Teléfono: Fecha de nacimiento:
Población:
Teléfono: Fecha de nacimiento: I Datos Del Tomador Del Seguro
Nombre, Apellidos: Razón social: N.I.F. / C.I.F.: Persona física: Domicilio:
Código postal: Población: Domiciliación del pago de primas
Para esta póliza Para todas sus pólizas I Datos del Asegurado ( Si es distinto del Tomador)
Nombre, Apellidos: Razón social: N.I.F. / C.I.F.: Persona física : Domicilio: Código postal: I Tipo de Solicitud O Proyecto O De modificación O Reemplazo póliza número
Suscriptor: Efecto: Vencimiento: N°: Estado civil: Estado civil: I Forma de Aseguramiento
O Valor real O Valor a nuevo Revalorización anual: IPC Uniforme: %
I Forma de Pago
O Anual
o
Semestralo
TrimestralI Datos del Riesgo
Descripción de la actividad y proceso de producción:
Antigtiedad del negocio: Actuales instalaciones: Emplazamientos anteriores:
Situación de riesgo (Si existen varias situaciones de riesgo indicadas en el apartado OBSERVACIONES) Domicilio:
Código postal: Población: I Cuestiones de Carácter General
¿Existen otros seguros sobre los mismos bienes?:
Nombre cía. Aseguradora: N° de póliza:
¿Se han producido siniestros en los últimos cinco años?:
e
Los bienes a asegurar están situados a una distancia igualo inferior a 300m y una altura no superior a Sm. del:
D Río D Mar D Ría D Lago con salida natural
Detalle de los riesgos colindantes:
Población: Importe:
¿Se emplean o almacenan sustancias explosivas en las instalaciones? ¿Está dotada a la explotación en su totalidad de las instalaciones y medidas de seguridad que establece la normativa legal vigente para la actividad del riesgo que se asegure?
¿Debe servir la póliza como garantía de hipoteca o préstamo?
Beneficiario: Domicilio: Código postal: N° de préstamo: Vencimiento: I Garantías a suscribir
• D Sección A: Daños materiales - Incendio y extensivos • D Sección B: Interrupción de la actividad
• D Sección C: Robo yexpoliación • D Sección D: Responsabilidad civil • D Sección E: Cristales, letreros y rótulos • D Sección F: Derrame de líquidos • D Sección G: Mercancías en tránsito • D Sección H: Avería de máquina
• D Sección 1:Mercancías en cámaras frigoríficas
• D Sección J: Todo riesgo de daños materiales - ALL RISKS
• D Sección K: Riesgos cubiertos por el consorcio de compensación de seguros I Sección A: Daños Materiales - Incendio yExtensivos
Si Si Si No No No
Sumas Aseguradas a Valor Total Continente
Edificios / Inmueb1es
Obras de reforma ymejora (sólo para edificios en alquiler)
Total Continente (edificio + mejoras) Contenido
Ajuar industrial:
¿Se han incluido los vehículos propios en reposo? Si Si ha contestado afirmativamente, indicar n° vehículos:
¿Se han incluido los ordenadores y equipos electrónicos? Si Si se ha contestado afirmativamente indicar importe
Existencias
Valor fijo
Valor flotante (corresponde a la mitad de la diferencia entre las existencias del mes de máximas y el valor fijo)
¿Se han incluido existencias propiedad de terceros? Si Si se ha contestado afinnativamente indicar importe
Total contenido (ajuar industrial- existencias fijo y flotante)
Franquicia Si
Si se ha contestado afirmativamente indicar importe
______ Euros ______ Euros ______ Euros No ______ Euros No ______ Euros . Euros ____ Euros No ______ Euros Euros No ______ Euros 2
______ Euros ______ Euros ______ Euros ______ Euros Euros
---Opción de CoberturasO Valor total (100%) O Valor parcial: %
Ampliación de Garantías. Coberturas opcionales:
1) O Reposición de modelos, planos, moldes y matrices (primer riesgo)
Franquicia Si No
2) O Responsabilidad civil derivada de incendio o explosión frente al propietario y terceros
Franquicia Si No
3) O Daño accidental O Incluido O Excluido
Franquicia Si No
Protección y seguridad:
a) ¿Está el edificio construido con ladrillo, piedra, hormigón? Si No
b) ¿Es el tejado de materias incombustibles? Si No
c) ¿Está el edificio únicamente ocupado por esta empresa? Si No d) ¿Cuál es el sistema de calefacción utilizado?
