Complicaciones en cirugía de la obesidad grave

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L

a obesidad, como una condición, y la obesidad grave (OG), como una enfermedad, han alcanzado proporciones epidémi- cas^1-3. Aproximadamente, el 30% de la población americana posee un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m², lo que con- lleva unas 300.000 muertes anuales y un gasto de 100 billones de dólares/año, directos o indirectos, que corresponden al 17% del gasto sanitario¹. La cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica) es la evidente respuesta (mejor dicho, se puede considerar como una segunda epidemia) para intentar resolver un problema que, sin un tratamiento efectivo, a largo plazo, no existe una solución, pues la OG es una enfermedad crónica, en la mayoría de los casos irrever- sible y, por consiguiente, incurable^4-6. Sus consecuencias son muy graves⁷, pues afectan a la salud en general y derrumbarán cualquier presupuesto sanitario que quiera corregir este grave problema de una forma drástica y efectiva, como es a través de la cirugía.

No obstante, los autores del trabajo se reafirman en la necesidad de un tratamiento, aunque por el momento sea cruento, pues la OG es un problema sanitario de extrema grave-

dad, no sólo por su morbididad sino también por su mortalidad.

El efecto deseado será directamente proporcional a la pérdida de peso a largo plazo y a la calidad de vida de los pacientes, que influirá a su vez en un descenso de la morbimortalidad de la OG e, indirectamente, proporcional a las consecuencias de la intervención (p. ej., reoperaciones, fallecimientos, insuficiencia hepática, fracasos por el técnico del diseño bariátrico, colelitiasis...). A lo largo de este capítulo, se exponen de forma resumida las diferentes técnicas que se utilizan actualmente (fig. 1), ya que es importante que el lector las conozca, pues los efectos adversos, las complicaciones o los efectos deseados son inherentes al diseño quirúrgico. Algunas de ellas están caducas y en la actualidad no deberí- an utilizarse para tratar al paciente con OG. Al mismo tiempo, se intenta hacer un resumen de las consecuencias, beneficiosas y adversas que algunas de ellas provocan en el intento de tratar esta enfermedad. Hoy día, es incuestionable la aplicación de la cirugía bariátrica en pacientes seleccionados, pues los resultados de las técnicas actuales son excelentes y efectivos, dado que sus efectos a los 5 y 10 años avalan, en algunas de ellas, su aplicación práctica. Creemos que es importante manifestar que no existe una técnica perfecta, segura, efectiva, reproducible y con un índice de revisiones anuales mínimo, por el momento, y que, aunque los resultados que la ma- yoría de los autores publican casi siempre son ex-

Complicaciones en cirugía de la obesidad grave

A. Alastrué^a, P. Moreno^b, X. Formiguera^c, B. Martínez^dy M.A. Broggi^a

aServicio de Cirugía General. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

bServicio de Cirugía General. Hostital Alt Penedés. Vilafranca del Penedés. Barcelona. ^cUnidad de Obesidad.

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. ^dPsicólogo Clínico. Barcelona. España.

celentes (?), también existen una morbididad y una mortalidad no desdeñables, reales y, por consiguiente, que se deben valorar. Éste es el preámbulo a la justificación de la necesidad de un trabajo in- terdisciplinario que presupone cualquier protocolo bariátrico, donde un grupo de especialistas (endocrinólogo, gastroenterólogo, psiquiatra-psicólogo, rehabilitador, cirujano, cirujano plástico, aneste- siólogo, endoscopista, dietetista, bioquímico, enfermeras...) deben colaborar para hacer que un paciente con una OG se incorpore a una vida normal sana.

La obesidad, por el momento, no puede tratarse de una forma concreta y generalizada. Así, la difícil incursión de los cirujanos en el tratamiento de la obesidad, cuando ya es una enfermedad (OG), y no un problema estético, es ofrecer un nuevo y drástico tratamiento, y convencer y explicar al paciente que se adentra en una empresa de riesgo y con una dificultad extrema, donde incluso puede morir. La cirugía bariátrica persigue 2 propósitos: una pérdida efectiva de peso patológico y una mejoría absoluta cuantificada de los problemas mé-

a;

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Técnicas quirúrgicas actuales en cirugía bariátrica: a) gastroplastia vertical anillada;

b) gastroplastia vertical anillada bipartida; c) banda ajustable de silicona; d) bypass no bipartido; e) bypass bipartido; f) Salmon; g) Fobi sin anillo; h) Fobi anillado; i) Fobi con banda orgánica; j) Scopinaro, y k) Hess-Marceau. Switch duodenal.

Figura 1

a b c d

e f g h

i j k

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dicos relacionados con la salud, y al mismo tiempo conseguir un mí- nimo de complicaciones y/o efectos adversos, deseados (controlados y conocidos) o no esperados. Naturalmente se beneficiarán de la in- tervención los pacientes con problemas de presión arterial, intolerancia a la glucosa, con valores de lípidos plasmáticos elevados o que precisen una drástica corrección de cualquier problema relacionado con el sueño (síndrome de apnea obstructiva del sueño [SAOS]);

además obtendrán una mejoría de cualquier proceso degenerativo osteoarticular (artropatía) relacionado con el exceso de peso o, por lo menos, su retraso, pues sin tratamiento la OG desarrolla un gran nú- mero de procesos que conducen al paciente a un deterioro progresivo, cuyo final será una muerte prematura. Basta revisar el trabajo de Pi-Sunyer⁵, donde realiza una exposición exhaustiva del tema, y comprobar que clínica y éticamente es válido introducir a un deter- minado individuo en un protocolo quirúrgico, siempre y cuando los resultados de una técnica específica hayan demostrado ser efectivos y concluyentes, y las complicaciones, conocidas, controladas y subsa- nables. Basta abrir el servidor Google, introducir las palabras “obe- sity surgery complications”, para obtener un listado de 132.000 pu- blicaciones o citas sobre el tema. El problema principal en las complicaciones estriba en que el paciente que precisa más la intervención es aquel que presenta mayor patología asociada y, por consiguiente, mayor riesgo quirúrgico.

OBJETIVOS DE UN PROGRAMA BARIÁTRICO

El objetivo de todo el grupo de tratamiento de la obesidad es hacer que el paciente disminuya la energía que ingiere (dieta) y ade- más, con las técnicas actuales, en muchos casos, provocar una ma- labsorción de ciertos alimentos, Aunque, en estos casos, también se puede provocar la pérdida de sustancias precisas o necesarias.

Los fracasos o complicaciones deben asumirse en su conjunto y utilizarse como aprendizaje activo de futuros proyectos. La “dieta de quirófano” es una decisión difícil, pero argumentada por el peso de los fracasos anteriores que el paciente ha vivido^8,9, y por ello deben existir unos criterios específicos de indicación (tabla I) y unos mínimos requisitos previos a una intervención bariátrica^10-14 sin dejarse dominar por la desesperación de los pacientes y aceptar que la cirugía es la única solución, pues a lo largo de la historia de esta subespecialidad se han llevado a cabo muchos diseños actualmente impensables¹⁵, pero que han sido útiles para evolucionar hasta el momento actual, donde se realizan diseños, por vía lapa- roscópica, que eran inimaginables tan sólo hace 10 años.

Naturalmente, y no es teoría, pues lo consideramos imprescindible, es necesario que el psicólogo clínico del equipo de tratamiento, tras una entrevista personal y la administración de unos determinados tests:

1. No lo excluya del programa por un problema clínico (alcoho- lismo), psicológico o por tratarse de una bulimia nerviosa.

2. Manifieste su consentimiento por una necesidad intrínseca, a pesar de las propias características del paciente o porque puede aportarle una terapia de apoyo en el seguimiento postoperatorio.

