Título: VALORACIÓN DE LA RESPUESTA A LAS RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES OBESOS EN UNA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA INFANTIL DE UN HOSPITAL
Nombre: Regueras Santos, Laura Universidad: Universidad de León
Departamento: Ciencias biomédicas
Fecha de lectura: 04/06/2015
Programa de doctorado: Biomedicina
Dirección:
> Codirector: JOSÉ ANTONIO DE PAZ FERNÁNDEZ
> Codirector: Luis Miguel Rodríguez Fernández
Tribunal:
> presidente: JAVIER GONZÁLEZ GALLEGO
> secretario: PABLO PRIETO MATOS
> vocal: José Manuel Marugán de Miguelsanz
Descriptores: > PEDIATRIA
> ENDOCRINOLOGIA
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Localización: BIBLIOTECA UNIVERSITARIA SAN ISIDORO
Resumen: 1. INTRODUCCIÓN
1.1. Definición de obesidad y formas de medirla: La obesidad es la acumulación excesiva de tejido adiposo que conduce a un incremento en el riesgo presente y futuro de presentar patologías asociadas, así como de la mortalidad (Martos-Moreno & Argente., 2011). La cuantificación del contenido graso corporal del niño, necesaria para la definición de obesidad, puede ser realizada con diferentes técnicas:
- La cineantropometría es una herramientas más sencillas y económica, basada en mediciones como la del espesor de los pliegues cutáneos o de la circunferencia de la cintura y cadera o basados en índices tales como el peso para la talla, índice de masa corporal [IMC, peso (kg) / Talla2 (m)] (Weigley, 2000) y el índice cintura-talla. Estos métodos son los que más se utilizan en la práctica clínica. Sin embargo, no son tan precisos ni reproductibles y tienen sus inconvenientes.
- La densitometría Dual de rayos X (DXA) es un método más exacto y reproductible (Wells & Fewtrell, 2006). Sin embargo, el uso de la mayoría de estos métodos está limitado a la investigación debido a su mayor complejidad y costo.
El IMC es un parámetro sencillo y rápido de recoger, se ha convertido, debido a la escasez de tiempo en las consultas médicas y que los recursos son limitados, en la herramienta fundamental más utilizada para evaluar la obesidad o el sobrepeso, pero surgen otras cuestiones como: ¿Qué curvas de referencia utilizar? y ¿Qué
puntos de corte? Existe una gran heterogeneidad entre los distintos autores. Los criterios antropométricos de Cole et al. (2000) son los más utilizados para definir sobrepeso y obesidad, utilizando percentiles aunque no existe todavía un consenso internacional.
1.2. Importancia de la obesidad y prevalencia: La obesidad es un problema importante de salud pública en el mundo, por su amplia difusión entre los grupos de población (en especial en la población infantil), así como también por su contribución al desarrollo de enfermedades crónicas, principalmente enfermedades
cardiovasculares y la diabetes. El Grupo Internacional de Trabajo en Obesidad (IOTF, International Obesity Task Force) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han definido la obesidad como la epidemia del siglo XXI.
La obesidad es una enfermedad inflamatoria, sistémica, y crónica, que causa diversas complicaciones y comorbilidades. Dentro de las complicaciones las expresiones metabólicas son las más frecuentes (Ferranti & Osganian, 2007). Cada vez más niños en el mundo, a edades más tempranas, tienen exceso de grasa corporal y riesgo de desarrollar enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad. Cuando estos niños obesos se conviertan en adultos obesos, los efectos sobre su salud pueden ser devastadores, dando lugar a una autentica crisis de salud pública.
