TRABAJO DE FIN DE GRADO

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TRABAJO DE FIN DE GRADO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CONTAGIADO POR SARS-

CoV-2

Alumna: Candela Campos Márquez Tutora: María Loreto Maciá Soler

Alicante, 20 de mayo de 2021

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ÍNDICE

1. Resumen 2. Abstract 3. Introducción

3.1 Inicios 3.2 Contagios 3.3 Sintomatología 3.4 Factores de riesgo 3.5 Factores de riesgo 3.6 Complicaciones 3.7 Secuelas

3.8 Tratamiento y vacunas 4. Objetivos

4.1 General 4.2 Específicos 5. Metodología

6. Desarrollo del caso clínico 6.1 Justificación del caso 6.2 Valoración

6.3 Diagnósticos de enfermería al ingreso 6.4 Escalas al ingreso

6.5 Evolución del paciente 7. Conclusión

8. Bibliografía

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1. Resumen

El SARS-CoV-2, o coloquialmente llamado Covid 19 o Coronavirus, es la enfermedad que ha causado una de las Pandemias más importantes de la historia de la humanidad, ha provocado la paralización de los comercios y ha causado miles de muertes. A pesar del tiempo transcurrido desde su origen, se mantiene actualmente debido a su virulencia y capacidad de contagio. Una pandemia es una epidemia que se extiende en el tiempo y en el espacio, y afecta a gran cantidad de individuos, para la que no existen ni tratamientos ni vacunas conocidas (1).

En el trabajo que veremos a continuación se realiza un plan de cuidados especializado de enfermería, para un paciente contagiado por SARS-CoV-2 en el mes de febrero de 2021. En cuanto a la realización del trabajo, podemos encontrar esquema detallado en el apartado de metodología, mediante la explicación de las diferentes partes. En él, encontraremos un resumen sobre en qué consiste la enfermedad, sus inicios, contagio, sintomatología, factores de riesgo, complicaciones, secuelas, tratamiento, vacunación y escalas que podemos utilizar en enfermos de estas características. Así como, un plan de cuidados para tratar a un paciente con sintomatología grave y muchas complicaciones, ingresado en la unidad de cuidados intensivos.

Palabras clave: SARS-CoV-2, covid-19, coronavirus, cuidados, enfermería.

2. Abstract

SARS-CoV-2, or colloquially called Covid 19 or Coronavirus, is the disease that has caused one of the most important pandemics in the history of mankind, it has brought businesses to a standstill and has caused thousands of deaths. Despite the time elapsed since its origin, it is still present today due to its virulence and contagiousness. A pandemic is an epidemic that spreads in time and space and affects a large number of individuals, for which there are no known treatments or vaccines (1). In the following work, a specialized nursing care plan is developed for a patient infected by SARS-CoV-2 in February 2021. The detailed outline of the work can be found in the methodology section, with an explanation of the different parts. In it, we will find a summary of what the disease consists of, its beginnings, contagion, symptoms, risk factors, complications, sequelae, treatment, vaccination and scales that can be used in patients with these characteristics. As well as a care plan to treat a patient with severe symptoms and many complications, admitted to the intensive care unit.

Keywords: SARS-CoV-2, covid-19, coronavirus, care, nursing.

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3. Introducción

El SARS-CoV-2, o coloquialmente llamado Covid 19 o Coronavirus, es la enfermedad que ha causado unas de las Pandemias más importantes de la historia de la humanidad, y la cual se mantiene actualmente. Una pandemia es una epidemia que se extiende en el tiempo y en el espacio, y afecta a gran cantidad de individuos, para la que no existen ni tratamientos ni vacunas conocidas (1). Entre las Pandemias más cruciales que se han vivido en el mundo, podemos destacar la peste negra del siglo XIV en Europa, pandemias americanas durante las épocas de conquista y la gripe española de 1918 (1). Estos acontecimientos tienen en común los grandes estragos y desgracias provocados. Y la situación con la que convivimos actualmente no está siendo de menor envergadura.

3.1 Inicios

La pandemia por SARS-CoV-2 tuvo comienzo en China, concretamente en la ciudad de Wuhan en diciembre de 2019 (2). Sin embargo, este virus fue nombrado por primera vez por Tyrrel y Bynoe en 1966, obtenido de pacientes con resfriados comunes. Se caracterizan por tener una gran cadena de RNA, ser monocatenarios y tener una envoltura positiva, con la capacidad de infectar tanto a humanos como a animales (3). Dicho fenómeno se denomina zoonosis (2). Con respecto a su morfología, varios estudios confirman que se trata de viriones esféricos con una capa central y proyecciones superficiales que recuerdan a una corona solar y debido a ello, recibe el nombre de coronavirus (3).

3.2 Contagio

La capacidad de transmisión de este virus es altamente significativa y la forma de contagio puede ser de diversos modos. Es capaz de diseminarse en diferentes zonas y líquidos corporales, entre los que se encuentra secreción nasofaríngea, sangre, saliva, secreción bronquioalveolar, lágrimas, orina y deposiciones (4). El tiempo de incubación puede ser de 2 a 14 días, en los que el riesgo de contagio se ve agravado, independientemente de la gravedad de los síntomas en los pacientes. Debido a esto una de las medidas fundamentales tomadas durante esta pandemia fue la utilización de mascarillas obligatoria para toda la población (a excepción de las personas con problemas médicos justificados), ya que las vías de transmisión más comunes son las gotitas, fómites, contacto directo o estrecho, vía aérea y fecal (4). La utilización de este método barrera ha conllevado una mejoría en el incremento de habitantes no

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3.3 Sintomatología

En los primeros casos detectados de coronavirus, el signo clínico que todos tenían en común fue el desarrollo de una neumonía. Posteriormente, se fueron descubriendo otros síntomas a raíz del conocimiento y diagnóstico de la enfermedad. Entre estos síntomas resaltan las molestias gastrointestinales, dolor de garganta, tos, congestión nasal, fiebre, malestar general, etc (3). El gran agravante de esta pandemia ha sido la existencia de contagios asintomáticos, de los cuales los síntomas han sido leve o incluso nula. Al unir esto, con la gran facilidad de contagio, ha provocado la catástrofe actual.