Al mismo tiempo, el paciente y sus familiares, una vez han sido informados del diseño bariátrico, su condicionamiento y sus consecuencias, deben manifestar su consentimiento por escrito.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS (fig. 1)

La cirugía bariátrica no es una especialidad reciente. Es un térmi- no que engloba un colectivo de intervenciones o técnicas que se fundamentan, principalmente, en reducir la capacidad gástrica, con o sin malabsorción asociada, larga o corta. En 1954^15,16, en la Universidad de Minnesota, se realizaron los primeros diseños de este tipo de cirugía metabólica, no endocrina y, desde entonces, han pasado muchos años y series de pacientes. Es importante, antes de adentrarnos en las técnicas actuales, recordar los primeros intentos en esta subespecialidad, como es la derivación yeyunoileal^17,18, la primera operación utilizada en el tratamiento de la obesidad. Fue un procedimiento popular en los años sesenta y setenta, que lograba una importante reducción de peso, superior al 50%, que se mantenía en el 65% de los pacientes, pero que se acompañaba de secuelas graves: fallo hepático progresivo, diarrea intratable, pérdidas de electrólitos, síndrome de asa ciega con cre- cimiento de bacterias anaeróbicas, poliartralgias y nefropatía¹⁹. Con esta técnica se lograba una efectiva disminución de peso por 2 mecanismos principales: una reducción en la ingesta de alimentos y una malabsorción de las calorías ingeridas. Según Mason^20-22, la derivación yeyunoileal se originó en el trabajo experimental de Kremen et al, publicado en 1954, sobre la importancia nutricional del intestino delgado. El procedimiento fue popularizado por Pay- ne y DeWind, y Scout²². En los pacientes sometidos a esta antigua derivación yeyunoileal, se documentaron importantes cambios me- tabólicos y del comportamiento. Bray y Teague²³estudiaron a estos pacientes hospitalizados para tal propósito. Se encontraron cambios hormonales como un aumento en la secreción del poli- péptido pancreático y del glucagón; también se observó una eleva- ción del glicerol plasmático y un menor incremento posprandial, tanto de la insulina como de la glucosa. Los síntomas de depresión, que se hacen más pronunciados cuando el paciente obeso se so- mete a un régimen estricto de dieta, desaparecieron después de la derivación. También se observaron cambios significativos en los patrones alimentarios, con tendencia a la normalización por una saciedad temprana, la abolición de comer en exceso durante perío- dos de estrés emocional y del hábito de ingerir golosinas entre las comidas principales. Asimismo, se registró una disminución en el gusto por los alimentos dulces²³. La derivación o bypass yeyunoile- al causaba una gran malabsorción. Tras la operación se observaba una disminución en la absorción de grasa, hidratos de carbono, ni- trógeno, calcio, potasio y vitaminas. La malabsorción declinaba de forma gradual con el transcurso del tiempo debido a ese maravillo- so mecanismo de adaptación intestinal que, en otros casos, como el intestino corto, juega a favor del paciente. Con este procedimiento se lograban unas pérdidas de peso permanentes, y los pacientes llegaron a la condición de peso estable en 12-15 meses tras la in- tervención, pero al mismo tiempo, la derivación yeyunoileal pro- dujo importantes complicaciones, como diarrea, grandes pérdidas de electrólitos, urolitiasis, colelitiasis, desnutrición (Kwashiorkor), poliartritris migratoria, síndromes de seudooclusión intestinal por sobrecrecimiento bacteriano y enfermedad hepática progresiva.

Este último fenómeno fue motivo de perplejidad, por cuanto los

Requisitos previos a un tratamiento quirúrgico Reunir los criterios de indicación quirúrgica

Analítica general. Descartar enfermedad orgánica primaria

Ecografía abdominal y tránsito gastroduodenal y/o endoscopia, si es preciso Electrocardiograma, radiografía de tórax y pruebas de función respiratoria Entrevista personal semiestructurada por el psicólogo y un estudio (tests)

psiquiátrico-psicológico (nivel de inteligencia, afectividad, conductas alimentarias y bulimia, imagen corporal y autoestima, personalidad) Valoración anestésica favorable

Consentimiento informado (paciente y familiares) Aprobación por el equipo quirúrgico

Aceptación por parte del paciente de acudir a los diferentes controles que se le indicarán

TABLA I

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pacientes con obesidad marcada generalmente ya exhiben altera- ción de la función hepática y se esperaba que ésta se corrigiera con la operación; por el contrario, se agravaba y, en algunos casos, llegó a producir una cirrosis y, en otros, un fallo hepático progresivo.

Las operaciones de derivación yeyunoileal significaron un desas- tre fisiopatológico, y fueron justamente eliminadas de la práctica quirúrgica. Asimismo, causaron desprestigio a la cirugía de obesidad, que fue abandonada en la mayoría de los centros quirúrgicos, hasta el advenimiento de los modernos procedimientos, que exhi- bían mejores resultados. El motivo de pormenorizar sus efectos no ha sido otro que el lector reencuentre, en mayor o menor escala, muchas de las complicaciones de las técnicas actuales.

Estos procedimientos, poco a poco, fueron reemplazados por técnicas que los cirujanos dominaban en su quehacer diario, como fue el bypass gástrico con gastroyeyunostomía en asa, descrito por Mason e Ito, en 1967²⁰, modificada más tarde (1977) a una gastro- yeyunostomía en “Y” de Roux, por Griffen et al¹⁸. Más tarde, apa- reció la gastroplastia con banda que se desarrolló a partir de otros métodos de gastroplastia; se utilizó por primera vez en noviembre de 1980, por Mason, y se popularizó gracias al advenimiento de los instrumentos de autosutura mecánicos (1977)^20-22.

El gran auge de este nuevo enfoque terapéutico fue consecuencia de la necesidad acontecida para tratar la obesidad. La interven- ción aportaba unos resultados convincentes, sin demasiados riesgos ni complicaciones. Esta iniciativa llevó a la fundación de una serie de workshops (Iowa Bariatric Surgery), que más tarde aboca- ron a la fundación de la Sociedad Bariátrica Americana y, posteriormente, a la Federación Mundial de Sociedades de la Obesidad (IFSO), promotora de la revista Obesity Surgery.

A partir de ese momento, la mayoría de los grupos de trabajo podían incluirse en 2 grandes vertientes o formas de enfocar el problema. Por una parte, los partidarios del concepto bariátrico

“restrictivo”, ya que en estos casos se deja al paciente con una capacidad gástrica reducida (15-20 ml), segura, al aplicar una serie de grapas en paralelo, y por otra, los que realizan una bipartición gástrica y, posteriormente, colocaban en su salida un anillo o bien un asa en “Y” de Roux. Años más tarde, apareció un tercer grupo que llevó también a un cuarto (grupo mixto), en que se intentaba

aplicar una malabsorción pura, a veces con un mínimo carácter restrictivo, como se describirá en el apartado técnico.

Existen diferencias en los “objetivos” de lo que un cirujano o grupo de trabajo puede proponer a un paciente²⁵. Su mensaje provoca unas consecuencias inevitables en cuanto a recomendaciones diametralmente opuestas, al escoger una técnica determinada, como más adelante se detalla, así como también en la técnica escogi- da en las reoperaciones. Algunos creen que el resultado final debe medirse sólo en función de la pérdida de peso, no de la calidad de vida o los efectos secundarios potenciales (malnutrición, déficit de macro y micronutrientes). Conocer la historia es no repetir los mismos errores y reconocer las complicaciones es una misión de cualquier grupo de trabajo sobre el tema.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ACTUALES

Antes de hablar de complicaciones, es importante que el lector conozca las principales técnicas y su diseño anatómico, con el fin de comprender alguna de sus consecuencias. De forma resumida se puede argumentar, como ya se ha introducido, que existen 4 modelos técnicos, filosofías, ideas de grupo o formas distintas de enfocar el problema en cirugía bariátrica. No es el momento de juzgar- las según los parámetros de la Sociedad de Cirujanos Bariátricos, pero consideramos importante enumerarlas, pues una técnica puede aceptarse como modelo, en cuanto a que debe ser:

1. Segura. Un mínimo de mortalidad (1%) y una morbididad añadida baja, reconocida y subsanable.

2. Efectiva, es decir, comportar una pérdida de sobrepeso per- dido superior al 50%, demostrable como mínimo en el 75% de los sujetos incluidos en el programa a los 5 años.

