RESUMEN DE BENEFICIOS
Medi-Pak Advantage (HMO)
CONDADOS DE CARROLL, MADISON Y WASHINGTON
Medi-Pak Advantage
(HMO) Revised-2 (Completed 09/26/13)
Gracias por su interés en Medi-Pak Advantage (HMO). Nuestro plan lo proporciona HMO
PARTNERS, INC., que también se llama Health Advantage, una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) por sus siglas en inglés, vinculada a Medicare Advantage y que posee un contrato con el gobierno federal. Este resumen de beneficios le informa sobre algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor, llame a Medi-Pak Advantage (HMO) y solicite la "Evidencia de cobertura".
USTED TIENE DIFERENTES OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA
Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre distintas opciones de Medicare. Una de ellas es el Plan Medicare Original (pago por servicio). Otra es un plan de salud de Medicare, como Medi-Pak Advantage (HMO). También puede tener otras opciones, usted elige. Sin importar lo que decida, seguirá en el Programa Medicare. Solo es posible inscribirse o dejar un plan en determinados momentos. Llame a Medi-Pak Advantage (HMO) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. La atención es de 24 horas los 7 días de la semana. ¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?
Puede comparar Medi-Pak Advantage (HMO) y el Medicare Original Plan usando este Resumen de Beneficios. Las tablas en el folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes; para cada uno, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre Medicare Original Plan.
Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Medicare Original Plan. También proporcionamos otros beneficios que pueden cambiar de un año a otro.
¿DÓNDE ATIENDE MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO)?
El área de servicio incluye los condados de Carroll, Madison y Washington, AR. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder unirse al plan.
¿QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE EN MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO)?
Usted puede afiliarse a Medi-Pak Advantage (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Medi-Pak Advantage (HMO), a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó sus tratamientos de diálisis.
¿PUEDO ELEGIR A MIS DOCTORES?
Medi-Pak Advantage (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales; solo puede consultar a los médicos que forman parte ella. Los proveedores de salud de esta red pueden cambiar en cualquier momento.
Puede solicitar un directorio de proveedores actualizado; para consultarlo en línea, visítenos en http://www.arkansasbluecross.com Nuestro número de teléfono aparece al final de esta introducción. ¿QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A LA RED?
Si usted decide ir a un médico fuera de nuestra red, deberá pagar por sus servicios. Ni este plan ni Medicare Original Plan pagarán por los servicios, excepto en ciertas situaciones (por ejemplo, atención de emergencia).
¿DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME UNO A ESTE PLAN?
Medi-Pak Advantage (HMO) ha formado una red de farmacias, deberá utilizar una de ellas para recibir los beneficios del plan. Es posible que no le paguemos sus recetas si acude a una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Solicite un directorio de farmacias o visítenos en http://www.arkansasbluecross.com. Nuestro número de teléfono aparece al final de esta introducción.
¿QUÉ PASA SI MI DOCTOR ME RECETA UNA CANTIDAD QUE NO CUBRE UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir una cantidad menor a un mes de ciertas medicinas. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, recibirá cantidades menores a un mes de algunos medicamentos de marca [o genéricos]. Proporcionar menos medicinas a la vez puede ayudar a reducir los costos y sobrantes y excesos que no vaya a utilizar en la Parte D del programa de Medicare, solo cuando sea médicamente adecuado.
La cantidad que deberá desembolsar usted en estas circunstancias dependerá de si paga un coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares). Si usted tiene un coaseguro, deberá pagar el porcentaje aplicable al costo del medicamento; si tiene un copago, se aplicará una "taza de costo compartido en los costos diarios”. Si su médico decide continuar con la medicina después de un período de prueba, usted no pagará más por el suministro de un mes que de otro modo habría pagado. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre los costos compartidos cuando se dispensa menos de un mes de medicamento.
¿MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE?
Medi-Pak Advantage (HMO) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B como la Parte D de Medicare.
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA?
Medi-Pak Advantage (HMO) utiliza un formulario, el cual constituye una lista de medicamentos cubiertos por el plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. De manera periódica, podemos agregar, quitar o modificar las limitaciones de cobertura de ciertas medicinas o cambiar el monto que usted paga por ellas. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas, les notificaremos antes de realizar dicho cambio. Les enviaremos
un formulario que también puede consultarse en nuestro sitio web http://www. arkansasbluecross.com.
Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, podrá obtener un suministro temporal. Póngase en contacto con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal o para conocer más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos.
¿CÓMO PUEDO OBTENER MÁS AYUDA CON LOS COSTOS DEL PLAN DE
MEDICAMENTOS RECETADOS O AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE?
Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y costos de las medicinas recetadas, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si puede recibir estas ayudas, llame a: * 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, 24 horas al día, 7 días a la semana, o consultar en http://www.medicare.gov (Programs For People with Limited Income and Resources) el "Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos" en “Obtener ayuda con los costos” o en la publicación Medicare & You.
* La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre 7 am y 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778, o bien
* La oficina de Medicaid en su estado. ¿QUÉ PROTECCIONES TENGO BAJO ESTE PLAN?
