INTRODUCCIÓN
Kelman, iniciador, impulsor y verdadero «padre» de la Fa-coemulsificación pensó que la cirugía de la catarata no sería perfecta mientras no se consiguiera la recuperación de la acomodación para obtener una agudeza visual adecuada de lejos y de cerca; por supuesto, sin corrección.
En la actualidad el objetivo de recuperar la acomodación no se ha conseguido, pero la visión de lejos, a media distan-cia y de cerca puede conseguirse con la aparición de las nue-vas lentes multifocales (difractinue-vas y/o refractinue-vas).
Las primeras lentes utilizadas para este fin fueron las lentes bifocales de 3M-850 LE1-3y la lente bifocal difractiva de Pharmacía Cee on 8114-6, ambas con óptica de PMMA. Posteriormente se introduce la lente multifocal plegable de si-licona AMO-Array7,8.
El uso de las lentes bifocales presentaba un claro incon-veniente: precisaban incisiones de 6 mm para su implanta-ción. La consiguiente aparición de un astigmatismo residual y el auge de la facoemulsificación con incisiones cada vez más pequeñas, limitaron su uso.
La aparición de las lentes plegables Array resuelve el pro-blema del tamaño incisional despertando entusiasmo entre muchos oftalmólogos. Sin embargo, algunas lentes tuvieron que ser recambiadas en pacientes que no toleraron sus efec-tos adversos: la presencia de halos, deslumbramienefec-tos (Fig. 1) y disminución de sensibilidad al contraste que dificul-taban su vida cotidiana. A pesar de todo, suponen un hito im-portante al despertar interés entre nosotros; con ellas apren-dimos a valorar los aspectos fundamentales para evitar
complicaciones, además de la necesidad de seleccionar los pacientes. Constituyen el punto de partida para encontrar una lente adecuada.
CONSIDERACIONES PREVIAS
La multifocalidad la vamos a obtener mediante dos prin-cipios y la suma y/o aportación de uno al otro:
• La difracción. Los procesos difractivos consisten en la difusión o división que sufre un haz de luz al pasar por un pequeño orificio o discontinuidad, el efecto es la for-mación de ondas que pueden acoplarse (constructivas) o eliminarse constituyendo diferentes puntos focales. • La refracción es un fenómeno que consiste en el
cam-bio de dirección que experimenta una onda al pasar de un medio a otro. Sólo se produce si la onda incide obli-cuamente sobre la superficie de separación de los dos medios y si éstos tienen índices de refracción distintos. Así, con lentes refractivas:
• Podemos obtener focos de buena calidad a media dis-tancia.
• Obtenemos mejores agudezas visuales en condiciones fotópicas.
Y con lente difractivas:
• La visión cercana es independiente del tamaño pupilar. • Mejor recuperación lumínica en condiciones mesópicas. • Menor sensibilidad a los descentramientos.
Se ha conseguido una evolución sustancial en las carac-terísticas y cualidades de las lentes multifocales, las actuales aportan grandes beneficios, pero no soluciones definitivas. Nuestro objetivo en la elección e implantación de este tipo de lentes no debe transformarse en garantía ya que algunos pa-cientes deberán utilizar gafas para realizar ciertas actividades, y en algunos casos persisten los halos y deslumbramientos.
En la actualidad existe un buen número de lentes multi-focales, tanto refractivas como difractivas. No existe sin em-bargo, una lente multifocal universal que sea superior al res-to en res-todos los elemenres-tos técnicos valorables y que pueda satisfacer las necesidades visuales de todos los pacientes.
Debido a todo ello, es importante establecer unos crite-rios precisos de indicación de la lente multifocal idónea para las necesidades reales del paciente (Tabla I):
• Es necesario conocer las características, ventajas e in-convenientes de los distintos tipos de lentes
multifo-Criterios de selección de lentes multifocales
Ramón Lorente, Paula Vázquez de Parga
138
Fig. 1. Halos luminosos. La presencia de halos y deslumbramientos es
cales, basadas en valoraciones técnicas de evidencia, huyendo de informaciones «publicitarias» de las casas comerciales.
• Una rigurosa exploración ocular es preceptiva, con es-pecial atención en los estudios de refracción, valora-ción pupilar y funvalora-ción macular, aspectos especialmen-te relevanespecialmen-tes en la elección de la lenespecialmen-te.
• Debemos asumir la responsabilidad de conseguir la emetropía por lo que será necesaria una meticulosa biometría, y planear la cirugía en relación con el astig-matismo. Gran parte de los inconvenientes de este tipo de lentes se acentúan con pequeñas ametropías, especialmente con astigmatismo9.
• Las lentes multifocales están diseñadas para visión bi-nocular por lo que es importante implantarlas de for-ma bilateral.
• Existen contraindicaciones y limitaciones dependien-tes del paciente que debemos conocer, y que pueden aconsejar no implantar este tipo de lentes. Las más importantes son:
– Astigmatismos elevados que impidan resultados fi-nales menores a 0,75 D
– Astigmatismos irregulares
– Función macular deficiente que impida una adecua-da agudeza visual
– Pupilas excesivamente grandes (valorar según las necesidades reales del paciente)
• La información al paciente, el conocimiento de sus necesi-dades y/o priorinecesi-dades visuales para sus activinecesi-dades son fundamentales para evitar falsas expectativas en cuanto a los resultados. El grado de satisfacción no es mayor con las lentes multifocales que con las monofocales. Nij-kamp10comprobó que los pacientes a los que se le había implantado una lente monofocal y se les había explicado que utilizarían gafas sólo para cerca estaban igual de sa-tisfechos que aquellos a los que se le había implantado una lente multifocal, ya que habían cubierto sus expectati-vas. Esto nos lleva a pensar que la satisfacción depende en gran medida de lo que el paciente espera.
• El enfoque para la elección de lentes multifocales es distinto en pacientes con catarata que en aquellos con cristalino transparente.
Vamos a describir a lo largo del capítulo todos los pasos que consideramos imprescindibles para escoger la lente mul-tifocal (refractiva o difractiva) más acorde con las
necesida-des del paciente con catarata y analizaremos las peculiarida-des de los pacientes con cristalino transparente en el aparta-do de «casos especiales».
PASOS PARA LA ELECCIÓN DE UNA LENTE MULTIFOCAL Es necesario sentar unas premisas previas que pueden quedar resumidas en los siguientes pasos:
1. Conocimiento preciso de las lentes multifocales que utilizamos
2. Exploración ocular meticulosa 3. Exacta información al/del paciente 4. Estudiar casos especiales individualmente
Conocimiento preciso de las lentes multifocales que utilizamos
Como hemos dicho anteriormente el primer paso es co-nocer con exactitud las lentes multifocales (difractivas y re-fractivas) que utilizamos y analizar los resultados que obtene-mos con los distintos pacientes.
Nosotros utilizamos cinco tipos de lentes multifocales (Re-Zoom, ReSTOR, Tecnis Multifocal ZM900/Tecnis Multifocal Acrí-lica ZMA00, Acri.LISA366D) y según el perfil de cada paciente escogemos la más adecuada. Para casos especiales utilizamos alguna lente específica que describiremos posteriormente.
Los datos técnicos y características de las lentes son los aportados por las casas comerciales. Las indicaciones, ven-tajas e inconvenientes son el resultado de nuestra experien-cia. Para mayor información de cada lente se puede consul-tar su capítulo correspondiente.
Vamos a explicar brevemente los aspectos más importan-tes de las distintas lenimportan-tes y el porqué de nuestra elección.
Las lentes intraoculares multifocales se pueden clasificar en: • Refractivas (ReZoom)
• Difractivas (Tecnis Multifocal ZM900 – Tecnis Multifo-cal Acrílica ZMA00,)
• Refractivas-Difractivas (AcrySof ReSTOR SN60D3, Acri.LISA 366D)
1. REZOOM Datos Técnicos
Es una lente de tres piezas con óptica acrílica hidrófoba y hápticos de PMMA (Fig. 2).