1.3. El tratamiento frente a la obesidad: El objetivo más importante a la hora de tratar la obesidad es disminuir el exceso de grasa corporal, manteniendo un adecuado crecimiento, asegurando la mejoría de las
comorbilidades asociadas para disminuir el riesgo asociado El tratamiento debería ser mutidisciplinario con psicólogos, pediatras, nutricionistas, endocrinólogos, basándose en tres pilares fundamentales: el primero sería modificaciones de la conducta alimentaria, el segundo la estímulación de la actividad física y el último el soporte emocional, siendo el tratamiento conjunto del paciente y su familia el que aporta los mejores resultados.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Principal: Conocer el efecto que provoca la aplicación durante seis meses de una serie de consejos higiénico-dietéticos sobre los principales datos antropométricos en pacientes pediátricos obesos
2.2 Objetivos Secundarios: derivados del objetivo principal, se pueden resumir en los siguientes puntos: a. Describir las principales características epidemiológicas y comorbilidades de los niños obesos
b. Contrastar dos tablas de referencia utilizadas para el diagnóstico de obesidad con los valores obtenidos con DXA
c. Valorar la correlación entre los diferentes criterios diagnósticos de obesidad
d. Analizar el perfil metabólico de estos niños obesos y su relación con la grasa corporal
e. Analizar la adherencia al seguimiento de las revisiones médicas y los factores de los que depende. f. Conocer la influencia de las características antropométricas de los progenitores sobre el efecto de las recomendaciones higiénico-dietéticas.
g. Evaluar los cambios en los índices antropométricos, incluyendo las modificaciones en la distribución de la grasa y la masa muscular tras el periodo de estudio.
3. RESULTADOS PRINCIPALES:
La muestra estuvo construida por un total de 100 pacientes obesos, 47 varones ( 31 prepúberes) y 53 mujeres ( 26 prepúberes). La edad media fue de 9,9 ±2,7 años (rango 7,2-12,6 años)
El 81 % de los progenitores fueron obesos (38% de las madres y 43% de los padres). Únicamente el 27% de las madres y el 12% de los padres tuvieron normopeso, presentando el resto sobrepeso u obesidad. Parece claro viendo este alto porcentaje de obesidad familiar que existe una susceptibilidad familiar a desarrollar obesidad.
Respecto a los datos de la somatometría neonatal de los pacientes, un 7% habían sido pequeños para la edad gestacional (PEG) y otro 7% macrosómicos, un porcentaje mayor del esperado en población general por la propia definición de PEG o macrosómico
Un total del 63% de los niños estudiados habían recibido lactancia materna durante su infancia, si sólo se tienen en cuenta los que recibieron lactancia materna exclusiva, el porcentaje en la población estudiada era menor, sólo el 34%. De los niños que recibieron lactancia materna, el 73% lo había hecho durante menos de 9 meses y el 41% durante sólo 3 meses o menos, el tiempo de duración de la misma influye a la hora de prevenir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
En relación con la comorbilidad se observó que síndrome metabólico lo presentaron el 13,7% de los niños mayores de 10 años, 5% intolerancia a hidratos de carbono y un 2% diabetes mellitus tipo 2. Aunque la
prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en la infancias está aumentando, es principalmente en subgrupos étnicos específicos ( hispanos, afroamericanos..), en España la prevalencia publicada es todavía escasa entre 0-0,78%, siendo nuestra serie la de mayor porcentaje de niños obesos españoles con diabetes mellitus tipo 2. El 31% de los pacientes obesos presentaron algún tipo de alteración lipídica (elevación de LDL-Colesterol, descenso de HDL-Colesterol, aumento de triglicéridos o elevación de colesterol total). El 18% de niños presentaron hipertensión arterial
El 35% de los pacientes obesos tuvieron acantosis nigricans (AN) en la exploración física, sin haber diferencia significativa respecto al sexo pero sí al desarrollo puberal y la etnia. Los pacientes púberes, los hispanos y los de étnia gitana presentaron más frecuentemente AN de forma significativa (p<0,01)
La muestra inicial que se analizó, según el Z-Score del IMC, tuvo una obesidad de alto grado. Un 82% de los pacientes, si se utilizan las curvas de referencia del IMC de Hernández et al. (1988), tuvieron un Z-Score del IMC mayor de 3, lo que para algunos autores es considerado obesidad mórbida, con los valores de referencia de Carrascosa et al. (2010) el porcentaje de pacientes con obesidad mórbida fue menor, sólo el 40%. Se observó que el grado de obesidad era diferente según las gráficas de referencia que se utilizaran.
Todos los pacientes presentaron abundante grasa abdominal, el 100% un perímetro abdominal mayor del Pc 90, todos un índice cintura/talla elevado.
