Manejo del dolor en niños quemados de 0 a 6 años

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(1)MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS QUEMADOS DE 0 A 6 AÑOS. LAURA MARCELA CASTILLO SILVA LEIDY JULIANA RUIZ RUEDA. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE ENFERMERIA BUCARAMANGA 2017 I.

(2) MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS QUEMADOS DE 0 A 6 AÑOS. LAURA MARCELA CASTILLO SILVA LEIDY JULIANA RUIZ RUEDA. DR (C) MAGDA LILIANA VILLAMIZAR ASESORA. UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE ENFERMERIA BUCARAMANGA 2017 II.

(3) RESUMEN Introducción: El manejo del dolor en niños quemados de 0 a 6 años es un tema de interés. Debido a que las quemaduras presentan un problema de morbilidad infantil alto, este se puede manejar de manera ya sea por la medición del dolor, manejo farmacológico, no farmacológico, estadísticas que nos demuestren si son efectivos. Metodología: Búsqueda exhaustiva en bases de datos Sciencedirect, Scopus, Ovidsp, Biblioteca virtual en salud, Medline, Google académico, Redalyc, Scielo, con publicaciones de acceso libre. Resultados: Después de la revisión en las bases de datos mencionadas, se realizó una lectura de los abstract de los artículos, y de aplicar criterios de inclusión y exclusión previamente definidos, se seleccionaron 38 artículos; correspondiendo a los temas manejo del dolor farmacológico y no farmacológico para niños de 0 a 18 años, en el manejo farmacológico se estandarizo que los opioides desempeñan un papel fundamental en la disminución del dolor, acompañados con los antiinflamatorios, paracetamol y la dipirona; no farmacológicos existen intervenciones tales como, el masaje, la acupuntura, la mirada, métodos de relajación y música; la medición del dolor, estadísticas epidemiológicas en la atención de niños quemados, experiencias del manejo del dolor por los profesionales de enfermería y familiares. Cabe señalar que solo dos investigaciones tratan de la medición del dolor en el rango de edad de 0 a 6 años, revelándonos que las escalas que tiene más fiabilidad y validez fueron las escalas de observación del dolor para los niños pequeños (POCIS) y la escala de conducta de confort. (COMFORT-B).. Conclusiones: No hay estudios dirigidos al manejo del dolor en niños quemados de 0 a 6 años, pero sí de niños de 0 a 18 años. Ninguno define cual es el mejor manejo para el dolor. Palabras claves: atención de enfermería, quemaduras, manejo de atención al paciente, terapéutico, niño, preescolar, intervención, dolor, y cuidado de los niños (Fuente DeCS).. INTRODUCCION. III.

(4) Las quemaduras representan uno de los grandes traumas que lesionan la integridad de la piel, por diversos agentes químicos, físicos y biológicos como electricidad, calor, frio, radiaciones (luz solar), luz ultravioleta o infrarroja, entre otros (Bustos Bu, R. A. U. L., & Fuentes, C. 2007). Constituyendo un serio problema de morbimortalidad infantil. Según International Association of the Study of Pain define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular, que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión, en las quemaduras se pueden evidenciar diferentes tipos de dolor (Odole, AC, y Akinpelu, AO 2009). Según Khosravi Shahi, P., Castillo Rueda, A. D., & Pérez Manga, G. (2007) es algo sorpréndete cómo actúa el cuerpo mediante el dolor y como se ve reflejado, una alerta sensorial y emocional molesta, asociada con un daño tisular verdadero o potencial, es resultado de la interacción de una red de mediadores, que es una señal enviada por un impulso electroquímico, es entregada a lo largo de las fibras nerviosas hasta la medula espinal y luego a los centros cerebrales donde la nocicepción o receptores del dolor, por lo tanto se transfiguran en dolor; además el cerebro modula el dolor en las vías que descienden al corazón de la nocicepción en el hasta dorsal de la médula espinal. Cabe señalar que no se ha evidenciado la evolución de la forma de comprender este dolor en esta población, el cual solo puede ser percibido por la persona que lo experimenta y esta diferenciado de un adulto debido a que un niño de 0 a 6 años no se expresa. La OMS (2010) contempla un sistema de clasificar el dolor y su manejo según su clasificación fisiológica, etológica y anatómica; entre la forma de evaluar el dolor se comprende el uso de instrumentos de medición, estas son las escalas de intensidad del dolor: Escala revisada de caras de dolor, fichas de póquer, escala visual analógica (EVA), y escalas Oucher fotográfica y de puntuación numérica, estos instrumentos de medición interpretan y clasifican el dolor dependiendo de la edad, intensidad, frecuencia preescolar y escolar (3-12 años), disponibles en los idiomas español, inglés, árabe, tailandés, chino, portugués, entre otros. Esta es una técnica muy efectiva si sabe manejar, ayudando a sesgar los errores farmacológicos y así tener otra alternativa para el alivio.. IV.