Todos los planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo cada vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden variar de un año a otro. Anualmente, los planes deciden si continúan participando o no en Medicare Advantage. Los planes pueden mantenerse en su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir solo ciertas zonas. Además, Medicare puede dar por terminado el contrato con un plan.
Aunque su plan Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario, deberá enviarle una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura; la carta le explicará cuáles son sus opciones de Medicare en su área.
Como miembro de Medi-Pak Advantage (HMO), usted tiene el derecho de solicitar la determinación de la organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio, así como el derecho de presentar una queja formal. Tiene el derecho de solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si negamos la cobertura solicitada, puede apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación o apelación expedita (rápida) si considera que esperar la decisión podría poner su vida o salud en
riesgo o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico hace o apoya la solicitud expedita, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentar una queja ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema, ya sea con nosotros mismos o alguno de nuestros proveedores de la red, que no implique la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema se refiere a la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Quality Improvement Organization (QIO) por sus siglas en inglés, de su estado. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de QIO.
Como miembro de Medi-Pak Advantage (HMO), usted tiene derecho a pedir una determinación de cobertura, que incluye el derecho de solicitar una excepción, presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita una medicina que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si usted piensa que debe obtener una medicina de marca no preferida a un costo más bajo. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, tales como un límite en la cantidad de medicamentos. Si usted considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de surtir su receta en la farmacia.
Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura para su medicamento recetado, usted tiene el derecho de apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o alguna de nuestras farmacias de la red que no se refiera a la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de QIO.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA CON MEDICAMENTOS (MTM)?
Un Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) por sus siglas en inglés es un servicio gratuito que ofrecemos. Se le puede invitar a participar en un programa diseñado
especialmente para sus necesidades de salud y farmacia. Usted decide si participa o no, pero se le recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto de ser usted seleccionado. Póngase en contacto con Medi-Pak Advantage (HMO) para obtener más detalles.
¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTÁN CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Algunas medicinas recetadas para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertas bajo la Parte B de
Medicare; éstas pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Medi-Pak Advantage (HMO) para obtener más detalles.
-- Algunos Antígenos: si son preparados por un doctor y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica.
-- Medicinas para la Osteoporosis: medicamentos inyectables contra la osteoporosis para algunas mujeres.
-- Eritropoyetina: por medio de inyección, si usted padece una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia.
-- Factores de Coagulación para la Hemofilia: factores de coagulación auto administrados si padece de hemofilia.
-- Medicinas Inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico.
-- Medicamentos Inmunosupresores: tratamiento con medicinas inmunosupresoras para pacientes con trasplante, si el trasplante se llevó a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por un seguro privado que era el pagador primario para la Parte A de Medicare. -- Algunos Medicamentos para el Cáncer Bucal: si la misma medicina se encuentra disponible en forma inyectable.
-- Medicamentos Orales, Tomados por Boca, Contra las Náuseas: si usted es parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer.
-- Inhalación e Infusión de Medicamentos Administrados a Través de Equipo Médico Duradero. ¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN?
El programa Medicare califica qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, opiniones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a internet, puede utilizar las herramientas de la web en http://www.medicare.gov y seleccionar "Buscar planes de salud y de medicamentos" para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su zona. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación. Para obtener más información acerca de Medi-Pak Advantage (HMO), llame a Health Advantage. Visítenos en http://www.arkansasbluecross.com o llámenos:
Horario de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 am a 8:00 pm, hora del centro
Horario de Servicio al Cliente del 15 febrero al 30 septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 am a 8:00 pm, hora del centro
Los miembros actuales pueden llamar al número gratuito (877) 349-9335 para hacer preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales pueden llamar al número gratuito (888) 242-5017 para hacer preguntas relacionadas con el programa. Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) 370-5869)
Los miembros actuales pueden llamar localmente al (877) 349-9335 para hacer preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales pueden llamar localmente al (888) 242-5017 para preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY / TDD (800) 370-5869)
Los miembros actuales pueden llamar al número gratuito (888) 249-1595 para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
(TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales pueden llamar al número gratuito (888) 242-5017 para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
(TTY/TDD (800) 370-5869)
Los miembros actuales pueden llamar localmente al (888) 249-1595 para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales pueden llamar localmente al (888) 242-5017 para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.
(TTY/TDD (800) 370-5869)
Para obtener más información sobre Medicare, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. El servicio se brinda las 24 horas del día, 7 días a la semana.
O bien, visite el sitio web http://www/medicare.gov.
Este documento se encuentra disponible en otros formatos, tales como letra grande.
Este documento puede estar disponible en otros idiomas. Para obtener más información, llame a servicio al cliente en los números de teléfono que aparecen anteriormente.
INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 – Primas y otras Informaciones Importantes En el 2013, la prima mensual de la Parte B fue de $104.90 y puede cambiar en el 2014; el monto deducible anual de la Parte B fue de $147 y también puede cambiar en el 2014. Si un médico o proveedor deciden no aceptar la asignación, sus costos serán más altos, lo que significa que usted pagará más.