3.4 Forma de diagnóstico

La enfermedad causada por Covid-19 se puede diagnosticar de diferentes formas. Una de ellas es mediante la realización de la prueba PCR (reacción de cadena polimerasa con transcriptasa inversa), esta consiste en introducir un hisopo en la cavidad bucal y fosas nasales para recoger una muestra y analizarla. Esta prueba se considera la más segura, llegando hasta un 95-97% de fiabilidad (5). Otra de las pruebas que podría diagnosticar sería el test de antígenos o test rápido. La recogida de la muestra es similar, pero la efectividad es considerablemente menor. Una vez superada la enfermedad cabe la posibilidad de realizar una serología. Mediante esta prueba podemos hacer un recuento de los anticuerpos originados ante la enfermedad, así como, la fase en la que se encuentra.

Por otro lado, como apoyo de diagnóstico se recurre a las pruebas de imagen. Pueden ayudarnos también a determinar cuán grave es la enfermedad, a forma de guía de tratamiento y a valorar la respuesta terapéutica. Dentro de este tipo de pruebas encontramos la radiografía de tórax (5).

En esta imagen, en las zonas marcadas por las dos flechas blancas, podemos apreciar los daños que se originan en los pulmones de los pacientes que padecen Covid-19. Concretamente, lo que visualizamos son opacidades alveolares redondeadas bilaterales y periféricas (5).

(Citación de la foto mediante referencia número 5).

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3.5 Factores de riesgo

Desde el comienzo de la aparición de esta enfermedad, se concretaron unos factores de riesgo muy definidos. Con el paso del tiempo y el aumento del conocimiento se han ido sumando más condiciones predisponentes. En primer lugar, tenemos la edad del paciente.

Desde el primer momento se detectó que una edad avanzada se asociaba con un aumento de la mortalidad. La probabilidad de fallecimiento en personas de 70 a 79 años es del 8-12% y, viéndose aumentadas a un 15-20% en el caso de mayores de 80 años (5). También cabe destacar que los hombres presentan mayor probabilidad de fallecimiento con respecto al sexo femenino y que las enfermedades médicas crónicas como patologías cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar crónica, cáncer, enfermedad renal crónica, obesidad y tabaquismo, también afectan de manera notable a un mal pronóstico. Ciertas alteraciones analíticas como linfopenia, elevación de enzimas hepáticas, de LDH, de marcadores inflamatorios como PCR y ferritina, etc. Así como, alteraciones en las pruebas de coagulación, con un estado de hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis, llevan al mismo resultado (5).

3.6 Complicaciones

Como ya he comentado anteriormente, los síntomas y complicaciones respiratorios han sido los más habituales en los pacientes Covid. Sin embargo, se han detectado otras complejidades extrapulmonares que han afectado de manera notable y aparatosa. En primer lugar, hablaremos de la sintomatología a nivel neurológico. Se ha demostrado que los virus respiratorios son capaces de penetrar en el sistema nervioso central, y de esta manera afectar tanto a neuronas como a células gliales (7). Contamos con datos en los que se afirma que en muchos pacientes afectados por esta patología, los síntomas neurológicos precedieron a unas consecuencias respiratorias posteriores. Entre estos efectos podrían diferenciarse hiposmia, anosmia, disgeusia, disartria, alodinia o acroparestesias (6). También encontramos con incidencias de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal y lesiones cerebrales isquémicas producidas por encefalopatía hipóxica. Para finalizar, contamos con el dato de que el 22% de pacientes fallecidos por Covid-19 experimentaron delirio (6).

En segundo lugar, podemos encontrar complicaciones Hematológicas. Uno de los resultados de gravedad más aclaratorio es la presencia de linfopenia y/o trombocitopenia. Así como, la proporción de neutrófilos/linfocitos y plaquetas/linfocitos. La presencia de dicho déficit presenta una asociación significativa a la probabilidad de desarrollar una SDRA y por

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tanto, a su vez, de ingreso en UCI. Por otro lado, cabe destacar que niveles elevados de PCR, niveles medios de ferritina y el dímero D y tiempo de protrombina elevado, son propensos a provocar complicaciones.

En tercer lugar, comentaré el vínculo existente entre complicaciones cardiológicas y cerebrovasculares y el Covid-19. Para un rápido diagnóstico de estas complejidades debemos tener en cuenta la aparición de signos y síntomas como angina, palpitación, fatiga severa y disnea. La forma en la que el coronavirus provoca estos contratiempos es mediante la alteración de la vía de señalización de ACE2. El resultado de esto produce su regulación negativa aumentando los niveles de angiotensina II y el número de receptores ACE2 aumentará la carga viral. Debido a la gran inflamación del corazón, provocada por la infección por coronavirus, hace probable la aparición de una miocarditis mortal. Así como, la aparición de arritmias supraventriculares y taquiarritmias ventriculares en pacientes ingresados en UCI (6).

