Apellido. Correo Electrónico. Nacionalidad. Ciudad

(1)

"2016 - Año del Bicentenario de fa Declaración de la Independencia Nacionar

r:;yf("JUJ/en,(J (/e :C¿OY(l(k(GcúJ-n

9Y::O"l'e(~/,"I'ú,rk (#f'm/H'&Nr/cr!o."I'{".,J

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FORMULARIO DE SOLICITUD

1 4 6

ANEXO 111

PROY ..S01

4734

Nombre Apellido

Haga clic aqui para escribir Haga elic aqui para escribir texto.

texto.

CUIT I CUIL Correo Electrónico

Haga clic aqui para escribir Haga clic aqui para escribir texto.

texto.

Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Haga elic aqui para escribir Haga clie aqui para escribir texto.

texto.

Género Provincia

texto.

Departamento Ciudad

texto.

Domicilio CP

texto.

¿Cuál de los siguientes objetivos describe mejor tu proyecto?

(a) Poner en marcha mi emprendimiento productivo o (b) Fortalecer mi emprendimiento productivo o

(e) Poner en marcha mi emprendimiento con impacto social o (d) Fortalecer mi emprendimiento con impacto social o

Si respondió (b) o (d) deberá cargar, además, los siguientes datos:

DATOS DE LA EMPRESA CUIT: Haga clic aqui para escribir texto

Razón Social Tipo de Empresa

texto.

Código CLAE Fecha de Inicio de Actividades Haga elie aquí para escribir texto Haga clic aqui para escribir texto.

(2)

"2016 - Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia Nacionar

g,(£;'1I4/(,no (le 'jjD"oducc.ú;'Jl

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JI (le

In

!JA!f¡um¡n JIG/fufú--;Ha

'1t,n/n'-r-,Ja 146

ANEXO 111

4734

Fecha de Actividad Secundaria Fecha de Emisión de la Primera Factura

Haga elie aquí para escribir Haga elic aqui para escribir texto.

texto.

Provincia Partido

texto.

Localidad Calle

Haga e1ieaqui para escribir Haga dic aqui para escribir texto.

texto.

Número Teléfono

Haga e1ieaqui para escribir Haga die aqui para escribir texto.

texto.

PáginaWeb Haga e1icaquí para escribir texto.

Si respondió (a) o (c) deberá cargar, además. los siguientes datos:

Domicilio productivo

Haga e1icaquí para escribir texto.

Actividad económica que mejor describe tu emprendimiento Elija un elemento.

¿A qué sector pertenece tu emprendimiento? (Si contestaste c o d) MEDIO AMBIENTE

o

SALUD

o

INCLUSiÓN SOCIO-ECONÓMICA O EDUCACiÓN

o

HÁBITAT SOCIAL

o

OTROS

o

¿Realizaste alguna capacitación sobre emprendedorismo? SI/NO Con respuesta: SI aparece desplegable:

(3)

"2016 - Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia Nacionar'

Óf¡~retal'/ade ~mjtrC'llr/e(/o'l'~J

JI (Ir:la :DAX¡-",(}ii(l // r/ftcr!¡({na

C¡;'m/wc¡a

Participé de un evento

o

Participé de una charla temática

o

Asisti a un taller

o

Otros: Haga clic aqui para escribir texto.

146

ANEXO III

PRGY ..S01

4734

Modalidad:

Presencial

o

Virtual O

¿Qué organismo la dictÓ?

Academia Argentina Emprende - Subsecretaria de Emprendedores O Otros (con espacio para completar) Haga dic aqui para escribir texto.

¿Es tu emprendimiento una empresa familiar? SI/NO

¿Acepta los términos y condiciones? O

(4)

"2015 - Año del aicentenario de fa Declaración de la Independencia Nacionar

Q:7eoreúrr-úr- ck ~n!,q('/n<led(»raJ,

JI de

t,.

'PJ1yueiia JIo~txlÚ:"'I1a C¡;m!''J'f>.6a

-Formulario para quienes hayan contestado (b) o (d) Nombre del proyecto

Haga clic aqui para escribir texto.

1 4 6 ^"l

ANEXO III

DATOS DE TU EMPRESA

I

Defini tu empresa en 20 palabras o 140 caracteres

Esta será la primera impresión que tengamos de tu emprendimiento. Tratá de ser lo más claro y conciso posible.

Asumiendo que el dinero no es una limitación, ¿cuál es la principal limitación o problema que se te presenta actualmente para consolidar tu emprendimiento?

Tené en cuenta que esta pregunta apunta a los problemas que se te puedan presentar ahora y por los que querrías que una incubadora te ayude técnicamente. En esta instancia no te preguntamos por las dificultades financieras. Te pedimos que seas muy especifico en identificar los probíemas.

¿De qué manera te serviria la Asistencia Financiera, para qué la utilizarías?

¿Por qué dirias que tu emprendimiento tiene impacto social? (solo para proyectos con impacto social)

Haga clic aquí para escribir texto.

DATOS DE TU PRODUCTO o SERVICIO

I

¿Cuál es el problema que identificaste para darle solución? ¿Por qué es un problema?

¿A quién se le presenta ese problema? ¿Cómo soluciona la persona ese problema en la actualidad?

¿Cómo propones solucionarlo vos? ¿Cuál es la característica distintiva de tu producto o servicio?

¿El emprendimiento es innovador para la región? ¿Por qué?

(5)

"2016wAño del Bicentenario de la Declaración de la Independencia Nacionaf'

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~OJ,clrN'/a(le 'iCmf."'rC'lu/e,k)wJ'

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'i:m/wp-Ja

4734

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-

ANEXO I1I

DATOS DEL EQUIPO EMPRENDEDOR

I

¿Cómo está integrado el equipo emprendedor / fundador?