La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y $170,000 para parejas casadas). Si desea obtener más
información sobre las primas de la Parte B basadas en los
ingresos, llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
General
$0 de prima mensual del plan además de la prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas en la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y
$170,000 para parejas casadas). Si desea obtener más
información acerca de la Parte B y la Parte D basadas en los ingresos, llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Dentro de la Red $6,000 de límite en el desembolso personal; esto incluye todos los servicios del plan.
Consulte la página 30 para obtener más información sobre las Primas y otras Informaciones Importantes. 2 – Elección del Doctor y
Hospital
(Para obtener más información, consulte Atención de
Emergencia - #15 y Cuidado de urgencia necesario - #16)
Usted puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.
Dentro de la Red
Usted debe ir con los doctores, especialistas y hospitales de la red; no se requiere ser referido para ello.
Consulte la página 30 para obtener más información acerca de la Elección de Médicos y Hospitales. RESUMEN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 – Atención a Pacientes
Hospitalizados (incluye Abuso de Sustancias Ilícitas y
Servicios de Rehabilitación)
En el 2013, los montos para cada período de beneficios fueron:
Días 1 a 60: $1,184 deducible. Días 61 a 90: $296 por día. Días 91 - 150: $592 por día de reserva de por vida.
Estas cantidades pueden cambiar en el 2014.
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener información sobre los días de reserva de por vida.
Los días de reserva de por vida sólo pueden usarse una vez. Un "período de beneficio" comienza el día que ingresa al hospital o centro de
rehabilitación y finaliza cuando pasan 60 días seguidos sin atención hospitalaria o de un centro de rehabilitación. Si usted ingresa al hospital después del término de un período de beneficios, iniciará un nuevo período. Deberá pagar el deducible de hospitalización por cada periodo. No hay límite en el número de períodos de beneficios.
Dentro de la Red
No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.
Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare:
- Días 1 a 7: $225 de copago por día
- Días 8 a 90: $0 de copago por día
$0 de copago por días
adicionales de hospitalización no cubiertos por Medicare.
Consulte la página 30 para obtener más información acerca de la Atención para Pacientes Hospitalizados.
4 – Cuidado de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados
En el 2013, los montos para cada período de beneficios fueron:
Dentro de la Red
Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre la
Días 1 a 60: $1,184 deducible Días 61 a 90: $296 por día. Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida.
Estas cantidades pueden cambiar en el 2014. Durante toda su vida, usted tiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica. Los servicios de hospital
psiquiátrico cuentan para el límite de por vida de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones.
Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos prestados en un hospital general.
cobertura en un Hospital Psiquiátrico después de 190 días.
Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare:
- Días 1 a 15: $95 de copago por día.
- Días 16 a 90: $0 de copago por día.
El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Copago de $0 por día de reserva de por vida. $0 de copago por días
adicionales de hospitalización no cubiertos por Medicare. Consulte la página 30 para obtener más información acerca del Cuidado de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados.
5 – Centro Médico de
Rehabilitación, Skilled Nursing Facility (SNF) por sus siglas en inglés
En el 2013, los montos para cada período de beneficios después de al menos una estancia hospitalaria de 3 días cubierta por Medicare fueron: Días 1 a 20: $0 por día
Días 21 a 100: $148 por día Estas cantidades pueden cambiar en el 2014. Cien (100) días por cada periodo de beneficio. Un "período de beneficio" comienza el día que ingresa al hospital o SNF y finaliza cuando pasan 60 días seguidos
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la Red
El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere hospitalización previa.
Para hospitalizaciones SNF: - Días 1 a 10: $0 de copago por día.
- Días 11 a 30: $25 de copago por día.
- Días 31 a 100: $152 de copago por día.
sin atención hospitalaria o en un centro de rehabilitación. Si usted ingresa al hospital después del término de un período de beneficios, iniciará un nuevo período. Deberá pagar el deducible de hospitalización por cada período. No hay límite en el número de períodos de beneficios.
Consulte la página 31 para obtener más información acerca de los Centro de Rehabilitación (SNF).
6 – Atención Médica a Domicilio (incluye atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de asistencia a la salud y de rehabilitación, etc.)
$0 de copago. Dentro de la Red
$0 de copago en visitas médicas a domicilio cubiertas por Medicare.
7 – Hospicio (Hospice) Usted paga parte del costo de
los medicamentos para
pacientes ambulatorios y de los cuidados paliativos (agente que alivia pero no cura) para pacientes hospitalizados. Debe recibirse la atención de un hospicio certificado por
Medicare.
General
Usted debe recibir atención de un hospicio certificado por Medicare; debe consultar su plan antes de seleccionarlo.
CUIDADO AMBULATORIO 8 – Citas en el Consultorio
Médico
20% de coaseguro Dentro de la Red
$15 de copago en cada cita cubierta por Medicare a su médico de cabecera.
$45 de copago en cada visita cubierta por Medicare a un especialista.
Consulte la página 31 para obtener más información acerca de las citas al Consultorio Médico.
9 – Servicios Quiroprácticos Atención de rutina
complementaria no cubierta.
Dentro de la Red
20% de coaseguro en el tratamiento manual de la columna vertebral para corregir una subluxación
(desplazamiento o desalineación de una
articulación o parte del cuerpo).
quiropráctica cubierta por Medicare.
