BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
Trabajo de la Clínica del Prof. Soto Blanco
TUMOR PRIMITIVO DEL URETER
_
(*)
Dres. Jorge Lockhart, R. Ardao y O. Clark
Desde que Rayer en 1846 publicó el primer caso de carci
noma del uréter, pasando por Albarrán que en 1902 hizo el pri
mer diagnóstico preoperatorio correcto hay que llegar a 1943 en
que Scott realiza un estudio completo sobre el tema llegando a
reunir 182 casos bien estudiados y últimamente Creecy, Morten
sen y Murphy (de Australia) Taylor, Gualtieri, O'Conor, Long,
etc., que han completado recientemente alrededor de 300 ctsos
bien documen�ados en toda la literatura mundial.
El caso que presentamos es el primero que se interviene en
nuestro medio con diagnóstico preoperatorio correcto. Hughes
presentó un caso en Buenos Aires al Congreso de Cirugía en
1950 y en la Argentina hay publicaciones de Astraldi, Ercole y
otros.
Su interés creemos que no es puramente urológico porque
puede suceder y así ocurrió en nuestro caso que el enfermo sea
estudiado en un Servicio de Cirugía General por presentar como
hecho predominante la presencia de una gruesa tumefacción del
abdomen constituída por una voluminosa hidroneirosis.
El otro interés estaría ligado a la patogía tan especial de
estos tumores que, al decir de
·
Melicow pertenecen al urotelio
cuyas neoplasias tienen particularidades que las hacen distintas,
por ejemplo, a las de la línea digestiva y a las de la línea epitelial
cutánea.
BOLETÍN D: LA SOCIEDAD, JE CIRUGÍA DEL URUGUAY
vía linfática o sanguíneá y serían excretados por el riñón. Dicho
carcinógeno ha sido encontrado t:l las hormonas sexuales y sería
un derivado del colesterol y del ácido fólico. Se explicarían así .
la distribución
e1
el urotelio, la tend�ncia a la multiplicidad, a la
recidiva y el aspecto tan repetidamente papilar. Un caso de Scott
sería muy afirmativo para dicha teoría por tratarse de un enfer
mo cuya papilomatosis recidivante de la vegija,
se curó una vez
extirpado el tumor original en el uréter.
Historia clínica:
26 Mayo 1954. D. G., 74 años. Ingreso por, cuadro dig.estivo sub obstructivo que cedió con tratamíento médico· Y. del cual no hay antece dentes de importancia.
En 1950 - hematuria total, abundante, indolora, catalogada de "nefritis": el episodio rojo se repitió ep. 4 ó 5 opor·tunidades desde enton ces, a veces con coágulos que provocaban· disuria. Polaquiuria nocturna discreta. En 1950 le dijeron, a raíz de un examen radiológico que tenía un quiste hi�ático d.el bazo.
Examen: Buen estado general; Apirexia P. A. A/10. Cardiovascular s/p. Abdomen: tumoración que· ocupa región lumbar y flanco izquierdo que llega a la línea media, con contactó . lumbar, onda líquida que sé trasmite con la· palpación bimanual. Colon izquierdo ·por delante y por dentro. Hígado y Bazo s/p. Tacto reeta!: próstata mediana. Varicocele
izquierdo.
Glóbulos rojos 3 .680 .000. Glóbulos bfancos 72 o. V. Gl. l. Urea en suero 0gr.30. Proteinemta ·64gr,%0, Tiempo· de coagulación 5., Cassoni y Weinberg, negativos. Orina: albuminuria lgr.5 O % , algunos piocitos, glóbulos rojos y cilindros hialinos. Calcemia 11 mms. Eritrosedimenta ción P hora 95 mm. K Wass, negativo.
Se hicieron·: cistoscopia - Rad'ografía simpll, Colon por enema, frente y perfil. Neumoperitoneo. Piel o grafía: frente y pe;fil, acostado y de pie.
En resumen: enfermo de 75 años, que desde hace 4 años tiene· he maturias totales espontáneas, con eclipses, abundantes hasta provocar por sus coágulos la aparición de disuria intensa, que ingresa por un cuadro digestivo sub-obstructivo y que a raiz del .examen clínico se comprueba la existencia de una gran tumefacción del hemivientre izquierdo con los caracteres de una hidronefrosis gigante y que, según el enfermo la presentaba desde algunos m·eses anteriores a su ingreso al Hospital.
fun-BOLE'I'ÍN DE LA SOCIEDAD, DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
cional del riñón izquierdo. Se percibía además una sombra calcificada del hipocondrio izquierdo qu·e motivó algunas dudas en el primer ins tanté · pero que por supuesto fué desvinculada de la afección urinaria que predominaba en el enfermo. La citoscopía fué normal, no asomando por el meato ureteral izquierdo ningún elemento patológico pero no percibiéndose tampoco eyaculación de orina.
