Laboratorio Clinico

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Laboratorio

Clínico

Laboratorio

Clínico

Laboratorio

Clínico

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LLLLLaboratorio

aboratorio

Clínico

LLLLLaboratorio

aboratorio

Clínico

La Habana, 2004

Jor

Jorge Suar

ge Suar

ge Suardíaz Celso Cruz Ariel Colina

díaz Celso Cruz Ariel Colina

LLLLLaboratorio

aboratorio

Clínico

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Edición: Lic. Marta Elizabet Ferrer Cutié Redacción: Dra. Nancy Cheping Sánchez

Lic. Marta Liana García Hernández Lic. María Emilia Remedios Hernández

Diseño interior y composición: D.I. José Manuel Oubiña González Ilustraciones: D.I. Yasmila Valdés Muratte

D.I. José Manuel Oubiña González

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I, No. 202 esquina a Línea,

El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.

Teléfono: (537) 832 5338, (537) 55 3375 Correo electrónico: [email protected]

Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Suardíaz Jorge

Laboratorio Clínico/ Jorge Suardíaz, Celso Cruz, Ariel Colina... [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.

XIV. 662p. Tab. Fig.

Incluye tabla de contenido. Incluye 52 capítulos con sus autores. Bibliografía al final de cada ca-pítulo

ISBN 959-212-120-6

1.TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA-BORATORIO 2.ESTUDIANTES DE MEDI-CINA 3.LIBROS DE TEXTO I. Celso Cruz II. Ariel Colina

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Colectivo de Autores

Dr DrDr

DrDr. Jor. Jor. Jor. Jorge H. Suar. Jorge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suardíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Pareras Doctor en Medicina

Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Secretario de la Sociedad Cubana de Patología Clínica Ciudad de La Habana

Dr DrDr

DrDr. Celso L. Cruz Rodríguez. Celso L. Cruz Rodríguez. Celso L. Cruz Rodríguez. Celso L. Cruz Rodríguez. Celso L. Cruz Rodríguez Doctor en Medicina

Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico Auxiliar del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Jefe del Servicio de Laboratorio Clínico

Director del Centro Nacional de Referencia y Control de la Calidad Ciudad de La Habana

Dr DrDr

DrDr. Ariel de J. Colina Rodríguez. Ariel de J. Colina Rodríguez. Ariel de J. Colina Rodríguez. Ariel de J. Colina Rodríguez. Ariel de J. Colina Rodríguez Doctor en Medicina

Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico Asistente del Hospital “Hermanos Ameijeiras”

Director Nacional del Departamento de Especialidades del MINSAP Secretario del Grupo Nacional de Laboratorio Clínico

Ciudad de La Habana

Dra. Alina Alerm González Dra. Alina Alerm GonzálezDra. Alina Alerm González Dra. Alina Alerm GonzálezDra. Alina Alerm González Doctora en Medicina

Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica Profesora Titular del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Ciudad de La Habana

Dra. María Elena Alfonso V Dra. María Elena Alfonso VDra. María Elena Alfonso V Dra. María Elena Alfonso VDra. María Elena Alfonso Valdésaldésaldésaldésaldés Doctora en Medicina

Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica Investigadora Titular y Profesora Auxiliar del Instituto de Hematología e Inmunología

Vicedirectora Docente del Instituto de Hematología e Inmunología Ciudad de La Habana

Lic. Y Lic. YLic. Y

Lic. YLic. Yalile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valile Alfonso Valdésaldésaldésaldésaldés Licenciada en Biología Máster en Bioquímica

Investigadora Agregada del Instituto de Hematología e Inmunología Ciudad de La Habana

Lic. María Eugenia Alonso Biosca Lic. María Eugenia Alonso BioscaLic. María Eugenia Alonso Biosca Lic. María Eugenia Alonso BioscaLic. María Eugenia Alonso Biosca Licenciada en Ciencias Biológicas Doctora en Ciencias Biológicas Facultad de Biología

Universidad de La Habana Lic. Celia Alonso Rodríguez Lic. Celia Alonso RodríguezLic. Celia Alonso Rodríguez Lic. Celia Alonso RodríguezLic. Celia Alonso Rodríguez Máster en Bioquímica

Asistente del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Ciudad de La Habana

Colectivo de Autores

Autores Principales

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Dr Dr Dr Dr

Dr. R. R. R. R. Rafael Álvarez Echevarafael Álvarez Echevarafael Álvarez Echevarafael Álvarez Echevarafael Álvarez Echevarríaríaríaríaría Doctor en Medicina

Doctor en Ciencias

Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico Profesor Titular del Hospital “Freyre de Andrade” Ciudad de La Habana

Dra. Rosa Elena Aranda Rivero Dra. Rosa Elena Aranda Rivero Dra. Rosa Elena Aranda Rivero Dra. Rosa Elena Aranda Rivero Dra. Rosa Elena Aranda Rivero Doctora en Medicina

Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica Máster en Inmunología

Centro Nacional de Biopreparados Ciudad de La Habana

Lic. Antonio Bencomo Hernández Lic. Antonio Bencomo Hernández Lic. Antonio Bencomo Hernández Lic. Antonio Bencomo Hernández Lic. Antonio Bencomo Hernández Licenciado en Ciencias Biológicas

Investigador Titular e Instructor del Instituto de Hematología e Inmunología

Jefe del Departamento de Inmunohematología Ciudad de La Habana

Dra. Blanca Blanco Mesa Dra. Blanca Blanco Mesa Dra. Blanca Blanco Mesa Dra. Blanca Blanco Mesa Dra. Blanca Blanco Mesa Doctora en Medicina

Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico Profesora Auxiliar del Hospital “10 de Octubre” Ciudad de La Habana

Dra. T Dra. T Dra. T Dra. T

Dra. Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tania Carballo Tretoretoretoretoreto Doctora en Medicina

Especialista de I Grado en Hematología Instructora del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Ciudad de La Habana

Dr Dr Dr Dr

Dr. Lázar. Lázar. Lázar. Lázaro Cortina Rosales. Lázaro Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina Rosaleso Cortina Rosales Doctor en Medicina

Especialista de I Grado en Hematología

Jefe del Departamento de Hemoterapia del Instituto de Hematología e Inmunología

Ciudad de La Habana Dra. Martha Díaz Salazar Dra. Martha Díaz Salazar Dra. Martha Díaz Salazar Dra. Martha Díaz Salazar Dra. Martha Díaz Salazar Doctora en Medicina

Especialista de I Grado en Inmunología Básica y Clínica Instituto de Hematología e Inmunología

Ciudad de La Habana Dr

Dr Dr Dr

Dr. Jesús Gómez Arbesú. Jesús Gómez Arbesú. Jesús Gómez Arbesú. Jesús Gómez Arbesú. Jesús Gómez Arbesú Doctor en Medicina

Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica Asistente del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Ciudad de La Habana

Dra. María Victoria Guntiñas Zamora Dra. María Victoria Guntiñas ZamoraDra. María Victoria Guntiñas Zamora Dra. María Victoria Guntiñas ZamoraDra. María Victoria Guntiñas Zamora Doctora en Medicina

Especialista de I Grado en Inmunología Básica y Clínica Instructora del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” Departamento de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica Ciudad de La Habana

Lic. Patricia Hernández Díaz Lic. Patricia Hernández DíazLic. Patricia Hernández Díaz Lic. Patricia Hernández DíazLic. Patricia Hernández Díaz Licenciada en Bioquímica

Investigadora Auxiliar de Laboratorios BETERA Ciudad de La Habana

Dra. Pilar Hernández García Dra. Pilar Hernández GarcíaDra. Pilar Hernández García Dra. Pilar Hernández GarcíaDra. Pilar Hernández García Doctora en Medicina

Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico Profesora Auxiliar del Hospital Pediátrico Marfán Ciudad de La Habana