Las citas quiroprácticas cubiertas por Medicare tienen como fin el tratamiento manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desalineación de una
articulación o parte del cuerpo).
10 – Servicios de Podología Atención de rutina
complementaria no cubierta. 20% de coaseguro para el cuidado de los pies
médicamente necesario, incluye la atención por afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores.
Dentro de la Red
$20 de copago en cada cita de podología cubierta por
Medicare.
Las citas de podología cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Consulte la página 31 para obtener más información acerca de los Servicios de Podología.
11 – Cuidado de Salud Mental Ambulatoria
20% de coaseguro en la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.
Copago específico para los servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios prestados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHC). El copago no puede exceder el deducible de la Parte A para pacientes hospitalizados. El "Programa de
hospitalización parcial" es un programa estructurado de
Dentro de la Red
$40 de copago en cada cita de terapia individual cubierta por Medicare.
$40 de copago en cada visita cubierta por Medicare de terapia de grupo.
$40 de copago en cada visita de terapia individual cubierta por Medicare con un psiquiatra. $40 de copago en cada visita cubierta por Medicare de
terapia grupal con un psiquiatra. $55 de copago en servicios del programa de hospitalización
tratamiento psiquiátrico ambulatorio y activo, que tiene mayor intensidad que la atención recibida en el consultorio del médico o terapeuta y constituye una alternativa a la hospitalización.
parcial cubiertos por Medicare.
12 – Paciente Ambulatorio por Abuso de Sustancias Ilícitas
20% de coaseguro. Dentro de la Red
$40 de copago en servicios cubiertos por Medicare para citas de tratamiento individual por abuso de sustancias ilícitas en pacientes ambulatorios. $40 de copago en servicios cubiertos por Medicare para citas de tratamiento grupal por abuso de sustancias ilícitas en pacientes ambulatorios. 13 – Servicios para Pacientes
Ambulatorios
20% de coaseguro por los servicios del médico. Copago específico para los servicios de un centro hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible de la Parte A para pacientes hospitalizados.
20% de coaseguro por servicios en un centro de cirugía
ambulatoria.
Dentro de la Red
$0 a $315 de copago [o $20% del costo] por cada cita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio. $0 a $315 de copago [o $20% del costo] por cada cita cubierta por Medicare a un centro hospitalario ambulatorio. Consulte la página 31 para obtener más información sobre los Servicios para Pacientes Ambulatorios. 14 – Servicios de Ambulancia
(médicamente necesarios)
20% de coaseguro. Dentro de la Red
Copago de $250 en los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 15 – Atención de Emergencia
(Usted puede acudir a cualquier sala de emergencias si
razonablemente cree que necesita este cuidado)
20% de coaseguro por los servicios del médico. Copago específico para los servicios de emergencia del
General
$65 de copago por ingreso a la sala de emergencias cubierto por Medicare.
centro hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago por los servicios de emergencia no puede exceder el deducible de paciente interno de la parte A por cada servicio provisto por el hospital. Usted no tiene que pagar el copago por la sala de
emergencias si se le admite en el hospital como paciente interno por la misma afección, dentro de los 3 días siguientes a su estancia en la sala de
emergencias.
No está cubierto fuera de los EE.UU., excepto en
circunstancias limitadas.
Límite de cobertura del plan hasta $15,000 por servicios de emergencia complementarios fuera de los EE.UU. y sus territorios cada año.
Si usted es hospitalizado dentro de 1 día por la misma afección, pagará $0 por la estancia en la sala de emergencias.
Consulte la página 31 para obtener más información sobre la Atención de Emergencia.
16 – Cuidado de Urgencia Necesario (Esto NO significa atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio.)
20% de coaseguro o un copago fijo.
Si usted es hospitalizado dentro de los 3 días siguientes por la misma afección, pagará $0 por la estancia en urgencias. No está cubierto fuera de los EE.UU., excepto en
circunstancias limitadas.
General
$15 a $45 de copago por citas de cuidado de urgencia necesario cubiertas por Medicare.
Consulte la página 32 para obtener más información acerca del Cuidado de Urgencia Necesario. 17 – Servicios de
Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y el Lenguaje)
20% de coaseguro. Las terapias físicas y ocupacionales médicamente necesarias, así como los
servicios de patología del habla y el lenguaje están cubiertos.
General
Las terapias físicas y ocupacionales médicamente necesarias, así como los
servicios de patología del habla y el lenguaje están cubiertos. Dentro de la Red
$40 de copago en citas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.
$40 de copago en citas de Terapia Física y/o de Patología del Habla y el Lenguaje cubiertas por Medicare. Consulte la página 32 para obtener más información sobre los Servicios de
Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios.
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18 – Equipo Médico Duradero
(incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.)
20% de coaseguro. Dentro de la Red
20% del costo en el equipo médico duradero cubierto por Medicare.
19 – Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.)
20% de coaseguro. 20% de coaseguro en suministros médicos
relacionados con las prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare.
Dentro de la Red
20% del costo en prótesis cubiertas por Medicare. 20% del costo en suministros médicos relacionados con las prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare.