El catéter se pudo introducir unos 6 ó 7 cmts. chocando con un obstáculo que impidió su progresión. La inyección de la sustancia opaca
FIG. l. - Urétera pielogra fía le frente.
fué posible provocan.o una llamativa hemorragia. Se hicieron radiogra fías con relleno progresivo y con el enfermo de pie, de frente y de perfil.
En las urétero pielografías se aprecia:
1 • La existencia de un desfiladero ureteral por relleno irregular y filiforme, tortuoso, extendiéndose desde la extremidad de· la sonda hasta el estrecho superior de la pelvis.
29 · El relleno progresivo y con aparición de niveles líquidos de
una enorme hidronefrosis izquierda.
simi-DO.E''ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
lar al de las neoformaciones de los órganos canaliculares en otras loca lizaciones del organismo.
1 Aunque se discutieron· las distintas posibilidades como ser las· lesio nes extrínsecas, la litiasis, las tuberculosis, etc., se hizo el diagnóstico positivo apoyado en los siguientes argumentos:
1) Historia clínica: Hombre de 75 años con hematurias del tipo tumoral y de probable origen urétero-renal y apanc10n progresiva en los últimos tiempos de una: tumefacción con los caracteres de hidrone frosis.
FIG. 2. - Ureteropielog,ra fja de perfil.
2) Cistoscopía normal, obstáculo ureteral a los 5 ó 6 días del meato, hemorragia fácil a la inyección del líquido .opaco.
3) Imagen ureteral percibida sobre todo en el · ureterograma de
. perfil con los caracteres inconfundibles de las provocadas por las neo formaciones canaliculares.
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
El plan operatorio era la nefroureterectomía que se acercaba en lo posible a la situación ideal de la extirpación total: se dejaría para un segundo tiemp·o, si fuera necesario, la exéresis del· cabo ureteral inferior con .el meato y la zona vesical vecina.
Por otra parte, como lo han demostrado Foord y Ferrier, la mor talidad es iel 40 % en la nefrpureterectomía total, bajando al 5 % cuan do se hace en 2 tiempos.
Intervención: Dr. Lockhart, Dres. Ardao, Clark y dos instrumentis tas. Anestesia general con gases: Transfusión 1 lt. Incisión oblicua desde
FTG. 3. - Pieza operatoria abierta
BOL.ETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
El uréter aparece muy dilatado y se libera de las estructuras- vecinas lle gando al tumor que presenta por encima adherencias laxas con' el pedículo espermático. Se consigue separar el uréter por debajo del tumor, con aspecto sano unos 4 ó 5 ctms. y se secciona, ligando el cabo ureteral inferior. Se deja drenaje y se hace-el cierre de la pared.
El pos topera torio fué normal: a las 4 6 horas el enfermo se
levan-FIG. 4. - Pieza operatoria
taba y lo único que prolo gó su internación fué una infección de los pla nos cutáneos.
El enfermo fué dado de alta a los 20 días, debiendo volver para ser estudiado nuevamente de acuerdo con el resultado del estudio anatomo patológico de la pieza operatoria.
iz-BOLETÍN DE' LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
quierdo y la mayor parte del uréter del mismo lado. El riñón está trans formado en una enorme bolsa hemato-hidronefrótica habiendo desapare cido casi en absoluto todo vestigio de parénquima renal. El riñón está transformado en múltiples cavidades, bolsas y recesos comunicantes entre sí, a contenido líquido hemático; en los recesos de las bolsas se conservan
aún· restos de coágulos. ·
El uréter, extirpado en una extensión de 18 cms. a partir del riñón, presenta para nuestro estudio 3 porciones: a) la que continúa a la pelvis renal, de unos 10 cms. de longitud, se presenta dilatada, de paredes algo engrosadas y con un largo coágulo moldeado en su interior en toda su extensión; b) una porción distal de unos 3 cms. dl longitud y de aspecto. vecino a lo normal; c) una porción intermedia de unL s 5 a 6 cms. de longi tud donde mide unos 3 cms. y 1/ 2. de diámetro, incurvado sobre sí mismo adquiriendo forma arriñonada. Presenta numerosas venas dilatadas en su superficie; en su interior crece una formación papilomatosa, blanquecina, que crece hacia la luz sin infiltrar las pared.es del órgano y muy friable. Dichas paredes se encuentran adelgazadas por la distensión de las mis mas provocadas por el tumor, separándose con facilidad del tumor. A este nivel la luz ureteral está casi desaparecida quedando reducida : un desfi ladero irregular conteniendo restos del tumor y -coágulos.