3. Reproducible. Esto sería lo ideal, pues una técnica efectiva debe ser, al mismo tiempo, generalizada por los distintos grupos de trabajo con resultados similares. El problema, como se observará con las técni- cas mixtas (complejas), es que sólo puede o, por lo menos, debería realizarse por “grupos expertos”, con un alto índice de operaciones/año y con complicaciones conocidas y/o esperadas y subsanables.

4. Un índice de revisiones anuales inferior al 2%.

A continuación se describen las diferentes modalidades quirúr- gicas (fig. 1) y, en las tablas II-V, se realizan algunas comparacio- nes de las ventajas y resultados, en función de la pérdida del exceso de peso a los 3 y 10 años de seguimiento de algunas de ellas, así como una tabla comparativa de las ventajas y los inconvenientes de la cirugía abierta frente a la laparoscópica.

Técnicas restrictivas (figs. 1a-c)

Dentro de éstas, la más popular es la gastroplastia vertical anillada en la que se utiliza una bandeleta, de unos 5-6 cm de circunferen-

Perfil operatorio

Variable Cirugía abierta Laparoscópica

Tiempo intervención ++ ++++

Pérdidas de sangre ++ –

Líquidos perioperatorios ++ +

Transfusiones + –

Período de aprendizaje – ++

Rabdomiólisis + ++

Dolor postoperatorio ++ +

Dificultad anestésica ++ +++

Dehiscencia de sutura + ++

Infecciones ++ +

TABLA II

Resultados esperados: comparación de técnicas

Eficacia 3 años 10 años Mortalidad perioperatoria Morbididad

Bypass gástrico 68-72% exceso peso 55% 0-2,5% 10% ulcus/estenosis, 10% reingresos

Gastroplastia 40-63% desventaja: 41-45% 50% revisiones 0-1% Estenosis

Complejas 73-80% 60% 1-4% 10-15% morbididad, 15% reingresos

15% malnutrición

30-40% eventración (cirugía abierta); 5% laparoscopia 5% oclusión

5-10% úlcera 4-6% hemorroides 3% ceguera nocturna Desmineralización ósea 50% sin tratamiento 10% sangrado TABLA III

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cia externa, con un diámetro interno de 1,1 cm o más, confeccio- nada de un material inexpandible (Marlex, politetrafloruro de eti- leno expandido: Goretex), o bien con las bandas actuales, que co- mercialmente ya existen, se confecciona un neorreservorio con una capacidad de unos 15-20 ml^15-18. También puede realizarse mediante anillos de silicona (vertical ring gastroplasty [VRG])²⁶. En este apartado puede incluirse la bandeleta gástrica ajustable de silicona (BGHS) propuesta, en 1991, por Kuzmac^27,28.

Técnicas derivativas o parcialmente restrictivas-malabsortivas (figs. 1e y f)

El cortocircuito gástrico, o bypass gástrico, técnicamente conocido como cortocircuito en “Y” de Roux (Y de Roux gastric Bypass [RYGB]), preconizado por Sugerman et al, en 1987²⁹, es la más popular y actualmente ha sido una referencia para el popular by- pass gástrico simple en Estados Unidos. La gastroplastia vertical anillada ha presentado problemas en la mayoría de las grandes series, sobre todo en cuanto a algunos aspectos técnicos, como el desgrapado o la inclusión de la banda. Actualmente, este segundo

grupo de técnicas bariátricas está considerado como el tipo de ci- rugía de referencia, donde comparar otras técnicas. El bypass gás- trico es posiblemente más efectivo, si se ha tenido en cuenta que se debe adaptar la longitud de asa al peso del paciente y a sus hábi- tos (uno o dos tercios de la longitud total del intestino delgado).

Está indicado, además de en pacientes comedores de hidratos de carbono, en sujetos “picadores” o con un coeficiente intelectual (CI) bajo o mediano, en pacientes con una edad avanzada, según el criterio del protocolo (55 años), en pacientes con trastornos del metabolismo lipídico, o bien que no estén dispuestos a cooperar si se les pone un anillo gástrico. También es una indicación en las reoperaciones de gastroplastia vertical anillada (estenosis del anillo).

Técnicas malabsortivas (figs. 1f-j)^30-36

En este grupo se incluyen otras técnicas más agresivas, puramente malabsortivas, aunque también se les incorpora un mínimo compo- nente inicial de restricción (gastrectomía parcial). El principal re- presentante es el cortocircuito biliopancreático^37,38, cuya técnica la han asumido, con algunas variaciones, otros grupos de trabajo en España. Aunque se describió en 1976 y su primera serie controlada se publicó en 1979, la Conferencia de Consenso de Washington no la reconoció hasta 1991 y no fue hasta 1993 cuando se asumió de forma manifiesta una favorable consideración a escala internacio- nal, como una técnica bariátrica válida y efectiva. Las razones para esto eran, y son, los problemas de déficit graves caloricoproteicos, así como un gran número de alteraciones del metabolismo del calcio, del hierro y de las vitaminas liposolubles que provoca, como más adelante se especificará en el apartado de complicaciones a largo plazo. Desde 1976, Scopinaro et al³⁸han realizado muchas intervenciones, con una baja mortalidad (0,4%) y sólo un 11,2% de complicaciones no graves (infección, eventraciones, oclusión), con unos resultados a largo plazo honestos y expuestos en uno de sus últimos trabajos³⁰, pues consigue casi un 70% de pérdida del peso incial en la mayoría de sus pacientes a los 15 años, a expensas de tan sólo un 5% de anemias, un 2,8% de ulcus en la boca, un 7% de malnutri- ción, que le ha obligado en un 1,7% a realizar una reoperación, y una desmineralización ósea controlable. Las 2 complicaciones más graves son la esteatohepatitis grave o fulminante y el trastorno del metabolismo del calcio, ambas muy graves, con consecuencias evidentes a largo plazo. En sus revisiones³⁹, Scopinaro et al describen e ilustran con detalle su técnica: ésta consiste en una gastrectomía distal con reconstrucción con un asa larga (200-300 cm) en “Y” de Roux y ubicación de una enteroenterostomía a 50 cm de la válvula ileocecal; es decir, que el canal digestivo común es de apenas 50 cm de longitud. Según sus autores, da como resultado una malabsor- ción selectiva de grasas y almidón, en tanto que se mantiene esen- cialmente la absorción de los otros nutrientes. El volumen del reservorio gástrico es de 200-500 ml, según las características del paciente, aunque en la actualidad se realiza de menos de 200 ml. El peso corporal desciende hasta que el gasto calórico llega a 1.600 kcal/día, donde luego se mantiene constante, de forma indepen- diente de la ingesta energética. No se altera la absorción de mono y disacáridos, de triglicéridos de cadena corta o de alcohol, o sea, del contenido calórico de azúcar, frutas, dulces, bebidas gaseosas y al- cohólicas, y leche, de tal forma que la ingesta de estos alimentos puede variarse para equilibrar las diferencias en la absorción calóri- ca y en la composición corporal. Así, con estas directrices, estos autores de Génova han observado una tasa de úlcera estomal de algo más del 3%, y la complicación tardía más grave puede atribuirse a la malnutrición proteínica, causada por un incremento de la pérdi- da de nitrógeno endógeno, que ocurre en el 2,7% de los casos, con una tasa de recurrencia del 1%. Ésta es, para los autores, la única indicación de una revisión quirúrgica.