Haga clic aqui para escnblr texto.

¿Cuál es tu nivel de estudios alcanzado? Contanos sobre tu experiencia y en qué medida eso implica un aporte a este emprendimiento.

Haga elic aquí para escribir texto.

¿Qué conjunto de habilidades y experiencias tiene cada miembro del equipo emprendedor para consolidar el emprendimiento?

¿Qué rol ocupa cada uno? ¿Qué le falta al equipo? ¿Por qué crees que tu equipo será capaz de dirigir esta consolidación para tener éxito?

Contanos cómo empezaste este proyecto, cómo surgió la idea.

Haga elic aqui para escribir texto.

ELEGIBILIDAD

I

Explicanos, en 50 palabras, por qué deberiamos elegir tu proyecto.

Cargá tu VIDEO PITCH URL

Hasta 3 fotos / renders / maquetas del producto/servicio.

Podés cargar hasta 3 fotos

(6)

H2016 - Año del 8icentenan.o de la Declaración de la Independencia Nacionar'

cf//?cl'r./a 1'/0 ('/n C¡:JJI!' 1'f?7Idp(/{J'I'(,..;1

JI ,.k; la. PAr¡flm7rr JIoIterlú--"N(( crtml/,'}'(]j({.

'Formulario para quienes hayan contestado (a) o (c) Nombre del idea - proyecto

146

ANEXO 111

4734

Jv~ •

DATOS DE TU IDEA - PROYECTO

I

Definí tu ídea en 20 palabras o 140 caracteres

Esta será la prímera impresión que tengamos de tu emprendimiento Tratá de ser lo más claro y conciso posible.

Asumiendo que el dinero no es una limitación, ¿cuál es la principal limitación o problema que se te presenta actualmente para poner en marcha tu emprendimiento?

Tené en cuenta que esta pregunta apunta a los problemas que se te puedan presentar ahora y por los que querrias que una incubadora te ayude técnicamente. En esta instancia no te preguntarnos por las dificultades financieras Te pedimos que seas muy especifico en identificar los problemas.

¿De qué manera te serviría la Asistencia Financiera, para qué la utllizarias?

¿Por qué dirías que tu emprendimiento tiene impacto social? (solo para proyectos con impacto social)

Haga clic aquí para escribír texto.

DATOS DE TU PRODUCTO o SERVICIO

I

¿Cuál es el problema que identificaste para darle solución? ¿Por qué es un problema?

¿A quién se le presenta ese problema? ¿Cómo soluciona la persona ese problema en la actualidad?

Haga clíc aqui para escribir texto.

¿Cómo proponés solucionarlo vos? ¿Cuál es la caracteristica distintiva de tu producto o servicio?

Haga e1icaqul para escribir texto .

¿El emprendimiento es innovador para la región? ¿Por qué?

Haga e1icaqui para escribir texto.

(7)

"2016 - Año del Bicentenario de la Declaración delaIndependencia Nacional"

9~cl'd_rrr/a-rIe r¡;m¡'"l'e'1'uledf)l}'('4

;JI ^"'¡r. la. PIbr¡fHúia /1 of(r.dÚNtn. ee'JJI/tre,Jo

4734

ANEXO III

¿Cuál es el grado de desarrollo de tu proyecto?

¿Es un prototipo o ya hiciste alguna producción en serie para evaluar el mercado? A partir de esas pruebas. ¿hiciste o tenés que hacer cambios para mejorar! adaptar tu producto?

DATOS DEL EQUIPO EMPRENDEDOR

1

¿Cómo está integrado el equipo emprendedor! fundador?

¿Cuál es tu ocupación actual? ¿Cuánto tiempo tenés disponible para dedicarle al proyecto?

¿Cuál es tu nivel de estudios alcanzado? Contanos sobre tu experiencia y en qué medida eso implica un aporte a este emprendimiento.

¿Qué conjunto de habilidades y experiencias tiene cada miembro del equipo emprendedor para consolidar el emprendimiento?

¿Qué rol ocupa cada uno? ¿Qué le falta al equipo? ¿Por qué crees que tu equipo será capaz de tener éxito?

Contanos cómo empezaste este proyecto, cómo surgió la idea.

ELEGIBILIDAD

1

Explicanos, en 50 palabras, por qué deberíamos elegir tu proyecto.

Cargá tu VIDEO PITCH URL

(8)

"2016 - Año del Bicentenario delaDeclaración de la Independencia Nacionar

09;.1':l'nlIN'./a- rle

'¡;mI'

1'eJlderlorej ji ,le

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I ---,.,

í

^PROY-SC1!

4734

ANEXO 111

Hasta 3 fotos / renders / maquetas del producto/servicio.

Podés cargar hasta 3 fotos SELECCION DE INCUBADORA

Teniendo en cuenta tu localización asi como la actividad económica de tu emprendimiento, elegi una incubadora que evaluará tu formulario de solicitud y te acompañará en la carga del formulario "Plan de Negocios".

Seleccionar incubadora por región:

Elija un elemento

Seleccionar incubadora por actividad económica:

Elija un elemento.

¿Confirmás a la incubadora "x"? O

Apellido. Correo Electrónico. Nacionalidad. Ciudad

1 4 6

4734

In

'1t,n/n'-r-,Ja 146

4734

o

o

o

o

o

C¡;'m/wc¡a

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146

4734

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4734

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146

4734

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4734

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4734

1 4 6 ^"l