Dr DrDr

DrDr. Santiago Hung Llamos †. Santiago Hung Llamos †. Santiago Hung Llamos †. Santiago Hung Llamos †. Santiago Hung Llamos † Doctor en Medicina

Doctor en Ciencias

Especialista de II Grado en Endocrinología

Profesor Titular del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Ciudad de La Habana

Dra. Elena Kokuina Dra. Elena KokuinaDra. Elena Kokuina Dra. Elena KokuinaDra. Elena Kokuina Doctora en Medicina

Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica Asistente del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Ciudad de La Habana

Dra. María del Rosario López de Roux Dra. María del Rosario López de RouxDra. María del Rosario López de Roux Dra. María del Rosario López de RouxDra. María del Rosario López de Roux Doctora en Medicina

Ciudad de La Habana

Dra. Consuelo Macías Abraham Dra. Consuelo Macías AbrahamDra. Consuelo Macías Abraham Dra. Consuelo Macías AbrahamDra. Consuelo Macías Abraham Doctora en Medicina

Especialista de II Grado en Inmunología Básica y Clínica Instructora e Investigadora Titular del Instituto de Hematología e Inmunología

Ciudad de La Habana

Dra. Vianed Marsán Suárez Dra. Vianed Marsán SuárezDra. Vianed Marsán Suárez Dra. Vianed Marsán SuárezDra. Vianed Marsán Suárez Doctora en Medicina

Especialista de I Grado en Inmunología Instituto de Hematología e Inmunología Ciudad de La Habana

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Lic. Isabel Matamoros Díaz Lic. Isabel Matamoros DíazLic. Isabel Matamoros Díaz Lic. Isabel Matamoros Díaz Lic. Isabel Matamoros Díaz Licenciada en Ciencias Biológicas

Especialista Superior en Laboratorio Clínico Hospital “Hermanos Ameijeiras”

Ciudad de La Habana

Dra. Delfina N. Padrón Brito Dra. Delfina N. Padrón BritoDra. Delfina N. Padrón Brito Dra. Delfina N. Padrón Brito Dra. Delfina N. Padrón Brito Doctora en Medicina

Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico Profesora Auxiliar del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Ciudad de La Habana

Dra. Martha L. Paradoa Pérez Dra. Martha L. Paradoa PérezDra. Martha L. Paradoa Pérez Dra. Martha L. Paradoa Pérez Dra. Martha L. Paradoa Pérez Doctora en Medicina

Especialista de II Grado en Inmunología

Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez” Ciudad de La Habana

Lic. Francis Ramos Álvarez Lic. Francis Ramos ÁlvarezLic. Francis Ramos Álvarez Lic. Francis Ramos Álvarez Lic. Francis Ramos Álvarez Licenciada en Ciencias Biológicas

Investigadora Agregada del Laboratorio de Inmunología Instituto de Nefrología

Ciudad de La Habana

Lic. René Antonio Rivero Jiménez Lic. René Antonio Rivero Jiménez Lic. René Antonio Rivero Jiménez Lic. René Antonio Rivero Jiménez Lic. René Antonio Rivero Jiménez Licenciado en Microbiología

Máster en Inmunología

Investigador Titular del Instituto de Hematología e Inmunología Vicedirector Técnico del Instituto de Hematología e Inmunología Ciudad de La Habana

Dr Dr Dr Dr

Dr. José Salabar. José Salabar. José Salabar. José Salabar. José Salabarría Gonzálezría Gonzálezría Gonzálezría Gonzálezría González Doctor en Medicina

Especialista de II Grado en Laboratorio Clínico

Profesor Auxiliar del Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” Ciudad de La Habana

Dra. Miriam de la Caridad Sánchez Segura Dra. Miriam de la Caridad Sánchez Segura Dra. Miriam de la Caridad Sánchez Segura Dra. Miriam de la Caridad Sánchez Segura Dra. Miriam de la Caridad Sánchez Segura Doctora en Medicina

Ciudad de La Habana Dr

Dr Dr Dr

Dr. W. W. W. Wilfredo T. Wilfredo Tilfredo Torilfredo Tilfredo Tororororres Yribarres Yribarres Yribarres Yribarres Yribar Doctor en Medicina

Doctor en Ciencias

Especialista de II Grado en Hematología

Profesor Consultante del Hospital “Hermanos Ameijeiras” Jefe del Grupo Nacional de Laboratorio Clínico

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Prefacio

En la segunda mitad del pasado siglo XX, las ciencias médicas

expe-rimentaron avances superiores a todos los que habían tenido lugar en ese campo en los dos milenios anteriores. Y ese desarrollo continúa, de manera cada vez más acelerada: en los comienzos del tercer milenio, se avizoran perspectivas impresionantes para ellas. Se ha dicho que la medicina ha llegado a un punto en que es capaz de cambiar la historia de la humanidad. Por ello, en la medida que se incrementan los conocimientos científicos y aumenta el poderío técnico de que disponemos los profesionales de la salud, nuestras responsabilidades crecen de manera proporcional a este incremento, porque esas gran-des posibilidagran-des que se abren ante nosotros tienen también su lado oscuro. Es de primordial importancia, por tanto, que el médico del siglo XXI se forme no solo con un adecuado dominio de la ciencia y la

técnica, sino también con una elevada moral profesional y social que le permita identificar sus deberes para con el individuo enfermo y para con la sociedad en su conjunto.

El laboratorio clínico, como rama de las ciencias médicas espe-cializada fundamentalmente en el diagnóstico, no es ajeno a es-tos fenómenos y resume, hoy en día, todo lo asimilado en la evolución del diagnóstico médico. Es fruto de la inteligencia y del esfuerzo del hombre, que se fue adentrando cada vez más en la bioquímica del cuerpo humano, y no se conformó solo con describir lo variado. Los hitos más recientes e importantes a lo largo de ese camino, han sido la introducción de la mecanización, la automatización, la computación y la robótica. Sin embargo (y quizás como consecuencia de ello), el profesional del laboratorio clínico ha mostrado siempre una marcada tendencia a prestar su atención, en especial, a los aspectos técnicos de esta especialidad (cuya importancia es evidente). Pero ha descui-dado, en la mayoría de los casos, aspectos de vital importancia como la comunicación y la interacción con los pacientes y con los médicos de asistencia, lo cual ha repercutido siempre, de manera desfavora-ble, sobre la calidad de las investigaciones. Superar esta situación representa un reto para nuestros especialistas jóvenes, para los médi-cos recién graduados que se forman como futuros especialistas y para los estudiantes de medicina que comienzan a interesarse por el laboratorio clínico. Enfrentar ese reto les permitirá mejorar la calidad del servicio y elevar el papel del profesional del laboratorio en la do-cencia médica, en la asistencia y en la investigación, así como cola-borar de manera eficaz en la tarea impostergable de transformar los modernos modelos de deshumanizada eficiencia, que culturas ajenas a la nuestra nos ofrecen como paradigma, para que el tratamiento integral y el cuidado eficaz vuelvan a colocar al enfermo en el centro de nuestra mira.

Prefacio

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Este texto, escrito por un grupo de especialistas cubanos, tiene como objetivo guiar a los alumnos de las facultades de Medicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, en sus primeros pasos, en la más importante de las especialidades diagnósticas, y representa un modesto aporte a la formación de los médicos de la primera mitad del siglo XXI. Es nuestro deseo que los alumnos encuentren en estas

pági-nas, las respuestas a sus inquietudes iniciales; que aquellos que en un futuro decidan dedicarse a la práctica del laboratorio clínico, tengan una guía para su preparación; y aquellos que se encaminan hacia otras es-pecialidades médicas, puedan aprender a utilizar de manera racional el arsenal diagnóstico que esta especialidad pone en sus manos. La mejor recomendación que los autores podemos dar a los estudiantes, es que no se limiten solo a asimilar y a aplicar los conocimientos técnicos, sino que lo hagan con el espíritu de trabajar por y para el mejoramiento humano, dejando a un lado el interés personal, y que piensen ante todo en el bien común; que logren el adecuado balance entre el saber cientí-fico y el cumplimiento de las responsabilidades con el individuo y con la sociedad; que no sean nunca vendedores de servicios, sino promotores de salud, en especial entre los sectores menos favorecidos de la socie-dad y en todo el mundo.

