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Cromoblastomicosis. A propósito de un caso
Chromoblastomycosis. Case report
Autores: Lovera A.1 Lacarrubba F.2; Miranda L.3, Cardozo R.3, Gonzalez F.3, Agüero M.4, Rojas S.4, Ocampos S. 5, Sosa P.5, Morel B.5; Colmán A.6
Fundación Tesai - Servicio de Medicina Interna
1. Jefe de servicio de Medicina Interna de la Fundación Tesai 2. Jefe de servicio de Infectología de la Fundación Tesai 3. Médica de sala de la Fundación Tesai
4. Subjefe de servicio de Medicina Interna de la Fundacion Tesai 5. Médico Residente de Medicina Interna de la Fundación Tesai
6. Encargado Posgrado de Medicina Interna – Universidad Nacional del Este
Correspondencia: [email protected]
Recibido: 3/06/17.
Aceptado: 26/07/17.
RESUMEN
Introducción: La cromoblastomicosis es una entidad crónica progresiva, predominante en las regiones tropicales y subtropicales, una micosis profunda subcutánea. Caso clínico: mujer de 82 años, agricultora, hipertensa conocida, con antecedente de lesión traumática en el pie izquierdo. Present una evolución de 45 años, que comienza con una lesión localizada en gran parte del miembro inferior izquierdo, con placa verrucosa con áreas que presentan lesiones tumorales nodulares con infección secundaria y olor fétido, muy dolorosas y áreas de tejido cicatricial. Recibió múltiples tratamientos antibióticos y desbridamiento con mejoría parcial. 5 meses antes del
ingreso, las lesiones
Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Itapúa
2 Conclusión: Caso de lesiones típicas
de cromoblastomicosis con evolución crónica, la cromoblastomicosis es parte de Sindrome Verrucoso Tropical, por lo
que hay que pensar en ello y otros diagnósticos diferenciales, para llegar al diagnóstico de manera oportuna.
ABSTRACT
Introduction: Chromoblastomycosis, is a subcutaneous deep mycosis, chronic progressive entity that predominates in tropical and subtropical regions. Case report: 82-year-old female, farmer, known hypertensive, with history of traumatic injury on left foot.A 45-year evolution, which begins with a localized lesion in a large part of the left lower limb, with verrucous plaque with areas that present nodule-tumor lesions with secondary infection and fetid odor, very painful and areas of scar tissue.Received multiple ATB treatments and debridement with partial improvement. 5 months before admission, the lesions were elevated at the inner thigh level in a rounded and ascending form, with inflammatory signs. Physical examination: Affected
region: Heterogeneous lesions were observed in MII, Scabs, with nodular-tumor lesions with secondary infection.Infectology and dermatology evaluate the case and suggest antifungal treatment by the patient's clinic.Itraconazole and terbinafine are indicated. Biopsy: the presence of fungal elements (Chromomycosis) in the form of coffee beans is confirmed in the three PAS + hematoxylin stains, confirming the diagnosis of chromoblastomycosis.
Conclusion: Case of typical chromoblastomycosis lesions with chronic evolution, chromoblastomycosis is part of Sx. Verrucous tropical, so think about it and other differential diagnoses, to arrive at the diagnosis in a timely manner.
INTRODUCCIÓN:
La cromomicosis es una micosis de la piel y tejido celular subcutáneo de evolución crónica, granulomatosa, predominantemente en los miembros inferiores. Afecta a adultos entre la segunda y sexta década de vida, predominando en hombres1.
Es causada por hongos dimorfos pigmentados del orden Hyphomycetales
y la familia Dematiaceae, principalmente de los géneros Fonsecae y Phialophora de los cuales el más frecuente es Fonsecae pedrosoi que predominan en climas tropicales y subtropicales, y es el que por lo general responde en menor medida al tratamiento.1, 2
3 (suelo, vegetación en descomposición,
humus, madera podrida) y medios de cultivo, en su fase parásita en los tejidos se observan como células fumagoides que son estructuras de 4 a 10 micras de diámetro, Solas o agrupadas, de gruesas paredes de color marrón, que se multiplican por facetas.3-6,17
El hongo penetra a través de una solución de continuidad o trauma cutáneo que transporta la fase saprofítica del hongo causal después del cual las lesiones aparecen alrededor de 40 días, extendiéndose más frecuentemente por contigüidad y ocasionalmente por la vía linfática o hematógena que afecta a los ganglios linfáticos.5
La lesión inicial es una pápula o nódulo eritematoso que se origina en el lugar de la inoculación, luego se desarrolla en una forma verrucosa, convirtiéndose en escamosa, y generando cicatrices atróficas tardías. Las lesiones que producen son generalmente asimétricas y unilaterales.6,8
Las formas clínicas de la cromomicosis son: verrucosa, nodular, tumoral, placa o cicatriz; La más frecuente es la variedad verrucosa.9,11
La presencia de antígenos de histocompatibilidad HLA-A29 aumenta la susceptibilidad genética.10
La clínica y la epidemiología guían el diagnóstico que debe ser confirmado por el examen micológico en preparaciones de hidróxido potásico al
10-30% (KOH) para la demostración de cuerpos escleróticos pigmentados después de un buen lavado de las lesiones con agua y jabón y limpieza con alcohol de las escamas y costras, o el examen histopatológico12.