Perfil operatorio

Complicaciones Cirugía abierta Laparoscopia

Intraoperatorias Esplenectomía –

Perioperatorias

Dehiscencia de sutura + ++

Obstrucción intestinal + ++

Hemorragia gastrointestinal + ++

Embolia pulmonar ++ ++

Infección de la herida +++ +

Neumonía/atelectasia + ++

Fallecemiento + ++

Tardías

Obstrucción intestinal + +++

Eventración ++++ +

Estenosis anastomosis + ++

TABLA IV

Estudio comparativo: resultados

Bypass simple T complejas: switch duodenal

Restrictiva 20-50/malabsortiva + Restrictiva –/malabsortiva ++++

Técnica: reservorio gástrico Tubulización gástrica

Píloro no útil Píloro útil

ASA 100-150 cm Sólo 80-100 cm de ASA común

ASA común larga Seguimiento a largo plazo

60-70% pérdida exceso peso 18-24 m 70-80% pérdida todo el seguimiento 30% regana un 15% o pérdidas

menores del 50%

Complicaciones

68,8% persisten vómitos Déficit de vitaminas liposolubles 42,7% aumento del reservorio A largo plazo aumento volumen

gástrico

12% ulceración Ulceración +

12% estenosis boca anastomótica Más graves si hay problemas

76% dumping Inductor de bulimia

Ausencia de relación con la pérdida

de peso Precisa estricta supervisión

Dietética y suplementos Opinión

Patrón oro pero reingresos Más difícil técnicamente

Más complicaciones periquirúrgicas 12% endoscópicas/dilataciones Mejor calidad/paciente

Resumen

Restrictiva/limita dieta Mejores resultados Complicaciones significativas Superobesos mórbidos A largo plazo: aceptable Mejor calidad de vida Medicación 1-2 años/vida

Vitamina B₁₂, hierro, calcio Vitamina B₁₂, hierro, calcio ++

Adaptación posible Síndrome de sobrecrecimiento Adaptación del paciente Imprescindible dietista

TABLA V

(1197) JANO 8-14 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.535 79

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Técnicas complejas (fig. 1k)

En este grupo se incluye una serie de modelos, cada vez más utilizados por los grupos de trabajo más importantes, sobre todo en Esta- dos Unidos, pues en su ambiente, y pronto en Europa, la mayoría de los pacientes que se incorporan a un protocolo quirúrgico aceptan los riesgos de una intervención, pero no que puedan volver a ser obesos. Muchas de las “técnicas simples”, como las anteriormente mencionadas, pueden fracasar por problemas técnicos o bien si se aplican a sujetos “supermórbidos” (IMC > 50 kg/m²). En estos casos, cada vez más, se realizan diseños conocidos actualmente como “téc- nicas complejas”. En este apartado, se incluyen la técnica de Sal- mon⁴⁰(Canadá, 1988) (gastroplastia vertical anillada + bypass gástri- co) preconizada por nuestro grupo en los últimos años en Europa como indicación válida en pacientes con una obesidad supermórbida, así como la técnica de Fobi⁴¹o de Capella⁴², cada vez más practicada en Estados Unidos, en cualquiera de sus variantes, como actualmente se realiza con o sin anillos, orgánicos o sintéticos. En este caso, el modelo quirúrgico se lleva a término mediante una división del estó- mago a 5-7 cm del hiato, en la curvatura menor gástrica, de forma transversal con una máquina de autosutura y, a continuación, se realizan otros disparos de forma vertical, bipartiendo el estómago hasta unos 2 cm del ángulo de Hiss. La reconstrucción se realiza mediante un asa en “Y” de Roux dispuesta a una distancia variable del ángulo de Treitz (70-100-200 cm), según se trate de sujetos obesos mórbi- dos o “supermórbidos”. El paso del asa ascendente se hace por de- trás del estómago y del colon, efectuando la anastomosis de forma manual o mecánica, transoral o abdominal, siempre por debajo del anillo, que también se coloca, en una localización proximal y más holgado que en la gastroplastia vertical anillada convencional, de 6-7 cm, según los autores (Fobi⁴¹, Capella y Capella⁴², Cowan y Buffing- ton⁴³, MacLean et al⁴⁴). El canal común se sitúa a 100-150 cm de la válvula ileocecal, según el paciente y el protocolo de cada centro. Al- gunos autores realizan una gastrostomía de descarga que les sirve en el período postoperatorio inmediato y también en caso de complicaciones para nutrir, o bien realizar punciones percutáneas para estudios gástricos. Consideramos que esta técnica es compleja, muy efectiva pero más peligrosa, pues se realiza una bipartición, pero posiblemente sea una de las técnicas más efectivas a largo plazo, con una excelente calidad de vida. La utilizamos en los casos de reconversión de una gastroplastia vertical anillada y en los portadores de una técni- ca de Salmon que ha fracasado, por una inclusión de banda, un desgrapado y, sobre todo, si el reservorio se ha transformado en una gran bolsa (bezoar). La conversión es difícil pero posible.

En estos últimos años, se ha impuesto un tipo de cirugía, muy efectiva y deseable para el cirujano, pues no existen anillos ni grapas que fallen a largo plazo, y la misión del dietista en el control es predominante. Estamos hablando de la derivación biliopancreática con intercambio (switch) duodenal (DBP con el píloro preserva- do). Hess y Hess⁴⁵y Marceau et al^46,47de la Universidad de Laval, en Quebec, Canadá, desarrollaron una modificación del procedimiento de Scopinaro, en el que se realiza una resección gástrica en forma de tubo verticalizado con desviación o intercambio (switch) duodenal en vez de la gastrectomía distal; además, se alarga el canal común a 100 cm en vez de 50 cm de DBP de Scopinaro, con lo que reportan mejores resultados a largo plazo. Este procedimiento combina los beneficios de la anatomía de desviación gástrica (res- tricción gástrica y fisiología de vaciamiento rápido) con una malab- sorción parcial, semejante en principio a la DBP parcial, aunque con un conducto digestivo más largo^39,48.

Técnicas laparoscópicas

En este punto creemos importante manifestar que no existen téc- nicas específicas por vía laparoscópica, sino que se trata de las téc-

nicas clásicas, con evidencia contrastada, efectivas en función de su indicación, efectuadas por vía laparoscópica. Ahora bien, bienveni- das sean si se consiguen los propósitos deseados, con un bien in- trínseco para el paciente.

Desde el momento en que se realizó la primera laparoscopia para extraer una vesícula biliar, posiblemente la mayoría de los cirujanos bariátricos intuyeron un futuro prometedor en su aplica- ción en este tipo de pacientes, cuyo mayor riesgo es la propia ciru- gía, con una incidencia menor de eventraciones, pero con dificul- tades técnicas por todos nosotros reconocidas. Han transcurrido pocos años de experiencia con esta nueva modalidad y ya existen varios grupos de trabajo con series quirúrgicas en obesos mórbi- dos, que utilizan, sobre todo, 2 técnicas:

1. Restrictivas, como la gastroplastia vertical anillada, según la técnica de Mason adaptada por vía laparoscópica⁴⁹, con bipartición gástrica y colocación de anillo de marlex o prefabricado comercial, o bien la técnica de Kuzmak (bandeleta gástrica hinchable de silicona con reservorio)^50-52.

2. Actualmente, la mayoría de grupos de trabajo, sobre todo se- gún la experiencia de la Universidad de Pittsburgh, considera que el procedimiento óptimo es el bypass gástrico con anastomosis en

“Y” de Roux, practicado por técnica laparoscópica (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass).