Dr. Jorge H. Suardíaz Pareras Dr. Celso L. Cruz Rodríguez Dr. Ariel de J. Colina Rodríguez

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PPPPPARARARARARTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDTE I. GENERALIDADESTE I. GENERALIDADESADESADESADES Capítulo

Capítulo Capítulo Capítulo

Capítulo 1. 1. 1. 1. Principios básicos del trabajo del laboratorio clínico/ 33333 1. Capítulo

Capítulo 2. 2. 2. 2. Fase preanalítica/ 11 2. 11111111 Capítulo 3.

Capítulo 3. Capítulo 3. Capítulo 3.

Capítulo 3. Fase analítica/ 1919191919 Capítulo 4.

Capítulo 4. Fase posanalítica/ 3535353535 Capítulo 5.

Capítulo 5. Análisis instrumental/ 4141414141 Capítulo 6.

Capítulo 6. Automatización del laboratorio clínico/ 5353535353 Capítulo 7.

Capítulo 7. Valores de referencia/ 6161616161 Capítulo 8.

Capítulo 8. Sistema Internacional de Unidades/ 6767676767 Capítulo

Capítulo 9. 9. 9. 9. Bioseguridad en el laboratorio clínico/ 77 9. 77777777 Capítulo 10.

Capítulo 10. Inmunoquímica/ 8585858585

PPPPPARARARARARTE II. QUÍMICTE II. QUÍMICTE II. QUÍMICTE II. QUÍMICTE II. QUÍMICA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICA CLÍNICAAAAA Capítulo 11.

Capítulo 11. Exploración del metabolismo de los carbohidratos/ 9595959595 Capítulo 12.

Capítulo 12. Exploración del metabolismo de las proteínas/ 105105105105105 Capítulo 13.

Capítulo 13. Exploración del metabolismo de las lipoproteínas/ 115115115115115 Capítulo 14.

Capítulo 14. Trastornos del equilibrio hidromineral/ 129129129129129 Capítulo 15.

Capítulo 15. Trastornos del equilibrio ácido-básico y de los gases en la sangre/ 137137137137137

Capítulo 16. Capítulo 16. Capítulo 16. Capítulo 16.

Capítulo 16. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades respiratorias y cardiovasculares/ 145145145145145

Capítulo 17. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del aparato digestivo/ 151151151151151

Capítulo 18. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del aparato urogenital/ 159159159159159

Capítulo 19. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del sistema endocrino/ 165165165165165

Capítulo 20. Alteraciones de laboratorio en las enfermedades del sistema osteomioarticular/ 183183183183183

Capítulo 21. Marcadores tumorales/ 187187187187187 Capítulo 22.

Capítulo 22. Monitoreo de los niveles de medicamentos en la sangre/ 193193193193193

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PPPPPARARARARTE III. HEMAARTE III. HEMATE III. HEMATE III. HEMATOLOGÍA Y HEMOSTTE III. HEMATOLOGÍA Y HEMOSTTOLOGÍA Y HEMOSTTOLOGÍA Y HEMOSTTOLOGÍA Y HEMOSTASIAASIAASIAASIAASIA Capítulo 23. Capítulo 23. Capítulo 23. Capítulo 23. Capítulo 23. Hematopoyesis/ 201201201201201 Capítulo 24. Capítulo 24. Capítulo 24. Capítulo 24.

Capítulo 24. Estudio de las anemias/ 217217217217217 Capítulo 25.

Capítulo 25. Estudio de las alteraciones leucocitarias y del síndrome adenosplénico/ 265265265265265

Capítulo 26. Enfermedades neoplásicas de los tejidos hematopoyéticos/ 281281281281281 Capítulo 27.

Capítulo 27. Hemostasia normal/ 309309309309309 Capítulo 28.

Capítulo 28. Laboratorio clínico en los trastornos de la hemostasia/ 323323323323323 Capítulo 29.

Capítulo 29. Enfermedades hemorrágicas/ 335335335335335 Capítulo 30. Capítulo 30. Capítulo 30. Capítulo 30. Capítulo 30. Trombofilias/ 349349349349349 Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo/ 362362362362362

PPPPPARARARARTE IVARTE IVTE IVTE IVTE IV. EX. EX. EXAMEN DE L. EX. EXAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LAMEN DE LA ORINA, DEL LÍQUIDO CEFA ORINA, DEL LÍQUIDO CEFA ORINA, DEL LÍQUIDO CEFA ORINA, DEL LÍQUIDO CEFA ORINA, DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEOALORRAQUÍDEOALORRAQUÍDEOALORRAQUÍDEOALORRAQUÍDEO Y DE OTROS LÍQUIDOS ORGÁNICOS

Y DE OTROS LÍQUIDOS ORGÁNICOS Y DE OTROS LÍQUIDOS ORGÁNICOS Y DE OTROS LÍQUIDOS ORGÁNICOS Y DE OTROS LÍQUIDOS ORGÁNICOS

Capítulo 31. Examen de la orina/ 377377377377377 Capítulo 32.

Capítulo 32. Examen del líquido cefalorraquídeo y de otros líquidos orgánicos . Exudados y trasudados/ 387387387387387

PPPPPARARARARARTE VTE VTE VTE VTE V. INMUNOLOGÍA. INMUNOLOGÍA. INMUNOLOGÍA. INMUNOLOGÍA. INMUNOLOGÍA Capítulo 33.

Capítulo 33. Inmunidad. Respuesta inmune/ 395395395395395 Capítulo 34.

Capítulo 34. Autoanticuerpos e inmunoglobulinas/ 403403403403403 Capítulo 35.

Capítulo 35. Procesamiento y presentación del antígeno. Moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad/ 415415415415415

Capítulo 36. Reconocimiento antigénico de linfocitos. Células asesinas naturales/ 425425425425425 Capítulo 37.

Capítulo 37. Complemento y cininas/ 433433433433433 Capítulo 38. Capítulo 38. Capítulo 38. Capítulo 38. Capítulo 38. Inflamación/ 443443443443443 Capítulo 39. Capítulo 39. Capítulo 39. Capítulo 39.

Capítulo 39. Respuesta alérgica/ 459459459459459 Capítulo 40.

Capítulo 40. Autoinmunidad y enfermedades autoinmunes/ 467467467467467 Capítulo 41.

Capítulo 41. Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas/ 485485485485485 Capítulo 42.

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Capítulo 43. Moléculas de adhesión/ 507507507507507 Capítulo 44.

Capítulo 44.Capítulo 44. Capítulo 44.

Capítulo 44. Métodos de laboratorio para el estudio de la respuesta inmune celular/ 519519519519519 Capítulo 45.

Capítulo 45. Métodos de laboratorio para el estudio de la función fagocítica/ 531531531531531 Capítulo 46.

Capítulo 46. Pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la alergia/ 539539539539539 Capítulo 47.

Capítulo 47. Técnicas de histocompatibilidad para el trasplante de órganos y tejidos/ 545545545545545

PPPPPARARARARARTE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATE VI. INMUNOHEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTE VI. INMUNOHEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONALTOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Capítulo 48.

Capítulo 48. Grupos sanguíneos eritrocitarios/ 553553553553553 Capítulo 49.

Capítulo 49. Procedimientos para la determinación e identificación de anticuerpos eritrocitarios. Pruebas de compatibilidad pretransfusional/ 575575575575575 Capítulo 50.

Capítulo 50. Inmunología de las plaquetas y los leucocitos/ 593593593593593 Capítulo 51.

Capítulo 51. Medicina transfusional/ 611611611611611 Capítulo 52.