(5) Es imprescindible el manejo adecuado del dolor. en los neonatos quemados para evitar. problemas graves como puede ser la aparición del dolor patológico que puede llevar a alteraciones mucho más graves tanto psicológicas como físicas (Sánchez-López, J. E. 2011). Por lo tanto, es importante realizar investigaciones de literatura del manejo del dolor en niños en condiciones de una quemadura, por tal motivo mediante una revisión de artículos se quiere identificar como se realiza el manejo de dolor por quemaduras en los niños ya sea por la medición del dolor, manejo farmacológico, no farmacológico y estadísticas que nos demuestren si son efectivos, de esta forma con esta revisión se pretende analizar el manejo del dolor en niños quemados de 0 a 6 años, a nivel mundial, nacional, regional y local en los últimos 10 años.. Metodología Esta revisión consiste en realizar un análisis sistemático de la literatura, en el cual los criterios de inclusión son artículos publicados desde el año 2006 hasta la fecha actual, que abarquen manejo del dolor en niños quemados de (0-6 años) a nivel mundial, nacional, regional y local, disponible en el idioma de publicación sea inglés, español y portugués, teniendo en cuenta los criterios de exclusión tales como artículos que sean publicados antes de 2006 que manejen edades de niños más de los 6 años, también que abarquen manejo del dolor en adultos quemados o que traten del manejo del dolor en niños por otras razones que no sean por quemaduras. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda de artículos y estandarizada en DeSC (Descriptores em Ciencias de saúde), y en el MeSH (medical SubjectHeadings) obteniendo los siguientes descriptores: Atención de enfermería, quemaduras, manejo de atención al paciente, terapéutica, niño, preescolar, intervención, dolor, y cuidado de los niños, en idiomas español, inglés y portugués y posteriormente realizar la búsqueda de los artículos científicos con la utilización de los operadores boléanos. La búsqueda de la información de la literatura se realizó. en siete (7) base de datos:. Sciencedirect, Scopus, Ovidsp, Biblioteca virtual en salud, Medline, Google académico, Redalyc, Scielo, con publicaciones de acceso libre.. V.

(6) El proceso de evaluación de datos fue realizado por dos investigadores de forma independiente para garantizar los sesgos de la información, se diseñó una base de datos en Excel con 15 variables para sistematizar la información como son: Año de publicación, base de datos consultada, profesión u ocupación de los autores, país donde se realizó el estudio, objetivo del estudio, prevalencia de quemaduras de niños de 0 a 6 años, causas de las quemaduras en grupo de interés, tipo de estudio, población, muestreo o muestra, instrumento o escala utilizada para valorarlo, descripción de intervención aplicada para disminución del dolor, análisis estadístico utilizado, hallazgos/resultados encontrados, limitaciones del estudio. Posteriormente, se realizó una depuración de la misma en los cuales se obtuvieron 51 publicaciones de estos se suprimen 13, debido a que se repiten en las bases de datos y quedan 38 estudios, por lo cual 13 de ellas corresponde a estudios cuantitativos con metodología de casos y controles, cohorte y estudios cualitativos que fueron 25 donde su metodología se evidencia el manejo del dolor a través de terapia farmacológica, no farmacológica, e investigaciones participativas lo que concierne con las experiencias del manejo del dolor por los profesionales de enfermería y los familiares en cuanto a las quemaduras de los niños .. Temas Manejo del dolor (Farmacológico) Manejo del dolor (no farmacológico) Medición del dolor Estadísticas epidemiológicas en la atención de niños quemados. Experiencias del manejo del dolor por los profesionales de enfermería y familiares.. # de artículos 9 6 2 8. Cuantitativos 4 2 7. 13. TOTAL 38 Fuente: Castillo Silva, LM; Ruiz Rueda, LJ, (2017). 13. Cualitativos 5 6 1. % de artículos 24 % 16% 5% 21%. 13. 34%. 25. 100%. VI.