20 – Programas y Suministros
para la Diabetes 20% de coaseguro en capacitación para el autocontrol
de la Diabetes. 20% de coaseguro en suministros para la diabetes. 20% de coaseguro en plantillas o zapatos terapéuticos para la diabetes.
Dentro de la Red
$0 de copago en la capacitación para el autocontrol de la
Diabetes cubierta por Medicare 20% del costo de los
suministros para monitorear la Diabetes cubierto por Medicare. 20% del costo de plantillas o zapatos Terapéuticos cubierto por Medicare.
Si el médico le presta servicios además de la capacitación para el autocontrol de la Diabetes, se aplicará un costo compartido separado de $15 a $45.
Consulte la página 32 para obtener más información acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes. 21 – Exámenes de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Radiología 20% de coaseguro en exámenes de diagnóstico y radiografías. $0 de copago en servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio necesarios que sean ordenados por su médico tratante cuando sean realizados por un laboratorio certificado bajo las Reformas de
Mejoramiento para
Laboratorios Clínicos (CLIA), por sus siglas en inglés y que participe en Medicare. Los servicios del laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la sospecha de una enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección rutinaria, como las del nivel de colesterol.
Dentro de la Red
$0 de copago en lo cubierto por Medicare para: - Servicios de laboratorio - Procedimientos y exámenes de diagnóstico - Radiografías $0 a $315 de copago [o $25% del costo] en Servicios de Radiología de Diagnóstico cubiertos por Medicare (no incluye radiografías). 20% del costo en servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
Si el médico le presta servicios además de los procedimientos de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios, Pruebas y Servicios de Laboratorio, se aplicará un costo compartido de $15 a $45.
Si el médico le presta servicios además del Diagnóstico Ambulatorio y Radiología Terapéutica, se aplicará un costo compartido de $15 a $45. Consulte la página 32 para obtener más información sobre los Exámenes de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y de Radiología. 22 – Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar 20% de coaseguro en servicios de Rehabilitación Cardíaca. Dentro de la red $40 de copago en Servicios de Rehabilitación Cardíaca
20% de coaseguro en servicios de Rehabilitación Pulmonar. 20% de coaseguro en servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva.
cubiertos por Medicare. $40 de copago en Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare.
$40 de copago en Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare. SERVICIOS PREVENTIVOS
23 – Servicios Preventivos No hay coaseguro, copago ni
deducible para lo siguiente: - Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal.
- Medición de la Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con más frecuencia en caso de ser médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones de salud.
- Examen Cardiovascular. - Cervical y Vaginal. Detección de Cáncer. Cubiertos una vez cada 2 años y una vez al año para mujeres con Medicare que se encuentran en alto riesgo. - Detección del Cáncer Colorrectal.
- Detección de Diabetes. - Vacuna Contra la Influenza. - Vacuna Contra la Hepatitis B para personas con Medicare que se encuentran en riesgo.
- Detección de VIH. $0 de copago en la valoración de VIH, pero generalmente, usted pagará el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para las citas médicas. La detección de VIH está cubierta para las mujeres embarazadas que cuentan con Medicare y para aquellas personas con mayor
General
$0 de copago en todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original y cero costos compartidos.
Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare medio-año estarán cubiertos por el plan o por Medicare Original.
Consulte la página 33 para obtener más información acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Bienestar/Educación.
riesgo de infección, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - En la Detección del Cáncer de Mama (Mamografía), Medicare cubre las mamografías una vez cada 12 meses, para todas las mujeres con Medicare que tengan 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres entre las edades de 35 a 39. - Las Terapias de Nutrición Médica son para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no están en diálisis ni han recibido un trasplante de riñón) si son referidas por un médico. Estas terapias son proporcionadas por dietistas registrados y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. - Prevención Personalizada. Servicios del Plan (citas anuales de bienestar).
- Vacuna contra el neumococo. Es posible que sólo necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información.
- Detección del Cáncer de Próstata.
- Prueba del Antígeno
Prostático Específico, Prostate Specific Antigen (PSA) por sus siglas en inglés, solamente. Cubierta una vez al año para todos los hombres con
Medicare mayores de 50 años. - Dejar de Fumar y Consumir Tabaco (asesoramiento para lograrlo), cubierto si es
ordenado por su médico. Consta de dos intentos de
asesoramiento dentro de un período de 12 meses; cada intento incluye hasta cuatro citas personales.
- Valoración e intervenciones de asesoramiento conductual en la atención primaria para reducir el abuso del alcohol.
- Detección de depresión en adultos.
- Detección de infecciones trasmitidas sexualmente, Sexually transmitted infections (STI) por sus siglas en inglés y asesoramiento de alta intensidad acerca del comportamiento para prevenirlas.
- Asesoramiento Conductual Intensivo para la Enfermedad Cardiovascular (bianual). - Terapia conductual intensiva para la obesidad.
- Bienvenido a las Citas Preventivas de Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe en Medicare Parte B, usted es elegible para lo siguiente: durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener o una Bienvenida a las Citas
Preventivas de Medicare o una Cita Anual de Bienestar; después de sus primeros 12
meses, puede conseguir uno de estos.