3. Esta última técnica fracasará en el paciente con superobesi- dad mórbida, por lo que ya se están realizando técnicas complejas, en uno o 2 tiempos. Todo ello predispondrá a un mayor tiempo quirúrgico, que ya está desarrollando su propia patología, como los problemas pulmonares y, sobre todo, un síndrome de aplastamien- to (crush syndrome), por el propio peso/tiempo que el paciente presenta en su musculatura, con aplastamiento del miocito y los problemas renales consecuentes (rabdomiólisis), con una mortalidad apreciable.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

CON LAS TECNICAS BARIÁTRICAS RESTRICTIVAS O PARCIALMENTE MALABSORTIVAS:

GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA, BANDING HINCHABLE, BYPASS GÁSTRICO SIMPLE^53-58

Muchos pacientes consiguen una pérdida efectiva de peso con una calidad de vida aceptable. Un número significativo de personas desarrolla síntomas gastrointestinales: algunos de ellos, necesarios (episodio adverso referido a una ingesta alimentaria), y otros, inne- cesarios, conocidos como complicaciones, difíciles de interpretar y que precisan estudios específicos. Hay una serie de problemas muy específicos con este tipo de técnicas:

Náuseas y vómitos

Son 2 de los problemas más frecuentes en cualquier tipo de cirugía restrictiva, y en la mayoría de los casos están típicamente relacionados con una dieta inapropiada; bien sea porque el paciente no sigue las normas dietéticas indicadas, como puede ser comer tranquilo, masticar meticulosamente, no beber en las comidas y esperar un tiempo prudencial para beber después de comer sólidos. En estos casos es muy importante que en la historia se refleje si se deben a una ingesta excesiva de sólidos (normal), se reconozcan los hábitos del paciente, el tiempo que el paciente utiliza para comer, la consis- tencia de los alimentos que ingiere, si sigue los consejos dietéticos sugeridos, si la carne que come es roja (no se fragmenta y se expan- de), si vomita pero no pierde peso (comidas líquidas ricas en hidratos de carbono), si es necesario descartar una obstrucción o esteno-

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sis (endoscopia semiurgente), si presenta un edema de la boca anastomótica o una úlcera (típico de los pacientes a los que se ha realizado bypass gástrico con anastomosis en “Y” de Roux) en que se ha recomunicado (importante pensar en ello), si puede presentar un acodamiento del asa en “Y” de Roux (tránsito), si el endoscopista visualiza la banda (inclusión), o si come mucho y posteriormente vomita (gran dilatación del reservorio gástrico) al mismo tiempo que refiere que no pierde peso. En todos estos casos, es casi obligado un tránsito y/o una endoscopia realizados por profesionales ex- perimentados en el tema. Naturalmente, una estenosis, un bezoar o un reflujo gastroesofágico se evalúan mejor por técnicas endoscópi- cas. Una dismotilidad gástrica se estudiará mejor por un tránsito o mediante un estudio isotópico del vaciamiento con una comida sóli- da marcada. El aprendizaje es de vital importancia en la prevención de los vómitos: el tiempo que utiliza para comer (30-40 min), la forma como tiene que masticar, el volumen de la ingesta (30-45 ml), cuándo debe parar (distensión y saciedad), separar la ingesta de lí- quidos un tiempo prudencial antes y después de las comidas sóli- das. No somos partidarios de realizar sesiones de dilataciones dirigi- das endoscópicas si el paciente lleva un anillo no orgánico, pues la tendencia final será a su inclusión. Cuando un paciente vomita hay que descartar una causa orgánica y, si existe, estar muy atentos a los déficit de vitaminas y oligoelementos (suplementos) y buscar pron- to una solución. Es impensable que en una serie haya varios casos controlados de encefalopatía de Wernicke, cuando el grupo de control conoce esta eventualidad. Se deben poner los medios de pre- vención, solucionar el problema o tratar los déficit farmacológica- mente por vía parenteral.

Una de las complicaciones más frecuentes en el bypass gástrico, como causa de náuseas o vómitos, es la úlcera en la boca anasto- mótica, con o sin estenosis (3-20%), con una posible etiología multifactorial (secreción ácida, tensión, isquemia, ingesta de antiinfla- matorios no esteroideos y, quizá, por infección por Helicobacter pilory). La evidencia sugiere que el ácido es raramente la causa, pero es fundamental si existe, como se ha mencionado, recomuni- cación gástrica. Las estenosis, en este diseño, responden bien a las dilataciones endoscópicas (balón dilatador) y, en la mayoría de los casos, se obvia una reintervención.

Colelitiasis

Antes de la intervención bariátrica siempre realizamos una ecogra- fía y si es normal se protocoliza, con las técnicas restrictivas puras, un estudio intraoperatorio de la bilis. En caso de que sea patológi- ca, se realiza una colecistectomía. Si no se ha extirpado, se tiene que efectuar un seguimiento de ésta y pensar en que a veces los vómitos son el primer síntoma de una colelitiasis incipiente que debe resolverse. En la actualidad, con las técnicas complejas, con asas distales cortas, se aconseja una colecistectomía. Se podría argumentar que si actualmente se realiza la técnica por vía laparos- cópica, se podrá reoperar fácilmente al paciente. Pero no se trata de un problema de medios, sino de conceptos. Si el paciente pierde peso de una forma rápida, sea cual sea la técnica, desarrollará una colelitiasis que, en el caso del bypass, será difícil de solucionar si al mismo tiempo presenta una ictericia.

Úlcera⁵⁹

Un dolor, una obstrucción o un sangrado son signos de una posible úlcera. Más frecuente en el asa en “Y” de Roux que en el duodeno o el estómago excluido. Hay que pensar en lo que anteriormente se ha mencionado, y si existe una úlcera puede haber un desgrapado. Sólo en los casos de inaccesibilidad del endoscopista se pueden utilizar pruebas de angiorradiografía, o bien realizar un tránsito mediante punción percutánea del estómago. En caso de persisten-

cia o duda se tiene que reintervenir al paciente una vez hayan fa- llado los tratamientos médicos, que en la actualidad son excelentes (inhibidores de la bomba de protones o erradicación de H. pylori).

La intervención es obligada en casos de obstrucción, sangrado per- sistente, perforación o fallo del tratamiento médico.

Reflujo gastroesofágico

Este problema casi siempre se debe a vómitos reiterativos por ina- daptación al diseño, o bien a un problema orgánico, ya sea una estenosis de la salida gástrica, por un anillo o banda, porque existe una gran distensión del reservorio o porque el paciente se provoca el vómito (callo vomitador, bulimia iatrogénica). El reflujo alcalino siempre indicará un desgrapado o bien un asa en “Y” de Roux corta u obstruida por debajo de la enteroanastomosis. La phmetría detallará la causa del reflujo. El tratamiento es causal: si se debe a un exceso de ingesta se tiene que modificar conductualmente al sujeto; si la causa es una estenosis se deberá efectuar una revisión quirúrgica; si es un problema de dismotilidad se tienen que utilizar agentes procinéticos. La banda gástrica hinchable de silicona, im- plantada por vía laparoscópica, ha provocado innumerables casos de dolor retrosternal (acalasia-like) con distensión esofágica y re- flujo por vómitos. La gastroplastia vertical anillada presentaba, muchas veces hasta que el paciente comprendía el diseño, un número considerable de vómitos, con esofagitis grave y edema del anillo, que incrementaba el cuadro clínico.

Dolor abdominal u obstrucción

Siempre es secundario a algún proceso orgánico (colelitiasis, úlce- ra, obstrucción, eventración con asas incarceradas o ubicadas, in- clusión de la banda, etc.). Difícilmente se tiene que pensar en una degeneración maligna, aunque su incidencia es la misma que en una población normal. Scopinaro lleva a cabo una gastrectomía para prevenir la hipersecreción gástrica, pero también para evitar que con el tiempo evolucione una evidente displasia. En este pun- to abogamos por técnicas futuras de diagnóstico y utilizar la reso- nancia magnética nuclear (RMN), la punción percutánea del estó- mago, etc., con el fin de estudiar a estos pacientes con parte de un tramo intestinal excluido. Otra causa de vómitos y obstrucción en el bypass es la hernia interna, posible cuando parte de los intesti- nos pueden cruzar por el mesocolon transverso o por cualquier de- fecto creado en el mesenterio para subir el asa en “Y” de Roux al reservorio gástrico. Es un problema extremadamente difícil de diagnosticar, ya que los síntomas son inespecíficos (retortijones, dolor periumbilical, con o sin náuseas y vómitos). En estos casos los estudios bariatados pueden ser normales, pues el problema se centra en asas no digestivas o alimentarias. Si los síntomas persisten o se agravan, la única solución es una exploración quirúrgica con el fin de corregir el problema. Otra causa de malestar y vómi- tos es el bezoar, cuya corrección será endoscópica y mediante edu- cación dietética.