e) ¿Existe taller de reparación para la maquinaria propia? Si No ¿Está ordenado y separado del resto de las instalaciones? Si No f) ¿Está dotado de una instalación eléctrica moderna? Si No
Si ha contestado "No" a alguna de las preguntas anteriores, por favor amplíe detalles:
g) Medios de extinción de incendios que cubren la totalidad del riesgo asegurado:
O Extintores O Bocas de incendio O Sprinklers
O Detectores humo/calor O Hidratantes O Auto bomba
O Vigilancia permanente O Otros
¿Existe en las proximidades un parque de bomberos? Si No
Si contesta afirmativamente indicar localidad y distancia
I Sección B: Interrupción de la Actividad ¿Desea contratar esta garantía?
Si la respuesta es afirmativa, señale la cobertura deseada:
O Sección A (daños materiales) O Sección J: (ALL RISKS)(I)
O Sección
e
(robo yexpoliación)(I) O Sección K (riesgos extraordinarios) O Sección H (avería de maquinaria)(I)(1) Estas coberturas se podrán contratar, siempre que se contraten las garantías opcionales de cada una de las correspondientes secciones.
O Falta de suministro público
O Falta de suministro de materia prima O Falta de ventas
Volumen anual de negocio Opciones de contratación
O Pérdida de beneficio bruto (a valor total) O Gastos generales permanentes (a valor total) O Gastos generales permanentes ( a primer riesgo) Suma asegurada
Periodo indemnización Franquicia
Si la respuesta es afirmativa, indicar:
Si Si
A)
No ______ Euros ______ .Euros Meses No _____ Euros.~.
~---
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••...
~=---o
Valor parcial:1) Asegurando el 25% O 3) Asegurando el 15% O 5) Asegurando el 5% O I Sección C: Robo y Expoliación
¿Desea contratar esta garantía?
Si la respuesta es afirmativa, señalar opción de contratación:
Opciones:
O Valor total (100% contenido)
o
Primer riesgo Franquicia Si No Si No 2) Asegurando el 20% O 4) Asegurando el 10% O Euros ---______ EurosAmpliación de garantías. Coberturas opcionales:
1) O Reposición de modelos, planos, moldes y matrices (A primer riesgo)
Franquicia Si No
2) O Metálico y valores (A primer riesgo):
O a) Bloque básico, establecido en las condiciones generales específicas O b) Otro, indicar cantidades:
1) Robo en mueble: 2) Robo en caja fuerte
3) Expoliación fuera de caja fuerte 4) Expoliación en caja fuerte
5) Expoliación transportador de fondos N° de transportadores: Franquicia Si No Euros
---______ Euros ______ Euros ______ Euros ______ Euros ______ Euros Euros ______ Euros Protección yseguridad:1) ¿Existen en la industria puertas u otros huecos a menos de 6 metros de altura protegidos solamente por cristal? 2) ¿Se haya ubicada la explotación en zona despoblada? 3) ¿Está a más de un kilómetro del límite del casco
urbano de la población?
(Contestar no, en caso de que se trate de un polígono industrial con servicio de vigilancia privada)
4) ¿Existe vigilancia en el interior del riesgo asegurado durante 24 horas?
