Criptococosis Estudio de catorce casos con diagnóstico comprobado por el laboratorio

BlOMEDlCA Vol. 1, No. 3

-

1981

CRIPTOCOCOSIS

ESTUDIO

DE CATORCE CASOS CON DIAGNOSTICO COMPROBADO

POR

EL LABORATORIO

NELLY ORDOÑEZ,' ELIZABETH

CASTAREDA.**

MIGUEL GUZMAN.***

En un periodo d e 4 años s e diagnosticaron, por procedimientos d e laboratorio 14 casos d e meningitis por Cryptococcus neoformans y fue posible realizar el seguimiento serológico en 4 d e ellos. La positividad d e las pruebas cuando s e realizaron en LCR fue de75% para el examen directo, d e 67% para el cultivo y de 84.6% para las dos pruebas en conjunto. Cuando s e realizó la prueba de aglutinación del látex para determinación del antígeno

de C . neoformans la positividad fue del 100% en LCR y del 83%

en suero. Mediante inmunofluorescencia indirecta logramos demostrar anticuerpos en el 43% d e los pacientes. El seguimiento

clínico y serológico en tres pacientes y serológico en uno

permitió corroborar el valor pronóstico d e la prueba d e aglutinación del Iátex.

La introducción de las técnicas inmunoló- gicas en el estudio de las micosis sistemicas ha permitido realizar un diagnóstico más preciso y en algunos casos son procedimien-

tos valiosos en el control de la evolución y en

la formulación del pronóstico de estas entidades (1-4). Es así como en la infección por el Cryptococcus neoformans, micosis oportunista y sistbmica, las técnicas actuales tienen una alta fidelidad diagnóstica, lo cual permitirá en el futuro establecer la verda- dera incidencia de esta entidad en nuestro medio.

Según una revisión efectuada por Greer en 1977(5), en Colombia s e habían informado

hasta esa fecha 53 casos de criptococosis: 38

diagnosticados por estudio anatomopatoló- gico (5-15) y 15 por procedimientos del laboratorio de micología (5, 16-18). En un

estudio posterior de 27 casos de meningitis

subagudas y crónicas en adultos, Borrego y Betancur (19) dan cuenta de un nuevo caso diagnosticado por el laboratorio.

Entre 1975 y 1980 en el laboratorio del Instituto Nacional de Salud se han compro- bado 14 casos de criptococosis mediante técnicas de examen directo, cultivo y prue- bas serológicas y.fue posible el seguimiento en 4 de ellos; el presente informe describe nuestros hallazgos.

B i ó l o g a . L a b o r a t o r i o d e M i c o l o g i a . G r u p o d e

M i c r o b i o l o g í a e I n m u n o l o g í ñ . I n s t i t u t o N a c i o - n a l d e S a l u d .

* * _{M i c r o b i ó l o g a . M . S c . L a b o r a t o r i o d e M i c o l c g i a .} G r u p o d e M i c r o b i o l o g i a e I n m u n o l o g í a . l n s t i ~

t u l o N a c i o n a l d e S a l u d .

* * * _{M . D . M . S c . G r u p o d e M i c r o b i o l o g í a e l n m u n o ~}

l o g i a . I n s t i t u t o N a c i o n a l d e S a l u d .

MATERIALES Y METODOS

El estudio comprende 13 pacientes. remi- tidos por diferentes centros hospitalarios de Bogotá y uno por el Hospital de Villeta, Cundinamarca. Se recibió L.C.R. de 13 de elios, del otro sangre y un lavado bronquial;

N E L L Y OROONEZ. ELIZABETH CASTANEOA. M I G U E L G U Z M A N

muestras de suero en 8, de orina en 5, de

sangre en 1 y de esputo en otro caso.

Se empleó para examen directo la técnica tradicional de la observación en fresco con tinta china (20) y los cultivos se efectuaron en el medio de agar glucosado de Sabouraud, en cajas de Petri, con incubación a 28°C. La identificación del microorganismo se basó en la presencia de cápsula, la habilidad para utilizar la úrea y para crecer a 3 7 ° C y en los patrones de asimilación de azúcares en el

medio de Wickerham modificado (21). Se

emplearon pruebas serológicas para deter-

minación de antígeno (22): aglutinación de

particulas de latex en L.C.R. suero y orina; y

para determinación de anticuerpos (22):

aglutinación en tubo e inmunofluorescencia indirecta.