La biopsia para estudio histopatológico con la coloración de hematoxicilina y eosina muestra granuloma de cuerpo extraño. Los granulomas pueden presentar estructuras micóticas pigmentadas en forma de células fumagoides características. La epidermis presenta hiperplasia pseudoepiteliomatosa y la dermis superior y media una granulomatosis. Con la coloración del ácido periódico Schiff (PAS), los cromomicetos pueden ser fácilmente vistos como cuerpos escleróticos13.
El cultivo se realiza en agar de glucosa Sabouraud y agar micóbiotico, obteniendo colonias aterciopeladas, verde oscuro o negras a los 7-10 días de incubación. Es el medio que permite la identificación de la especie y recientemente la PCR también se utiliza para este propósito4,14.
El diagnóstico de infección puede hacerse hasta un año después del final del tratamiento12.
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4 En Paraguay, Boggino reportó en 1945
el primer caso con el nombre de dermatitis verrucosa blastomicética. Actualmente se distribuyen en todas las regiones del país, presentando predominio en el sexo masculino y trabajadores del campo, preferentemente en miembros inferiores por antecedentes de traumatismo. También existen datos de lesiones de presentación atípica.9
El diagnóstico diferencial se hace con las formas que agrupan el síndrome verrucoso tropical: esporotricosis, paracoccidiodomicosis, lobomicosis, leishmaniasis localizada y tuberculosis de la piel. Otros, como la sífilis, el lupus eritematoso y la enfermedad de Hansen.17,13
No hay tratamiento de elección para esta patología. Las pequeñas lesiones pueden tratarse con termoterapia,
criocirugía o resección quirúrgica. Para las lesiones más extensas o como complemento, antimicóticos sistémicos (itraconazol 300-400 mg / día durante 6 a 8 meses, terbinafina 250 mg / día durante 3 meses, cetoconazol, 5-fluorocitosina 100-150 mg / día y anfotericina B, Solo o asociado)15.
Los criterios de curación son:
• Clínica: cura completa de todas las lesiones cicatrizadas.
• Micológico: ausencia de parásitos en el examen directo y culivo negativo. Persistencia de estos hallazgos en 3 biopsias mensuales consecutivas.
• Histológico: ausencia de parásitos, desaparición de microabscesos y sustitución del infiltrado granulomatoso por infiltrado crónico y fibrosis. Persistencia de estos hallazgos en 3 biopsias mensuales consecutivas.15
CASO CLÍNICO:
Paciente de 82 años procedente de San Juan Nepomuceno, agricultor, que acudió al Hospital de la Fundación Tesãi por presentar una dermatosis de 45 años de evolución con antecedentes de traumatismo con columna vertebral en la cara interna del miembro inferior izquierdo, tras lo cual se presentó un nódulo, que evolucionó a placa ulcerada pruriginosa y dolorosa, luego se extiende de forma ascendente hasta alcanzar el nivel de las rodillas al final de 10 Años aproximadamente.
Recibió múltiples tratamientos con antibióticos (no sabiendo especificar cuáles) y desbridamiento con mejoría parcial para reiniciar nuevamente meses después.
5 Se añade 1 mes al cuadro, secreción
fétida en la cara dorsal del pie izquierdo (área de lesiones vegetativas), acompañada de dolor moderado en la zona, con tejido cicatricial.
Los exámenes de laboratorio de rutina y radiología torácica fueron negativos.
El examen físico al ingreso mostró lesiones en placas de color violeta y áreas cubiertas por finas escamas blanquecinas con bordes netos y sectores de aspecto elevado, verrucosa, consistencia dura, maloliente, friable con múltiples nódulos confluentes y satélites cubiertos de manchas negras ysangrados puntiformes. Áreas que afectan casi toda la circunferencia del tercio superior, media e inferior de la pierna izquierda.
En la cara interna del muslo izquierdo se presentaron otras lesiones en número de cinco, más pequeñas, escamosas, no vegetativas, ascendentes, de aproximadamente 3 cm de diámetro cada una.
De acuerdo con las características clínicas de las lesiones, inicialmente se consideró el diagnóstico presuntivo de síndrome verrucoso tropical y se realizó un estudio micológico.
Se toman tres muestras de piel con raspado de una de las lesiones localizadas en el lado anterolateral del tercio proximal de la pierna izquierda.
Cuando se realizaexamen directo con microscopio del raspado de las lesiones de rodilla, se observa la presencia de estructuras esféricas de color marrón claro de doble pared en forma de granos de café, correspondientes a estructuras fúngicas.