5) ¿Está la explotación provista de alarma? En caso afinnativo:
Indicar marca y modelo:
¿Existe contrato de mantenimiento? Indicar nombre de la compañía:
¿Está conectada con la Policía o una compañía de seguridad? I Sección D: Responsabilidad Civil
¿Desea contratar esta garantía?
Si la respuesta es afirmativa, indicar: Volumen anual de facturación
V olumen de salarios brutos anuales Número de empleados de la empresa: Otros:
1) Responsabilidad civil de explotación y patronal Límite indemnización
(sub límite por víctima en R.C. patronal 150.000,00 euros)
Franquicia Si No Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No ______ Euros ______ Euros ______ Euros Euros 4
~-2) Ampliación de garantías. Coberturas opcionales
a) O Responsabilidad Civil poI. Trabajos (límite por stro y año)
Franquicia Si No
b) O Responsabilidad Civil objetos confiados
Franquicia Si No
c) O Responsabilidad Civil de productos (límite por stro yaño)
Franquicia Si No ______ Euros Euros
---______ Euros Euros ---______ Euros ______ Euros Para efectuar una correcta evaluación del riesgo, contestar a las siguientes preguntas:¿Durante el desarrollo de la actividad se manejan o utilizan productos
explosivos o peligrosos (gases, sustancias radiactivas, químicas etc)?
Si
En caso de contestar afirmativamente, por favor, facilite más información(cantidades, usos, fases del proceso de producción donde se utilizan, forma de almacenamiento etc.)
No
¿Son realizados trabajos fuera de las instalaciones aparte de
recogidas o envíos?
En caso afirmativo por favor detalle la naturaleza de los trabajos y su importancia dentro de la actividad global de la empresa
Si No
¿Se realizan trabajos en o para aviones, aeropuertos, barcos, puertos
minas, trabajos químicos o con gases, refinerías de petróleo, instalaciones
nucleares, instalaciones en el mar o contenedores de
petróleo, gas o sustancias químicas?
Si
En caso afirmativo por favor provea detalles
(volumen, tipo de trabajos, lugares donde se hacen, etc ...)
No
¿Se realizan trabajos fuera de las instalaciones a través
de subcontratas?
En caso afirmativo, indique los tipos de trabajos y la cantidad de facturación sub contratada estimada para los próximos 12 meses
Si No
Por favor indique el desglose del personal de la empresa: Descri?ción
Personal directivo, comercial yadministrativo
Operarios trabajando dentro del recinto de la empresa Operarios trabajando fuera del recinto de la empresa Personal técnico titulado
Responda a las siguientes preguntas en caso de solicitar Responsabilidad Civil de Productos: Detalle los productos y proporcione a la compañía folletos, catálogos o
material de venta referente a esos productos:
Desglose la facturación estimada correspondiente a los próximos 12 meses: España
Comunidad Europea Estados Unidos / Canadá Resto del mundo
¿Existe un programa de calidad? Si
En caso afirmativo, por favor envíe una copia
En caso contrario ¿Qué medidas toma para controlar la calidad?
______ Euros
______ Euros
______ Euros
______ Euros
No
¿Se acompaña con el producto un libro de instrucciones?
¿Utiliza su nombre, marca registrada o logotipo en productos no manufacturados por Usted?
En caso afirmativo, ¿Figura el nombre del fabricante? ¿Tiene un plan de retirada de mercancías del mercado?
En caso afirmativo, por favor, envíenos una copia
Si Si Si Si No No - No No
Sección E: Cristales, Letreros y Rótulos ¿Desea contratar esta garantía?