Solo en 3 pacientes se obtuvo el informe de la evolución clínica.

RESULTADOS

La figura 1 indica cronológicamente la

identificación de los 14 casos. la tabla 1 su distribución según sexo. procedencia e Insti- tución que lo remitió. El 57% fueron hombres

y el 43% mujeres, con distribución etária

así: 1 0 pacientes (71.5%) entre 17 y 32 años y 4 (28.5%) entre 56 y 69 años.

La tabla 2 presenta los factores predispo-

nentes y/o condiciones de base de los

pacientes. El 57.1% tenían algún factor

predisponente o una condición de base, así: 3 (21.4%) Lupus eritematoso sistémico; 2(14.3%) transplante de riñón: 2 (14.3%)

antibioterapia y un caso (7.1%) había sido

sometido a cirugía por adenocarcinoma de la

vesícula. En 5 pacientes no se obtuvo este

dato y el caso restante ( 7 " . caso) no presentó condición de base o factor predisponente alguno.

T A B L A 1 D i i t r i b u i i O n d r 1 4 p a c i e n t e s c a n c r i p r o i o c o i i r

s e g ú n s e x o , p r r c e d e r r i u e l n r t i t u c i d n q u e 1 0 %

r e m i t i 0 .

I N R ~ r c .

2 i C u n d i n a n i a r c a X . F . C . 3 7 0 1 i m a

a T o l i m l

5 Il R

6 B a y a i d

7 i u n d i n a m a r i a

8 M e t a

# n t i o q " < a

10 F N R

11 i N R

12 W S a n t a n d e ?

1 1 A S a n f a n d e r

14 i P u l i d

H.S.J.

" V . C . H . M . C . , N .

H S Y H . S . J . O .

I . N .

" . M . C . " . M . C . ,,.*.C. ".,'.L. H . M . C . H . S . J . 0 .

N R = No r e p o r t a d o

H . 1 1 . C .

-

H o s p i t a l Y i l i t a r C e n t r a ) H . S . J .

-

~ o s p + t a i s a n ~ o i e 3 . K . = I n s t i t u t o N e u r a l 6 p i c c H . * . = , , o s p i t a , S a l a z a r ( Y i l l e t a )

H . S . J . D .

-

i N o i p i f 8 l S a n J u a n de D i o s

TABLA 2 F a c t o r e s p r e d i r p o n e n t e r o ~ o n d i c i d n d e b a s e en 1 1 p a r i e n t e 5 c o n c r i p t o c o c a r i r .

m 1 c o n d i c i b n de base p a c i e n t e s

Y F a c t o r p r e d i r p o n e n t e N O I

+

2

S LYPYI e r i f e n i a t o s ~ i r i r t € m i c ( i 3 2 1 . 4

% 4 T r ~ n s p l o n t e d e r i R o n 2 1 4 . 3

A n t i b i o t e r a p i a 1 7 . 1

:

3

D c r i v a d K n LCR ( v b l v u l a ) 1 7 . 1

2

C l r v g l a par a d c n o c a r d n o m a 1 7 . 1

...

O

1975 1.976 1.417 1.978 1979 ,880

A ~ O S DE CDllSULTA S i n d a t o 5 1 5 . 7

Fio l. Distrlbuslb d. 14 wcintn cm CilpMacasll ~ q 6 n el .m Enfermedad p r i m a r i a 1 7 . 1

CRlPTOCOCOSlS - ESTUDIO DE CATORCE CASOS CON DIAGNOSTICO COMPROBADO ....

La tabla 3 resume nuestra escasa infor-

mación clínica. La mitad de los casos hizo un siudrome de hipertensión endocraneana y todos presentaron la forma clínica meníngea con lesión pulmonar concomitante en solo un caso.