(7) Tamización. Identificación. Teniendo en cuenta esta panorámica se trata los temas anteriores y la medición de dolor.. Estudios identificados en las bases de datos n: 51. Estudios después de la eliminación de duplicados n: 38. Inclusión. Elección. Estudios incluidos para revisión de resumen n: 38. Estudios revisados en su totalidad n: 38. Estudios no incluidos porque no cumplen quite ríos de idioma (n: 0). Excluidos porque son publicados antes del 2016(n: 0), incluye niños mayores a 6 años (n: 38). Estudios incluidos para la síntesis n: 2. Figura 1. Algoritmo de identificación y selección de estudios que utilizan niños quemados de 0 a 6 años para evaluar la el manejo del dolor.. Resultados Los resultados están direccionados a los temas de manejo del dolor de forma farmacológica, no farmacológica, la medición del dolor, dar a conocer estadísticas epidemiológicas en la atención de niños quemados y por ultimo las experiencias del manejo del dolor en profesionales de enfermería y familiares en niños con lesiones por quemaduras, de esta revisión no se evidencia en la literatura el manejo del dolor en niños de 0 a 6 años si no la medición de este pero con la validación de escalas, pero existe un manejo farmacológico para niños de a 18 años. A continuación trataremos otros aspectos que conciernen relevantes en el manejo del dolor en niños quemados. VII.

(8) Estadísticas epidemiológicas en la atención de niños quemados En las bases de datos se encontraron 8 artículos que equivalen a un 21% de la revisión los cuales nos brindan información acerca de la esencia del niño en etapa de crecimiento, la cual es explorar y aprender lo que ofrece su entorno lo que con lleva a estar en contacto con objetos y sustancias que por el desconocimiento del riesgo pueden ser lesivos y en algunos casos mortales, por la desatención de las personas responsables, pueden conllevar a accidentes como lo que son las lesiones producidas por las quemaduras (Anaya, R. D., Beltran, Y. H., Escolar, J. H., Puello, M., & de las Salas, R. 2015), que ocurren en el hogar y muchas veces en presencia de los padres, en los niños prevalecen las escaldaduras con líquidos, con mayor frecuencia en la cocina, mientras que los mayores suelen quemarse con fuego directo y otros agentes fuera del hogar (Bonini, J., & Vargas, F.) , esto es una vivencia con un impacto desfavorable de dolor para el infante y sus familiares, que con lleva a una estancia hospitalaria dependiendo del índice de gravedad de la quemadura(Anaya, R. D., Beltran, Y. H., Escolar, J. H., Puello, M., & de las Salas, R. 2015). Las quemaduras se encuentran entre los principales tipos de accidente en la infancia, y la cuarta causa de muerte, después del tráfico, ahogamientos y caídas, y el séptimo de ingreso en el hospital. Los datos de la Nacional Burn Repositorio reveló que entre las quemaduras se produjeron entre 1995 y 2005, más de 6000 estaban en niños menores de 2 años de edad, 2.987 en niños de 2 años y 4 años de edad, y más de 3000 en los más de 5 años de edad . Además de las consecuencias graves, accidentes de este tipo requieren de varios días de hospitalización y seguimiento terapéutico (Aragão, J. A., Aragão, M. E. C. D. S., Filgueira, D. M., Teixeira, R. M. P., & Reis, F. P. 2012). Los resultados encontrados corroboran con otras investigaciones en esta misma línea, es decir, el 63% de los niños víctimas de quemaduras eran varones, el 39% durante el primer año de edad y el 41% de los accidentes fueron causados por líquidos extremamente calientes (Batista, L. T. D. O., Rodrigues, F. D. A., & Vasconcelos, J. D. M. B. 2011). Un estudio realizado por Fernandes, F. M. F. D. A., Torquato, I. M. B., Dantas, M. S. D. A., Júnior, P., de Assis Coutinho, F., Ferreira, J. D. A., & Collet, N 2012) menciona que la mayor parte de víctimas consiste en lactantes (37%), niños en edad preescolar (33,2%) y masculino (54%). Los lugares que tuvieron más relevancia fue principalmente en el hogar (85,5%), accidentes (90%) y quemaduras (69,6%). Predomina las quemaduras de tercer grado en el VIII.