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CONTENIDO

Objetivos y funciones del laboratorio clínico/ 3

Exámenes que se realizan en el laboratorio clínico/ 4

Personal del laboratorio clínico/ 5

Instalaciones del laboratorio clínico/ 6

Cristalería, reactivos y equipos/ 7

Cristalería/ 7 Reactivos/ 7 Equipos/ 8

Aplicaciones de la computación en el laboratorio clínico/ 9

Bibliografía recomendada/ 9

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OBJETIVOS Y FUNCIONES

DEL LABORATORIO CLÍNICO

Laboratorio Clínico es una especialidad médica básica, perteneciente al grupo de las que se denominan comúnmente medios de diagnóstico y, como todas ellas, resulta indispensable en la actualidad. En cuanto a la asistencia médica, los exámenes de laboratorio tienen como objetivos:

1. Ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico. 2. Establecer un pronóstico.

3. Controlar la evolución de la enfermedad y los re-sultados del tratamiento.

4. Detectar complicaciones.

5. Colaborar con estudios epidemiológicos y de grupos de riesgo.

6. Constituir una parte esencial de los protocolos de investigación científica y de los ensayos clínicos para la introducción de nuevos medicamentos. El valor diagnóstico de la mayoría de las investi-gaciones de laboratorio está limitado porque, aun-que refleja cambios en la función de los órganos y de los sistemas, la mayoría de estos cambios son inespecíficos. Por lo tanto, si bien estas investigaciones

detectan la presencia de una alteración patológica, a menudo no identifican la enfermedad concreta. Es de-cir, dirigen la atención del médico hacia un diagnósti-co particular (incluso en el caso de que los resultados sean considerados normales), o permiten excluirlo con una razonable confiabilidad; pero no pueden emplearse como sustitutos del interrogatorio ni del examen físi-co, sino como complemento de estos. La interpretación de los resultados de los análisis de laboratorio depende sobre todo de su sensibilidad, su especificidad nosográ-fica y su valor predictivo (estos conceptos serán ex-puestos con mayor profundidad en otra sección de este libro).

El perfil de trabajo del laboratorio clínico se fue conformando desde finales del siglo XIX y no

permane-ció ajeno al impetuoso desarrollo que experimentaron las ciencias médicas en la segunda mitad del siglo XX.

Durante ese tiempo se ha acumulado un vasto caudal de experiencia en el estudio de las alteraciones humorales, que tienen lugar durante la evolución de una enfermedad o como consecuencia de un tratamiento. Esto conllevó a una demanda creciente de pruebas para el diagnóstico, que tuvo que ser enfrentada por los pro-fesionales del laboratorio, quienes respondieron, a su vez, con una oferta que superó la demanda y, al mismo

PPPPPAR

AR

ARTE I. GENERALID

TE I. GENERALID

TE I. GENERALIDADES

TE I. GENERALID

ADES

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRABAJO EN EL LABORATORIO CLÍNICO

Dr

Dr Dr Dr

Dr. Jor. Jor. Jor. Jor. Jorge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suardíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Pareras

RESUMEN

Laboratorio Clínico es una especialidad que resulta indispensable en la medicina actual. En este capítulo se definen sus objetivos y funciones, en lo que se refiere a la asistencia médica; se señala la compleja situación a que se enfrenta en la actualidad, motivada entre otros factores por la creciente introducción de nueva tecnología y el aumento de la demanda, y se ofrecen algunas propuestas para el uso racional de este recurso. Asimismo, se presenta la variedad de exámenes que se realizan en el laboratorio clínico, el personal que trabaja en él y las instalaciones de que consta. También se dedica un espacio a los materiales y reactivos, así como a las perspectivas que abrió al trabajo de los laboratorios médicos la introducción de la computación.

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44444

Parte I. Generalidades

44444

tiempo, la hizo aumentar, lo que originó una espiral vi-ciosa con la cual se creó una situación muy compleja, que puede resumirse de la manera siguiente:

1. Incremento considerable en la variedad de análisis que se realiza en los laboratorios, algunos de los cuales duplican la información brindada por otros, sin aportar nuevos datos.

2. Incremento progresivo de la cantidad de investiga-ciones que se indica, motivada por la masificación de los servicios de salud, el mercantilismo de la medicina, los estudios de poblaciones (screening) y las exigencias de los sistemas de seguros médi-cos en muchos países, entre otras causas. En va-rios países de nuestro continente, este aumento es del orden de aproximadamente el 15 % en el últi-mo quinquenio del siglo XX.

3. El propio progreso científico-técnico (el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico rápido y la difu-sión y perfeccionamiento de los equipos automati-zados, por ejemplo) ha estimulado el desarrollo de una mentalidad que lleva a los profesionales de la medicina a realizar determinadas investigaciones y procedimientos, no porque sean necesarias, sino porque son posibles.

4. El trabajo del laboratorio se ha hecho en pocos años tan complejo y la cantidad de información que brin-da es tan considerable, que muchos profesionales no han tenido tiempo de adaptarse a esos cambios y de asimilar esa información.

5. Ha tenido lugar una transformación epistemológica en la enseñanza de la medicina en las últimas déca-das: por una parte, los programas no enfatizan el uso correcto de los medios de diagnóstico ni estimulan, en los futuros médicos, el desarrollo de una mentali-dad que permita obtener los máximos beneficios para los enfermos con el menor costo posible para la so-ciedad; por otra parte, el propio personal de los labo-ratorios suele estar poco preparado en cuanto a la gestión de calidad que le permita lograr resultados de excelencia. Además, a menudo este personal ca-rece de una formación que le permita entablar un diálogo efectivo con los médicos de asistencia. 6. Existe un reclamo creciente de que los laboratorios

clínicos utilicen sus recursos de manera efectiva y se desempeñen con calidad ejemplar, al tiempo que se hace evidente la necesidad de un uso racio-nal de este importante recurso.

Es decir, al alborear el siglo XXI nos encontramos

ante varias antinomias y una situación muy compleja, que es importante resolver de manera interdisciplinaria, para promover el uso racional del laboratorio clínico. A

continuación se ofrecen algunas sugerencias para el logro de este objetivo:

1. Precisar, de manera adecuada, las limitaciones y la utilidad clínica de las investigaciones que se reali-zan en el laboratorio.

2. Promover la eliminación de las pruebas que dupli-can información.

3. Fijar plazos lógicos de realización de exámenes evo-lutivos.

4. Elaborar protocolos apropiados, de conjunto con los médicos de asistencia, tanto para la práctica diaria como para la investigación y definir las cir-cunstancias en que serán empleados.

5. Hacer énfasis en los estudios de costo-beneficio y costo-efectividad y trazar una adecuada política orientada a la disminución de los costos sin perjudi-car por ello la atención al paciente.

6. Reducir la solicitud de urgencias al mínimo indis-pensable.

7. Prestar especial atención a las etapas preanalítica y posanalítica.

8. Identificar los problemas que entorpecen el flujo de trabajo del laboratorio y establecer medidas para su solución.

9. Evaluar de forma crítica las necesidades actuales y las perspectivas de desarrollo del laboratorio, an-tes de introducir nuevos exámenes y nuevas tec-nologías.

10. Educar al personal para los cambios que deben introducirse.

11. Los profesionales del laboratorio deben fomentar un sistema de manejo de la calidad total, acorde con las crecientes expectativas, tanto explícitas como implícitas, actuales y futuras.

EXÁMENES QUE SE REALIZAN

EN EL LABORATORIO CLÍNICO

En la actualidad, la variedad de los exámenes que realiza el laboratorio clínico es considerable; sin em-bargo, no todos los laboratorios pueden realizar esta amplia gama de investigaciones, como tampoco todas las instituciones médicas de un país, incluidas las más especializadas, ofrecen todos los servicios. Cada país establece, de acuerdo con su propia política de salud, las investigaciones que se realizan en los laboratorios de la red de salud pública, en los distintos niveles de asistencia (primario, secundario y terciario). En cuanto al sector privado, en los países en que existe, este aspecto por lo general es controlado mediante la acreditación de los laboratorios de este sector, por las

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Capítulo 1. Principios básicos del trabajo del laboratorio clínico

55555

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asociaciones médicas nacionales, en coordinación con los organismos gubernamentales que regulan la acti-vidad sanitaria.

