertura.

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

Con cobertura.

(34)

Cuidado de emergencia Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

Con cobertura.

Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

Con cobertura.

Cuidado de los pies adicional

(35)

Servicios para la audición Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

$0 de copago por los servicios cubiertos de Medicaid, incluso exámenes de audición y un aparato auditivo cada tres años.*

Es posible que se requiera autorización previa y los servicios deben ser proporcionados por un

proveedor de servicios para la audición dentro de la red.

Con cobertura.

Servicios para la audición adicionales

(Con cobertura)

(36)

Cuidado de la salud a domicilio

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*, incluso los servicios de fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria.

(37)

Cuidado de la salud mental •Administración de casos de salud del comportamiento dirigida a grupos específicos

•Servicios de salud mental comunitarios

•Administración de casos de salud mental

beneficio, cuando los servicios son proporcionados por un proveedor de servicios de salud del comportamiento dentro de la red, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos

compartidos:

Con cobertura.

(38)

Rehabilitación para pacientes ambulatorios

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*, incluso los servicios de un terapeuta físico registrado y los servicios de fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria

Con cobertura.

Cirugía para pacientes ambulatorios

(39)

Prótesis

(abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.)

Con cobertura.

Diálisis renal Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

Con cobertura.

(40)

Servicios requeridos de urgencia

Con cobertura.

Cuidado de la vista Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid, incluso hasta un examen de la vista de rutina y hasta dos pares de anteojos por año (quedan incluidos los lentes y marcos de los anteojos cubiertos por Medicaid), o bien lentes de

(41)

Es posible que se requiera autorización previa y los servicios deben ser proporcionados por un

proveedor de servicios para el cuidado de la vista dentro de la red.

Cuidado preventivo Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

Con cobertura.

(42)

Cuidados paliativos Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo

Con cobertura.

Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* (incluso servicios de cuidado de

asistencia)

(43)

Beneficios de medicamentos con receta

Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D

Con cobertura, según se indica más arriba, en la sección de Beneficios Médicos y Hospitalarios del Resumen de Beneficios.

Productos de venta sin receta

(con receta)

Con cobertura.

Transporte (de rutina)

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*. En el caso de los afiliados que califican para recibir servicios adicionales de Medicaid, cuando los servicios de transportación son proporcionados por un proveedor dentro de la red, Medicaid paga un número ilimitado de viajes para este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado todo el beneficio de Medicare.

Con cobertura.

(44)

obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible queel formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquenel 1 de enero de cada año.

Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla.

OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Si se trata de un suministro de 90días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx.

Los proveedores afuera de la red o los proveedores que no tienen contrato con nosotros no tienen ninguna obligaciónde atenderlo, excepto en casos de emergencia.Si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura relacionada con servicios afuera de la red, usted o su proveedor debería pedirnos hacer una determinación de la organización previa al servicio antes de recibir los servicios mencionados.Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información.

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que cumpla tanto los requisitos de Medicare como los requisitos para la cobertura completa de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual

Medicare y Usted. La guía está disponible en https://es.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

(45)

Tipo de

beneficio

Nombre del

proveedor

Información de contacto

Exámenes de

audición

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711

de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes

www.epichearing.com

Aparatos auditivos

EPIC Hearing Health Care

1-866-956-5400, TTY 711

de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes

www.epichearing.com

Cuidado de la vista

20/20 Eye Care Network, Inc.

1-866-842-4968, TTY 711

de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

Servicios dentales

UnitedHealthcare Dental 1-866-842-4968, TTY 711

de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com Servicios rutinarios de acupuntura y Servicios quiroprácticos OptumHealth™ Physical Health 1-866-785-1654, TTY 1-888-877-5378

de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes https:// www.myoptumhealthphysicalhealth.com/ providerLocator.asp Asesoramiento de enfermería NurseLine℠ 1-877-365-7949, TTY 711

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Transporte de rutina (limitado únicamente a transporte terrestre) LogistiCare 1-866-418-9812, TTY 1-866-288-3133 de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes

www.logisticare.com

(46)

Beneficio de productos para la salud

FirstLine Medical®

1-844-368-7171, TTY 711

de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado www.HealthProductsBenefit.com Beneficio de comidas Mom’s Meals NourishCare® 1-866-204-6111, TTY 711

de 7 a.m. a 6 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes

http://www.momsmeals.com/care-transitions/

Consultas virtuales con el médico

Amwell 1-866-842-4968, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana www.amwell.com