(9) segundo 62,6% de los casos, y aproximadamente el 24,2% de la muestra progresaron a complicaciones secundarias. La infección ocasiona del 50 al 60% de las muertes de los pacientes quemados. El conocimiento de los factores de riesgo de infección, poco estudiados en los niños, permitiría implementar medidas tendientes a disminuir su incidencia, según Rosanova, M. T., Stamboulian, D., & Lede, R. (2013) de 110 niños se documentaron 128 infecciones intrahospitalarias en 84 de ellos, se produjeron 17 (15%) muertes; en 14 de 17 (82%) la causa estuvo relacionada con la infección, los factores vinculados a la infección fueron el porcentaje de superficie quemada, la profundidad de la quemadura, la profilaxis antibiótica, el uso de antibióticos tópicos, la presencia de catéter venoso central, catéter arterial, sonda vesical, asistencia respiratoria, escarectomía y requerimiento de injerto. Según Anaya, R. D., Beltran, Y. H., Escolar, J. H., Puello, M., & de las Salas, R. (2015) el 48% de pacientes recibió un manejo previo en un centro de atención de primer nivel, donde se le suministró líquidos, intrahospitalariamente, el 83,2% de los pacientes recibieron como tratamiento la curación, seguido de un 73,3% que recibieron lavado quirúrgico. También se les brindo sesiones de psicología a 178 niños que corresponden a un 42,1% del total de la población estudiada recibieron atención por este profesional, de los cuales el 21% tenían un diagnóstico de negligencia de los padres y el 20,6% de maltrato infantil. De los tratamientos médicos, un 12,5% de los niños recibió una combinación de intervenciones como Curación, Lavado Quirúrgico y desbridamiento. Por otro lado los autores Rizo González, R. R., Mora, F., del Carmen, M., Olivares Louhau, E. M., Gonzáles Sánchez, O., & Sánchez Soto, Z. D. C. (2014) durante el ingreso y la estadía hospitalaria, la complicación más frecuente fue la infección de la quemadura, con un total de 23 afectados (41,4 %), seguida de los trastornos del equilibrio ácido-básico y la deshidratación, con 13 niños (22,4 %) en cada caso. Se registraron 2 niños con sepsis general (1,9 %), lo que causó la muerte, se salvó 10 lesionados que no presentaron complicaciones, la calidad de la atención médica brindada fue satisfactoria si se tiene en cuenta que, aunque más de 50 % de los niños ingresaron con un índice de pronóstico de vida entre los estados grave y crítico extremo, solo 2 fueron egresados como fallecidos. Otro estudio en el cual la atención hospitalaria brindada fue dirigida en un 52% de los casos al sexo femenino, con una distribución de edades entre 0 y 5 años, en el 72%. Existe desuso de la hoja de paciente quemado en el 60% de los expedientes clínicos. Para estimar la profundidad se IX.

(10) emplea la clasificación de Fortunato Benaim y la de Cover Smith. Se usó líquidos endovenosos en el 78% de la población, aunque solo 5 casos cumplieron los criterios de fluidoterapia; la fórmula de Parkland es la más utilizada. En el 76% de los casos se empleó antibioticoterapia durante la hospitalización, pero solo para el 44,7% se registró la razón de su uso. La evolución de las quemaduras fue satisfactoria en el 90%. La media de reepitelización clínica con obtención del 95% es de 5,1 días, y el promedio de estancia hospitalaria es de 7,76 días, para la población del estudio (Cubillo-López, I. 2015). La efectividad de las unidades donde se atienden niños quemados ha sido valorada de acuerdo con la sobrevivencia, mortalidad y días de estancia. Se considera que la extensión de la quemadura y la edad de los niños, son los principales factores que establecen el pronóstico; El tiempo que permanecen los niños en las unidades de quemados dependerá del por ciento de quemaduras que presenten en el momento del ingreso, así como del índice de gravedad que obtienen según la profundidad de las mismas y la extensión (Moya Rosa, E. J., Moya Corrales, Y., & Labrada Rodríguez, Y. D. L. C. 2015). Manejo del dolor farmacológico En las bases de datos se encontraron 9 artículos que equivalen al 24% en su mayoría tratan de la administración de fármacos, en primera instancia para el manejo del dolor en niños con quemaduras, como lo son los opioides que desempeñan un papel fundamental, debido a que permiten una buena flexibilidad con respecto a la potencia, la vía de administración, la duración de la acción, también están los antiinflamatorios, paracetamol y la dipirona ( Paz, L. E. M., Franco, I. P., González, S. J., Jaimes, D. K. M., Bacilo, J. S., Vázquez, O. B., ... & Luna, V. N. 2012). Estos fármacos cuando se utiliza solos , actúan sinérgicamente con los opioides, debido a la inhibición de la agregación plaquetaria, el uso de los AINE se debe evitar en situaciones en las que el riesgo de sangrado es una preocupación en quemaduras graves y los anticonvulsivantes como la gabapentina y la pregabalina se utilizan a menudo para tratar el dolor neuropático en pacientes con quemaduras, estos fármacos disminuyen la sensibilización central de dolor mediante la unión a los canales de calcio, la ketamina es utilizada para la sedación consciente durante el cambio de apósitos en pacientes quemados, las benzodiacepinas para los trastorno de ansiedad, la lidocaína es eficaz en la reducción de las de las puntuaciones de dolor neuropático y. X.