En principio, antes de incorporar la determinación de algún analito a las investigaciones que se realizan en un laboratorio, es importante adquirir toda la infor-mación básica disponible acerca de su fisiología, su fisiopatología y su importancia clínica. Ello incluye as-pectos tales como su estructura, origen, causas fisioló-gicas y patolófisioló-gicas de su aumento o disminución; sensibilidad y especificidad nosográficas; intervalos de referencia, nivel de cambio significativo desde el punto de vista clínico y su valor diagnóstico o pronóstico. Además, es preciso conocer las características de los métodos de análisis, las limitaciones de estos, las posi-bles interferencias, la preparación del paciente y, por último, realizar los cálculos de costo-beneficio de su introducción.

De manera general, los exámenes de laboratorio se pueden agrupar en:

1. Química sanguínea: incluye pruebas para el estudio del metabolismo de los carbohidratos, las proteí-nas, los lípidos, el agua y los electrólitos y el equili-brio ácido-básico; enzimas séricas, productos intermedios o finales del metabolismo, oligoele-mentos, hormonas y niveles de medicamentos en sangre, entre otros.

2. Hematología: incluye un grupo de exámenes de-nominados básicos o habituales (hemoglobina, hematócrito, recuentos de células de la sangre, examen de la extensión coloreada de sangre periférica, cálculo de las constantes corpusculares, velocidad de sedimentación globular) y pruebas más especializadas, como los estudios de anemias hemolíticas y nutricionales, el examen de las exten-siones coloreadas de médula ósea (medulograma), las coloraciones citoquímicas y algunos estudios realizados con el empleo de radionúclidos, sondas moleculares o microscopia electrónica.

3. Estudios de la hemostasia: agrupan a todas las prue-bas que permiten explorar los mecanismos de la coagulación sanguínea, la fibrinólisis y la actividad de los trombocitos.

4. Inmunología: incluye una amplia gama de pruebas para el estudio de la autoinmunidad, las inmu-nodeficiencias, el tipaje para trasplantes y otras. 5. Examen químico y citológico de la orina, del

líqui-do cefalorraquídeo, del líquilíqui-do amniótico o sino-vial, del seminal, de la saliva, y de exudados y trasudados.

6. Biología molecular: de introducción reciente en el laboratorio clínico, se emplean las sondas de ADN

para el estudio de enfermedades infecciosas, neoplásicas y de origen genético, así como para sus-tituir cada vez más los métodos clásicos de estudio del sistema inmunológico. El ADN disponible para una reacción, es ampliado por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que redunda en diagnósticos más rápidos y específicos y abre posi-bilidades insospechadas unos pocos años atrás. 7. En Cuba, los laboratorios del nivel primario de

aten-ción médica realizan examen parasitológico de heces fecales, así como examen directo de esputo, para la búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes (como parte del Programa Nacional de Control de Tuberculosis). En los demás niveles, estas inves-tigaciones, así como todos los demás exámenes parasitológicos, microbiológicos y serológicos, son realizados por los laboratorios de microbiología, que constituyen una especialidad diferente. En la mayoría de los países del continente americano, todas estas investigaciones forman parte del con-tenido de trabajo de los laboratorios clínicos, al igual que los exámenes citológicos.

PERSONAL DEL LABORATORIO CLÍNICO

El recurso más importante de cualquier actividad humana, es el propio hombre; en el laboratorio clínico no constituye una excepción. La composición, el grado de instrucción y las responsabilidades del personal de los laboratorios, varían de un país a otro e, incluso, dentro de un mismo país. Hace algunos años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) intentó introducir un orden en la denominación que reciben los miembros del equipo de un laboratorio, de acuerdo con su categoría y atribu-ciones. Aunque este orden no ha sido aceptado en todos los países, es una guía útil para clasificar el personal:

1. Médicos especialistas en Laboratorio Clínico: al fi-nalizar la carrera de medicina, realizan estudios de posgrado con una duración variable, de acuerdo con el país (siempre tres años o más). En algunos países, como Cuba, esta etapa de formación reci-be el nombre de Residencia. Al finalizarla, los mé-dicos poseen un perfil muy amplio, que les permite dominar casi cualquier aspecto de la actividad del laboratorio. En algunos países, este especialista es llamado patólogo clínico.

2. Licenciado en Bioquímica: esta carrera capacita a sus egresados para realizar funciones asistenciales, docentes, administrativas y científicas que incluyen distintas áreas de actividad dentro del laboratorio, en lo fundamental, la de química clínica y todo lo relacionado con el manejo de la calidad. Algunas de

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Parte I. Generalidades

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estas actividades pueden requerir estudios de posgrado. En varios países también se incluyen en este grupo: los licenciados en Biología, en Química y en Farmacia. En México, por ejemplo, existe el per-fil llamado químico-farmacéutico-biólogo (QFB) y en España el de farmacéutico analista.

3. Especialistas en Tecnología de la Salud: poseen una formación universitaria, al igual que los anteriores, que les capacita para realizar casi todas las activi-dades del laboratorio, excepto las de índole médi-ca. En algunos países se les denomina tecnólogos médicos o tecnólogos de laboratorio.

4. Técnicos de laboratorio clínico: poseen nivel de es-colaridad medio superior (bachiller) y se forman en un instituto de enseñanza técnica (a veces de-pendiente de una Universidad). Este personal rea-liza la mayor parte del trabajo de los laboratorios clínicos.

5. Auxiliares técnicos: poseen un nivel escolar de se-cundaria básica y reciben un adiestramiento en ser-vicios de no menos de un año. Pueden realizar tareas menos complejas en el laboratorio, bajo la supervisión del tecnólogo. En algunos países, se in-cluyen en este grupo los llamados flebotomistas, cuya principal función es la obtención de las mues-tras de sangre.

6. Auxiliares de laboratorio: con un nivel de enseñan-za primaria y un adiestramiento breve, pueden rea-lizar funciones sencillas de apoyo (preparación de muestras, limpieza y preparación del material, en-tre otros).

INSTALACIONES DEL LABORATORIO

CLÍNICO

El local en el que se realizan las investigaciones de laboratorio debe reunir determinadas condiciones físicas que respondan a las necesidades de trabajo actuales del departamento y permitan determinada fle-xibilidad para adaptarse a los cambios tecnológicos en un futuro previsible. Para ello se deben tener en cuenta las necesidades y las perspectivas de la insti-tución (o instituciones) de salud a la(s) que brinda sus servicios el laboratorio; en otras palabras, resulta con-veniente considerarlo como un ambiente dinámico.

Para el diseño de un laboratorio clínico se deben valorar los factores siguientes:

1. Necesidades que dependen del flujo de trabajo (can-tidad y variedad de análisis electivos o de urgencia, cantidad de personal, flujo de muestras, entre otras).

2. Necesidades que dependen del tipo y cantidad de equipos, automatización, informatización, estacio-nes de trabajo (work-stations).

3. Necesidades de locales auxiliares, de tipo adminis-trativo (oficinas), docente (aulas), para la limpieza y esterilización de materiales, para el almacena-miento (que incluya refrigeración), sala de espe-ra, para la toma de muestras y otras facilidades para el personal (servicios sanitarios, taquillas, duchas, cuarto de descanso para el personal de guardia, etc.).

4. Necesidad de áreas con características especia-les (área estéril, área para trabajo con isótopos ra-diactivos).

Esto indica que no existe un proyecto único de di-seño de un laboratorio clínico, que pueda ser aplicado de manera universal. En todos los casos, el diseño debe ser realizado por el arquitecto responsable, con la asesoría del especialista en laboratorio clínico, que presentará su propuesta al inversionista principal. El proyecto debe incluir:

1. Planificación del área total, con espacio suficiente (incluida la perspectiva de crecimiento futuro). 2. Secciones de trabajo: en la actualidad predomina el

concepto de módulos móviles, que permiten flexi-bilidad para adaptarse a los cambios tecnológicos y al flujo de trabajo.