Inclusión del material protésico

Las bandas de Marlex, polipropileno, pueden erosionar e incluirse dentro del estómago, así como los anillos de silicona utilizados en la gastroplastia vertical anillada^60-62. También, puede incluirse la banda gástrica hinchable, con una incidencia aproximada de un 1% anual acumulativo. Los síntomas, muchas veces son mínimos, al inicio, pero finalmente los vómitos, el sangrado, el dolor y el abs- ceso son característicos. La endoscopia es diagnóstica y, en algunos casos, terapéutica (sección y extracción). Si es un hallazgo casual se puede realizar un seguimiento, ya que en algunos casos la banda

“cae” y no es necesaria la intervención. En el momento de la rein- tervención, se tiene que rediseñar un nuevo modelo bariátrico pa-

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ra resolver el problema y que el paciente no recupere el peso per- dido.

Problemas nutricionales⁶³

Una malnutrición de macro (proteínas-calorías) y micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) es posible. Los primeros serán más posibles en técnicas malabsortivas o bien en restrictivas complica- das dejadas sin solución a largo plazo. La alopecia, la fatiga extrema, el cansancio, la fragilidad ungueal, etc. son signos evidentes de malnutrición. La supervisión dietética, los suplementos y, sobre todo, solucionar el problema son determinantes, aunque lo más importante es el tratamiento causal, orgánico, psiquiátrico o dietético.

Los micronutrientes casi siempre se suman a déficit globales. El hierro y el calcio son elementos deficitarios constantes en las técni- cas restrictivas, pero mucho más en las parcialmente malabsortivas, en las que se excluye el duodeno (sitio de absorción). Son de obligada administración durante el primer año, por vía oral y, en algunos casos, parenteral, como la vitamina B₁₂en exclusiones o resecciones gástricas. Las vitaminas A, B₁₂, C, D, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina son las más deficitarias. La anemia se debe a la falta de suplementos de hierro, folatos y vitamina B₁₂, mucho más frecuente en el bypass gástrico con anastomosis en “Y”

de Roux que en la gastroplastia vertical anillada. Una anemia mi- crocítica o megaloblástica es posible tras un bypass gástrico con anastomosis en “Y” de Roux. El hierro se absorbe en el duodeno, ya que si no pasa por éste es deficitario (bypass gástrico con anas- tomosis en “Y” de Roux) y, por tanto, su tratamiento debe hacerse por vía parenteral. Los valores bajos de vitamina B₁₂se asocian al déficit de factor intrínseco gástrico o a un problema de unión distal y absorción. Es necesario mantener a estos pacientes con dosis de 50 µg/mes de vitamina B12por vía parenteral durante el primer año.

Problemas neurológicos

La encefalopatía de Wernicke, la neuropatía periférica u otras secuelas neurológicas pueden ocurrir cuando el paciente con una técnica restrictiva presenta, durante mucho tiempo, episodios de vómitos e intolerancia digestiva. El déficit de tiamina es una posible causa, y su administración, en la mayoría de los casos, resuelve el problema. De todas formas, no prevenir esta complicación o bien resolver el problema primario antes de que el paciente presente este inconveniente es un problema de ignorancia o negligen- cia (administración). No es posible que en una serie personal se observe más de un caso de este déficit, pues denota un fallo en el estricto seguimiento de sus pacientes.

Pérdida de peso inadecuada^64-67

Las principales causas orgánicas en las técnicas restrictivas puras son las siguientes: a) una mala indicación del diseño; b) una reco- municación gástrica; c) una dilatación de la cámara gástrica proxi- mal; d) un anillo demasiado amplio, o que se ha incluido, ha caido y se ha dilatado, y e) un consumo excesivo de comidas líquidas ri- cas en calorías. En las técnicas complejas, es muy difícil que el paciente presente este problema, aunque si come de una forma inde- bida puede presentar déficit por arrastre de micronutrientes.

En ausencia de una causa orgánica, se precisa un reciclaje dieté- tico muy estricto, y se debe limitar la ingesta de alimentos específi- cos, ricos en azúcares, o simplemente medicar o remitir al paciente al psiquiatra-psicólogo si existe un problema de alcoholismo añadi- do. Cabe resaltar este último término, pues el alcoholismo es una contraindicación por protocolo al tratamiento bariátrico; no obstante nos reafirmamos en esta posibilidad, pues no es inusual que esta adicción se dé en un paciente obeso intervenido. Algunos pa-

cientes con un bypass gástrico con anastomosis en “Y” de Roux o una técnica de Salmon “intentan” también un tipo de ingesta “fá- cil” (hidratos de carbono, grasas), pero el propio diseño ya se ha concebido para provocar un dumping y condicionarlo; aún así, to- do es posible en los pacientes obesos, cuya voracidad les hace ingerir grasas, quesos, mantequillas, sopas cremosas, patatas chips u otros alimentos, muchas veces reiterativos, monocomponentes, que sólo les sirven para saciarse mentalmente. En estos casos, unas nuevas instrucciones y un control dietético son primordiales.

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

Son problemas graves en este grupo de pacientes. La embolia pulmonar es la causa principal de muerte súbita, lo que puede ocurrir en cualquier momento en el período perioperatorio (un mes). La tasa global de embolia pulmonar manifiesta es del orden del 2%⁶⁸. En los pacientes con alto riesgo, especialmente aquellos con pre- sión de la arteria pulmonar de 40 mmHg o quienes presenten an- tecedentes de tromboflebitis, se recomienda la colocación de un filtro de vena cava bajo la misma anestesia del procedimiento ba- riátrico (muy raros casos). La profilaxis usual consiste en la coloca- ción de medias de compresión secuencial y heparina subcutánea o de bajo peso molecular, antes y después de la cirugía (4 semanas), o bien hasta que el paciente esté totalmente en régimen de deam- bulación normal. Sin embargo, en el estudio de Westling et al⁶⁹, llevado a cabo en Uppsala, Suecia, se demuestra que la incidencia de las complicaciones tromboembólicas asociadas con la cirugía bariátrica es baja, y que éstas realmente son poco frecuentes (0,8%). Estos autores anotan que en la bibliografía sólo hay 2 estudios prospectivos adicionales sobre la incidencia de enfermedad tromboembólica después de la cirugía de obesidad, en que se hayan utilizado pruebas diagnósticas objetivas, que también indican la baja frecuencia de esta complicación; en este sentido citan el trabajo de Mason et al²⁴sobre la base de datos del National Baria- tric Surgery Registry, de Estados Unidos, en el que apenas se en- contró una incidencia de trombosis venosa profunda del 0,35% y de embolia pulmonar del 0,03%. En consecuencia, Westling et al concluyen que la incidencia de tromboembolia venosa es baja y que, posiblemente, el riesgo de complicaciones tromboembólicas asociadas con este tipo de cirugía se ha sobrestimado en el pasado.

Dumping y diarrea⁷⁰

Este fenómeno es un proceso que ocurre por la aceleración del tránsito intestinal tras la ingesta de ciertos alimentos con alto contenido calórico, azúcar o con actividad osmótica elevada. El paciente presenta náuseas, hinchazón abdominal, dolor y sudoración con mareos. Raramente ocurre entre comidas y son específicos de una sobreingesta o específica de ciertos alimentos inductores. La diarrea es un síntoma acompañante del dumping en casi todos los episodios. Cualquier paciente con una gastroplastia vertical anilla- da o un bypass gástrico que presente más de 3 deposiciones al día, debe someterse a una reeducación de los hábitos dietéticos, una vez se han descartado otras causas (sobrecrecimiento, etc.).