(11) los agonistas facilitan el uso en la gestión analgésico de pacientes con quemaduras, además de estimular los descendentes inhibitorios del dolor, tienen efectos sedantes y antihipertensivos (Castro, R. J. A., Leal, P. C., & Sakata, R. K. 2013). Como evidencia la literatura que el tratamiento inicial para los niños quemados son los opioides intravenosos que deben ser administrados para controlar el dolor, y la morfina es el fármaco de elección ( Damasceno, A. K. D. C., Almeida, P. C. D., & Barroso, M. G. T. 2007).. Es posible garantizar una mejor gestión del dolor, mirándolo desde la experiencia del niño ya que varía mucho esto puede estar relacionado con factores físicos, tales como el tamaño y la profundidad de la quemadura, así como el apoyo psicológico y familiar, por lo tanto, el enfoque más adecuado es la evaluación frecuente de dolor, una vez analizado y evaluado, puede ser manejado con la analgesia ya mencionada, siendo de vital importancia (Oliveira, C. P., Sousa, C. D. J., Gouveia, S. M. L. D., & Carvalho, V. F. 2013). Por otro parte, el manejo del dolor implica la tolerancia al niño, la limpieza, la disminución del uso de antibióticos, el injerto, y una atención más eficiente (Luz, TD, Latenser, BA, Heinle, JA, Stolpen, MS, Quinn, KA, Ravindarin, V., y Chacko, J. 2009) pero en la parte de la recuperacion de las heridas existen los vendajes para quemaduras, tales como hidrocoloides, películas de poliuretano, hidrogeles, vestidor piel biosintética, y apósitos biológicos (Hartstein, B., Gausche-Hill, M., y Cancio, LC. 2013). Como parte, habitual del manejo de la quemadura se realiza las curaciones adecuadas en donde la limpieza de la herida es lo primordial: Eliminar tejido necrótico, mantener humedad, proteger de contaminación bacteriana, la utilización de tópicos, cobertura y vendaje de la lesión. La reposición hidroelectrolítica es otra intervención importante y alimentación adecuada debido a que la lesión térmica produce un marcado grado de hipermetabolismo (se duplican las necesidades calóricas en quemaduras del 40% de superficie corporal quemada) (García-Piña, C. A., Loredo-Abdalá, A., & Trejo-Hernández, J. 2008). Algunos casos de quemaduras en niños se presenta sepsis o hipotensión 70% y en caso de ello se debe realizar una reanimación con líquidos, continuar fluidos de resucitación (20 ml / kg bolos cristaloides isotónicas) y evaluar al niño para buscar estertores, dificultad respiratoria, o hepatomegalia ( Dávalos Dávalos, P., Lorena Dávila, J., & Alexandra Meléndez, S. 2007) . Si XI.