3. Paredes, pisos y techos: de color claro y sin brillo, cubiertos de un material que permita una fácil lim-pieza (en el caso de los pisos, el linóleo es una buena opción). En muchas ocasiones es importante la cli-matización del local, así como el aislamiento acús-tico. La iluminación juega un papel primordial. 4. Instalaciones auxiliares y áreas especiales

(men-cionadas antes). Debe procurarse que estas últimas se ubiquen al final del laboratorio, para evitar el tránsito de personal ajeno a las funciones que se realizan en ellas.

5. Las necesidades de electricidad, agua, gases o va-cío, así como de servicios telefónicos y terminales de computadoras, deben ser previstas también. 6. Campanas de extracción, para el manejo de

sus-tancias que liberan gases tóxicos.

7. La disposición de desechos debe estar prevista den-tro de las características constructivas (sobre es-tos dos últimos temas, se trata en el capítulo acer-ca de la Bioseguridad en el laboratorio clínico).

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Capítulo 1. Principios básicos del trabajo del laboratorio clínico

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CRISTALERÍA, REACTIVOS Y EQUIPOS

CRISTALERÍA

Durante décadas, la totalidad de los tubos de en-sayo o de cultivo, las pipetas, los embudos y los fras-cos para medir o para contener (figura 1.1), se fabricaron de vidrio, lo que hizo que se les diera el nombre genérico de cristalería. No siempre el vidrio con el que estaban elaborados era inerte, lo cual pro-vocaba frecuentes interacciones con su contenido; pero su inconveniente fundamental era su fragilidad al chocar y el coeficiente de expansión al ser someti-do a la acción de las altas temperaturas, lo cual tam-bién provocaba su rotura. Esta última condición se resolvió con el cristal de boro-silicato, de alta resis-tencia térmica.

En la actualidad, los utensilios de vidrio han sido sus-tituidos casi todos por similares de plástico (sobre todo polietileno y polipropileno), con alto grado de resistencia a la acción de los ácidos y álcalis. Sin embargo, su resis-tencia térmica es menor que la del cristal de boro-silicato y oscila entre 80 ºC como límite, para el polietileno de baja densidad y 120 ºC para el de alta densidad, algo superior para el polipropileno. El policarbonato posee una resistencia superior a las temperaturas elevadas (hasta 160 ºC), pero es más vulnerable a la acción de los álcalis y de los ácidos fuertes. Por su parte, el teflón tiene pro-piedades de resistencia a la corrosión que le hacen

superior al polietileno y al polipropileno y resiste tempe-raturas superiores a 200 ºC. Además, es casi inerte y su superficie es impermeable. Estas características hacen que se le emplee con frecuencia para los sistemas de tuberías de los equipos automatizados.

Muchos de estos utensilios plásticos son desecha-bles (los tubos para colectar las muestras de sangre, las puntas de las pipetas de pistón y otros). Los que son reutilizables requieren un tratamiento cuidadoso que garantice que han quedado libres de cualquier sus-tancia contaminante. El tubo, pipeta o recipiente plástico que se va a reutilizar, no solo debe parecer limpio, sino que tiene que estar muy limpio. En caso de dudas, es preferible desecharlo.

La limpieza de los recipientes y de otros artículos de vidrio, casi siempre se realiza con algún detergente in-dustrial (previo enjuague con abundante agua corriente, para eliminar su contenido). Después del tratamiento con detergente, se dan varios pases por agua desmineralizada y, en caso de necesidad, se tratan con ácido (nítrico o clorhídrico) o con solución de bicromato de potasio y ácido sulfúrico. El secado se efectúa en una estufa, a 90 ºC, durante una hora. Para el material plástico, se recomienda usar detergentes ligeramente alcalinos o neutros, no-iónicos y realizar un cuidadoso enjuague con agua desmineralizada. Pueden secarse bajo una corriente de aire. En ambos casos se han empleado con éxito má-quinas para el lavado y secado automáticos y, en el caso de utensilios plásticos, baños ultrasónicos.

Existen muchos catálogos de fabricantes, que de-ben ser consultados cuando se va a escoger el material que se va a emplear en el laboratorio clínico.

REACTIVOS

Los reactivos son soluciones de sustancias químicas puras, o compuestos biológicos específicos (enzimas, antígenos, anticuerpos), o una mezcla de ambos, que se añaden a la muestra para producir una reacción capaz de determinar en ella una modificación tal que genere una señal medible. Muchas de estas soluciones pueden prepararse en el laboratorio, pero la mayor parte de las que se usan en la actualidad son producidas de forma industrial por casas fabricantes especializadas, que las comercializan en forma de juegos de reactivos, presentados en estuches, por lo general con un nivel de calidad muy confiable.

A menudo, los fabricantes no comunican ciertos de-talles acerca de la composición de los reactivos conteni-dos en el estuche; pero existe un mínimo de información

Figura 1.1 Algunos utensilios de vidrio y plástico empleados en el

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Parte I. Generalidades

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que debe estar incluido en este estuche y que compren-de la compren-descripción tanto compren-de solventes como compren-de solutos (in-cluso la fórmula molecular), la concentración de los solutos, las interferencias que pueden afectar su capaci-dad de reacción, las características de conservación, el número de lote y la fecha de vencimiento, así como los símbolos de riesgo (véase la sección de bioseguridad en el laboratorio clínico). La información se completa con la descripción de la técnica.

El almacenamiento de los reactivos debe hacerse siguiendo las instrucciones del fabricante. De modo muy general, los que se conservan a temperatura ambiente (de 20 a 25 ºC) requieren un lugar fresco, seco, venti-lado y no expuesto a la luz. En nuestro país, donde la temperatura ambiente suele exceder los 30 ºC en loca-les no climatizados, la conservación de algunos reactivos puede crear un conflicto. En este sentido, la situación de los que se conservan en refrigeración (es decir, de 0 a 4 ºC) plantea menos dificultades. Recuerde siem-pre que la mesa de trabajo y la campana de extracción, no son lugares adecuados para almacenar reactivos.

A menudo, un reactivo liofilizado se conserva a tem-peratura ambiente hasta que se reconstituye y después se debe refrigerar o congelar. En este caso particular, es preciso tener en cuenta el plazo de vencimiento, que cambia después de la reconstitución. Es muy importante estar atentos a los cambios en el aspecto físico (cambio de coloración, aparición de turbidez, formación de un precipitado), que suelen ser signos de deterioro: un pro-grama del manejo total de la calidad, debe incluir el con-trol de la calidad de los reactivos empleados.

La programación del suministro de reactivos es todo un arte que se domina con experiencia y sentido co-mún. Aunque el jefe del departamento delegue en otro profesional (por lo general, un bioquímico o tecnólogo), ello no lo exime de mantener una supervisión constan-te de esta actividad. La cantidad de un reactivo en exis-tencia en el almacén, debe oscilar entre un mínimo que no permita que se agote antes de la llegada de la si-guiente remesa y un máximo por encima del cual no se debe pasar para evitar su posible vencimiento, con el consiguiente perjuicio económico.

EQUIPOS

Los equipos que se emplean en los laboratorios clínicos, muestran un grado cada vez mayor de complejidad y sofisticación en su diseño, pero su ma-nejo es sencillo para un operador calificado. Existen instrumentos para cubrir todas las necesidades de los laboratorios, a todos los niveles de la red sanitaria; corresponde al profesional responsable evaluar sus necesidades específicas (actuales y perspectivas),

mediante un estudio serio y detallado, antes de proce-der a solicitar la compra de un determinado equipo.