Los resultados que se obtuvieron en este trabajo indicaron que el IMC era un buen parámetro para definir obesidad, obteniendo una fuerte correlación significativa entre el IMC y el total de masa grasa (R= 0,87; p<0,01). Así como el perímetro abdominal fue el parámetro que mejor valoró la grasa central, presentando un coeficiente de correlación muy alto con la masa grasa androide y troncular (R= 0,9 y R=0,87) p<0,01. Se calculó el coeficiente de correlación entre el sumatorio de cuatro pliegues con el porcentaje de masa grasa total (r 0,603; p<0,01)) y la masa grasa total (r 0,65; p<0,01) y también el coeficiente de correlación entre el porcentaje de grasa calculado mediante la ecuación de Slaugther y el porcentaje de masa grasa total (R= 0,6).
Se detectó una correlación significativa y positiva entre las cifras de TAS y TAD tanto con variables
cineantropométricas (IMC, perímetro abdominal) como con variables de la DXA. El IMC se correlacionó tanto con la TAS (r 0,48, p ¿0,01) como con la TAD (r 0,287, p¿ 0,05) La correlación que se observó entre el perímetro abdominal y la TAS fue de 0,53 (p¿0,01) y entre el perímetro abdominal y la TAD fue de 0,259 (p¿0,01)
la insulinorresistencia (IR) esta descrito que condiciona el incremento de la tensión arterial independientemente de la obesidad. En este trabajo se ratifica en cierta medida este pensamiento no sólo porque se encontró una correlación positiva y significativa entre los datos analíticos de IR (índice HOMA) y las cifras de PA de nuestros niños obesos, sino porque también se observó que en el grupo de pacientes con HTA había significativamente más proporción de pacientes con IR que en el grupo con TA normal, aun siendo ambos grupos de niños obesos
(p<0,01).
La AN se ha descrito como un importante predictor de IR. Los pacientes con AN en nuestro estudio tuvieron unas cifras de insulina basal, a los 120 minutos y un pico en la sobrecarga oral de glucosa significativamente mayor que los que no la presentaban, al igual que también un índice HOMA mayor significativamente (p<0,01). En este trabajo el valor predictivo positivo de la AN para tener datos analíticos de IR fue de un 86% y la
especificidad de un 90%, cuando utilizabamos para el diagnóstico de IR tanto un índice HOMA > 2 DS como alteraciones en las cifras de insulina en la curva de sobrecarga oral de glucosa. Sin embargo si sólo se utilizaba para el diagnóstico de IR el índice HOMA >2 DS para su edad y sexo el valor predictivo positivo fue del 51%, el valor predictivo negativo del 75%, la sensibilidad del 51% y la especificidad sería del 73%
El porcentaje de adherencia al seguimiento de los controles programados en este estudio fue del 75% a los 6 meses, cuando se comparó el z-Score del IMC entre el grupo de niños que se adhirió con el que no se adhirió al seguimiento, no existieron diferencias significativas.
El porcentaje de éxito encontrado, definido como descenso del Z-Score del IMC mayor de 0,5, fue de entre el 34 y el 40% según las gráficas que se utilizaran de referencia (Carrascosa et al., 2010 o las de Hernández et al., 1988) Si se hubiera valorado como éxito cualquier descenso del Z-Score del IMC, el éxito habría llegado al 77-80%. Según los valores de referencia utilizados y el grado de exigencia para definir éxito la respuesta era diferente.
Al utilizar para definir éxito la medición del porcentaje de MG por DXA, se detectó que 52 pacientes habían perdido porcentaje de MG, es decir el 70%.