Cita Anual de Bienestar cada 12 meses. 24 – Enfermedades y Afecciones Renales 20% de coaseguro en diálisis renal. 20% de coaseguro en servicios de educación sobre enfermedades renales. Dentro de la Red
20% del costo de la diálisis renal cubierta por Medicare. $0 de copago en servicios de educación sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
25 – Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios
Medicare Original no cubre la mayoría de los medicamentos. Usted puede añadir la cobertura para medicamentos recetados a Medicare Original
inscribiéndose en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo las medicinas con receta, inscribiéndose en un plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicina recetadas.
Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare General
20% del costo de los
medicamentos de quimioterapia y otras medicinas bajo la Parte B de Medicare.
Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare
General
Este plan utiliza un formulario que le será enviado; también puede consultarlo en
http://www.
arkansasbluecross.com Se aplican pagos de desembolso personal para personas que:
-tienen ingresos limitados, -viven en centros de atención a largo plazo, o
-tienen acceso a proveedores Nativo
Americanos/Tribales/Urbanos (Servicio de Salud a Nativo Americanos).
El plan ofrece cobertura nacional dentro de la red de medicamentos recetados (es decir, abarca 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus
medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja).
El costo total anual de los medicamentos es el costo total pagado por usted y algún plan de la Parte D.
El plan puede requerirle que primero pruebe un
medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro para esa misma condición. Algunas medicinas tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Medi-Pak Advantage (HMO) para ciertos medicamentos. Deberá ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos, debido al manejo especial, la
coordinación del proveedor o los requerimientos de educación del paciente que no pueden resolverse en la mayoría de las farmacias de su red. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, el formulario
y materiales impresos, así como en el Buscador de Planes de Salud y de Medicamentos Recetados que se encuentra en Medicare.gov.
Si el precio real de un medicamento es menor al monto del costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el precio real, no la cantidad mayor del costo compartido.
Si solicita una excepción al formulario para un
medicamento y Medi-Pak Advantage (HMO) aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4: costo compartido para marcas no preferidas.
Dentro de la Red $0 de deducible. Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos sea de $2,850 Farmacia Minorista
Comuníquese con su plan si tiene dudas sobre los costos compartidos o la facturación cuando se proporcionan medicinas para menos de un mes.
Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes maneras:
suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - $3 de copago por un
suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 2: Genéricos no
Preferidos
- $15 de copago por un
suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - $37.50 de copago por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 4: Marcas no Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - 50% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 5: Nivel de Especialidad :
- 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de Medicamentos en este nivel
- 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Farmacia de Cuidado
Prolongado
Las farmacias de cuidado a largo plazo deben dispensar los medicamentos de marca en cantidades menores a un suministro de 14 días a la vez. También pueden entregar menos de un mes de
medicamentos genéricos a la vez. Comuníquese con su plan si tiene dudas sobre los costos compartidos o la facturación cuando se proporcionan medicinas para menos de un mes.
Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes maneras:
Nivel 1: Genéricos Preferidos - $3 de copago por un
suministro mensual (31 días) de medicamentos en este nivel Nivel 2: Genéricos No Preferidos
- $15 de copago por un
suministro mensual (31 días) de medicamentos en este nivel Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (31 días) de medicamentos en este nivel
Nivel 4: Marcas No Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (31 días) de medicamentos en este nivel Nivel 5: Nivel de Especialidad - 25% de coaseguro por un suministro mensual (31 días) de medicamentos en este nivel Pedidos por Correo Comuníquese con su plan si tiene dudas sobre los costos compartidos o la facturación cuando se proporcionan medicinas para menos de un mes.
Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes maneras:
Nivel 1: Genéricos Preferidos - $3 de copago por un
suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - $3 de copago por un
suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 2: Genéricos No
Preferidos
- $15 de copago por un
suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - $37.50 de copago por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos de este nivel
Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 4: Marcas No Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - 50% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 5: Nivel de Especialidad - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel Periodo de Cobertura Limitada Cuando su costo total anual de medicamentos alcance $2,850, usted recibirá una cobertura limitada para ciertos
medicamentos. Asimismo, recibirá un descuento en medicamentos de marca y generalmente no pagará más del 47.5% de los costos del plan para medicamentos de marca ni más del 72% de los costos del plan para los medicamentos
genéricos hasta que los costos anuales que usted desembolsa alcancen $4,550.
Cobertura en Situaciones Catastróficas
Cuando su desembolso anual por medicamentos alcance $4,550, usted paga el mayor de: -5% de coaseguro, o
- $2.55 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo las medicinas de marca tratadas como genéricas) y un copago de $6.35 para todos los demás medicamentos. Fuera de la Red
Los medicamentos del plan están cubiertos en
circunstancias especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio y donde no hay
farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que el monto del costo compartido normal si obtiene sus medicinas en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia y enviar la
documentación para recibir el reembolso de parte de Medi-Pak Advantage (HMO).
