CORTEZA SUPRARRENAL
La actividad de la corteza
suprarrenal está regulada por la ACTH.
La secreción de ACTH está regulada por el cortisol.
La secreción de glucocorticoides y andrógenos
está regulada fundamentalmente por factores
hipotalámicos e hipofisarios.
La producción de aldosterona está controlada por
un sistema cuyos componentes más importantes son el sistema renina-angiotensina y la concentración extracelular de potasio.
ESTRUCTURA Y BIOSÍNTESIS DE LOS
ESTEROIDES
Las hormonas esteroides proceden de un precursor común, el colesterol, y su estructura es la del núcleo
ciclopentanoperhidrofenantreno, formado por cuatro anillos. 17-cetosteroides (ANDRÓGENOS)
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
El cortisol inhibe la síntesis de CRH y de ACTH.
En la HSC existe un déficit de cortisol, el “feed back” negativo se pierde, por tanto, aumentan los niveles de CRH y de ACTH.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
Así, podemos encontrar:
- Trastorno de la diferenciación sexual en el momento del nacimiento (genitales ambiguos), asociado o no a un síndrome adrenogenital.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
Engloba 5 diferentes déficit enzimáticos que alteran la síntesis de cortisol y aldosterona, junto con
acúmulo de andrógenos. Por orden de frecuencia: - Déficit de 21-α-hidroxilasa.
- Déficit de 11-β-hidroxilasa.
- Déficit de 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. - Déficit de 17-α-hidroxilasa.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
Su transmisión hereditaria es autosómica recesiva, con penetrancia variable.
Incidencia anual*: 1/15.000 recién nacidos vivos.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
Se pueden presentar como:
formas clásicas (graves): déficit enzimático completo. Se manifiestan clínicamente en la época fetal.
HSC: Déficit 21-α-hidroxilasa
El déficit de 21-hidroxilasa es la forma clínica más frecuente (90-95%)* de HSC.
Se debe a una mutación o deleción en el gen que lo codifica (CYP21B). Brazo corto del cromosoma 6.
El déficit de la 21-hidroxilasa presenta dos
características fundamentales: la insuficiencia
suprarrenal y el hiperandrogenismo.
•Hiperplasia suprarrenal congénita. Pediatr Integral 2007;XI(7):601-610.
Este déficit conlleva: • Déficit de cortisol • Déficit de aldosterona • Hiperproducción de
andrógenos adrenales por la hiperestimulación de ACTH (17-hidroxiprogesterona (pregnanotriol),
androstendiona, DHEA y testosterona).
• Actividad renina plasmática muy elevada
Existen dos formas de presentación de la forma clásica:
Síndrome pierde sal
Forma virilizante simple
Forma clásica (Síndrome pierde sal): 75% de los pacientes afectos de la forma clásica.
La mutación de la 21-α-hidroxilasa produce un grado máximo de inactividad enzimática que conlleva un déficit total de cortisol y aldosterona.
Forma clásica (Síndrome pierde sal):
Excreción excesiva de sodio por la orina.
Disminución de la eliminación urinaria de potasio. (hiponatremia e hiperpotasemia)
La eliminación de sodio, arrastra agua y bicarbonato
(hipovolemia, hipotensión y acidosis
metabólica)
Forma clásica (Síndrome pierde sal):
Este síndrome se manifiesta entre el 5º-15º día de vida por vómitos, pérdida de apetito, diarrea,
hipotensión.
Alteraciones bioquímicas: hipoglucemia,
hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica.
Forma clásica (Síndrome pierde sal):
La elevación de los andrógenos (por encima del bloqueo enzimático) desde la semana 7ª de la gestación produce en el sexo femenino un trastorno de la diferenciación sexual. Los niños pueden presentar signos de virilización.
Forma clásica (Síndrome pierde sal):
La elevación de los niveles de
Forma clásica (Forma virilizante simple): 25% de los casos
La mutación de la 21-α-hidroxilasa permite producir la cantidad de cortisol y aldosterona suficiente como para no desarrollar un síndrome pierde sal.
El diagnóstico clínico va a depender del exceso de andrógenos por encima del bloqueo enzimático.
Forma clásica (Forma virilizante simple):
Niveles anormalmente elevados de
17-OH-progesterona
Nivel basal > 100 ng/mL
Forma no clásica o tardía
Grado suficiente de actividad enzimática como para producir adecuadamente cortisol y aldosterona
Producción de andrógenos no excesiva.
Hiperandrogenismo variable de manifestación en la infancia, adolescencia o edad adulta.
Forma no clásica o tardía
Habitualmente los recién nacidos son asintomáticos. Niñas: adrenarquia prematura, acné, aceleración del crecimiento y de la edad ósea.
En la adolescencia: acné, hirsutismo, irregularidades menstruales, amenorrea.
Niños: adrenarquia prematura, acné, aceleración del crecimiento.
Forma no clásica o tardía
El déficit de 21-α- hidroxilasa tardío en la mujer es el que plantea el diagnóstico diferencial con otras
formas de hiperandrogenismo (ovario poliquístico, síndrome de Cushing, hirsutismo idiopático,
hiperandrogenismo de origen tumoral).
Para el diagnóstico de la forma tardía es necesaria la realización de un TEST DE ESTIMULACIÓN CON ACTH.
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH
La deficiencia parcial de 21-OH puede confirmarse
comparando los niveles séricos de 17-OHP antes y 60 minutos después de la administración de 0,250 mg de ACTH para estimular la síntesis hormonal.
ACTH: ritmo circadiano.
17-OH-progesterona (fase folicular del ciclo).
Se considera prueba positiva cuando los valores superan los 15 ng/mL tras estímulo.
El déficit de 11-β-hidroxilasa: responsable del 5-8% de los casos de HSC.
Su incidencia se estima entre 1/250.000 y 1/100.000. Disminución de la síntesis de aldosterona y cortisol, que produce un aumento de ACTH y,
secundariamente, aumento de los precursores al bloqueo enzimático.
El gen responsable se encuentra en la región Q21-22 del brazo largo del cromosoma 8 y se denomina
CYP11B1.
A pesar de estar alterada la producción de
aldosterona, estos pacientes no presentan signos ni síntomas de insuficiencia suprarrenal, ya que existe elevación de desoxicorticosterona (DOCA).
Este déficit conlleva: • Hipertensión arterial e hipopotasemia.
Déficit de 11-β-hidroxilasa:
Elevación de los precursores androgénicos.
Niñas: virilización excesiva (genitales ambiguos) en el momento del parto.
Diagnóstico diferencial:
Determinar niveles de 11-desoxicortisol.
Encontraremos niveles de renina plasmática
suprimidos, por la elevación de DOCA, junto con hipertensión e hipopotasemia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo:
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento sustitutivo con
glucocorticoides y mineralcorticoides en los pacientes con deficiencia de 21-OH es:
- Niveles de 17-OHP < 2 mg/L - Niveles de ACTH < 100 ng/L
Evitar el desvío hacia la síntesis de testosterona, lo que queda demostrado por un nivel normal de