Por último, me gustaría hablar sobre las complicaciones renales y hepáticas. Con respecto a las complicaciones renales cabe destacar que, con el aumento de angiotensina II también afecta al riñón, ya que provoca vasoconstricción (6). De esta manera se produce una lesión renal y por tanto un aumento de la mortalidad. Y en cuanto a las complicaciones hepáticas, son más frecuentes en casos graves de la enfermedad y destaca las anomalías en las enzimas hepáticas que produce el Covid-19 (6).

3.7 Secuelas

Cuando aún no se poseía la suficiente información, se pensaba que una vez producida la recuperación de Covid-19, los pacientes recobran su salud inicial intacta. Y aunque en la mayoría de los casos ha sido así, ha habido un porcentaje de personas infectadas que han presentado secuelas posteriores. Dichas secuelas pueden ir desde una simple pérdida de gusto y olfato temporal, hasta complicaciones sistémicas graves.

Tanto Elsevier Public Health Emergency Collection como American Heart Association concuerdan en que las secuelas cardiacas en pacientes que han padecido coronavirus son evidentes. Sin embargo, el primero de ellos defiende que las afecciones cardiacas de Covid-19 podrían estar relacionadas con el impulso adrenérgico, el medio inflamatorio sistémico y el síndrome de liberación de citocinas. Pudiendo causar lesión miocárdica, miocarditis, SCA, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, arritmias, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. Mientras que el segundo de ellos afirma que la lesión miocárdica está presente en más del 25% de los casos críticos y se presenta en lesión miocárdica aguda con disfunción

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en la presentación y lesión miocárdica que se desarrolla a medida que se intensifica la gravedad de la enfermedad (8). Las secuelas respiratorias se ven reflejadas en muchas consecuencias.

Los científicos del Hospital Zhongnam realizaron un estudio en el que afirmaban que en ciertos pulmones con coronavirus se diferenciaba una nube de aspecto lechoso y transparente. Otra de las secuelas es la reducción de la función pulmonar y la persistencia de disnea y, además, se encontraron lesiones irregulares. En el 54,4%, se observó́ engrosamiento de los haces broncovasculares, el 31,2% de los pacientes se quejó́ de malestar torácico, y el 3,9% continuó con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como una condición comórbida (8).

Entre las secuelas renales, la insuficiencia renal aguda residual fue una consecuencia característica de algunos enfermos por coronavirus. Además, contribuyó a provocar una mayor mortalidad (8). Por último, cabe destacar las secuelas psicológicas que esta enfermedad puede crear. Son múltiples los casos de depresión, miedo y ansiedad, puedo evolucionar incluso a un trastorno de estrés postraumático (8).

3.8 Tratamiento y vacunación

Cuando no se conocía un tratamiento específico que logre paliar la enfermedad. No obstante, numerosos estudios y sedes como la OMS afirman que mediante un tratamiento soporte, compuesto habitualmente por antivirales y siguiendo una serie de recomendaciones, es posible controlar la enfermedad (10,11). Entre los tratamientos en estudio encontramos:

inhibidores de la neuraminidasa, análogos de nucleósidos, inhibidores de la proteasa, anticuerpos monoclonales (10).

Durante las primeras olas de esta pandemia, todavía no existía una vacuna, ni tampoco un tratamiento óptimo que asegurará la mejoría del paciente en estadios más graves de la enfermedad. Debido a esto, se planteó la posibilidad de inocular plasma convaleciente y la globulina hiperinmune de pacientes ya curados de Covid-19, que presenten anticuerpos contra la enfermedad. De esta manera, facilitamos la fagocitosis y garantizamos una inmunización y recuperación más rápida (9). Hacia principios del año 2021, en Estado Unidos se aprueba la primera vacuna contra el Covid-19.

Esta recibe el nombre de Pfizer/BioNTech, posteriormente han ido apareciendo nuevas, con diferente marca y lugar de origen. Destacan Moderna, Janssen, AstraZeneca, etc. Entre unas y otras varían en cuanto a la efectividad y a los efectos secundarios, pero todas ellas son capaces de lograr un porcentaje elevado de inmunidad, pudiendo llegar hasta un 95% en

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4. Objetivos 4.1 Generales

El objetivo principal de este trabajo es presentar la elaboración de un plan de cuidados con la mejor evidencia disponible para pacientes que sufren problemas respiratorios relacionados con infección por COVID-19

4.2 Específicos

➢ Distinguir de forma clara, y veloz los signos y síntomas del paciente relacionados con cuidados mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Así como las posibles mejoras y recaídas del paciente.

➢ Planificar y llevar a cabo medidas para solucionar los diferentes acontecimientos que aparezcan.

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5. Metodología

Las intervenciones de enfermería hacia los pacientes se llevan a cabo mediante una metodología determinada y mediante un plan de cuidados (PAE). En este caso realizaremos un plan de cuidados específico para la enfermedad y las características del paciente elegido. Se dividirá en 5 apartados: Valoración inicial, diagnósticos de enfermería, planificación, ejecución y evaluación. Mediante este método de resolución de problemas se proporciona a las enfermeras las bases necesarias para utilizar el pensamiento crítico y reflexivo. A continuación, describiremos la elaboración de cada una de las partes.

La valoración se realizará mediante los datos obtenidos en el primer contacto con el paciente. En las recogidas de dichos datos tendremos en cuenta los necesarios para detectar las necesidades del enfermo, así diferenciaremos su grado de dependencia mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Una vez las tengamos identificadas, el siguiente paso es el de planificar los cuidados necesarios para conseguir su recuperación e independencia del paciente. Esta es la primera y más importante etapa del proceso, ya que forma parte de la base para construir el plan de cuidados completo. Los datos pueden recogerse de varios modos.