Usted puede obtener sus
medicamentos fuera de la red de las siguientes maneras:
Cobertura Inicial Fuera de la Red
del plan por el medicamento menos lo siguiente para las medicinas compradas fuera de la red hasta que su costo total anual sea de $2,850:
Nivel 1: Genéricos Preferidos - $3 de copago por un
suministro mensual (30 días) de de medicamentos en este nivel Nivel 2: Genéricos No
Preferidos
- $15 de copago por un
suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel Nivel 4: Marcas No Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel Nivel 5: Nivel de Especialidad - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel Periodo de Cobertura Limitada Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el 28% del costo permitido por el plan en medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que su desembolso personal
anual total alcance $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido por el plan puede ser menor que el precio en la farmacia fuera de la red. Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido por el plan en los medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que su desembolso personal anual total alcance $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido por el plan puede ser menor que el precio en la farmacia fuera de la red. Cobertura en Situaciones Catastróficas Fuera de la Red Cuando su desembolso personal anual por medicamentos
alcance $4,550, se le
reembolsarán los medicamentos comprados fuera de la red hasta los costos del plan menos su costo compartido, lo que sea mayor a:
- 5% de coaseguro, o - $2.55 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo las medicinas de marca tratadas como genéricas) y un copago de $6.35 para todos los demás medicamentos. Consulte la página 33 para obtener más información acerca de los Medicamentos con Receta para Pacientes Ambulatorios.
SERVICIOS DE SUMINISTROS MEDICOS AMBULATORIOS
26 – Servicios de Odontología Los servicios dentales
preventivos (como la limpieza)
Dentro de la Red
no están cubiertos. dentales preventivos (como la limpieza) no están cubiertos. $45 de copago en beneficios dentales cubiertos por Medicare.
27 – Servicios de Audiología Los exámenes de audición de
rutina suplementarios y las prótesis auditivas no están cubiertos.
20% de coaseguro en exámenes de diagnóstico auditivo.
Dentro de la Red
En general, los exámenes de audición de rutina
suplementarios y las prótesis auditivas no están cubiertos. $45 de copago en exámenes de diagnóstico auditivo cubiertos por Medicare.
28 – Servicios de Oftalmología 20% de coaseguro en el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, incluyendo una evaluación anual de glaucoma para personas en riesgo. Los exámenes de rutina de la vista suplementarios y los anteojos (lentes y marcos) no están cubiertos.
Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas Dentro de la Red $0 a $45 de copago en los exámenes de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos cubiertos por Medicare, incluyendo una evaluación anual de glaucoma para personas en riesgo. $0 de copago por hasta 1 examen ocular de rutina suplementario cada año. $45 de copago en un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas.
Consulte la página 33 para obtener más información acerca de los Servicios de Oftalmología
Bienestar/Educación y otros Beneficios y Servicios Suplementarios
No están cubiertos. Dentro de la Red
El plan cubre los siguientes programas de
complementarios: - Gimnasio
Membresía/Clases de Acondicionamiento Físico
Artículos sin Receta No están cubiertos. General
El plan no cubre artículos sin receta.
Transporte (de Rutina)
No está cubierto. Dentro de la Red
Este plan no cubre el transporte de rutina suplementario. Acupuntura y otras Terapias
Alternativas
No están cubiertas. Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura ni otras terapias alternativas.
obtener información adicional sobre los beneficios, limitaciones y exclusiones, comuníquese con Medi-Pak Advantage (HMO) y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
1. Primas y Otras Informaciones Importantes Límite máximo de su desembolso personal
La mayoría de los gastos cubiertos se aplican al máximo, pero no los siguientes gastos:
• Parte D de medicamentos recetados
2. Elección del Doctor y Hospital
En nuestra red, contamos con un selecto grupo de médicos y hospitales. Cuando usted recibe atención de un proveedor fuera de la red en caso de emergencia, los servicios estarán cubiertos. Sin embargo, si usted recibe servicios de un proveedor fuera de la red cuando no es una emergencia, los servicios no estarán cubiertos por nuestro plan.
Le pediremos que elija un doctor de la red para que sea su médico de cabecera, el cual le ayudará a manejar todas sus necesidades de salud y a su vez lo asistirá a coordinar la atención médica con otros proveedores de la red cuando sea necesario.
3. Atención Médica a Pacientes Hospitalizados
• Usted está cubierto por días ilimitados en las hospitalizaciones cubiertas por Medicare.
• No hay copagos ni coaseguro en los servicios prestados por un médico en un centro de la red.
• Los copagos diarios reinician en cada nuevo ingreso al hospital, sin importar cuántos días
hayan transcurrido desde su última hospitalización. Los “períodos de beneficios” de Medicare Original no se aplican.
• En caso de que sea transferido de un hospital a otro, se tratará como un solo ingreso y el
copago diario no se reiniciará.
4. Cuidado de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados
• Este beneficio sólo se aplica a los servicios recibidos en un hospital psiquiátrico. Si recibe
atención por un problema de enfermedad mental en un hospital, se aplican los beneficios de atención a pacientes hospitalizados (#3 arriba).
• Hay un máximo de 190 días de por vida para estancias en un hospital psiquiátrico.
• No hay copagos ni coaseguro por los servicios médicos recibidos en un hospital o instalación
médica que pertenezca a la red.