(12) estos signos persisten, hay que detener el fluido de resucitación y administrar la norepinefrina, la vasopresina también puede ayudar a combatir la hipotensión, y trabaja para antagonizar los mecanismos de vasodilatación. Los niños con quemaduras también pueden presentar anemia así que hay que considerar una transfusión dependiendo el grado de volumen de este, además hay que optimizar la saturación de oxigenación de la sangre y continuar con la reposición de líquidos (Comeau, NP. 2016). . Manejo del dolor no farmacológico Según Dias, F. M., Afonso, M., Sá, T. D. S. B., Marcelino, A. L., Santos, M. J. D., & Morita, A. B. P. D. S. (2010) la quemadura es una herida traumática producida por exceso de calor, dañando el sistema tegumentario, el niño es la víctima más probable de este accidente. Siendo el dolor una manifestación que solo lo puede comprender aquellos que lo sienten y reacciona de manera diferente, dependiendo el umbral del dolor que manejen, está acompañado en los procedimientos diarios y el grado de la quemadura; la evaluación y medición del dolor son tareas que se pensarían que son simples, pero el manejo de esa varia depende el grado del dolor, existen intervenciones no farmacológicas que ayudan a minimizar el dolor durante un procedimiento como terapias complementarias tales como el masaje, la acupuntura, métodos de relajación y música ( Ruíz, J. C., & Bernal, M. Y. P. 2012). La enfermera como cuidador principal no puede visualizar el dolor como un agente traumático, por esto se han establecido métodos para disminuir este, por medio de juegos ayudando a la adherencia al tratamiento, hacer frente al dolor, relajación, adaptación, interacción social, disminuye el estrés, desarrolla la creatividad, reduce niveles de ansiedad entre otras que aportan un grado importante en la disminución del dolor y ayudan a que la recuperación del niño no sea traumática (Azevêdo, A. V. D. S. 2013). Existen varios tratamientos para la disminución del dolor en niños, se ha evidenciado que la mirada ayuda no solo a la disminución de este sino a rehacer un vínculo con el paciente ( De Ávila Ramírez, X. Y., & Tosta Berlinck, M. 2013), se puede combinar con la técnica de relajación estimulando la relación mente y cuerpo, ayudando a controlar los sentimientos, emociones y que el cuerpo salga del momento traumático “presencia de dolor” y así mejorar la recuperación y sucesos traumáticos. Se han evidenciado la existencia de varios métodos que. XII.

(13) ayudan a disminuir en dolor si llegar a usar fármacos, analizando el grado de dolor y así minimizar los efectos adversos de estos ( Pardesi, O., & Fuzaylov, G. 2017) . Experiencias del manejo del dolor por los profesionales de enfermería y familiares Cada persona expresa de manera diferente la situación al evidenciar un niño quemado sea enfermera, personal de salud, familiares, cuidadores o padres poco (Soares, I., Tsumura, N., Tacla, G. M., & Teresa, M. 2014). Se unen varios sentimientos dependiendo la persona siendo más emocionales, cariñosos, racionales o hablan poco (Paula Campos, G. R., & Passos, M. A. N. 2016). El profesional de enfermería se enfrenta a situaciones de fuerte implicación afectiva, por este motivo deben adquirir un mecanismo de protección ante el dolor del niño quemado, asimilando que el dolor no puede desconcertar su estado emocional, sin embargo, esto no quiere decir que la enfermera, como ser humano, no se sensibilicé ante el sufrimiento de sus niños de cuidado (Gómez-Torres, D., Maldonado-González, V., Reyes-Robles, B., & Muciño-Carrera, A. L. (2016) Para los padres la quemadura de un niño es una experiencia traumática (Quezada Berumen, L. D. C., González Ramírez, M. T., & Mecott Rivera, G. Á. 2014), debido a que si evidenciaron el momento de ocurrir la quemadura, empiezan a sentirse culpables (García-Piña, C. A., LoredoAbdalá, A., & Trejo-Hernández, J. (2008).); se presume que la falta de conocimiento dirigido a prevenir las quemaduras, es responsable del accidente y complicado para evitarlas, pero aun así ellos sienten que su culpabilidad (Varela, M. C. G., Vasconcelos, J. D. M. B., da Costa Santos, I. B., Pedrosa, I. L., & de Sousa, A. T. O. 2009), puesto que la mayoría de las ocurrencias de las quemaduras en niños son ocasionadas en el hogar, siendo los lugares más prominentes la cocina y el baño (Gimeniz-Paschoal, S. R., Pereira, D. M., & Nascimento, E. N. 2009). Al momento del cuidado los padres son indispensables, por esta razón se ha tratado de tener un vínculo con la madre, pues ella conoce las expresiones de llanto y tristeza del niño, así ayuda al cuidador a evidenciar el momento del dolor (Azevêdo, Adriano Valério Dos Santos and Ana Flávia Trindade Dos Santos. 2011) por tal motivo, se comprobó la necesidad que el familiar este un 100% junto al niño en el momento de su proceso de recuperación (Olivares Louhau, E. M., Lafaurié Ochoa, Y., Mora, F., del Carmen, M., Trimiño Lorié, A., & Martínez Morán, Z. 2011) y XIII.