En este caso utilizaremos la observación y exploración física debido a la sedación del paciente.

Los diagnósticos de enfermería (NANDA) corresponden a la segunda fase del plan de cuidados. Este apartado corresponde al juicio clínico y permite definir los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC) por parte de la enfermera. Estos serán elegidos a raíz de las necesidades elegidas en el apartado de valoración y nos ayudará en el siguiente apartado para planificar los cuidados necesarios.

La planificación es el proceso mediante el que se definen los resultados que esperamos después de realizar las intervenciones y actividades. En esta etapa, también deberemos identificar las prioridades médicas de nuestro paciente, implantar resultados, elegir intervenciones de enfermería y realizar el registro en el plan de cuidados.

La ejecución es, básicamente, la iniciación del plan de cuidados y las intervenciones planificadas. Importante identificar las necesidades que requieren una intervención temprana y hacer un registro de lo realizado. La evaluación. Aunque se tenga que realizar a lo largo de todo el proceso para resolver los contratiempos que puedan aparecer, se considera la última fase debido a que determina cómo ha funcionado el plan de cuidados y comprobamos si se han alcanzado los objetivos descritos.

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6. Desarrollo del caso clínico 6.1 Justificación del caso

Las enfermeras cumplen numerosas funciones dentro de un hospital, entre las más importantes podríamos encontrar los cuidados hacia los pacientes, tanto de manera técnica como emocional. Dicha función se representa a través de planes de cuidados en los que la enfermera deberá demostrar sus conocimientos y su capacidad de adquisición de competencias.

Los cuales tendrá que poner en práctica en su futuro laboral.

A continuación, presentamos un plan de cuidados personalizado para un varón ingresado en la unidad de cuidados intensivos, debido a una neumonía bilateral producida por Covid-19. Su estancia en UCI ha sido extensa y tediosa, llena de complicaciones médicas y emocionales. Su esposa e hija han estado muy pendientes de él en todo momento, hasta el temido final. Proveniente de una familia muy religiosa, la espiritualidad ha estado muy presente durante este caso clínico.

6.2 Valoración

Varón de 49 años acude a UCI desde Urgencias debido a una insuficiencia respiratoria severa y con sospecha de posible positivo en SARS-CoV-2 y PCR pendiente de resultado. Lo recibimos monitorizado y podemos apreciar una saturación de oxígeno al 88%, una tensión arterial de 147 de sistólica y 68 de diastólica. La frecuencia cardiaca se encuentra en niveles un poco elevados, con 127 latidos por minuto. Los compañeros de urgencias nos comentan que a su llegada a UCI fue mediante SAMU y llamaba la atención su bajo nivel de saturación al 60%.

Cuando llega a nuestra unidad se encuentra intubado endotraquealmente debido a ese bajo nivel de saturación, el facultativo de urgencias decidió realizar la técnica antes de trasladarlo a UCI. También sedado mediante una perfusión compuesta por los tres fármacos utilizados normalmente en nuestro servicio. Estos son Midazolam, Propofol y Fentanest.

Durante el resto del turno mantiene las constantes entre límites normales y una frecuencia cardiaca ha disminuido a 87. El tubo endotraqueal se encuentra conectado a un respirador que le proporciona una ventilación mecánica a presión y está programado con una FiO2 del 60% y una PEEP de 14. En cuanto a accesos, presenta una vía venosa en la extremidad superior derecha, una sonda vesical del número 20 y una nasogástrica del número 14. Finalmente, la sospecha diagnóstica es de neumonía bilateral por SARS-CoV-2, síndrome respiratorio agudo severo, insuficiencia respiratoria aguda parcial, hipopotasemia e hipocalcemia leves.

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6.3 Diagnósticos de enfermería al ingreso

NECESIDADES NANDA NOC NIC

Necesidad 1: Respirar normalmente

[00030] Patrón respiratorio ineficaz r/c disnea y m/p disminución de la presión

espiratoria/inspiratoria.

[0415] Estado respiratorio.

[0403] Ventilación mecánica.

[3140] Manejo de la vía aérea.

Colocación del paciente para aumentar el potencial de ventilación

y eliminando el exceso de secreciones 3 veces al día.

[3350]Monitorización respiratoria.

Vigilancia continua del monitor, fijándonos en la frecuencia, ritmo,

profundidad y esfuerzo de respiraciones. Así como la saturación de oxígeno cada 8 horas

(15).

[3300] Manejo de la ventilación mecánica invasiva.

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En el caso de nuestro paciente el control es constante ya que los

monitores de las diferentes habitaciones se encuentran conectados a la sala de enfermería.

Debido a esto, cada cambio significativo del paciente se verá de

inmediato. Deberemos observar la posibilidad de una insuficiencia

respiratoria y el buen funcionamiento mecánico del

respirador.

[00039] Riesgo de aspiración m/p alimentación enteral.

[0410] Estado respiratorio:

permeabilidad de las vías aéreas.

[3200] Precauciones para evitar aspiración.

Como precaución de la aspiración, es importante la correcta colocación de

la sonda nasogástrica, así como la posición semisentada a la hora de

colocación de la sonda (18).

Además, la limpieza de la sonda, la vigilancia del monitor y tolerancias

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en cada toma, que siempre es significativo.