Cristales y loza sanitaria
Detallar los cristales que por sus características especiales y/o por su valor sean diferentes a los habituales
(Ejemplo: Cristales de color, Plateados, Labrados etc): Características Si No Suma Asegurada Si No Euros Valor Letreros y rótulos
Detallar los letreros y rótulos que por sus características Especiales y/o valor, sean diferentes de los habituales:
Características
Franquicia
Cristales y loza sanitaria Letreros y rótulos Si Valor Si Si No ______ Euros No ______ Euros No ______ Euros
Mercancías Almacenadas I Sección F: Derrame de Líquidos
¿Desea contratar esta garantía? Detallar: N° de Material Depósito Construcción Ubicación mt. Ext. Si Tipo Aéreo Subt. No Capacidad M3 Valor Euros
Situación de los depósitos (Confeccione un croquis), Interiores yExteriores. Por favor relacione los depósitos con el número adjudicado en la sección anterior.
Opción de cobertura: O Valor total
- Valor fijo - Valor flotante
Valor total
+
flotanteo
Primer riesgo(Mínimo 25% capacidad máxima de los depósitos) Suma asegurada
Franquicia Si No Euros
---______ Euros ______ Euros ______ Euros Euros I Sección G: Mercancías en Tránsito¿Desea contratar esta garantía?
Si la respuesta es afirmativa, describa la mercancía transportada
Si No
Opción de cobertura
O Valor total O Primer riesgo Límite de indemnización por vehículo
Número total de vehículos: Los vehículos son: O Propios Relación de matrículas
Tipo de vehículo Matrículas
Ampliación de garantías. Coberturas opcionales
O Salidas a Europa O Paralización del aparato refrigerador
Franquicia Si No
Euros
o
Terceros______ Euros
I Sección H: Avería de Maquinaria ¿Desea contratar esta garantía? Si la respuesta es afirmativa, indicar:
Euros
---______ Euros
Euros
o
Maquinaria de producción (a valor total)O Ordenadores yequipos electrónicos (a valor total) O Maquinaria eléctrica (a primer riesgo)
Detallar:
Marca/modelo Función Antiguedad Mantenimiento
Si No Si No
Si
No
Si No Si No Si No Euros Franquicia Si No EurosSección I: Mercancía en Cámaras Frigoríficas
¿Desea contratar esta garantía? Si No
Si la respuesta es afirmativa, indicar: Tipo de mercancía que almacena:
O Carnes O Helados O Pescados O Frutas O Otros:
Tipo de cámara:
O Congelación N° cámaras: m3 cada una: Valor merco almacenada O Refrigeración N° cámaras: m3 cada una: Valor merco almacenada
¿Existe contrato de mantenimiento? Si No
Indicar nombre de la compañía:
¿Existe vigilancia permanente? Si No
¿Se realizan controles diarios de registro de la temperatura? Si No Número de veces al día:
¿Existe un libro de registro de 1.astemperaturas? Si No
¿Están interconectadas las cámaras? Si No
En el caso de una baj ada de la temperatura ¿Qué tipo de alarmas existen para detectada?:
¿Existen equipos de reserva de producción en frío? Si No
¿Qué tiempo tardaría la mercancía en estropearse ante una avería o fallo
en los equipos de producción de frío o ante la falta de suministro eléctrico? Horas ¿Qué programa de salvamento, tienen establecido para casos de avería o fallo
en los equipos de producción de frío o ante la falta de suministro eléctrico?
Euros Euros Opción de cobertura: O Valor total O Valor fijo O Valor flotante O Primer riesgo Franquicia
I Sección J: Todo Riesgo de Daño Material
Valor total: fijo
+
flotante Suma asegurada Si No ______ Euros ______ Euros Euros ---______ Euros Euros ---______ Euros¿Desea contratar esta garantía? Si
Las sumas aseguradas ylas formas de aseguramiento, serán las especificadas en las secciones objeto de cobertura.
Franquicia Si No
No
El solicitante, declara haber efectuado de buena fe la valoración del RIESGO, a finy efecto de que la compañía emita la correspondiente póliza a su nombre, como TOMADOR DEL SEGURO, para proceder acto seguido a su firma y el pago de la correspondiente PRIMA.
En I Observaciones: a El corredor de de El solicitante