Examen microscópico. - Se observa una proliferación tumoral de tipo papilomatoso simple. Las papilas tienen un delgado eje cenjuntivo vascular rodeado de varias capas de células epiteliales, bien ordenadas, típicas y sin caracteres de malignidad. Los ejes conjuntivos no se encuen
tran infiltrados ni tampoco la pared ureteral. En suma: Papiloma ureteral simple.
El estudio histológico está de acuerdo con la
·
larga evolución
del proceso y por consiguiente c n la presunción clínica de benig
nidad. La falta de multiplicidad estaría en favor de la poca
tendencia a la propagación linfática o a la implantación en super
ficie como aceptan otros autores.
Los tumores papilares serían el 75 % del total de los tumo
res del uréter y alrededor del 60 % de
-este grupo serán malignos
BOL-ETÍN DE LA SOCIEDAD DE CJH.UGÍA DEL UH.UG.UAY
carcinoma infiltrante. Creecy, por ejemplo, dice que es más difícil
encontrar un papiloma ureteral simple que un zorro que sea
bueno. Por otra parte con microfotografías de tumores similares
al nuestro se ha hecho el diagnóstico de carcinoma papilar de
hajo grado de malignidad.
La decisión en cuanto al futuro de nuestro enfermo es sin
embargo de probable abstención para realizar el 2 tiempo opera
torio basados en la histología del tumor, su larga evolución,
su benignidad clínica y finalpente la edad avanzada.
Conclusiones
,
1. Se presenta un tumor primitivo del uréter sospechado clí
nicamente y ratificado su diagnóstico por el obstáculo al sondeo
Ureteral, la hemorragia fácil a la inyección del líquido opaco y la
imagen radiológica, sobre toda la ureterografía de perfil.
No se hizo en ese momento la investigación citológica por
el método de Papanicolau por parecernos innecesario frente a la
evidencia clínica y radiológica.
2. Se practicó la nefroureterectomía amplia aunque no to
tal, dado la avanzada edad del enfermo y dejando supeditado el
segundo tiempo a la histología del tumor.
8. El estudio anatomo-patológico sin entrar a discutir su in
terpretación, indicó la existencia de un grueso papiloma, sin infil
tración de las paredes musculares del uréter y sin reproducción
en otros sectores qel urotelio: además la sección inferior del
uréter se hizo en tejidos sanos 4 ó 5 ctms. de la zona de·la implan
tación tumoral. La edad del enfermo, la benignidad clínica y la
presunta benignidad histológica nos permite suspender el segun
do tiempo de la nefro-ureterectomía total aunque con la vigilancia
cistoscópica periódica correspondiente.
4. El interés práctico del punto de vista clínico estriba en
que las hidronefrosis de los
·enfermos de cierta edad no deben
ser rotuladas como esenciales hasta qu� el estudió uretero
pielográfico y 1 s de�ás exámenes asociados, examen del sedi
mento por el Papanicolau, etc., no descartan la posible existencia
de un neoplasma ureteral, eventualidad �anto más probable si
existió.
el
·o los accidentes hematúricos en los antecedentes del
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
BIBLIOGRAFIA
HUGHES, F. - Tumor primitivo del uréter. 1949. Inédito.
CREECY, A .. A. - Carcinoma of Ureter (J. of. Urol. V. 68, pág. 591-662, 1952).
SCOTT W. W. - A review of Primary Carcinoma of the Ureter (J. of Uro!. V. 50, págs. 45-64, 1943).
SCOTT, W. W. - of Blad, pap. follow. nef. urter, etc. (J. af
Urol. V. 65, pág. 235-40, 1951).
MONTENSER, H. - Primary epithelial tumours of the urter.
MURPHY, L. - (British of Urol. V. XXII, pág. 103-116, 1950).
TAYLORD, l. A. - Primary carcfnoma of ureter (J. of Uro!. V. 65, págs. 797-804, 1951).
TUFFILL, S. G. - A three car. of Pr. carc. of ureter. (Br'tish
I of Uro!. V. XXII, pág. 138-41, 1950).
ERCOLE, R. - Tumor primitivo del uréter. (Rev. Arg. Uro!. 10 - 261. 1941).
HERBUT. - Urological Pathology. V. 1, pág. 411-428, 1952.
RICHES. -·Modern Trend series, pág. 129-45, 1953. P. Hoeber ind N.
York.
O'CONOR, V. J. - Treat. of Pap. tum. of ureter. J. of Uro!. V. 61, pág.
488-93, 1949.
HAMM, F. C. y LAVALLE, L. L. - Tum. of ureter. J. of Urol. V. 61, pág; 493-505, 1949.