NECESIDAD 3: Eliminación [000] Incontinencia urinaria por rebosamiento r/c incapacidad para alcanzar el

inodoro m/p alteración del funcionamiento cognitivo.

[2103] Severidad de los síntomas [610] Cuidados de incontinencia urinaria

Al llegar a la unidad, el paciente era portador del sondaje vesical por lo

que, hasta su cambio, solo nos dedicaremos al mantenimiento de este. Para ello deberemos realizar una limpieza diaria con agua y jabón

del meato y zona genitourinaria diariamente. Mantendremos cerrado

el sistema de drenaje en cada manipulación e intentaremos mantener siempre la bolsa recolectora por debajo de la vejiga.

Cambio de bolsa regularmente y solo realizamos lavados de sonda en

situación especiales como:

hemorragias, coágulos, sedimentación, etc (22).

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NECESIDAD 8: Mantener la higiene corporal y la integridad

de la piel

[00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c deterioro de la habilidad para acceder al baño

m/p alteración del funcionamiento cognitivo.

[0301] Autocuidado: baño [0305] Autocuidado: higiene

[1610] Baño

[1680] Cuidado de los ojos [1640] Cuidado de los oídos

[1660] Cuidado de los pies [1670] Cuidados del cabello y

cuero cabelludo

Higiene diaria junto a la auxiliar de enfermería para mantener la dignidad y limpieza del paciente.

[1710] Mantenimiento de la salud bucal

La limpieza la realizamos diariamente junto a la auxiliar y la

higiene integral del paciente.

Utilizaremos cepillo bucal, dentífrico, elixir bucal, guedel y gasas, entre otros objetos opcionales.

También podremos utilizar antiséptico bucal o bicarbonato

sódico diluido en agua (20).

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[00249] Riesgo de úlcera por presión m/p aumento del tiempo

de inmovilidad sobre superficie dura.

[1101] Integridad tisular. [840] Cambio de posición Cambio de postura cada dos horas

(21).

Alternando decúbito supino y ambos laterales.

[3590] Vigilancia de la piel Higiene diaria, vigilar la aparición de rojeces en las zonas de prominencias óseas y verificar la buena hidratación de estas en cada cambio postural.

[2316] Administración de medicación tópica Añadiremos tratamiento tópico que ayudará a mantener la integridad de la piel como por ejemplo:aceite de

oliva y ácidos grasos

hiperoxigenados, uso profiláctico de apósitos, administración de complementos nutricionales y sobre

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todo cambios posturales cada dos horas (21).

NECESIDAD 9: Evitar peligros [00004] Riesgo de infección m/p alteración de la integridad de la

piel e incapacidad para evitar exposición a patógenos.

[1902] Control de riesgo [1876] Cuidados de catéter Vigilancia de accesos venosos y sondas de nuestro paciente todos los días, para evitar la infección de estos

(23).

[6550]Protección contra infecciones (nosocomiales) La mejor manera es llevar a cabo un

riguroso control de transmisión de infecciones es mediante el seguimiento de una serie de pautas

básicas como: higiene de manos, higiene ambiental, detección de portadores de bacterias resistentes,

aislamiento, evitar ratios enfermera/pacientes insuficientes

(23).

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6.4 Escalas al ingreso

Tras la revisión de algunos artículos (13,14), he encontrado algunas escalas apropiadas para el paciente tratado. Debido a sus características y sedación alguna de ellas resultan un tanto objetivas. No obstante, en las revisiones que he realizado se confirma la efectividad de estas.

➢ Escala de Braden: mediante los factores de riesgo de cada paciente, esta escala es capaz de predecir la probabilidad de que un paciente desarrolle una úlcera por presión (24).

1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS PERCEPCIÓN

SENSORIAL

COMPLETAMENTE LIMITADA

MUY LIMITADA LIGERAMENTE LIMITADA

SIN LIMITACIÓN

EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD

SIEMPRE HÚMEDA A MENUDO HÚMEDA

OCASIONALMENTE HÚMEDA

RARO HÚMEDA

ACTIVIDAD FÍSICA DEAMBULACIÓN

ENCAMADO EN SILLA DEAMBULA

OCASIONALMENTE

DEAMBULA FRECUENTEMEN

TE

MOVILIDAD CAMBIOS POSTURALES

INMOVIL MUY LIMITADA LEVEMENTE LIMITADA

SIN LIMITACIÓN

NUTRICIÓN MUY POBRE PROBABLEMENTE INADECUADA

ADECUADA EXCELENTE

CIZALLAMIENTO Y ROCE

RIESGO MÁXIMO RIESGO POTENCIAL

SIN RIESGO APARENTE (Citación de la escala mediante referencia número 24).

Se realiza completando la tabla anterior según las características del paciente y finalmente se suman los puntos y se llega a un resultado con interpretación posterior. La puntuación final de nuestro paciente a la llegada a la unidad sería de 10 puntos. Esto corresponde a riesgo alto o elevado debido a que se exceda a 12 puntos.

➢ Escala Ramsay: esta escala es subjetiva. Gracias a ella podemos evaluar el grado de sedación de los pacientes mediante los siguientes valores (25).

NIVEL DE SEDACIÓN CARACTERÍSTICAS

1 Despierto, ansioso y agitado. No descansa 2 Despierto, cooperador, orientado y tranquilo 3 Dormido con respuesta a órdenes

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4 Somnoliento con varias respuestas a la luz y al sonido 5 Dormido con respuesta sólo al dolor

6 Profundamente dormido sin respuesta a estímulos

(Citación de la escala mediante referencia número 26).