La óptica es biconvexa y mide 6 mm siendo la longitud to-tal de la lente de 13 mm.
Borde con triple diseño «OptiEdge» (Fig. 2.2).
La constante A es de 118,4 y el índice de refracción es 1,47. El rango dióptrico es +6,0 D a +30,0 D con intervalos de +0,50 D
Se utiliza el inyector «Unfolder Emerald» para su implante.
Tabla I. Factores importantes en el éxito de las lentes multifocales
• Saber rechazar al paciente no adecuado
• Elegir la lente multifocal más acorde a las necesidades del paciente • Emetropía
• Bilateralidad
• No crear falsas expectativas
Datos característicos
La ReZoom es una lente multifocal refractiva de 2.ª gene-ración, que proporciona visión de lejos, cerca y de forma ca-racterística una buena visión intermedia.
En el diseño de su óptica nos encontramos 5 anillos con-céntricos, siendo el 1, 3 y 5 para la visión lejana y el 2 y 4 para la visión cercana. Los anillos centrales se utilizan en condiciones de mucha luz y los periféricos cuando la intensi-dad disminuye.
El triple diseño de su borde reduce de forma significativa la opacidad de la cápsula posterior y la incidencia de aberra-ciones y deslumbramientos.
Indicaciones preferentes
Esta lente es la más adecuada para pacientes con nece-sidades de buena visión intermedia (ordenador), siempre que su diámetro pupilar sea > de 2,5 mm.
Si existe una rotura de la cápsula posterior durante la ci-rugía es posible colocar esta lente en sulcus, modificando su poder dióptrico en –0,75 D, teniendo cuidado con posibles descentramientos, aunque nosotros no lo aconsejamos.
Para la realización de la técnica de Mix and Match. Se aconseja para pacientes con catarata, que no tienen necesidad de muy buena visión de cerca o que no están muy acostumbrados a ella (hipermétropes).
Contraindicaciones
Tamaño pupilar: se contraindica si la pupila es < 2,5 mm o > de 5 mm.
Necesidades del paciente:
— Si el paciente precisa muy buena visión en condicio-nes mesópicas (conducción nocturna profesional). — Si el paciente precisa muy buena visión cercana. Esta
lente utiliza una adición de cerca de +3.50 D en el plano lente que corresponde a +2.6 D en el plano gafa, por lo que la visión cercana que se obtiene es sensiblemente inferior a la conseguida con la mayoría de las lentes difractivas.
Hay que tener en cuenta que la recuperación visual con estas lentes es más lenta que con las lentes difractivas.
Esta lente la desaconsejamos en pacientes acostumbra-dos a una muy buena visión de cerca como los miopes y en lensectomía refractiva, ya que son pacientes más exigentes.
2. Tecnis Multifocal ZM900 Datos técnicos
La Tecnis multifocal es una lente de tres piezas con ópti-ca de silicona
La óptica biconvexa mide 6 mm y la longitud total de la lente es de 13 mm.
Borde cuadrado y hápticos en C.
La constante A es de 119,1 y el índice de refracción es 1,46 (37º).
El rango dióptrico es de +5,0 D a +34,0 D. Se utiliza el inyector «Unfolder Silver». Datos característicos
La Tecnis ZM900 se caracteriza por una cara anterior pro-lata modificada y una cara posterior difractiva que distribuye el 50% de la luz al foco de lejos y el otro 50% al foco de cer-ca (Fig. 3).
En los ojos de pacientes jóvenes la córnea presenta una aberración esférica positiva que se compensa con la aberra-ción esférica negativa del cristalino, en cambio en los ojos de pacientes maduros la aberración esférica del cristalino se vuelve positiva por lo que no es posible la compensación.
Gracias al diseño de la cara anterior prolata modificada con aberración esférica negativa, se compensa la aberración esférica positiva de la córnea con el fin de aumentar la sen-sibilidad al contraste y mejorar la visión funcional.
Fig. 2. Lente ReZoom. Se presentan una imagen general y un detalle de
su borde. 2.1. Implantada en saco capsular. Su implantación con el in-yector «Emerald» es muy sencilla por menos de 2,75 mm. 2.2. Triple
diseño de los bordes de la óptica. El borde cuadrado es para disminuir
la opacificación de la cápsula posterior y el redondo anterior para evitar aberraciones y deslumbramientos.
Fig. 3. Diseño de la lente Tecnis Multifocal ZM900. Destaca la
La superficie posterior difractiva reduce la aberración cro-mática en todas las condiciones de iluminación.
Su diseño de bordes cuadrados disminuye la opacifica-ción de la cápsula posterior.
Como es típico en las lentes difractivas la Tecnis ZM900 es independiente del tamaño pupilar aunque podemos conside-rar unos límites: debe ser entre 3 y 6 mm (fotópica - escotópi-ca) y no es admisible un descentramiento superior a 1 mm. Indicaciones preferentes
Esta lente es la más adecuada para pacientes que preci-sen una muy buena visión de cerca o como en el caso de los miopes (1,0 D – 4,0 D) que están acostumbrados a una ex-celente visión próxima sin gafas.
Aunque nosotros no somos partidarios de mezclar lentes, puede utilizarse para la técnica de Mix and Match: esta lente que proporciona buena visión de lejos y excelente visión cerca-na puede implantarse en el ojo no domicerca-nante y asociarse a ucerca-na lente refractiva como la ReZoom en el ojo dominante que nos proporciona buena visión de lejos e intermedia. Uno de los pro-blemas de esta técnica es saber cuál es el ojo dominante. Contraindicaciones
En pacientes que conduzcan de noche de forma habitual y cuyo diámetro pupilar sea > 6 mm la presencia de halos puede ser importante.
Cuando se necesite buena visión intermedia (ordenador). Siempre que esté contraindicada la utilización de lentes de silicona.
Tampoco debe usarse en ojos que han sido sometidos a cirugía refractiva hipermetrópica y que presenten córneas su-perprolatas (valores Q más negativos de – 0,52).
Objeciones
La Tecnis multifocal es una lente que se comporta muy bien dentro del ojo consiguiendo buena visión de lejos y muy buena visión cercana, pero resulta muy difícil implantarla con inyector.
Esta lente está en vías de ser sustituida por la Tecnis Multifocal Acrílica ZMA00
3. Tecnis multifocal Acrílica ZMA00 Datos Técnicos
Es una lente de 3 piezas de material acrílico hidrófobo que transmite la luz azul necesaria para visión escotópica y el correcto ritmo circadiano. Los hápticos son de PMMA mo-nofilamento azul y presentan configuración en C (Fig. 4).
Presenta un material libre de vacuolas y con baja inciden-cia de glistening.
La óptica biconvexa mide 6 mm y la longitud total es de 13 mm.
La constante A es de 119,1
Se utiliza inyector «Unfolder Emerald T».
Datos característicos, indicaciones y objeciones
Sus características son las mismas de la Tecnis Multifo-cal ZM900. Todavía es una lente de muy reciente comerciali-zación, pero presenta las ventajas del material acrílico y solu-ciona el problema que suponía la inyección de la Tecnis de silicona (ZM900). La implantación de esta lente con el inyec-tor es muy sencilla.
Es todavía muy pronto para evaluar los resultados.
4. Acri.Smart.LISA 366 D Datos Técnicos
Es una lente acrílica flexible monobloque, con diseño de plato (Fig. 5). Se encuentra contenida en vial de BBS®.
La óptica es biconvexa equiconvexa y mide 6 mm, siendo el diámetro total de 11 mm. Presenta borde cuadrado y dise-ño asférico.
La constante A es de 118,0 (acústico) y 118,3 (óptico: IOL Master).
Rango de dioptrías de + 0 D a + 32 D.