LOEFY, CASELLA. - Squa. C. Car, etc. J. of Urol. V. 67, pág. 159-65, 1952.
LONQ ,J. H. - Carc. of uréter. J. of Ur. Vol. 69, pág. 23-29, 1949. BROOKS, W. H. - Carc. of. ureter. J. of Urol. Vol. 69, 'pág. 29-36, 1949.
Dr. Hughes, � Como aporte a la comunicación,_del Dr. Lockhart voy
a hacer algunas consideraciones a propósito del mismo tema con -una
observación que presentamos en el Congreso Internacional de Cirugía de Buenos Aires del año 1950.
El enfermo que n_osotros vimos sangrar por primera vez, lo hacfá por el orificio ureteral derecho.
Se le hizo la placa simple que no mostró nada de particular; la uro grafía mostraba una anulación funcional del riñón derecho con un riñón izquierdo de morfología prácticamente normal. La pielografía ascendente mostró un teñido de las cavidades con el aspecto de una hidronefrosis y se pasó por alto una imagen !acunar del uréter, a pesar que hicimos la
pielografia de perfil a que se refería el Dr. Lockart y que hizo- el diag
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE :IR'UGÍA DEL URUGUAY
la manera que sangraba, que tampoco mostró anormalidades. La lomboto mia exploradora puso de manifiesto una enorme hidronefrosis que fué extirpada y estudiada por el Dr. Cassinelli en forma completa quien llegó a la conclusión de que era una hidronefrosis típi�a.
Con sorpresa a los pocos meses el enfermo hace una nue:a hema turia por lo que lo examinamos y vemos que sangraba por el orificio ure
teral correspondiente al riñón extirpado; pensamos; entonces en un tumor
'p'rimitivo del uréter que se nos hubiera pasado por alto como, efecti
vamente había sucedido pues la pielografia mostraba una imagen lacu nar muy clara, como en la observación del Dr.' Lockhart, en la placa de perfil.
Le hicimos una ureterectomia total con lo que el enfermo curó hasta la fecha. A propósito de la urecterectomia total la considero absoluta mente fundamental y creo que en el caso del Dr. Lockhart se pudo pres cindir de ella únicamente por la eda_d del enfermo.
Tengo tres casos de tumores de la pelvis renal que es el mismo pro blema, en los que no se hizo más que la extirpación del riñón y de la pelvis renal y los tr.es hicieron tumores malignos de vejiga y tengo ade más dos enfermos de tumores de la pelvis renal que hicieron un tumor secundario del uréter uno de ellos con tumor concomitante de la vejiga. Voy a mostrar algunas preparaciones del caso• citado de tumor pri mitivo del uréter porque son bastante interesantes.
DESC�IPCION pE LAS LAMINAS.
Quería hacer estas consideraciones como aporte a la interesante comunic;ción del Dr. Lockhart, señalando la necesidad de un estu_dio ureteral en todos los casos de la hidronefrosis sangrantes e insistir en un punto: en la necesidad de realizar en todos los tumores de la vía cana licular al mismo tiempo que la extirpación del riñón, la extirpación ne la totalidad del uréter así como la extirpación de la zona de la vejiga
correspondiente, porque está d.emostrando que es a ese nivel que se pro
duce la recidiva del tumor o nuevo tumor. Digo nuevo tumor porque los autores no se han puesto de acuerdo si es un nuevo tumor producido por
las mismas-sustancias carcinogéhicas· que dieron · nacimiento al primero
o si es un tumor por injerto de las células del tumor pdmitivo.
Dr. Lockhart. - Agradezco la colaboración d·el Dr. Hughes. Ya co
nocía su caso, que realmente es muy interesante, y además quie10 agra decer a todos los que colaboraron conmigo en este trabajo, todo el per sonal de la Clínica del Prof. Soto Blanco, donde se pueden hacer las cosas perfectamente y donde por suerte tuvimos el éxito en el diagnóstico y en la terapéutica.
Con resp.ecto al problema tan apasionante del injerto de los tumores,_
posible origen multicéntrico teoría de Ewing de los tumores de� ,urotelio; Scott acaba de publicar el caso de un enfermo. A dic-ho enfermo lo inter
vino cinco o seis veces de papiloma de la vejiga hasta que __ un día des
BOLTÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL UltUGUAY
y ese caso lo pudo seguir durante muchos años; después de la extirpa ción del tumor alto no aparecieron más tumores en la vejiga; es un hecho interesante y bien demostrativo.
Hay otro caso que también llama la atención y es como suele pasar que los tumores de la vejiga y aun del cáncer de la vejiga hecha la im plantación del uréter correspondiente, ese cáncer tiene tendencia a dis minuir de volumen.
Recuerdo el caso espectacular de un compañero de la Clínica· del