En esta escala, en función de cómo reaccione el paciente a los diferentes acontecimientos y estímulos podremos apreciar su nivel de sedación. En el caso de nuestro paciente a la llegada a la unidad se encuentra en un nivel 6. Se encuentra profundamente dormido y sin respuesta a estímulos.

➢ Escala ESCID: esta escala mide el dolor de pacientes críticos, no comunicativos y con ventilación mecánicas, mediante la observación de sus comportamientos y conductas (27).

ESCID 0 1 2

MUSCULATURA FACIAL

Relajada En tensión, ceño fruncido, gesto de

dolor

Ceño fruncido de forma habitual, dientes apretados

TRANQUILIDAD Tranquilo, relajado, movimientos

normales

Movimientos ocasionales, inquietud y/o

oposición

Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o

extremidades

TONO MUSCULAR Normal Aumento de flexión de los dedos de las

manos y/o pies

Rígido

ADAPTACIÓN A VENTILACIÓN

MECÁNICA

Tolera ventilación mecánica

Tose, pero tolera la ventilación mecánica

Lucha con el respirador

CONFORTABILIDAD Confortable tranquilo

Se tranquiliza al tacto y/o a la voz.

Fácil de distraer

Difícil de controlar al tacto o hablándole

(Citación de la escala mediante referencia número 27).

Nuestro paciente a la llegada a planta presenta las características subrayadas en la tabla, por lo que, según esta escala, no presenta dolor.

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6.5 Evolución del paciente

➢ 1º Día post-ingreso

Finalmente, nuestras sospechas se confirmaron y el paciente resultó ser positivo en coronavirus. Tras el resultado de la PCR, los facultativos internistas procedieron a pautar el tratamiento óptimo para la correcta evolución del paciente. Dicho tratamiento consistió en Ceftriaxona y Levofloxacino de forma empírica profiláctica, acompañada de la perfusión para la sedoanalgesia. Continuaba intubado y el respirador mantenía los mismos valores que al ingreso. Sin embargo, a lo largo de la mañana se consigue disminuir la cifra PEEP a 9, debido a una cierta mejoría en la saturación, que se ha mantenido al 100% desde que lo han pronado a las 8 de la mañana. El valor FiO2 también se ha podido descender de 100% a 60% después de esta acción. Hemodinámicamente estable.

Por petición médica, hemos recogido un BASS (muestra de esputo) y un urocultivo (muestra de orina). De esta manera descartamos y controlaremos la posibilidad de infección de las sondas y áreas cercanas a ellas. Comenzamos con nutrición enteral a 21ml/h, tras comprobar la tolerancia mediante conexión a bolsa diremos que ha sido positiva y de momento podemos continuar con esta nutrición. Este proceso lo repetiremos cada día, dado que la buena adaptación a la alimentación es crucial para la evolución del paciente. Las diuresis han sido bastante escasas, por lo que debemos llevar una vigilancia y comunicárselo a nuestros compañeros en el relevo para ver cómo evoluciona. De no obtener mejores resultados tendremos que tomar las medidas oportunas.

El resto de los valores se mantienen dentro de lo normal. Afebril durante todo el día, tensión arterial en 160/65, frecuencia cardiaca 93 y el BIS en 55. Los valores de este tienen que estar entre 40 y 60 y mide el nivel de sedación del paciente, por lo que se encuentra en valores adecuados. También acompañamos a la auxiliar de enfermería en el aseo del paciente y aprovechamos para la higiene de la boca y cambio de soporte del tubo de intubación. Este se encuentra sujeto mediante una venda y gasas para que no produzca úlceras, y lo cambiaremos todos los días. Cogemos un DRUM venoso en brazo izquierdo y una vía arterial en arteria radial en brazo derecho.

Se le ha inoculado plasma hiperinmune. Durante las primeras olas de esta pandemia, todavía no existía una vacuna, ni tampoco un tratamiento óptimo que asegurará la mejoría del paciente en estadios más graves de la enfermedad. Debido a esto, se planteó la posibilidad de

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19, que presenten anticuerpos contra la enfermedad. De esta manera, facilitamos la fagocitosis y garantizamos una inmunización y recuperación más rápida (9).

NECESIDAD 1: Respirar normalmente

NADA: [00030] Patrón respiratorio ineficaz r/c disnea m/p disminución de la presión espiratoria/inspiratoria.

NOC: [0415]Estado respiratorio [0403]Ventilación mecánica NIC/INTERVENCIONES

Verificar la correcta colocación del paciente, donde el potencial de ventilación sea más elevado.

3 veces en cada turno

Aspiración de secreciones. ^{2 veces}

por turno

Vigilancia del monitor: frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad, esfuerzo y saturación de oxígeno.

Corroborar el funcionamiento mecánico del respirador. ^{1 vez al}

día

NADA: [00039] Riesgo de aspiración m/p alimentación enteral.

NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.

NIC/INTERVENCIONES

Verificar la correcta colocación de la sonda nasogástrica ^{1vez en}

cada turno

Limpieza de la sonda. ^{3 veces}

por turno/en

cada toma

NECESIDAD 3: Eliminación

NADA: [00020] Incontinencia urinaria funcional r/c incapacidad para alcanzar el inodoro m/p alteración del funcionamiento cognitivo.

NOC: [2103] Severidad de los síntomas NIC/INTERVENCIONES

Limpieza con agua y jabón del meato y zona genitourinaria. ^{1 vez en}

cada turno

Mantener cerrado el sistema de drenaje en cada manipulación. ^Durante

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cada manipulación

Colocaremos la bolsa recolectora debajo del eje de la vejiga. ^Siempre Cambio recular de bolsa recolectora cuando se encuentre llena. ^Cuando

precise

Lavados de la sonda. Si precisa

NECESIDAD 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

NADA: [00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c deterioro de la habilidad para acceder al baño m/p alteración del funcionamiento cognitivo.