Cada laboratorio tiene necesidades específicas, de acuerdo con la variedad y la cantidad de análisis que realiza; por ello, los criterios de selección de un determi-nado equipo, varían de manera considerable. Sin embar-go, existen lineamientos generales que pueden aplicarse a todos los laboratorios y que deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones en este sentido.

Para realizar la valoración inicial, es necesario in-formarse bien sobre las características técnicas y de seguridad de los distintos equipos disponibles en el mer-cado, así como de su costo inicial y de mantenimiento, el consumo de reactivos y de material gastable. También debe tenerse en consideración el apoyo técnico ofrecido por el fabricante para la instalación del equipo, manteni-miento preventivo y su reparación, entrenamanteni-miento del operador y garantía de suministros. Una vez que se dis-ponga de toda la información requerida, debe realizarse la selección de acuerdo con los criterios siguientes:

1. Costo-efectividad: la inversión debe estar justifi-cada por la utilidad que reporta la adquisición del equipo y debe ser compatible con el presupuesto del que se dispone.

2. Seguridad: el equipo debe cumplir los requisitos de seguridad establecidos y, en caso de que pro-duzca desechos peligrosos, debe estar prevista la forma de eliminarlos.

3. Ajuste a las necesidades: la capacidad de trabajo del equipo debe corresponderse con la carga de trabajo del laboratorio y con los requerimientos específicos de este (flexibilidad del software, interfase con otras computadoras, variedad de pruebas, capacidad de introducir urgencias, método de identificación de la muestra y volumen de esta, precisión, procedimien-tos en secuencia o en paralelo).

4. Grado de entrenamiento del personal operador y consumo del tiempo de trabajo por parte de este personal.

5. Requerimientos de espacio, temperatura, humedad, luz, suministro de agua, electricidad, vacío y gases. 6. Consumo de reactivos, calibradores, soluciones de

limpieza, electrodos y material desechable. 7. Respuesta de servicio del fabricante: tiempo para

acu-dir a llamadas y disponibilidad de suministros en plaza. Antes de tomar la decisión definitiva, es conve-niente estudiar la posibilidad de que el equipo pue-da estar sometido a un período de prueba en el laboratorio para evaluar su función antes de adquirlo. Este proceso incluye la verificación de las especificaciones del fabri-cante, la facilidad de operación y de mantenimiento

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Capítulo 1. Principios básicos del trabajo del laboratorio clínico

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preventivo, la compatibilidad con el ambiente, las características de sus funciones y los controles de calidad. En el caso de los grandes analizadores auto-máticos, el costo de esta fase de prueba puede ser muy elevado, tanto para el fabricante como para el cliente, por lo que puede ser preciso analizar distintas variantes.

Los aspectos técnicos de los equipos de laborato-rio (principios de construcción y de funcionamiento) se estudian en otros capítulos de este libro.

APLICACIONES DE LA COMPUTACIÓN

EN EL LABORATORIO CLÍNICO

En el laboratorio clínico moderno resulta impres-cindible la introducción de la computación como parte esencial del proceso de automatización del trabajo (sis-tema de informatización del laboratorio). Las funcio-nes que permite realizar dentro de este sistema de trabajo, se pueden resumir como sigue:

1. Entrada de solicitudes de análisis, a través de ter-minales en la recepción del laboratorio, o en las salas de hospitalización.

2. Confección de listas de trabajo por secciones o por puestos de trabajo.

3. Registro de los resultados.

4. Envío directo de resultados al archivo central o a las salas de hospitalización, según sea el caso. 5. Cálculos del control interno de la calidad y registro

de los resultados de este.

6. Inventarios e informes estadísticos y administrativos. 7. Interconexión de equipos automatizados (los

equi-pos entre sí).

8. Conexión a distancia con los laboratorios satélites. 9. Interpretación de los resultados (sistema experto). Todas estas funciones pueden ser realizadas por sistema off-line o mejor aún, de tipo on-line. En el primer caso, los datos se introducen de forma manual entre una y otra fase del proceso y, por lo tanto, la rapidez del sistema es mucho menor y las posibilidades de introducir errores son mucho mayores que en el segundo caso. En el de tipo on-line existe interconexión interna entre todos los elementos del sistema, por lo que la intervención humana en el proceso es mínima.

Una cuestión importante por aclarar es si resulta más conveniente la compra de un sistema de dirección computarizada para la automatización del trabajo del la-boratorio o si es elaborado por los miembros del equipo que posean una calificación adecuada para ello. Para esta segunda opción se requiere capacitar y especializar

en operaciones complejas a ese personal, se corre el riesgo de fallas y los costos no son predecibles con facilidad. Además, la necesidad de actualizar, de ma-nera periódica, el programa para adecuarlo a la situa-ción cambiante del laboratorio, obliga a mantener un personal que puede resultar excesivo y que, en una parte apreciable del tiempo, carece de un contenido de trabajo que justifique su presencia. Otro argumento ad-verso a este personal es su posible traslado hacia otra institución, lo cual crea un conflicto que puede ser in-salvable. Por todo lo antes expuesto, a largo plazo re-sulta más barato y eficiente encargar la confección del sistema a una casa comercial especializada en este tipo de actividades, y contratar, a su vez, el entrenamiento de los operadores, así como el mantenimiento y la ac-tualización periódica del sistema.

En cuanto a la secuencia de introducción, algunos especialistas recomiendan que se realice por etapas, mientras que otros son partidarios de la introducción “en bloque”. En realidad, la decisión en cada caso debe tomarse de acuerdo con las características específicas del laboratorio, sus perspectivas de desarrollo a media-no plazo y sus posibilidades económicas.

Junto con la introducción de la computación en el laboratorio, ha tenido lugar la automatización cada vez mayor de los procesos que se llevan a cabo, lo cual ha traído aparejado un incremento apreciable de la efi-ciencia y una mejoría en la calidad de los resultados (en otra sección de este libro se aborda este tema en detalles). En los últimos años del siglo XX, comenzó la

introducción de la robótica, con la finalidad de cumplir tareas repetitivas y consumidoras de tiempo, como la preparación de muestras. Muchos equipos automati-zados tienen incorporados robots de tipo cartesiano o cilíndrico, para dispensar los reactivos y las muestras (los cartesianos, son brazos que realizan movimientos en los tres planos del espacio; los cilíndricos, además de realizar estos movimientos, giran sobre un eje). En la actualidad se diseñan sistemas robotizados de trans-porte y distribución de muestras, lo cual acelera los procesos del laboratorio y disminuye los riesgos de con-taminación para el personal.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Mayne PD. Clinical Chemistry in Diagnosis and Treatment. 6th_{ed. Little, Boston: Brown & Co, 1995.}

Mc Clatchey KD. Clinical Laboratory Medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, Baltimore, MD, 1994. Noe DA, Rock RC. Laboratory Medicine: Selection and

Inter-pretation of Clinical Laboratory Studies. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994.

Sacher R, Mc Pherson R A. Widmann’s Clinical Interpretation of Laboratory Tests. 10th_{ed. Philadelphia: FA. Davis Co., 1991.}

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CONTENIDO

Introducción/ 11

Factores que dependen del paciente/ 12

Factores no susceptibles de modificación/ 12 Factores susceptibles de modificación/ 12

Factores que dependen del personal de salud/ 13

Obtención de muestras de sangre/ 13

Momento para tomar la muestra de sangre/ 13 Obtención de sangre venosa. Causas de error/ 13 Obtención de sangre capilar. Causas de error/ 14 Obtención de sangre arterial. Causas de error/ 14

Conservación de muestras de sangre. Empleo de anticoagulantes/ 15

Muestras de orina y de otros líquidos biológicos/ 15

Solicitud de los análisis/ 16

Bibliografía recomendada/ 17

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INTRODUCCIÓN

Como se expresa en el capítulo anterior, el objeti-vo de cualquier procedimiento para el diagnóstico médico es ofrecer resultados con un nivel de seguri-dad y confiabiliseguri-dad tal, que le permitan al médico de asistencia establecer conclusiones acertadas y tomar las decisiones más apropiadas. La calidad de los mé-todos analíticos empleados juega un papel decisivo, pero no puede olvidarse que de la preparación del pa-ciente, la confección de la solicitud de análisis y los cuidados para la obtención de las muestras, depende también la calidad de los resultados. Estos factores componen lo que se llama fase preanalítica. La aten-ción que el médico de asistencia y el personal del la-boratorio concedan a esta fase, determinará en gran medida, la calidad de los resultados que se van a ob-tener, porque ningún resultado puede ser mejor que

la muestra de la cual se obtuvo.