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO CON LOS PROCEDIMIENTOS MIXTOS O TÉCNICAS COMPLEJAS

En este apartado, se enumeraran las consecuencias metabólicas u orgánicas, consideradas como complicaciones propiamente dichas o efectos adversos de estas técnicas. Algunas de estas complicaciones son específicas del diseño, distintas de las técnicas restrictivas puras (tabla VI).

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Diarreas

En la mayoría de los casos se deben a que las sales biliares entran masivamente en el colon debido a la escasa capacidad absortiva provocada, y alteran la absorción de sodio y agua en el colon⁷¹. A este hecho, presente en todos los pacientes, se debe sumar la ma- labsorción de grasas. Las consecuencias evidentes son la desnutri- ción y la hipopotasemia, la hipocalcemia, las alteraciones electrolí- ticas, la hipomagnesemia, el déficit de hierro, las flatulencias con mal olor y la enfermedad intrínseca anal como consecuencia de la irritación crónica. La hipoalbuminemia y el déficit de transferrina son consecuencias lógicas de la malabsorción, así como los caren- cias de ácidos grasos esenciales, vitaminas liposolubles (A, D, K, E), folatos y vitamina B₁₂.

Cálculos renales de oxalato

La causa principal de formación de la hiperoxaluria es la hiperoxa- lemia secundaria a su alta absorción por el intestino, debida a los altos valores de oxalato en estado libre, pues normalmente está li- gado al calcio, pero en estos casos, el calcio se ve arrastrado por la grasa no absorbida. También el citrato y la hipomagnesemia influ- yen en este proceso. El tratamiento y la profilaxis deben funda- mentarse en una ingesta de abundantes líquidos, para forzar una buena diuresis, y administrar citratos, magnesio y, sobre todo, calcio oral. Todos los pacientes deben ingerir calcio en forma de suplementos, durante los primeros meses tras la intervención pues, al mismo tiempo que se altera la absorción de calcio⁷², acontece un hiperparatiroidismo secundario debido a la malabsorción de vitamina D, lo que da lugar a osteomalacia, que influirá, sobre todo, en el grupo de mujeres intervenidas. Cuando se instaura el apro- piado tratamiento, este fenómeno se frena; por consiguiente, es obligada una valoración del metabolismo y de la excreción del calcio y de los valores de vitamina D.

Síndrome artritis-dermatitis

Este fenómeno fue causa de múltiples artículos en la época del by- pass yeyunoileal, pues sucedía en más del 50% de los pacientes¹⁸. La artritis se tipificaba por su carácter intermitente o por su distri- bución poliarticular. Raramente era destructiva, y todas las pruebas de estudio (factores reumatoides o anticuerpos antinucleares) eran negativas. Los problemas de la piel se manifestaban como ur- ticarias o lesiones papulovesiculares y se observaban en el 80% de los sujetos que tenían el problema artrítico. También se pueden ver lesiones en forma de maculopápulas o exantemas vesiculares, así como eritemas nudosos, equimosis, paniculitis nodular no su- purativa o necrobiosis lipoidica. Posiblemente, la presencia de complejos inmunológicos circulantes, crioprecipitables, explican este tipo de lesiones. La teoría actual, en cuanto a la etiología del proceso, a causa de la buena respuesta tras la administración de

antibióticos (metronidazol) y al escaso efecto de los antiinflamatorios, se inclina a tener en cuenta los factores de sobrecrecimiento bacteriano en el asa intestinal.

Disfunción hepática

La esteatosis o esteatohepatitis, en cualquier grado, está presente en más del 80% de los obesos mórbidos. La esteatosis, la inflama- ción o la fibrosis están presentes en un paciente obeso tanto como en un individuo alcohólico. El incremento de la alteración del fun- cionalismo hepático tras un bypass intestinal, sobre todo con asas alimentarias cortas, es una evidencia frecuente en el seguimiento.

Algunos pacientes pueden desarrollar incluso una cirrosis. Basta revisar la bibliografía⁷³para comprobar la actualidad del tema y su importancia, así como la necesidad de conocer qué consecuencias se provocan en un paciente obeso.

Colelitiasis

La incidencia de colelitiasis tras una pérdida de peso, por una dieta o tras cualquier tipo de cirugía, y más en las técnicas malabsortivas distales, es muy alta como para que no se tenga en cuenta, aunque muchos autores digan que son asintomáticas y que fácilmente se podrán reoperar por laparoscopia. La incidencia de barro biliar al- canza más del 50% a los 6 meses tras un bypass⁷⁴. Administrar productos como el ácido ursodexosicólico ayuda a que se reduzca su incidencia, pero su precio y, sobre todo, su mala tolerancia hacen que pocas veces el paciente cumpla el protocolo de seguimiento. Su patogenia no está muy definida, pero se postula que se debe a la alta movilización del colesterol, que se suma al efecto di- recto de la intrínseca pérdida de peso. Posiblemente el valor total de ácidos biliares está disminuido por la baja absorción en el íleo, lo que altera el circuito enterohepático, al mismo tiempo que el sobrecrecimiento bacteriano influye también en todo el proceso. Por otra parte, el paciente obeso presenta de base una incidencia más elevada de afección vesicular. Bastaría realizar estudios sobre la existencia de microcristales en el acto operatorio inicial y se obser- varía que ya existe una base litógena en la mayoría de los casos. No nos mostramos benevolentes ni conservadores con la vesícula, pues aunque una reoperación pueda parecer fácil, en muchos casos existen adherencias, pero sobre todo, si por alguna razón se produce una pancreatitis o una ictericia obstructiva, el mismo dise- ño bariátrico predominante de exclusión duodenal y bypass invali- da cualquier maniobra, como puede ser una colangiografía retró- grada preoperatoria, lo que incrementa el riesgo de una esfintero- tomía abierta tras una colangiografía intraoperatoria. Posiblemente los pacientes que han tenido una gastrostomía en el remanente gástrico en el bypass podrían recanalizarse de forma percutánea el trayecto, e introducir el fibroscopio para realizar una esfinteroto- mía. Dicha gastrostomía, que habrá sido útil para prevenir cualquier distensión patológica en el período postoperatorio, debido a un edema de la anastomosis distal o bien para alimentar al paciente en caso de complicaciones, puede ser útil en el futuro. Algunos autores, incluso marcan con un anillo de silastic dicha entrada para posteriores necesidades, como en este caso, o bien para estudiar un sangrado oculto o renutrir al paciente, y evitar accesos vascula- res difíciles.

Hernias internas

Cualquier alteración de los mesos intestinales favorece la posibilidad de una herniación interna a su través. En el caso de que la hernia interna se realice a través del asa que se anastomosa al remanente gástrico incluso recibe un nombre propio, como es la hernia de Petersen. Éstas son difíciles de diagnosticar por medios radiológicos o clínicos. En la mayoría de casos no existen vómitos

Complicaciones de la cirugía bariátrica

Técnicas malabsortivas Técnicas restrictivas Infección de la herida Fugas, esplenectomía Dehiscencia de suturas Estenosis de los anillos

Diarreas Desgrapados-recomunicación

Déficit de vitaminas Vómitos incontrolables: esofagitis, liposolubles (A, D, K, E y B₁₂) déficit de tiamina, alcalosis y de electrólitos (K, Mg, Ca) metabólica

Mayor riesgo quirúrgico Dieta inadecuada: ferropenia, Problemas metabólicos hipocalcemia, déficit de vitamina B₁₂

Litiasis biliar, litiasis urinaria, Erosiones, úlceras encefalopatía, hepatopatía Estenosis

Desnutrición grave Inclusión de la bandeleta Úlceras-estenosis Insuficiente pérdida de peso

Reintervenciones TABLA VI

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por configuración anatómica. En la radiografía de abdomen se observan niveles y el tránsito gastrointestinal puede ser normal, pues dichas zonas están excluidas. La laparotomía o laparoscopia es el único procedimiento para verificar y solucionar esta complicación.