Las lentes se implantan con el sistema Acri.Smart Glide compuesto por un cartucho especial: Acri.Glide con un diáme-tro en la parte distal de 1,5 mm y de 2,5 mm en la parte pro-ximal, un tope de silicona específico y un inyector (silicona) unimanual especialmente diseñado el Acri.Shooter A2 – 2000 (Fig. 6).
Fig.4. Tecnis Multifocal Acrílica ZMA00. Aspecto de la lente y aspecto
una vez implantada. 4.1. Detalle. Imagen facilitada por la casa AMO.
4.2. Implantada en el saco capsular. A diferencia del modelo anterior
su implantación con inyector es sencilla.
Fig. 5. Lente multifocal Acri.Smart.LISA 366D. 5.1. Detalle. Lente
multifocal Acri.Smart.LISA 366D. 5.2. Presentación. Vial en el que vie-ne contenida la lente.
Datos característicos
El nombre de LISA es un acrónimo del inglés en el que cada letra significa una de las características principales de la lente (Fig. 7).
Es característico de esta lente una distribución asimétri-ca de la Luz: 65% para el foco de lejos y 35% para el foco de cerca.
El diseño refractivo-difractivo ocupa los 6 mm de la ópti-ca con lo que consigue Independencia del tamaño pupilar.
La Suave transición entre las zonas refractivas produce una disminución de los deslumbramientos. Asimismo dismi-nuye considerablemente la percepción de halos al producir una imagen dominante y otra más débil en la retina.
Presenta un diseño esférico corrector de aberración de – 0,26 µm.
Es una lente flexible que viene contenida en BSS® para hacer la implantación menos traumática. Con el sistema Acri.Glide puede ser inyectada por incisiones de 1,7 a 1,9 mm.
Indicaciones preferentes
Es una lente multifocal especialmente diseñada para téc-nicas de microincisión.
Su diseño esférico corrector de aberración consigue bue-na calidad visual tanto en la visión lejabue-na como en la cerca-na.
Contraindicaciones
Debemos dejar transcurrir un tiempo para valorar la tasa de opacificación capsular, aunque estudios recientes infor-man de un porcentaje elevado de opacidades capsulares.
No es la lente más aconsejable si el paciente demanda muy buena visión intermedia.
Su longitud total de 11 mm impide su utilización en caso de ruptura capsular.
Objeciones
El precio es bastante elevado.
Por su forma de plato y para minimizar la contracción cap-sular y evitar desplazamientos en el saco debe colocarse un anillo capsular de forma rutinaria.
5. AcrySof ReSTOR Natural SN6AD3 Datos técnicos
Es una lente monobloque acrílica. La óptica biconvexa es de 6 mm y la longitud total es de 13 mm (Fig.7).
La constante A es de 118,2 (acústica), 118,6 (IOL Mas-ter) y el índice de refracción es de 1,55.
Borde cuadrado y diseño asférico.
Se mantiene el modelo ReSTOR SN60D3 esférico espe-cialmente indicado para pacientes que han sido intervenidos de cirugía refractiva hipermetrópica.
Posee un filtro amarillo que protege a la mácula de la luz azul. El rango dióptrico es de + 6,0 D a + 30,0 D (SN60D3) Se utiliza el inyector Monarch III y el cartucho D. Datos característicos
La AcrySof ReSTOR es una lente que se comporta como refractiva-difractiva, y este diseño nos garantiza el fenómeno de la «pseudoacomodación».
La óptica refractiva se sitúa en la periferia (visión para le-jos) y se comporta como una lente AcrySof monofocal.
La óptica difractiva apodizada se sitúa en los 3,6 mm centrales de su superficie anterior (visión de lejos y cerca).
El objetivo del diseño refractivo/difractivo apodizado está pensado para resolver los problemas clásicos de las lentes difractivas y refractivas multifocales:
Fig. 6. Sistema de inyección de la lente. Detalles e imágenes in vivo. 6.1. Cartucho Acri.Glide. Presenta un orificio distal de 1.5 mm para facilitar la
implantación de la lente entre 1,7 y 1,9 mm. 6.2. Implantación. Abocando el cartucho a la entrada de la incisión podemos implantarla por 1,7 mm.
6.3. Lente implantada. Al día siguiente tras cirugía MICS biaxial.
Fig. 7. Lente AcrySof ReSTOR Natural. 7.1. Aspecto externo y tras
im-plantación. Detalle de la apodización de la óptica difractiva que se sitúa en los 3,6 mm centrales. 7.2. Lente implantada en saco capsular.
— Presencia de halos y deslumbramientos.
— Distribución fija de la luz en los focos de lejos y cerca que ocasiona pobre visión de lejos e intermedia. Cuando la pupila se contrae predomina el foco de cerca y cuando se dilata predomina el foco de lejos.
En condiciones de mucha luz (pupila contraída), el patrón difractivo de la ReSTOR envía la luz de forma simultánea a los focos de lejos y cerca. Cuando disminuye la luz y la pupila se dilata la lente AcrySof ReSTOR envía más luz al foco de lejos y reduce así los fenómenos ópticos.
La casa Alcon presenta como novedad en el 2008 la Acry-Sof ReSTOR SN6AD1 con adición de + 3 D en plano de lente que corresponde a + 2,20 D en gafa con lo que se aleja el foco de la visión cercana.
Indicaciones preferentes
El diseño refractivo de la zona periférica de su óptica la hace adecuada para pacientes que realicen conducción nocturna.
Cuando el paciente demande una buena visión de lejos, de cerca y aceptable en una distancia intermedia.
Siempre que puedan existir problemas de inflamación, ya que la óptica está recubierta de «fibronectina» que la aísla del sistema autoinmune y aumenta su biocompatibilidad.
Es posible introducir esta lente por incisiones de 2 mm con el mismo inyector, esto la hace candidata a ser utilizada en técnicas de microincisión.
Objeciones
El rango dióptrico sigue siendo escaso para miopes y su precio es bastante elevado.
6. Acri.Twin 737D/733D ACRI. TWIN 737D / 733D Datos técnicos
Es una lente de 3 piezas con óptica de silicona y hápti-cos de acri.lop monofilamento «blue».
La óptica es biconvexa, mide 6 mm y la longitud total es de 12,5 mm (Fig. 8).
La constante A e de 118,7 (acústico), 119,1 (IOl Master) y el índice de refracción es 1,43
El rango dióptrico es de + 0,0 D a + 40,0 D. Datos característicos
La principal característica de esta lente bifocal es que conlleva una distribución asimétrica de la luz al foco de lejos y cerca.
La Acri.Twin 737D envía el 70% de la luz al foco de lejos y el 30% de la luz al foco de cerca.
La Acri.Twin 733D envía el 30% de la luz al foco de lejos y el 70% de la luz al foco de cerca.
La Acri.Twin 737D Para una mayor tolerancia y efectividad con estas lentes, la Acri.Twin 737D debe ser implantada, en primer lugar, en el ojo dominante en el que predomina la vi-sión de lejos. Posteriormente se implanta la Acri.Twin 733D en el ojo no dominante para una mejor visión de cerca.
Actualmente en nuestro equipo después de implantar la lente Acri.Twin 737D, si el paciente se encuentra satisfecho con la visión de cerca, implantamos el mismo tipo de lente (737D) en el segundo ojo, con lo que se potencia la visión le-jana y se consigue una visión muy aceptable de cerca. Indicaciones clave
Con el desarrollo de las nuevas lentes multifocales sola-mente utilizamos estas lentes en dos situaciones:
— No podemos implantar otras lentes por falta de rango dióptrico.
— Para realizar un piggy back en un paciente pseudofáquico con lente monofocal que desea visión de lejos y cerca11. Objeciones
No es aconsejable cuando los pacientes demanden una muy buena visión de cerca e intermedia y cuando esté con-traindicada la utilización de lentes de silicona.