Ante todo, el médico que indica una determinación debe conocer el valor real y las limitaciones de esta, para el establecimiento de un diagnóstico o de un pro-nóstico. Asimismo, también deben tenerse en cuenta los resultados de las pruebas efectuadas con anteriori-dad, ya que el estudio comparativo puede ser de gran utilidad. Debe evitarse la indicación de investigaciones innecesarias, que ocasionan gastos inútiles y molestias,

y pueden constituir un factor de confusión en el momen-to de evaluar los resultados. Es frecuente, por desgracia, la solicitud de verdaderas listas de 12 o 15 investigaciones para el estudio, por ejemplo, de un paciente con sínto-mas y signos de hepatitis viral, para cuyo diagnóstico sería suficiente con la determinación de niveles sanguí-neos de alanino-aminotransferasa, marcadores de los virus A, B y C y, a lo sumo, bilirrubinemia (si presenta íctero) y fosfatasa alcalina en suero. Nunca se insistirá lo suficiente en que no se puede indicar un examen, solo porque sea posible realizarlo, sino porque es necesario para el paciente: esto debe constituir una norma de conducta. Por último, no debe subestimarse la impor-tancia de la correcta confección de la solicitud de análisis, que debe contener la información necesaria para el laboratorio, además de los datos de identifica-ción del paciente, escritos con letra legible, para evi-tar confusiones. No representa un gasto considerable de tiempo reseñar en la solicitud, al menos, el diag-nóstico presuntivo o algún dato de interés, formulado de forma breve (por ejemplo: “síndrome febril de 20 días de evolución, sin signos de localización”).

Por otra parte, la calidad en la recolección de la mues-tra y en su conservación, las condiciones de mues-transporte y tratamiento, el tiempo transcurrido entre el momento de la recolección y la realización del análisis, son factores

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TE I. GENERALIDADES

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FASE PREANALÍTICA

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Dr. Jor. Jor. Jor. Jor. Jorge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suarge H. Suardíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Parerasdíaz Pareras

RESUMEN

Se denomina fase preanalítica a la etapa previa a la realización de un análisis de laboratorio. Esta etapa incluye la preparación del paciente, la confección de la solicitud de análisis y los cuidados para la obtención de las muestras. La atención que el médico de asistencia y el personal del laboratorio concedan a esta fase determinará, en gran medida, la calidad de los resultados que se van a obtener. En este capítulo se estudian los factores que inciden durante esta fase, la influencia que estos pueden tener en la calidad de los resultados y las prácticas clínicas y de laboratorio para optimizarla. Se hace especial énfasis en las interferencias producidas por factores que dependen del paciente, del personal de salud o de ambos.

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Parte I. Generalidades

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que dependen a menudo (¡pero no siempre!) del propio personal del laboratorio. En cambio, el factor de la fase preanalítica que con mayor frecuencia afecta la exacti-tud de los resultados y, por ende, su utilidad clínica, es la presencia de interferencias en la muestra, debidas a fac-tores que dependen del paciente, susceptibles o no de ser controladas por el facultativo que lo atiende, pero que siempre deben ser tenidas en cuenta por este, en el momento de interpretar los resultados.

FACTORES QUE DEPENDEN

DEL PACIENTE

Los factores que pueden influir en los resultados y que dependen del paciente, pueden ser modificables o no, por el propio paciente, el médico o el personal del laboratorio; sin embargo, siempre deben ser tenidos en cuenta por el facultativo que solicita la investigación y por el personal del laboratorio (si se le comunica su exis-tencia). A continuación, se exponen estos factores.

FACTORES NO SUSCEPTIBLES

DE MODIFICACIÓN

La edad, el sexo y la raza del paciente pueden in-fluir de manera importante en la interpretación de los resultados obtenidos. Así, por ejemplo, la actividad de la fosfatasa alcalina y los valores de las inmuno-globulinas en suero, serán muy distintos en el niño y en el adulto; los niveles de hemoglobina, hierro sérico y algunas hormonas, difieren en el hombre y la mujer; la anemia por eritrocitos falciformes se observa en indi-viduos de ascendencia negroide, mientras que deter-minadas enfermedades metabólicas hereditarias son mucho más frecuentes en los hebreos. Por otra parte, el embarazo y la fase del ciclo menstrual pueden de-terminar variaciones importantes en el comportamien-to de algunos parámetros.

FACTORES SUSCEPTIBLES

DE MODIFICACIÓN

El ejercicio físico intenso y la tensión mental, pue-den afectar los niveles de muchos componentes de la sangre. Así, por ejemplo, la simple flexión excesiva del antebrazo poco antes de la punción venosa (piense en un individuo que para llegar al laboratorio tuvo que ha-cer un viaje largo, de pie en un ómnibus repleto), modi-fica los valores de potasio, glucosa, proteínas o lactato-deshidrogenasa, mientras que los largos períodos de

excesiva tensión mental (estrés) pueden afectar los niveles séricos de glucosa y colesterol, así como la fórmula leucocitaria. Ambos factores favorecen la ele-vación del cortisol y la renina plasmática.

El ayuno es imprescindible para la realización de muchas pruebas de laboratorio. Las muestras de san-gre deben ser tomadas temprano en la mañana, des-pués de un ayuno de aproximadamente 12 horas. En el caso de la determinación de triglicéridos, es muy im-portante, incluso, que la última comida del día anterior haya sido exenta de grasas. La determinación de los niveles de glicemia, así como de algunas hormonas, se afecta de manera significativa en el caso de una inges-tión reciente de alimentos. Además, la presencia de quilomicrones en el suero, determina una turbidez que interfiere con algunas mediciones.

Muchas pruebas específicas requieren determina-das limitaciones dietéticas en los días previos a su reali-zación, mientras que otras, por el contrario, exigen la ingestión de algunos alimentos durante ese tiempo. Por todo ello, es importante asesorarse con el especialista en laboratorio clínico en caso de duda, e informar al pa-ciente, de manera adecuada (o a sus familiares, en el caso de niños o de pacientes discapacitados mentales), con la suficiente antelación y asegurarse de que este ha comprendido las instrucciones y de que las cumple.

La ingestión de medicamentos influye en grado sumo en los resultados de muchas investigaciones de laboratorio, tanto por sus efectos en la regulación metabólica como por las posibles interferencias en los métodos de análisis. A pesar de que la información acerca de estas posibles interferencias es responsabi-lidad del fabricante de los estuches de reactivos o de los equipos en que se realizan las determinaciones, a menudo esa información resulta insuficiente, pues no especifica hasta qué punto la interferencia es signifi-cativa. La lista de estos efectos es bastante larga e imposible de ser memorizada, por lo que en años recien-tes se han escrito manuales acerca del tema, con el objetivo de que el médico de asistencia los tenga al alcance de la mano y pueda consultarlos cada vez que sea necesario. En muchos casos no es posible interrum-pir el tratamiento para realizar los análisis, pero puede suceder que no exista otra alternativa y ello debe ser decidido de manera casuística. De cualquier forma, es imprescindible un adecuado interrogatorio al paciente, pues él mismo puede estar automedicándose (drogas antiinflamatorias no esteroideas [AINE] o anticoncep-tivos orales, por solo citar dos ejemplos) o siguiendo un tratamiento impuesto por otro facultativo.

La ingestión de bebidas alcohólicas (etanol) produ-ce cambios en algunos parámetros, en dependencia de