T A B L A 3 Sintomar p r e d o m i n a n t e s e n 14 p a c i e n t e s c a n c r i p t o c o c o r i r .

C e f a l e a

F i e b r e C o n f u r l 6 n V6mito

C a m b i o > de c a n d v i t a

M a r c h a i n e s t a b l e R i g i d e z de n u c a

crisis c o n v u 1 r i v a S l n d r a m e demencia1

En la tabla 4 se presentan los resultados de los exámenes directos y cultivos de las

diferentes muestras, en la 5 los resultados de

la prueba de aglutinación de latex p a r a la

determinación del antígeno en 10 pacientes y

en la 6 los resultados de las pruebas

serológicas p a r a determinación de anticuer- pos en 8 pacientes.

El seguimiento por pruebas directas e

indirectas solo se realizó en 4 pacientes. En

la tabla 7 informamos los resultados d e las

pruebas directas y en las figuras 2,3,4 y 5 el

seguimiento con la reacción de latex en L.C.R. y suero. La evolución c h i c a infor- mada fue de franca mejoría.

T A B L A 4 R e s u l t a d o s d e l o s exámenes d i r e c t o s y c u l t i v o s .

P a c i e n t e L . C . R . O r i n a S a n q r e C t r o s * d i r e c t o c u l t i v o d i r e c t o c u l t i v o d i r e c t o c u l t i v o d i r e c t o c u l t i v o

1 +

2 t

*

3 N R +

4 + +

5

6

7 + t

8 + t

9

-

-

1 0 t

11 i . t + N R +

1 2 f C

-

+ + ( 2 )

1 3 t +

1 4 + N R

. . .

T o t a l 1 2 1 2 5 5 2 2 2

% ( + ) 7 5 6 7 2 O 20 1 0 0 5 0 5 0

*

( 1 ) l a v a d o b r o n q u i a l ( 2 ) e s p u t o N R = No r e a l i z a d o .

NELLY ORDONEZ. ELIZABETH CASTAÜEDA. MIGUEL GUZMAN

i A B L 1 I Rerulfador d e l a p r u e b a d e a g l u t l n a c i o n de i a t e x P i r a l a d e t e c r l h n d e i n f ? g e n o en 10 P'<le"ter con c r i p t o o o c o r < r

I ~ l u t i n a r t h n d e l ~ t e x

L . C . R . Suero O r i n a

NR N R

1:16 N R N R

> : > O 2 4 1:128 ..

L : 1 0 2 4 1 : I ..

>:S2 N R N R

1 : 2 .. ..

L:ZiT 1 : 4 0 ' 1 6 > : S 1 2

>:$O96 1 : 2 0 < 8 ..

1:81'12 NII N R

N P 1 : 2 0 6 8 HR

Total 8 7

I l + l LO0 85.7 2 0

N I = No r e a l i z a d o .

T l i B L l 6 R e r u l f a d o r d e l a r p r u e b a s r e r o l h g l c a l d o a g l u -

t i n a d 6 n a n t u b o e t n m u n o i l u u r e r i e n c i a i n d i r e c t a .

T A B L A 7 R e l u l t a d o r d e l o s c o n t r o l e s d e L . C . R . p o r examen d i r e c t o y c u l i l v o d e l o s p a c i e n t e s 7:B:lO'y 12:

L C R . SUERO

o 1 L

-

1 2 3 4 5 6 1

MESES DE CONTROL M E Y I a CONTROL

CRIPTOCOCOSIS - ESTUDIO D E CATORCE CASOS CON DIAGNOSTICO COMPROBADO

L.C.R. SUERO.

o

1 MESES DE CONTROL 2

L

Fig. S. Se<luimlento d.1 wcismt N 12 mn lo pruebo da oglufin~sldn dd Ibtsx.

Mor

O LCR ESTUDIADOS.

I CASOS DE CRIPTOCOCOSIS.

Fig.6. Numero de muestras remitidos al i<iborotorio paro invastigoción de criptococoris.

DISCUSION

1980 el niimero de muestras remitidas para

investigación de criptococosis ha tenido

un

incremento permanente (Fig. 6) y desde 1979

contamos con la prueba de aglutinación del latex que en conjunto con las pruebas

directas detectan casi el 100% de los casos

(22).