El principal problema a considerar en el implante bilateral asimétrico es la anisometropía difractiva, a veces mal
tolera-Tabla II. Resumen de nuestra valoración de las distintas lentes multifocales
Av Av Av Visión Menor Método Menor Independencia Precio lejos intermedia cerca nocturna disfotopsias inyección OCP pupilar razonable
Acri.LISA 366D ++++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++ ++++ +
ReSTOR ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +
Tecnis ZM001 ++++ ++ +++++ +++ +++ ++ ++++ +++ +++
Tecnis ZMA00 +++ ++
ReZoom ++++ +++++ +++ +++ +++ ++++ ++++ ++ ++++
Fig. 8. Lente Acri.Twin 737D/733D. Actualmente su uso está muy
da, siendo una causa frecuente de explante. En estos casos se puede reemplazar la LIO 733D por la 737D con buenos re-sultados.
Existe un porcentaje de opacificación de la cápsula pos-terior algo superior en estas lentes por carecer de borde cua-drado en su diseño.
7. Lente pseudofáquica SULCOFLEX Datos técnicos
Lente acrílica que viene contenida en solución salina. La óptica mide 6,5 mm y presenta una cara anterior convexa y una cara posterior cóncava. La longitud total es de 13,5 mm. Presenta unos hápticos ondulados para dar mayor estabilidad y dotados de una angulación de 10º para evitar la dispersión pigmentaria y reducir el riesgo de captura óptica.
Datos característicos
Esta lente esta configurada para realizar un «piggy-back» evitando el contacto entre ambas lentes reduciendo las abe-rraciones ópticas y refractivas.
Se presenta en tres modelos diferentes (Fig. 9):
Sulcoflex Asférica ( modelo 653L) - 2,0 D a + 2,0 D con incrementos de 0,5 D.
Sulcoflex Tórica ( modelo 653T) - 2,0 D a + 2,0 D con in-crementos de 0,5 D y hasta + 6,0 D de cilindro.
Sulcoflex Multifocal (modelo 653F) - 2,0 D a + 2,0 D con incrementos de 0,5 D y una adición de + 3,0 D para cerca. Indicaciones preferentes
Corrección de ametropía postquirúrgica.
Mejorar los resultados refractivos después de lensecto-mía refractiva o cirugía de catarata.
Mejorar la visión cercana/lejana.
Corregir astigmatismos residuales corneales.
Corregir cambios refractivos después de implantes pediá-tricos.
Objeciones
Todavía es muy pronto para valorar los resultados de es-tas lentes.
8. M-FLEX-T multifocal tórica Datos técnicos
Lente acrílica hidrofílica que viene contenida en solución salina. La óptica mide 5,75 mm/6,25 mm y la longitud total es de 12 mm/12,5 mm. El modelo 588 (5,75 – 12,0) es para potencias de lente >25 D y el modelo 638 (6,25 – 12,5) es para potencias <25 D.
La constante A es de118,0. Datos característicos
Es una lente asférica refractiva que posee 4-5 anillos (se-gún la potencia de la lente) con adición para cerca de + 3,0 D o + 4,0 D (equivalente a + 2,25 D o + 3,0 D en plano gafa), según la preferencia de visión cercana o intermedia. Es posi-ble realizar un «mix and match» con el mismo tipo de lente. Además se puede elegir la corrección del astigmatismo con potencias desde 1,0 D a 6,0 D (incrementos de 0,5 D).
Presenta una superficie correctora de aberración y tecno-logía AVH para un perfecto centrado y estabilidad torsional. Indicaciones preferentes
Lente especialmente indicada en pacientes que posean as-tigmatismo corneal >1,5 D y deseen una lente multifocal (Fig. 10).
Exploración ocular
Los aspectos que más nos interesan para la elección de las lentes multifocales son:
1. La refracción 2. El estudio pupilar 3. La función visual.
De ellos dependerá qué tipo de lente escoger e, incluso, si es aconsejable rechazar al paciente.
1. Aspecto refractivo
Debemos valorar el tipo y el grado de ametropía tanto es-férica como cilíndrica (miopía, hipermetropía y astigmatis-mo).
Fig. 9. Lente Sulcoflex Multifocal, Sulcoflex Tórica y Sulcoflex Asféri-ca de la Asféri-casa Rayner. Vienen a cubrir un vacío importante en las lentes
multifocales. Hay que esperar para analizar resultados.
Fig. 10. Lente M-flex-T Multifocal Tórica de la casa Rayner. Es la
pri-mera lente multifocal que permite corregir simultáneamente el astigma-tismo.
Pacientes miopes
Los dividimos en tres categorías: 1) Bajos (hasta 4 diop-trías); 2) Medios; y 3) Altos (a partir de ± 10 D), ya que tie-nen connotaciones diferentes.
— Hay pacientes que siempre han visto muy bien de cer-ca sin sus gafas, por ejemplo los «miopes bajos» y aquellos individuos con cataratas nucleares que se en-cuentran miopizados. Estos pacientes deben conser-var muy buena visión de cerca para estar satisfechos y nuestra elección en estos casos es la «Tecnis Multi-focal». Cuando a la exigencia de cerca se le suma una visión intermedia aceptable optamos por la «AcySof ReSTOR», valorando el diámetro pupilar del paciente. — En el «miope medio» la elección se basa
principalmen-te en las necesidades/prioridades del pacienprincipalmen-te y de acuerdo a ellas elegimos la que produce menor opa-cificación capsular.
— Los «miopes altos» son los pacientes más complejos por varias circunstancias:
• Pueden tener problemas maculares que impedirán una buena agudeza visual final.
• Es más difícil conseguir una biometría exacta, por lo que tenemos que informar al paciente sobre la posibilidad de recambiar la lente o hacer un reto-que con Lasik para conseguir la emetropía. • Es importante minimizar la opacificación de la
cápsu-la posterior, por lo que evitamos lentes cuyo diseño de bordes no sea cuadrado12,13. El paciente con una lente multifocal es muy sensible a pequeñas opacida-des capsulares. Estos pacientes tienen un riesgo au-mentado de desprendimiento de retina después de realizarse una capsulotomía con láser Nd: YAG14,15. En estos casos implantamos una lente ReSTOR o ReZo-om indistintamente. Si no fuera posible por rango de poten-cia implantamos la Acri Twin 447D en ambos ojos.
Implantamos un anillo capsular de forma sistemática en todos los pacientes miopes medios y altos.
Hipermétropes
Los pacientes hipermétropes son los más satisfechos tras la cirugía, ya que siempre han dependido de la corrección para lejos y cerca. Todas las lentes son adecuadas en estos casos. Cuando debemos implantar una lente de potencia muy alta (+ 35 D a + 40 D) tenemos que recurrir a las lentes Acri.Twin de silicona (737D) o acrílica monobloque (447D), ya que su rango dióptrico abarca hasta + 40 D. Cuando después de realizar el primer im-plante Acri.Twin. 737D o 447D (70% lejos, 30% cerca), el pacien-te está satisfecho con su visión de cerca, preferimos implantar el mismo tipo de lente el ojo contralateral; de lo contrario mejoramos su visión cercana con la 733D o la 443D (30% lejos, 70% cerca). Astigmatismos
El astigmatismo representa un punto fundamental en el resultado visual de estas cirugías9. Nuestro objetivo es que su valor postoperatorio sea inferior a 0,75 D.
Con astigmatismo corneal entre 1,50 D y 2,0 D, unas in-cisiones opuestas perforantes suelen ser suficientes para su corrección (Fig. 11).
Para valores mayores debemos recurrir a técnicas incisio-nales corneales o valorar la posibilidad de corregir el defecto residual posteriormente con láser.
Actualmente disponemos de una lente multifocal que co-rrige astigmatismos corneales, la lente M-flex T de la casa Rayner.