El examen histopatológico con tinción de PAS + hematoxilina muestra epidermis pseudoepiteliomatosa e hiperqueratosis, con marcado edema de tejido conectivo, vasos sanguíneos dilatados, congestión e infiltrado constituido por gran número de neutrófilos que forman abscesos. En otras áreas se observan células eipitelioides y numerosas células gigantes de Langhans multinucleadas. En el centro de los abscesos y dentro de las células multinucleadas gigantes hay numerosos elementos fúngicos en forma de granos de café. No se observa atipia.
Con estos estudios se llegóal diagnóstico de cromomicosis, una patología que fue tratada con la combinación de itraconazol más terbinafina con posterior mejoría clínica.
CONCLUSIÓN:
Descartamos las otras etiologías del Síndrome Verrucoso Tropical tras realizar varios estudios exhaustivos en busca de causas bacterianas,
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6 Representó un caso llamativo por la
evolución crónica de las lesiones sin ser diagnosticada o tratadade forma efectiva.
Los casos de cromomicosis son endémicos en los países tropicales, presentando un desafío para el clínico y el dermatólogo para lograr una buena evolución porque es una de las micosis más difíciles de tratar.
Se consideró la presentación de este caso con el objetivo de difundir el conocimiento de esta etiología cuya incidencia es baja en nuestro medio a pesar de ser un país con clima húmedo y evitando así diagnósticos erróneos, además de instituir un tratamiento oportuno en una etapa temprana.
ASPECTOS ÉTICOS
El artículo presentó la autorización previa del Comité de Ética del Hospital de la Fundación Tesãi, obteniendo el consentimiento oral de la paciente, la
edad, los procedimientos o estudios a realizar y la posterior publicación de su caso clínico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Coronel Martínez ME, Santamaría González V, Padilla Desgarennes C, Navarrete Franco G, Cromomicosis. Comunicación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua 1999.
2. Queiroz-Telles F., Esterre P., Pérez-Blanco M., Vitale R. G. et ál.
Chromoblastomycosis: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment, Med. Mycol., 2009, 4: 1-13.
3. Matte S, Lopes J, Melo I, Espadim L, Souza M. Cromoblastomicose no Rio Grande Do Sul: Relato de 12 casos. Rev Soc Bras Med Trop. 1997;30:309–11.
4. Padilla M, Martínez V, Peña J, Novales J, Ramos A, Márquez C, et al.
Cromoblastomicosis. Presentación de dos casos. Rev Cent Dermatol Pascua. 2006;15:181–6.
5. Silva J, Souza W, Rozental S. Chromoblastomycosis: a retrospective study of 325 cases on Amazonic Region (Brazil). Mycopathologia. 1999;143:171–5.
6. Muñoz Estrada VF, Valenzuela Paz GA, Rochin Tolosa M, Cromomicosis:
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7. Alió A, Castro S, Mendoza M, Hernández I, Díaz E, Cavallera E, et al.
Cromomicosis: Uso del tratamiento combinado de itraconazol y 5-fluorouracilo en Fonsecae pedrosoi e itraconazol y criospray en Exophiala jeanselmei var. lecanii-corni. Dermatol Venezolana. 2001;39:11–5.
8. Minotto R, Varejao C, Mallmann L, Albano M, Scroferneker M.
Chromoblastomycosis: a review of 100 cases in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. J Am Acad Dermatol. 2001;44:585–92.
9. Di Martino B, et al • Cromomicosis de presentacion clinica inusual, Rev Panam
Infectol 2010;12(3):48-52.
10. Tsuneto L, Arce B, Petzi M et al. HLA-29 and genetic susceptibility to Chromoblastomycosis. J Med Vet Mic 1989; 27: 181-185.
11. Burstein Z., Cromomicosis: clínica y tratamiento; situación epidemiológica en Latinoamérica, Rev. Perú Med. Exp. Salud Pública, 2004, 3: 167-176
12. Queiroz-Telles F, McGinnis MR, Salkin I, Graybill JR. Subcutaneous mycoses. Infect Dis Clin North Am 2003;17(1): 59-85.
13. Alió A et al.,Cromomicosis: uso del tratamiento combinado de itraconazol y 5-fluorouracilo en fonsecae pedrosoi e itraconazol y criospray en exophiala jeanselmei var. lecanii-corni. DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 39 Nº 1, 2001.
14. Mouchalouat M.F., Gutiérrez Galhardo M.C., Zancopé Oliveira R.M., Monteiro Fialho PC. et ál. Chromoblastomycosis: a clinical and molecular study of 18 cases in Rio de Janeiro, Brazil, Int. J. Dermatol., 2011, 50: 981-986.
15. Queiroz-Telles F., Esterre P., Pérez-Blanco M., Vitale R. G. et ál.
Chromoblastomycosis: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment, Med. Mycol., 2009, 4: 1-13.
16. Queiros-Teller, R; Puriti, K.S.; Fillus, J.N.; Bordignon, G.F; Lameira, R.P.; Van Cutsem, J.; Cauwenbergh, G.: Itraconazole in the treatment of
Chromoblastomycosis due to Fonsecaea Pedrosoi. Int J Dermatol 1992; 31: 805-812.