• Los copagos diarios reinician en cada nuevo ingreso al hospital, sin importar cuántos días
hayan pasado desde su última hospitalización. Los “períodos de beneficios” de Medicare Original no se aplican.
• En caso de que sea transferido de un hospital a otro, se tratará como un solo ingreso y sólo
•
• Usted tiene cobertura para recibir servicio de atención médica de rehabilitación, según se
define en los lineamientos de Medicare Original.
• El cuidado de custodia no está cubierto por su plan.
• Se requiere que el centro de rehabilitación nos notifique sobre su estancia.
8. Citas en el Consultorio Médico
Usted efectúa los siguientes copagos para las citas a los consultorios médicos de la red:
• Médico primario - $15 de copago
• Especialista - $45 de copago
No hay copago cuando su médico nos factura por un examen de bienestar (limitado a uno por año). Los médicos primarios incluyen:
• Medicina Familiar
• Medicina General
• Medicina Interna
• Gerontólogo
• Pediatra
• Enfermera Especializada, (Nurse Practitioner)
10. Servicios de Podología
• Los servicios de podología para el cuidado de los pies médicamente necesario están
cubiertos.
• Los recortes de rutina, remoción o corte de callos, callosidades, uñas y otros cuidados de
higiene no relacionados con una condición médica no son beneficios cubiertos. 13. Servicios para Pacientes Ambulatorios
• Usted paga el 20% del costo en hospitales para pacientes ambulatorios o en centros de cirugía
ambulatoria, hasta un máximo de $315. 15. Atención de Emergencia
• Usted tiene cobertura para emergencias médicas a nivel internacional.
• Los servicios recibidos en los EE.UU. por una condición médica de emergencia se
consideran dentro de la red.
• Por los servicios de emergencia recibidos fuera de los EE.UU., usted paga el 20% de
17. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios
• Se aplica el límite anual de cobertura de Medicare para las terapias ocupacional, física, del
habla y del lenguaje.
• El límite para el año 2013 es de $1,900. Puede que cambie en el 2014.
20. Programas y Suministros para la Diabetes
• Usted puede obtener sus suministros para la diabetes en la mayoría de las farmacias y ellas
estarán en condiciones de presentar su solicitud de reembolso.
o Asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación en la compra de sus suministros y
pregunte si el proveedor está de acuerdo en presentar una solicitud de reembolso ante nosotros.
o No aceptamos las solicitudes para recibir suministros para la diabetes enviadas directamente de parte de los miembros.
• Si la farmacia no está dispuesta a presentar una solicitud por usted y necesita encontrar un
proveedor DME dentro de la red:
o Consulte nuestro directorio de proveedores en arkansasbluecross.com, o bien
o Llame a servicio al cliente
21. Exámenes de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Radiología Usted paga lo siguiente por los servicios dentro de la red:
Servicios de laboratorio $0 de copago
Radiografías $0 de copago
Servicios avanzados de imagen (MRI, MRA, Tomografía Computarizada (CT Scan) , PET y Nucleares del Corazón)
25% del costo hasta un máximo de $315 de copago por servicio
Exámenes de Diagnóstico $0 de copago
Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento para el cáncer)
20% del costo
Si su médico nos factura por una cita de evaluación en el consultorio, se aplicará un copago de cita médica independiente. Consulte la sección “Citas en el Consultorio Médico” en la página 31 para más detalles.
Médico primario $15 de copago
• Usted tiene cobertura para atención preventiva, como se define en los lineamientos de
Medicare Original.
• Existen códigos especiales para los servicios preventivos que su doctor debe usar al presentar
su solicitud de reembolso.
o Si su médico no utiliza estos códigos, no lo consideraremos como un servicio preventivo.
• Si se realiza una auscultación durante la cita, deberá pagar el copago del consultorio, a menos
que se trate del examen físico anual. Programas de Bienestar/Educación
SilverSneakers promueve un estilo de vida activo y saludable, y fomenta el bienestar a través de la actividad física. Todo esto sin costo alguno para usted. Los beneficios incluyen:
• Una membresía básica en uno de los gimnasios participantes (y todos los extras incluidos en
la membresía básica).
• El uso de cualquiera de los gimnasios participantes en todo el país.
• Las clases de SilverSneakers diseñadas para los adultos mayores e impartidas por instructores
certificados.
• SilverSteps, un programa para caminar medido con podómetro, disponible para los miembros
que viven a más de 15 millas de un gimnasio.
25. Medicamentos con Receta para Pacientes Ambulatorios Medicinas cubiertas bajo la Parte B
Usted paga lo siguiente por los servicios dentro de la red:
• 20% del costo en medicamentos cubiertos por Medicare Parte B que reciba en el consultorio
de un médico dentro de la red, además del copago por la cita, en caso de aplicarse.
• 20% del costo en medicamentos cubiertos por Medicare Parte B que hayan sido adquiridos en
una farmacia que pertenezca a la red. 28. Servicios de Oftalmología
Examen anual de la vista cubierto por Medicare, incluye detección de glaucoma
$0 de copago por visita
Examen de rutina anual, incluye detección de glaucoma
$0 de copago por visita Todos los demás exámenes
de la vista cubiertos por Medicare