La presencia de astigmatismos irregulares previos con-traindica el implante de lentes multifocales.
2. Exploración pupilar
La medida del diámetro pupilar es un aspecto muy impor-tante cuando nos planteamos la elección e implantación de una lente multifocal, ya que juega un papel primordial en la aparición de fenómenos disfotópsicos como halos y destellos e influye en la agudeza visual final.
La medida del tamaño y rango pupilar debe realizarse en condiciones:
1. Fotópicas (mucha luz).
2. Mesópicas (poca luz, por ejemplo la conducción noc-turna).
3. Escotópicas (oscuridad).
Los métodos utilizados para medir el diámetro pupilar son:
— Pupilómetro de Colvard (Oasis). Es el que nosotros empleamos y proporciona resultados bastante exac-tos aunque para su utilización se requiere cierto en-trenamiento16.
— Método mediante infrarrojos (AA- 2000 Nidek)17. — Pupilómetro Dinámico Computarizado (Procyon.
2000 SA). Realiza la medida de forma binocular lo que refleja mejor las condiciones reales del paciente, siendo las medidas discretamente inferiores a las re-alizadas de forma monocular18.
El estudio pupilar nos permite elegir la lente multifocal adecuada para valores extremos de diámetro pupilar (con pu-pilas entre 3 y 5 mm todas las lentes cumplen las expectati-vas). Es necesario hacer las siguientes recomendaciones:
Fig. 11. Incisiones corneales opuestas perforantes. Realizar incisiones
opuestas perforantes es un método muy sencillo para corregir astigma-tismos hasta 2 dioptrías.
• A partir de pupilas > 5,5 mm empiezan a aparecer fe-nómenos disfotópsicos en la visión nocturna, por lo que debemos tener especial precaución si el paciente realiza conducción nocturna. En estos casos lo más aconsejable es una lente multifocal refractiva-difractiva ( ReSTOR) ya que con pupila dilatada utiliza la zona re-fractiva periférica y se comporta como una lente mono-focal. La segunda opción es la lente ReZoom que en estas condiciones es superior a la Tecnis Multifocal. • En los pacientes con diámetro pupilar < 2,5 mm en
condiciones escotópicas debemos implantar una lente multifocal difractiva, ya que con una lente refractiva ve-ría mal de cerca.
• Otro aspecto importante es medir el rango pupilar, se-gún trabajos recientes19 los pacientes tendrán mejor visión intermedia con la lente ReSTOR en pupilas fotó-picas entre 2,5–3,75 mm y cuando el rango pupilar sea pequeño (Fig. 12).
• Debemos valorar también el centrado pupilar, ya que pequeños descentramientos pueden influir negativa-mente en el resultado final de las lentes multifocales. La medida del diámetro pupilar es aconsejable para: • Rechazar pacientes con valores pupilares extremos. • Predecir resultados visuales.
• En pacientes con pupilas escotópicas < 2.5 mm no im-plantar lentes multifocales refractivas.
• En pacientes con pupilas > 5,5 mm implantar lentes mul-tifocales con bajo índice de fenómenos disfotópsicos.
3. Exploración de la función visual
Dada la importancia de conseguir una buena agudeza vi-sual final al implantar una lente multifocal, es importante ase-gurarnos antes de la cirugía del estado de la función visual potencial del paciente.
Debemos realizar una exploración de la mácula y papila por biomicroscopía con una lente de contacto/no contacto, siempre que la opacidad de medios lo permita.
En pacientes con cataratas leves y moderadas podemos predecir la agudeza visual potencial postoperatoria mediante el sistema «PAM-Lotmar» con gran fiabilidad20. Cuando las taratas son más severas el «PAM» tiende a subestimar la ca-pacidad visual que alcanzará el paciente tras la cirugía.
Información al/del paciente
Una vez concluida la exploración ocular, debemos infor-mar al paciente de la posibilidad real de implantarle una len-te multifocal y establecer con el un diálogo para que nos in-forme de sus necesidades, prioridades y expectativas en relación a su visión.
Para agilizar este diálogo, nosotros utilizamos un cuestio-nario previo (Tabla III y III. Anexo) que debe ser rellenado por el paciente con ayuda del personal auxiliar.
Los puntos más importantes que debemos conocer son: • Si el paciente es conductor habitual (preferencia en la
visión lejana).
Fig. 12. Relación entre el tamaño pupilar fotópico y A.V. intermedia con lente ReSTOR. Las mejores agudezas visuales intermedias se
con-siguen con tamaño pupilar entre 2,5 y 3,6 mm (Cortesía Dr. J. Alfonso).
Tabla III. Cuestionario previo
¿Le gustaría que al operarse de catarata le implantásemos un lente intraocular que disminuye la dependencia de gafas de lejos y cerca en un 80% con un ligero aumento en el coste de la operación? • Si la respuesta es afirmativa, por favor rellene el siguiente cuestionario.
Sus respuestas nos van a ayudar a definir la lente que mejor se adapta a sus necesidades
1. ¿Cuántas horas a la semana conduce de noche? 2. ¿Cuántas horas a la semana trabaja con el ordenador? 3. ¿Cuántas horas a la semana lee letra pequeña durante un
pe-riodo largo de tiempo?
4. ¿Cuántas horas a la semana hace deporte al aire libre? 5. ¿Qué tipo de gafas utiliza?
a) Bifocal b) Progresiva c) Sólo para cerca d) Sólo para lejos e) Ninguna
6. ¿Utiliza gafas para lejos y cerca de una forma permanente? 7. Si no lo hace de forma permanente. ¿Qué porcentaje de
tiem-po las utiliza?
8. ¿Qué tanto por ciento de la lectura diaria la realiza sin gafas? 9. Por favor enumere cualquier actividad particular, hobbies o
deportes que realice habitualmente.
10. Después de leer las siguientes columnas. ¿Cuál es su prefe-rencia para visión sin necesidad de utilizar gafas? Señale dos opciones:
a) Lejos – cerca. b) Lejos – intermedia. c) Cerca – intermedia. d) Lejos poca luz
• Si es conductor nocturno.
• Si utiliza el ordenador de forma habitual.
• Si por su trabajo/aficiones necesita buena visión de cerca.
Debe ser el propio cirujano quien explique y oriente al pa-ciente a tomar una decisión. Cuando existen situaciones de duda es preciso valorar otros datos como el tipo de gafas que utiliza el paciente que nos dan una idea indirecta del tipo de visión preferencial; por ejemplo un paciente con gafa bifocal no necesita visión intermedia.
El cirujano debe poner en conocimiento del paciente una serie de puntos sobre el funcionamiento de estas lentes:
• El paciente debe albergar unas expectativas reales. Las lentes multifocales disminuyen la dependencia de las gafas para lejos y cerca pero es posible que el pa-ciente tenga que utilizar una corrección óptica para al-guna actividad. Entre el 80 y 90% de los pacientes no utilizan gafas después de la cirugía.
• Es normal que exista cierta disminución de la sensibi-lidad al contraste y dificultad para ver en condiciones de poca luz(21).
• Los halos y los deslumbramientos son cada vez menos frecuentes con las nuevas lentes y tienden a disminuir con el tiempo y con la intervención del segundo ojo. • El paciente debe asumir que no podrá ver bien de
le-jos, cerca e intermedia y que debe sacrificar una de es-tas visiones.
• Existe la posibilidad de tener que corregir en una segun-da intervención un posible defecto refractivo residual. • En muy pocos casos se produce una intolerancia a
al-guno de los efectos no deseados de la lente multifo-cal. Si sucede tenemos que recambiar la lente por una monofocal.
• Es importante que toda la información que damos al paciente quede reflejada en la historia clínica y en el consentimiento informado.