NOC: [0301] Autocuidado: baño [0305] Autocuidado: higiene NIC/INTERVENCIONES

Higiene completa del paciente dada su dependencia. ^{1 vez en}

cada turno

Limpieza bucal. ^{2 veces}

por turno

NADA: [00249] Riesgo de úlcera por presión m/p aumento del tiempo de inmovilidad sobre superficie dura.

NOC: [1101] Integridad tisular.

Cambios posicionales del paciente. ^{1 vez}

cada dos horas

Higiene diaria, vigilar la aparición de rojeces en las zonas de prominencias óseas y verificar la buena hidratación.

1 vez cada dos

horas / cada cambio postural

Administración de medicación tópica ^{1 vez}

cada dos horas /

cada cambio postural

NECESIDAD 9: Evitar peligros

NADA: [00004] Riesgo de infección m/p alteración de la integridad de la piel e incapacidad para evitar exposición a patógenos.

NOC: [1902] Control de riesgo

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Vigilancia de accesos venosos y sondas de nuestro paciente. ^{1 vez en}

cada turno

Higiene de manos, higiene ambiental, detección de portadores de bacterias resistentes, aislamiento, evitar ratios enfermera/pacientes insuficientes.

En cada contacto con el paciente

En la valoración encontramos que el paciente continúa conectado al respirador a modalidad A/C para evitar el riesgo de hiperventilaciones. Los valores de este se mantienen pautados como el primer día y no se encuentran cambios significativos en el estado del paciente. A la sedoanalgesia compuesta por Midazolam, Fentanest y Propofol se le añade Nimbex para la relajación. Gracias a todas estas ayudas, el paciente se mantiene adaptado y estable.

Las diuresis han continuado escasas han evolucionado a ausencia de diuresis, lo hemos comunicado a su médico y le han pautado una perfusión de Seguril. Hacia mitad de la mañana ha sido efectivo. Continuamos con la nutrición enteral, al hacer la tolerancia esta mañana resulta negativa, anotamos un vómito de 150 ml. Al comprobar la sonda, nos damos cuenta de que no está en la cavidad gástrica y tenemos que retirarla. Le introducimos otra que queda adecuadamente en el estómago y le pautan otra nutrición para probar tolerancia a lo largo de la tarde. De la que obtenemos tolerancia positiva. Hemodinámicamente estable y vías permeables, sin signos de infección.

Al igual que el día anterior, el resto de los valores se mantienen dentro de lo normal.

Afebril durante todo el día, tensión arterial en 170/55, frecuencia cardiaca 104 y el BIS en 61.

Realizamos la higiene de la boca y cambio de soporte del tubo de intubación. El cual se encuentra en buen estado.

Se le administra la medicación antibiótica pautada.

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por turno

día

Verificar la correcta colocación de la sonda nasogástrica ^{1vez en}

cada turno

Cambio de la sonda nasogástrica debido a su mala colocación. ^Cuando

precise

cada toma

NADA: [00023] Retención urinaria r/c ausencia de diuresis.

NOC: [0503] Eliminación urinaria NIC/INTERVENCIONES

[2380] Manejo de la medicación

Administración de la medicación, perfusión de Seguril.

Según pauta

cada turno

(25)

por turno

NOC: [1902] Control de riesgo NIC/INTERVENCIONES

cada turno

En la evolución del tercer día, el paciente continúa conectado al respirador mediante la misma modalidad y valores. Sedoanelgesiado y relajado mediante pautas que lo mantiene adaptado y la diuresis continúa forzada por Seguril. La nutrición enteral vuelve a presentar buena tolerancia y Hemodinámicamente estable. Vías permeables y sin signos de infección.

La compañera del anterior relevo nos comenta que sigue sin deposiciones desde su ingreso, por lo que activamos el seguimiento por si fuese necesario intervenir el próximo día.

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Se mantiene la supinación y continuamos con tolerancia de esta. Al igual que el día anterior, el resto de los valores se mantienen dentro de lo normal. Afebril durante todo el día, la tensión arterial presenta una bajada significativa en 67/45, por lo que requiere Noradrenalina intravenosa para restablecer los niveles. Frecuencia cardiaca 104 y el BIS en 61. Realizamos la higiene de la boca y cambio de soporte del tubo de intubación. Encontramos mucha mucosidad en el tubo endotraqueal, por lo que precisa un aumento del número de aspiración de las secreciones. A lo largo de la tarde comienza a realizar saturaciones muy bajas, llegando a niveles de 78% de oxígeno en sangre. Debido a esto, el facultativo ordena su pronación.

Después de una hora aproximadamente los niveles aumentan, alcanzando hasta un 95%, por lo que se prescribe mantenerlo en esta posición durante toda la noche.

por turno

día

cada turno

(27)

turno/en cada toma

cada turno

por turno

(28)

cada turno

➢ Días 4º post-ingreso

Durante este día no ha habido una evolución considerable. Sin embargo, ha tenido picos de inestabilidad en los que se ha apreciado cierto empeoramiento. La mayoría de estos han aparecido con el intento de supinación del paciente. El BIS aumentó en cifras mayores de 85 y hubo momentos de saturación en picado, llegando a alcanzar un 63%. Para contrarrestar se aumenta la FiO2 al 100%, la sedación y el número de aspiración de secreciones a lo largo del día. Cuando logramos cierta estabilidad del paciente se llevó a cabo una pronación de nuevo, con el fin de mejorar la expansión de los pulmones y por tanto una mejoría en el paciente, dado que no conseguimos que alcanzara los niveles de oxígeno iniciales. Posicionar a los pacientes en posición de pronación es una medida conocida en terapia intensiva, ya que en pacientes bajo ventilación mecánica mejora la oxigenación y reduce la mortalidad en formas severas del síndrome de distrés respiratorio agudo (12). Después de esto las secreciones disminuyeron considerablemente y conseguimos restablecer el 92% de saturación.