Posiblemente por su abordaje intraoperatorio, su facilidad y su dis- posición, ocurren con más frecuencia en los casos intervenidos por vía laparoscópica, aunque el asa ascendente se coloque transmeso- cólica o antecólica. Los mesos siempre deben cerrarse con suturas no absorbibles.

Úlcera gástrica o duodenal

Su incidencia es muy baja en las técnicas restrictivas, pero alcanza casi un 8% en los bypass, y se observa en la gastroyeyunostomía o bien en el estómago excluido o duodeno. Su incidencia aumenta cuando los neorreservorios son muy grandes o bien cuando se re- permabiliza el grapaje gástrico, bien sea porque se ha realizado en continuidad (12-15%) o porque ha existido algún fallo de sutura o hematoma que ha permitido de nuevo la recomunicación gastro- gástrica. En estos últimos casos, observar una úlcera casi es signo patognomónico de repermeabilización. Su diagnóstico es fácil si acontece en el neoestoma, pero muy difícil si ocurre en el resto de estómago excluido. En estos casos la endoscopia no es posible a menos que se realice una punción percutánea y se introduzca un fibroscopio infantil. Su tratamiento en la mayoría de los casos debe ser empírico, con fármacos efectivos, como los inhibidores de la bomba de protones y, posiblemente, erradicar H. pylori si se cree conveniente. En caso de una nueva intervención, es obligada una revisión del remanente gástrico excluido. La etiología de la úlcera en el bypass bipartido es multifactorial y, en la mayoría de los ca- sos, se debe a una combinación del aumento de ácido por restos de células parietales en el reservorio, isquemia por tensión o admi- nistración de antiinflamatorios. Algunos autores lo basan en el hecho de utilizar suturas no absorbibles (?). Fobi, y otros autores, in- terponen un asa intestinal para que no exista una futura posible co- municación entre el reservorio y el remanente gástrico⁴¹. Las úlceras acontecen en los primeros 3 meses y, en su mayoría, son refractarias a la erradicación de H. pylori. Naturalmente, en casos rebeldes al tratamiento convencional se debe descartar el gastrino- ma. Se podría plantear, en estos pacientes, realizar siempre una va- gotomía, según los recientes trabajos publicados, donde la función vagal está distorsionada en los pacientes obesos mórbidos con se- creción inapropiada de insulina. El nervio vago es un mediador de la hiperinsulinemia, muy común en el paciente obeso. Estudios recientes han demostrado que, en la diversión duodenal realizada en pacientes obesos mórbidos, se observa un incremento de los valores del péptido C por radioinmunoanálisis (como valoración de la insulina prehepática) y del polipéptido pancreático (como indica- dor de la integridad vagal). Si no se realiza la vagotomía, se observa que permanece elevado el péptido C. Sólo cuando se alcanzan los pesos normales, se observa casi una normalización de este efecto.

Por otra parte, los adipocitos de la grasa visceral, al contrario que en la grasa subcutánea, participan, tanto basalmente como tras es- tímulos a través de la insulina, en la captación de la glucosa y, a su vez, son más sensibles a los efectos antagónicos de la insulina, pro- porcionados por los glucocorticoides. Ésta podría ser una explica- ción de por qué la grasa visceral es importante en el desarrollo de la resistencia insulínica y por qué sería interesante realizar una va- gotomía, no sólo como profilaxis de la hipersecresión ácida, más elevada en estos intestinos cortos terapéuticos, sino también por sus efectos globales. Por otra parte, el omeprazol es lipofílico, inac- tivo en su forma nativa, por lo que es obligada su absorción en el intestino, y a partir de ese momento se distribuye por el organis- mo. En el momento que alcanza los canalículos acidificados tubu-

lovesiculares y los secretores de las células parietales del estómago, esta base débil se carga y se concentra, hecho que se ve interferido con el diseño bariátrico en la mayoría de casos; por consiguiente, es difícil predecir su efecto farmacológico. Por otra parte, si realmente actúa, su uso prolongado ocasiona una grave hipergastrinemia que puede llevar a una hiperplasia de las células enterocroma- fines, así como a tumores carcinoides. Esto puede ocurrir si se ad- ministra este producto durante mucho tiempo y además en zonas limitadas a estudio (excluidas). Muchos autores, basándose en teo- rías clásicas de que la vagotomía induce a una mala tolerancia lác- tea o bien exacerba el dumping, se muestran enemigos de la vago- tomía. Bien podría argumentarse que si se está provocando una malabsorción, propiamente dicha, no empeora el proceso y sí, en cambio, previene cualquier úlcera secundaria a la hipergastrinemia provocada por un intestino corto, como se observa en la magnífica serie de Scopinaro et al³⁸, donde a los 18 años de seguimiento se observan unas excelentes pérdidas de peso, aunque con un 11,9%

de desnutrición proteínica evidente y, a los 2 años, un 8,8% de úl- cera anastomótica, a pesar de remanentes gástricos mínimos.

Sistema reproductivo

Éste es uno de los puntos positivos de la drástica pérdida de peso en mujeres obesas. Al corregir su estado dismetabólico, se benefi- cia su sistema reproductivo. Una vez intervenida y superada la eta- pa de una rápida pérdida de peso, la paciente recupera su fisiolo- gismo, por lo que cualquier embarazo que acontezca será más fácil y mejor, tanto para la madre como para el niño. Esto no es una complicación si el paciente y el ginecólogo conocen su metabolismo y los posibles déficit. Lo positivo, en estos casos, es que los pesos de los recién nacidos se normalizan, así como las macrosomí- as, lo que redunda en la disminución de muertes durante el embarazo. El hecho de nacer con un peso normal repercutirá en el evo- lución del recién nacido pues, durante el embarazo, se ha disminuido la tasa de glucosa en la madre y, por consiguiente, se ha normalizado el valor de insulina producida por el feto. Esta corre- lación se ha demostrado en humanos: menor peso al nacer, exposi- ción insulínica durante la gestación disminuida y menor obesidad futura de estos recién nacidos^46,47. Por otra parte, los ginecólogos deben conocer los efectos adversos de estas técnicas y poner los medios necesarios para que durante los primeros 18 meses de postoperatorio, cualquier paciente no quede embarazada. En caso de intento de embarazo posterior, hay que normalizar los valores de folatos séricos de la paciente, sobre todo, con el fin de prevenir cualquier malformación posible, como puede ser una espina bífida.

Cambios metabólicos positivos y/o negativos

Dentro de los beneficios de las técnicas actuales, es imprescindible hablar de la repercusión que se observa en el metabolismo lipídico y la insulina, así como la respuesta hormonal a la ingesta (grelina).

Como se disminuye la ingesta del individuo, existe menos apetito, así como una menor capacidad gástrica. Por otra parte, hay una disminución de la absorción calórica a expensas de la baja disposi- ción grasa. Trabajos magníficos han demostrado la normalización de un dismetabolismo mal programado, como la alta respuesta in- sulínica provocada por la excesiva respuesta a través del páncreas, en compensación de los valores elevados del péptido inhibidor gás- trico (GIP) y del péptido pancreático (PP), a partir de la primera porción intestinal. A partir de este tipo de bypass (simple o diver- sión duodenal), se observa que ambas hormonas están disminui- das, mientras que el enteroglucagón (GLP-1), segregado en las úl- timas asas ileales, cuya función se centra en reducir la tasa de glucosa en el hígado, está aumentado: un efecto revolucionario, nivelador, que contrarresta al condicionante de lo que hasta hace