Casos especiales
La cirugía de cristalino o de catarata con lentes multifo-cales debe ser una cirugía personalizada y como tal será im-prescindible personalizar la selección de la lente. En cual-quier caso, hay unas situaciones para las que podemos establecer ciertas recomendaciones.
1. Lensectomía refractiva
El desarrollo de las lentes multifocales nos hizo pensar en un principio que sería el despegue de la lensectomía re-fractiva. Aunque es cierto que el número de pacientes ha au-mentado de modo significativo, resulta evidente que las len-tes multifocales no son de momento la panacea de la lensectomía refractiva.
El primer dato a valorar es que a los 45 años, la visión in-termedia y de cerca del paciente es mejor con su cristalino más corrección óptica que con una lente intraocular multifo-cal. A los 50 años la visión cercana con lente multifocal es mejor pero la visión intermedia continúa siendo peor. Sólo a partir de los 55 años ambas distancias mejoran con la lente multifocal22.
Si a esto añadimos que por el hecho de implantar una lente multifocal disminuye la sensibilidad al contraste, para obtener resultados satisfactorios debemos realizar la inter-vención asociada a la lente multifocal a partir de los 55 años. Si decidimos realizarla antes de esta edad, el paciente debe conocer todos estos datos y asumirlos.
• Pacientes hipermétropes. Son los pacientes más agradecidos. Implantar la lente con la que tengamos más experiencia, teniendo en cuenta las necesidades del paciente y siempre que exista rango dióptrico sufi-ciente.
• Pacientes miopes de 1-4 dioptrías. Es el paciente más complicado porque siempre ha visto muy bien de cer-ca sin gafas. Debemos asegurarle una buena visión de cerca por lo que implantamos una Tecnis multifocal o una Restor en el caso de que sea conductor nocturno o reclame cierta visión intermedia.
• Pacientes con miopías medias. Se implanta la lente • que mejor se adapte a las necesidades del paciente. • Miopías altas. En primer lugar prestar especial
aten-ción a la biometría (Fig. 13), ya que en estos pacientes cobra mayor importancia:
Debemos realizar un estudio macular meticuloso por la frecuencia de alteraciones que aparecen en estos pacientes. Es conveniente implantar una lente biocompatible con baja tasa de opacificación capsular para evitar la realización de una capsulotomía posterior con láser Nd: YAG.
En estos casos implantamos una lente ReSTOR o una Re-Zoom; si no tenemos rango suficiente empleamos una Acri.Twin.447D.
Tabla III. Anexo. Tipo de visión y actividades relacionadas
Cerca Intermedia Intermedia Lejos/luz Lejos/poca luz
Lectura periódico Titulares periódico Televisión Conducir Conducir de noche
Listín telefónico Ordenador Cocinar Golf Cine
Lectura de mapas Jugar a las cartas Mirar el reloj Tenis Teatro
Costura Leer el menú Comer Leer señales de tráfico Ambientes de poca luz
En este tipo de pacientes al implantar una lente multifo-cal utilizamos siempre un anillo capsular (Fig. 14).
2. Implante de lente multifocal en paciente con catarata y cirugía refractiva corneal previa
Es el caso más complicado y laborioso, por ser un pacien-te que quiere prescindir de toda corrección óptica. Debido a su cirugía corneal tiene disminuida la sensibilidad al contraste, si-tuación que puede empeorar al implantar una lente multifocal. El punto más importante es realizar una meticulosa bio-metría utilizando la fórmula de la «doble-K «23(ver capítulo de biometría). En estos pacientes es más arriesgado e imprede-cible corregir defectos residuales por su cirugía corneal via, por lo que debemos advertirles de la posibilidad de pre-cisar la utilización de gafas en algunas situaciones.
En estos casos implantamos una lente ReSTOR. Si el pa-ciente presentara una cirugía refractiva corneal previa para corrección de miopía, el modelo asférico sería más conve-niente. En cualquier caso interesaría conocer la aberración
asférica corneal para tomar la decisión más adecuada. Sue-len ser pacientes jóvenes por lo que la visión intermedia me-jora notablemente, además de alcanzar una buena visión de lejos y cerca. Otra opción recomendable es la lente ReZoom.
3. Lentes multifocales en niños
Siempre ha sido un tema controvertido por: — Dificultad para realizar una biometría exacta — Cambios refractivos del niño hasta los 20 años — Los descentramientos de las lentes son frecuentes
en niños
— En el niño la disminución de la sensibilidad al contras-te y de la calidad de imagen pueden ser factores am-bliogénicos24.
Por estos motivos hoy no implantamos lentes multifoca-les en cataratas bilateramultifoca-les en niños.
Si la catarata es monolateral la lente multifocal puede ser beneficiosa. El Dr. J.A. Cristóbal posee una experiencia de 11 casos de cataratas congénitas monolaterales en edades de 3-7 años con el implante de la lente difractiva AcrySof SA60 ReSTOR de la casa Alcon (Fig. 15). Sus resultados con respecto a la agudeza visual alcanzada son superiores a los conseguidos con implantes monofocales, siempre basados en su experiencia25, 26.
4. Lentes multifocales en conductores nocturnos
Los conductores nocturnos necesitan una lente que pro-porcione buena visión de lejos con la pupila ligeramente dila-tada (condiciones mesópicas). Nuestra primera elección es una lente AcrySof ReSTOR (Fig. 16) y como segunda la lente ReZoom.
Fig. 13. Biómetro IOL Master. La necesidad de conseguir la emetropía
hace indispensable realizar una biometía exacta.
Fig. 14. Anillos capsulares. Los anillos capsulares deben implantarse
en todo paciente con una miopía media-alta.
Fig. 15. Lente AcrySof ReSTOR en cataratas infantiles. Lente
5. Usuarios habituales de ordenadores
Los usuarios de ordenador necesitan una lente que le pro-porcione buena visión intermedia. Nuestra primera elección es la lente ReZoom (Fig. 17) y la segunda opción es la lente ReSTOR. En la lente AcrySof ReSTOR el tamaño y el rango pupilar juegan un papel importante en la visión intermedia, pupilas fo-tópicas hasta 3,5 mm van a disfrutar de una buena visión in-termedia y van a prescindir de las gafas para el ordenador19.
6. En casos de rotura capsular
Cuando nos encontramos con una rotura capsular, debe-mos seguir los siguientes pasos:
— Realizar una amplia vitrectomía anterior.
— Si hemos podido realizar una capsulorrexis posterior, implantamos en saco capsular la misma lente multi-focal que tenemos previsto.
— En el caso de no tener capsulorrexis posterior o tener la cápsula anterior rota, la lente tiene que implantar-se en sulcus. El problema es disponer de la lente y la potencia adecuada en ese momento.
— Una posibilidad es terminar la cirugía, pedir la lente ne-cesaria e implantarla a los pocos días en un segundo tiempo. Una lente especial para sulcus es la Acri.Twin 527, que tiene 13 mm de longitud y óptica de 6,5 mm para evitar problemas de descentramientos.
— Hay que recordar que la lente multifocal necesita un buen centrado, si no estamos seguros de conseguir-lo, mejor implantar una lente monofocal.
7. Cirugía microincisional
Denominamos cirugía microincisional a la realizada por incisiones menores de 2,2 mm.
Actualmente disponemos de dos lentes multifocales para microincisión: la Acri.LISA 366D, específica para esta técnica que puede ser implantada por 1,7 mm aunque mejor por 1,9 mm y la AcrySof ReSTOR, lente convencional que puede ser implantada por 2 mm (Fig. 18).
Ambas lentes tienen cualidades muy similares (ver valora-ción de lentes multifocales) por lo que si realizamos MICS por 1.6 mm, para no ampliar demasiado la incisión, implantamos la Acri.LISA (Fig. 19). En caso de utilizar la técnica microcoaxial por 2 mm utilizamos una de las dos anteriores, según el caso.