Si diferenciamos entre varones y mujeres según estadio puberal, en todos los grupos de pacientes hubo diferencias significativas (p¿0,01) entre la primera y segunda medición de las variables antropométricas que miden la cantidad de grasa corporal (Z-Score del IMC, índice de Waterlow, masa grasa total, %masa grasa total)
Al valorar la respuesta a las indicaciones higiénico-dietéticas según si los progenitores eran o no obesos, llamó la atención el papel tan importante que tuvieron las madre, puesto que si la madre erá obesa
independientemente que el padre lo fuese o no, la respuesta era menor al tratamiento. Otro dato reseñable fue que, el papel de la madre no sólo fue clave respecto a la respuesta al tratamiento si no también para el
seguimiento de los controles en el pediatra, y por lo tanto en la adherencia al control del tratamiento. Si los dos padres eran obesos la adherencia era menor (OR= 3,65; 1,3-10,5). Si la madre era la única obesa la respuesta era menor (OR 5,65 ; 1,4-22,4)
4. CONCLUSIONES:
Entre los padres de los niños obesos de nuestra serie, la obesidad tiene una prevalencia superior a la esperada en base los estudios realizados en población general. La obesidad es el factor de riesgo cardiovascular más frecuentemente encontrado entre los progenitores y familiares de segundo grado de nuestros pacientes. En los niños obesos estudiados la lactancia materna fue con menor frecuencia exclusiva y duró menos tiempo que lo referido para la población general.
Los niños obesos de nuestra serie presentan comorbilidad metabólica y cardiovascular con una frecuencia similar a la publicada en otras series de niños obesos y mayor que la publicada en la población general. En nuestro estudio se realizó el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en niños obesos caucásicos.
La inclusión de la resistencia a la insulina como criterio diagnóstico de síndrome metabólico tal como recomiendan algunos autores podría aumentar la prevalencia de este síndrome en nuestros pacientes. El grado de obesidad de nuestros pacientes es menor cuando se utilizan para su valoración los valores del estudio español de 2010 (Carrascosa et al., 2010) que cuando los valores utilizados son los del estudio de
Hernández et al. (1988).
En niños obesos existe una alta correlación entre el IMC y la grasa tanto troncular como androide, al igual que con el Z-Score del IMC obtenidos de las tablas de Hernández et al. (1988) y del estudio español del 2010 (Carrascosa et al., 2010), referencias habituales utilizadas en las consultas de pediatría de España.
Considerando al DXA como el valor estándar de referencia de la composición corporal, podemos ver que en los niños obesos de los criterios diagnósticos empleados es el IMC y el perímetro abdominal los que presentan una más alta y clara correlación con el DXA.
De los datos de la exploración clínica de los niños obesos la presencia de acantosis nigricans se correlaciona de manera muy alta con el porcentaje de masa grasa androide, del tronco y el índice de masa grasa.
La acantosis nigricans también muestra altos valores predictivo de sensibilidad y especificidad para la insulinoresitencia.
De los valores del lipidograma el HDL colesterol es el que muestra una correlación más consistente y de manera inversa con los valores del IMC, perímetro abdominal, masa grasa tanto troncular como total y los triglicéridos y el índice aterogénico calculado muestran una correlación directa con la grasa troncular y el índice de grasa tronco/EE.
La presencia de obesidad en los padres y de manera especial en la madre es un factor pronóstico en la adherencia a los tratamientos así como en la eficacia de los mismos.
La eficacia del consejo higiénico dietético en niños obesos depende del grado de exigencia que se emplee: así el 70% de los niños disminuyeron su porcentaje de masa grasa por DXA, alrededor de un 77% de los niños disminuyen el Z-Score del IMC, pero sólo un 35% disminuyen 0,5 o más de Z-Score del IMC.
El éxito terapéutico de los consejos higiénico dietéticos en una consulta de endocrinología infantil parece ser similar tanto en niños como en niñas, tanto en prepúberes como en púberes.
El empleo del DXA en el estudio de niños obesos aporta información adicional que en algunos casos puede llegar a ser fundamental en el correcto diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000; 320:1240-55.
Ferranti SD, Osganian SK. Epidemiology of paediatric metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Diab Vasc Dis Res. 2007; 4(4):285-297
Martos-Moreno GA, Argente, J. Obesidades pediátricas: de la lactancia a la adolescencia. An Pediatr. 2011; 75(1):63.e1-e23.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. 57ª Asamblea Mundial de la Salud, 22 de mayo de 2004.
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf [Último acceso: 30 de Junio de 2014] Weigley ES. Adolphe Quetelet. Am J Clin Nutr. 2000; 71:853.