La buena tolerancia hacia la nutrición enteral hizo posible aumentar la cantidad de ingesta a 42 ml/h. Sin embargo, en los periodos de pronación la tolerancia era negativa, por lo que se tuvo que volver a ajustar la cantidad de alimentación a 21ml/h. Dado que las temporadas en prono cada vez eran más largas. Hemodinámicamente sin incidencias ni necesidad de administración de aminas. No obstante, durante estos días ha tenido momentos de subidas y bajadas bruscas de tensión que se han reducido con Bisoprolol y aumentado con Noradrenalina si precisaba. Los momentos de supinación coincidían con las bajadas bruscas de tensión.

Cuando el paciente se encuentra en posición supina, la función pulmonar puede empeorar.

Dicha colocación conlleva una hiperventilación de los alvéolos ventrales e induce a atelectasia

(29)

de los alvéolos posteriores. Esto lleva a la compresión alveolar por la presión del abdomen el diafragma y por tanto a una dificultad añadida del paciente para respirar (12).

Realizamos la higiene de la boca y cambio de soporte del tubo de intubación. El cual se encuentra en buen estado. En cuanto a la diuresis, debemos volver a iniciar la administración de Seguril dado que eran casi nulas.

por turno

día

Pronación del paciente. 2 veces al

día con 4 horas de duración

cada turno

cada toma

(30)

cada turno

por turno

(31)

cada turno

➢ Día 5 post-ingreso

La evolución no está siendo favorable, en cada intento de supinación la saturación de oxígeno y tensión arterial caen en picado. Por este motivo se encuentra en decúbito prono desde hace un día. Debido a esto reforzamos las medidas preventivas de úlceras por presión, en partes vulnerables como por ejemplo la cara, pecho rodillas, etc. Mediante la utilización de Corpitol, vigilancia de enrojecimiento y cambios posturales en la medida de lo posible. No obstante, hacia final de la tarde aún en pronación, el paciente realiza un descenso brusco de la tensión arterial, alcanzando 65/40 por lo que iniciamos perfusión de noradrenalina. La saturación se mantiene en niveles de 90%-95% a pesar de que los parámetros se encuentran en los mismos niveles del día anterior, cuando la saturación tenía una leve mejoría. La tolerancia a la alimentación sigue resultando positiva.

Hasta el 5º día no realizó deposiciones. Estas fueron dos y muy abundantes por lo que en ese aspecto aún no debemos tomar medidas. La diuresis presenta valores normales pero debido a la perfusión de Seguril, desde el inicio del tratamiento. Su médico sugiere reducirla a ver cómo evoluciona. Realizamos la higiene de la boca y cambio de soporte del tubo de intubación. El cual se encuentra en buen estado. Revisamos las vías, que se encuentran limpias y sin signos de infección y hacemos un lavado a la sonda vesical debido a que presenta cierta sedimentación. Así evitaremos el taponamiento de esta. Los facultativos internistas barajan la posibilidad de realizarle una traqueotomía.

Se le administra la medicación antibiótica pautada. Además, este día también recibimos los resultados del BAS recogido el primer día de ingreso y resulta que presenta SAMS Staphylococcus aureus.

(32)

por turno

día

Pronación del paciente. ^Se

mantiene todo el

día

cada turno

cada toma

NADA: [00020] Incontinencia urinaria funcional r/c incapacidad para alcanzar el inodoro m/p alteración del funcionamiento cognitivo.

NOC: [2103] Severidad de los síntomas NIC/INTERVENCIONES

Limpieza con agua y jabón del meato y zona genitourinaria. ^{1 vez en}

cada turno

Mantener cerrado el sistema de drenaje en cada manipulación. ^Durante

cada manipulación

(33)

Colocaremos la bolsa recolectora debajo del eje de la vejiga. ^Siempre Cambio recular de bolsa recolectora cuando se encuentre llena. ^Cuando

precise

Lavados de la sonda. Si precisa

cada turno

por turno

NOC: [1902] Control de riesgo

(34)

cada turno

➢ Día 6 post-ingreso

Queda totalmente pospuesta la idea de realizarle la ostomía. Durante la noche ha necesitado de niveles muy altos de noradrenalina para mantener la tensión a niveles normales.

El nivel de oxígeno en sangre también bajó considerablemente, manteniéndose actualmente con un 87% de saturación continua. Se encuentra bien adaptado al respirador y en un buen nivel de sedación y relajación como nos afirma el BIS. Volvemos a la utilización de Seguril dado que los niveles de diuresis son nulos y la nutrición enteral continua positiva. Su médico nos comenta que se encuentra con muy mal pronóstico.

Realizamos la higiene de la boca y cambio de soporte del tubo de intubación. El cual se encuentra en buen estado. Revisamos las vías e intentamos manipularlo lo menos posible dado su vulnerable estado.

por turno

día

(35)

cada turno

cada toma

cada turno

por turno