8. Asimetría entre ambos ojos
Hablamos de asimetría cuando implantamos en un ojo una lente con distintas características y función a la
implan-Fig. 16. Lente ReSTOR Natural. Es nuestra primera elección en
con-ductores nocturnos.
Fig. 17. Lente Rezoom centrada en saco capsular. Esta lente exige un
tamaño pupilar mayor de 2,75 mm. Es la lente aconsejada para visión in-termedia.
Fig. 18. Lente AcrySof ReSTOR. Implantada por 2 mm con el cartucho
tada en el otro ojo/cristalino. La pregunta clave es «¿Es
bene-ficioso implantar una lente multifocal en un ojo cuando por di-versos motivos no la tiene en el otro? ».
Vamos a analizar distintos casos:
• Operado de catarata de un ojo con lente monofocal y quiere una lente multifocal en el otro ojo: si no tiene ninguna otra contraindicación, implantar una lente Acri.Twin 737D. Posteriormente valorar la posibilidad de hacer un piggy-back en sulcus con esta misma len-te de polen-tencia 0 en el primer ojo que está descrito en la bibliografía con muy buenos resultados11. Otra posi-bilidad es la implantación de una lente Sulcoflex Multi-focal. Una de las grandes ventajas de esta lente es que puede ser implantada en sulcus y que posee el más amplio rango de potencia.
• Catarata unilateral: elegir una lente multifocal según las necesidades y exploración del paciente. En estos casos es muy frecuente que el paciente demande posterior-mente la cirugía del otro ojo aunque no tenga catarata. • Paciente con lente difractiva en un ojo y quiere mejorar la visión intermedia: una buena opción es implantar una lente multifocal refractiva ReZoom en el segundo ojo, esta asimetría se está empezando a realizar de forma planeada. Pienso que con los buenos resulta-dos que tenemos con las lentes multifocales no es ne-cesario realizar esta asimetría por sistema. Habrá que esperar y tener mayor número de casos para valorar la eficacia y el grado de tolerancia de estos casos.
9. Pacientes que precisan una muy buena visión de cerca En el caso de que el paciente por su trabajo/aficiones de-mande una muy buena visión de cerca, optamos por implan-tar una Tecnis multifocal (Fig. 20).
MANEJO DEL PACIENTE DESCONTENTO
Cuando un paciente está descontento, el primer paso será concretar la causa de su insatisfacción. Los motivos más frecuentes son una mala visión sobre todo de cerca, dis-minución de la sensibilidad al contraste y disfotopsias. Todos estos síntomas mejoran con el tiempo y con la bilateralidad; en cambio se acentúan con las ametropías y principalmente con el astigmatismo.
Motivos
Los motivos de queja por parte del paciente pueden guardar relación con una inadecuada selección previa del pa-ciente bien porque no cumpliera criterios de legibilidad en base a su profesión, exploración o personalidad, o por una inadecuada selección de la lente multifocal o por una falta de concordancia entre expectativas generadas y resultados obtenidos.
Sin embargo, los motivos de insatisfacción más frecuen-tes son los siguienfrecuen-tes:
1. Mala visión. 2. Disfotopsias.
3. La lente multifocal no cumple todas las expectativas del paciente.
Análisis de motivos de insatisfacción y soluciones
Revisaremos los motivos de insatisfacción y los criterios para su adecuada valoración.
Fig. 19. Acri.LISA en saco capsular. Puede ser implantada por
incisio-nes menores de 1,6 mm.
Fig. 20. Lente Tecnis ZM900. La configuración de sus hápticos
1. Mala visión
El primer paso es comprobar la refracción, la agudeza vi-sual e intentar correlacionar tal información con otros hallaz-gos clínicos.
Pueden ocurrir las siguientes situaciones: — Existe un error refractivo:
• Si el defecto residual justifica las molestias y per-siste una vez estabilizada la refracción, debemos corregirlo. El método más sencillo es mediante LA-SIK, que nos permite abordar tanto el defecto esfé-rico como el astigmatismo.
• Si no tenemos acceso a LASIK o existe alguna con-traindicación, el defecto astigmático lo corregimos mediante incisiones limbares relajantes; respecto al defecto esférico, si es grande recambiamos la lente y si es pequeño intentamos la corrección óp-tica como primera posibilidad.
— No existe error refractivo pero sí mala visión. Debe-mos explorar la mácula y el nervio óptico para descar-tar una posible lesión previa a la cirugía. Con más fre-cuencia de lo que pensamos encontramos un edema macular quístico que se confirma tras angiografía. En este caso instauramos el tratamiento y suele resol-verse en el plazo de 3 meses.
— Deterioro de la calidad visual. Con los años la aberra-ción esférica total del ojo se va incrementando, así como cuando implantamos una lente esférica tras ci-rugía de catarata27,28. Se ha publicado que la canti-dad de aberración esférica positiva en pacientes inter-venidos de catarata es responsable de un reducción de la calidad visual cuantificable con medios objeti-vos (aberrometría) y subjetiobjeti-vos (agudeza visual y sen-sibilidad al contraste)29. La incorporación de nuevas lentes multifocales asféricas o con superficie prolata anterior modificada compensan la aberración positiva de la córnea proporcionando una mejoría de la calidad visual a través de una mejoría de la sensibilidad al contraste30,31. Existen métodos para correlacionar síntomas con hallazgos que son explorables de un modo objetivo con métodos diagnósticos como la aberrometría total del ojo, que detectará fundamental-mente las aberraciones esférica y cromática, para de-terminada función y morfología pupilar, y permitirá cal-cular la MTF (modulation transfer function) como medida descriptiva de la calidad óptica del ojo mejor correlacionada con la calidad visual32. La PSF (point
spread function) y la MTF (modulation transfer func-tion), expresiones de las aberraciones y de la
disper-sión (scattering), pueden ser medidas clínicamente33. Tales medidas pueden ser tomadas en clínica con el OQAS II en pacientes con lentes multifocales y pue-den ser de utilidad en el entendimiento de algunos de los síntomas que presentan dichos pacientes. Sí que hay que mencionar que tales determinaciones son
claramente pupilo-dependientes y que, muchas ve-ces, los hallazgos objetivados para pupilas de 6 mm pueden tener escasa relevancia clínica dado que no es un diámetro pupilar habitual en la población en condiciones fotópicas.
— El paciente se queja pero la agudeza visual y la explo-ración oftalmológica son normales. Es preciso recor-darles que es necesario un periodo de adaptación para alcanzar la mejoría esperada. Si persisten las quejas, hay que explicarles que existe una intoleran-cia a las lentes multifocales y ofrecerles la posibilidad de cambiarla por una lente monofocal. En nuestra ex-periencia la mayoría de pacientes rechazan el cambio.
2. Disfotopsias
Cuando el motivo de las quejas son las disfotopsias, es-pecialmente los halos y destellos, debemos repetir la explo-ración pupilar y comprobar que la lente elegida es acorde con el diámetro pupilar. Siempre que no exista un error, esperar seis meses ya que lo más probable es que experimente me-joría. Transcurrido este tiempo, si no mejoran las molestias, recambiar la lente por una monofocal. Las disfotopsias son más frecuentes después de operar el primer ojo y mejoran al operar el segundo ojo.
3. La lente multifocal no cumple todas las expectativas del paciente
Puede suceder que hayamos implantado una lente multi-focal que no se ajusta a las necesidades del paciente, bien porque el paciente no se explicó de forma adecuada o porque no le supimos entender.
Es el caso del paciente que utiliza mucho el ordenador y le implantamos una lente difractiva. En este caso y si está operado sólo del primer ojo, implantamos en el segundo ojo la lente multifocal adecuada para su necesidad. Estas asime-trías de lente multifocal suelen ser bien toleradas por los pa-cientes; si transcurrido el periodo de adaptación esto no ocu-rre, tendremos que cambiar la primera lente por otra igual a la del segundo ojo.