No fue notable la predilección por el sexo

masculino y el 71.5% de los pacientes tenían

entre 17-32 años lo cual como se sabe es

clásico (5).

En relación con el aceptado carácter

oportunista del C. neoformons (241, el 57.1%

de 9 pacientes tenían un factor predispo-

nente y/o condición de base. En solo un caso la criptococosis fue la enfermedad primaria. Las manifestaciones clínicas coinciden con

lo observado previamente entre nosotros (5,

12. 18). Es interesante el caso con compro-

miso pulmonar manifiesto pues si bien el hongo se adquiere por inhalación la enfer- medad pulmonar resultante es casi siempre

asintomática (25).

El examen directo y el cultivo dieron una

positividad del 84.6% cifra inferior a la

informada por algunos autores (5) sin

disminuír la importancia del muestre0 del L.C.R. Subrayamos el valor de la prueba de

aglutinación de latex, positiva en el 100% de

los casos empleando el L.C.R. y en el 85.7%

cuando se empleó suero. El valor de la reacción en orina es discutible dadas las frecuentes reacciones de aglutinación ines- pecíficas: sin embargo el número de mues- tras estudiadas en esta ocasión fue muy bajo y ello limita toda conclusión.

De las pruebas serológicas realizadas para la determinación de anticuerpos, la inmunofluorescencia indirecta presentó una

positividad del 43% y la prueba de aglutina-

ción en tubo contrariamente a lo esperado

(22) no nos permitió demostrar anticuerpos

en ningún paciente.

El aumento en el número de casos de El seguimiento adecuado en tres pacientes

criptococosis diagnosticados en nuestro y fragmentario en uno con las técnicas

laboratorio a partir de 1975 señala segura- directas e indirectas permite estrecha corre-

mente el mejor conocimiento de la entidad y lación con la clínica; creemos que el último

la disponibilidad de pruebas más sensibles de estos casos (8" .) a juzgar por el laborato-

NELLY OROONEZ. ELIZABETH CASTAÑEOA. MIGUEL G U Z M A N directo e n l a s diferentes m u e s t r a s s i e m p r e

reveló e l C. neoformons y s u s títulos d e antígeno circulante e r a n muy altos t a n t o e n el L.C.R. como e n e l s u e r o [Fig. 3). c u a n d o abandonó voluntariamente e l hospital. En e l 7". paciente podemos o b s e r v a r q u e a u n q u e el examen directo y e l cultivo fueron negativos a p a r t i r d e los t r e s meses y medio d e control. solo

a

p a r t i r d e los c u a t r o m e s e s y medio d e s a p a r e c i ó e l antígeno circulante e n e l s u e r o y 7 meses m á s t a r d e todavía existía u n a p e q u e ñ a c a n t i d a d circulando e n e l L.C.R.; esto nos s e ñ a l a la sensibilidad d e la

última p r u e b a y s u utilidad e n e l seguimiento d e l paciente.

Podemos s e ñ a l a r q u e e l laboratorio hoy dispone d e u n a s e r i e d e procedimientos q u e permiten h a c e r u n diagnóstico y pronóstico correctos d e la criptococosis, infección q u e por s u c a r á c t e r d e oportunista d e b e r í a s e r considerada con mayor frecuencia.

SUMMARY

Fourteen clinical c a s a s of meningitis d u e to Cryptococcus neoformons w e r e studied

and

confirmed by m e a n s of different

p r o c e d u r e s in o u r laboratory over

a

period of four y e a r s . Positive results by direct examination of cerebrospinal fluid (CSF) w e r e obtained in 75%: 67% w e r e positive by cultures a n d 84.6% w h e n both systems w e r e performed simultaneously. W h e n t h e latex agglutination t e s t w a s performed t o d e t e c t C. neoformans antigen, t b e t e s t w a s positive in 100°/0 of CSF a n d only 83.310 un serum. W e w e r e able t o d e m o s t r a t e s e r u m antibodies only e n 43% of t h e patients using indirect immunofluorescence. Clinical a n d serological

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