Si ya ha sido operado de los dos ojos, la primera opción es indicarle una gafa monofocal para la actividad deseada.
Indicarle que irá notando mejoría durante los primeros meses. Sólo en el caso de un paciente intransigente, trans-currido ese tiempo, le proponemos recambiar la lente por otra lente multifocal más acorde a sus necesidades.
CONCLUSIONES
Las lentes multifocales han conseguido que el paciente intervenido de catarata o lensectomía refractiva recobre la
vi-sión lejana y cercana y actualmente son una opción en auge a la hora de elegir una lente intraocular.
Para su manejo debemos tener en cuenta una serie de puntos clave:
• Debemos conocer las características de las distintas lentes multifocales para poder elegir la más adecuada para cada paciente.
• No hay ninguna lente superior al resto en todos los as-pectos.
• La lente multifocal exige la emetropía.
• Deben implantarse de forma bilateral, ya que se mejo-ra la visión funcional y se disminuyen los pequeños problemas.
• Requiere un periodo de adaptación. • No debemos crear falsas expectativas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Keates RH, Pearce JL, Schneider RT. Clinical results of the multifocal lens. J Cataract Refract Surg 1987; 13: 557-560.
2. Goes F. Personal results with 3M diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 1991; 17: 577-582.
3. Lindstrom RL. Food and Drug Administration study update. One-year results from 671 patients with the 3M multifocal intraocular lens. Ophthalmology 1993; 100: 91-97.
4. Avitabile T, Marano F, Canino EG, Biondi S, Reibaldi A. Long-term vi-sual results of bifocal intraocular lens implantation. J Cataract Re-fract Surg 1999; 25: 1263-1269.
5. Rossetti L, Carraro F, RovatiL. Remón-Garijo M, Orzalesi N. Perfor-mance of diffractive multifocal intraocular lenses in extracapsular ca-taract surgery. J Caca-taract Refract Surg 1994; 20: 124-128. 6. Fernandez-Vega L. Facoemulsificación y emetropía. Madrid: Mac Line
(Monografía SECOIR); 2002.
7. Steinert RF, Post CT, Brint SF, Fritch CD, Hall DL, Wilder LW, Fine IH, Lich-tenstein SB, Masket S, Casebeer C. A prospective, randomized, double-masked comparison of zonal–progressive multifocal intraocular lens and monofocal intraocular lens. Ophthalmology 1992; 99: 853-860. 8. Vaquero M, Encinas JL, Jiménez F. Visual Function with monofocal
ver-sus multifocal IOLs. J. Cataract Refract Surg. 1996; 22: 1222-1225. 9. Ravalico G, Parentin F, Baccara F. Effect of astigmatism on multifocal
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 804-807. 10. Nijkamp MD, Dolders MGT, de Brabander J, van den Borne B,
Hen-drikse F, Nuijts RMMA. Effectiveness of multifocal intraocular lenses to correct presbyopia after cataract surgery: A randomized controlled trial. Ophthalmology 2004; 111: 1832-1839.
11. Alfonso JF, Baamonde MB, Fernández-Vega L, Perez G. Implante se-cundario de lente difractiva sobre lente monofocal: Piggy-back difrac-tivo. Microcirugía Ocular 2004; 12: 109-114.
12. Nagata T, Watanabe I. Optic sharp edge or convexity: comparison of effects on posterior capsular opacification.. Jpn J Ophthalmol 1996; 40: 397-403.
13. Apple DJ, Visessok M. The importance of the barrier effect of the IOL in preventing posterior capsular opacification. Symposium on Cata-ract, IOL and Refractive Surgery. San Diego, 1998.
14. Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK, Kolb MM, Sommer A, Steinberg EP. National outcomes of cataract extraction. Increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy. The cata-ract patient outcomes research team. Ophthalmolgy 1992; 99: 1487-1497.
15. Koch DD, Liu JF, Gill EP. Axial myopia increases the risk of retinal com-plications after neodymium-YAG laser posterior capsulotomy.Arch Ophthalmol 1989; 107: 986-990.
16. Colvard M. Preoperative measurement of scotopic pupil dilation using an office pupillometer. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1594-1597.
17. Jay C. Bradley, MD, Justin E. Anderson, MD, Ke Tom Xu, PhD, Sandra M. Brown, MD. Comparison of Colvard pupillometer and infrared digital photography for measurement of the dark-adap-ted pupil diameter. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2129-2132.
18. Sabine Kurz, MD. Frank Krummenauer, DSc, Norbert Pfeiffe, MD. Mo-nocular versus biMo-nocular pupillometry. J. Cataract Refract Surg. 2004; 30: 2551-2556.
19. Alfonso J. Visual Acuity, contrast sensitivity and intermediate vision. Acrysof Restor meeting. Marrakech; 2006.
20. Alió JL, Artola A, Ruiz-Moreno JM, Ismail MM. Accuracy of the poten-tial acuity meter in predicting the visual outcome in cases of cata-ract associated with macular degeneration. Eur J Ophthalmol 1993; 3: 189-192.
21. Pieh S, Weghaupt H, Skorpik C. Contrast sensitivity and glare disabi-lity with diffractive and refractive multifocal intraocular lenses. J Ca-taract Refract Surg 1998; 24: 659-662.
22. Alfonso J. Visual acuity, contrast sensivity and intermediate vision. Acrysof Restor meeting. Marrakech; 2006.
23. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refracti-ve surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2063-2068.
24. Jacobi PC, Dietlein TS, Konen W. Multifocal Intraocular lens implan-tation in pediatric cataract surgery. Ophthalmology 2001; 108: 1373-1374.
25. Cristóbal JA, Del Buey MA, Palomar Gómez MT, Ramón Garijo L. Len-te intraocular multifocal difractiva Acrysof Restor en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004; 12: 165-168.
26. Cristóbal JA, Mateo AJ, Del Buey Sayas MA. LIOs difractivas en la in-fancia. In: Alfonso J, ed. Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en cirugía del cristalino. Madrid: Mac Line (Monogra-fía SECOIR); 2007: 181-184.
27. Artal P, Berrio E, Guirao A, Pieres P. Contribution of the cornea and in-ternal surfaces to the change of ocular aberrations with age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis 2002; 19: 137-143.
28. Negishi K. Effect of chromatic aberration and contrast sensitivity in pseudophakic eyes. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1154-1158. 29. McLellan JS, Marcos S, Burns SA. Age-related changes in
monochro-matic wave aberrations of the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1390-1395.
30. Bellucci R, Scialdone A, Buratto L, Morselli S. Visual acuity and con-trast sensitivity comparison between Tecnis and AcrySof SA60AT in-traocular lenses: A multicenter randomized study. J Catarct Refract Surg 2005; 31: 712-717.
31. Marcos S. Optical quality and depth-of-field of eyes implanted with spherical and aspherical intraocular lenses. J Refract Surg 2005; 21: 223-235.
32. Díaz-Doutón F, Benito A, Pujol J, Arjona M, Güell JL, Artal P. Compari-son of the retinal image quality with a Hartmann-Shack wavefront sensor and a double-pass instrument. Invest ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 1710-1716.
33. Güell JL, Pujol J, Arjona M, Díaz-Doutón F, Artal P. OQAS: a new instru-ment for an objective clinical evaluation of the ocular optical quality. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1598-1599.
Tabla IV. Manejo del paciente descontento
• Concretar cuál es el problema.
• Comprobar si realmente existe el problema y valorar la calidad vi-sual (sensibilidad al contraste, aberrometría)
• Los problemas del primer ojo tienden a desaparecer al operar el segundo
• No tomar medidas de forma precipitada, los síntomas van desapa-reciendo durante los primeros seis meses
• Pacientes intransigentes: ofrecerles el cambio de su lente multifo-cal por una monofomultifo-cal, simulando como verán de cerca con una lente monofocal