(14) es importante ofrecer ayuda para apoyar a los miembros de la familia que podría aliviar la intensidad de culpabilidad y los sentimientos involucrados como dolor, la ira, la ansiedad, el miedo, la desesperación y medidas de seguridad en su hogares para evitar accidentes con quemaduras (Mazzi, L., Ferreira, L. A., & Bittencourt, M. N. (2010).). El cuidador, padres, familiar, enfermeras o personal de salud hacen un papel importante en el cuidado del niño, porque deben tener conocimientos sobre los mejores métodos de cuidado (De Brito, M. E. M., de Castro Damasceno, A. K., da Costa Pinheiro, P. N., & de Souza Vieira, L. J. E. (2010), por tal motivo las enfermeras deben recibir educación sobre la comunicación con los padres y cuidadores, y de esta manera ellos puedan apoyar al niño en el momento de las curaciones donde presentan más umbrales de dolor (Smith, AL, Murray, DA, McBride, CJ, y McBride-Henry, K. 2011), no solo en el momento de su recuperación si no después de está, debido a que algunas dejan secuelas que pueden intervenir en su desarrollo social, sintiéndose diferentes a los otros niños; los padres y psicólogos tienen un papel importante en no dejar nudos en la personalidad en los niños y de esta manera no se sientan inferiores a nadie por alguna secuela que le dejo el tipo de quemadura (Soares, I., Tsumura, N., Tacla, G. M., & Teresa, M. 2014). Medición del dolor en niños quemados de 0 a 6 años En relación al manejo del dolor esta direccionado con la medición de este para posteriormente realizar un manejo farmacológico u otro tipo de intervenciones teniendo en cuenta la edad, se ha evolucionado en determinar unos instrumentos para la medición de este, que se encuentran en los estudios de los autores Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. (2010. (2010) y en el (2012) que se centran en la medición del dolor a través de las escalas. En el estudio de Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. (2010) se abordó la Fiabilidad, validez y la utilidad clínica de los tres tipos de escalas de observación del comportamiento de dolor para los niños pequeños que tienen quemaduras de 0-5, según el autor existe una necesidad de instrumentos que midan el dolor y que sean fiables y válidos para este condición y tipo de población , por tal motivo el realizo una investigación entre tres escalas, las cuales fueron la escala de observación del dolor para los niños pequeños (POCIS), la escala de conducta de confort (COMFORT-B) y la escala XIV.

(15) analógica visual y observacional (EVA) por lo que concluye. en su estudio que la escala del. POCIS es más fácil y rápido de usar, pero también incluye que la escala de COMFORT-B tiene más precisión, pero ambas son prácticas, válidas y sobre todo fiables y se pueden utilizar para la práctica o para la investigación a diferencia de la escala EVA que es considerada poco fiable debido a que aún no se ha investigado en el uso de los procedimiento de cuidado de heridas en la vida real (Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. 2010) En el segundo estudio , Jong, AE, Tuinebreijer, WE, Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., & van Loey, N. (2012), teniendo ya claro que las escalas POCIS Y COMFORT-B son de más precisión, motivo por el cual aborda la validez de estos instrumentos de medición de la observación de la conducta del dolor en los niños con quemaduras en base al análisis Rash que se centra en lo que concierne con los instrumentos de medición del dolor en el cual se trabaja con la población de niños entre edades de 1 a 56 meses, con las escalas POCIS Y COMFORT-B por medio de videos y en vivo observaciones con ambas escalas, pueden medirse como instrumentos unidimensionales, los rangos de intensidad del dolor (POCIS) o por el ruido (el COMFORT el punto B '' Alerta ''). Por otra parte, también las estadísticas mencionan en base al contenido de las escalas que POCIS, en el elemento '' Torso '' tiene una alta dificultad y el elemento '' Cry '' tiene una dificultad baja. Para COMFORT-B, el elemento '' Crying '' tiene. una dificultad alta y el. elemento '' Alerta '' una dificultad baja. Si una categoría de alto-respuesta (por ejemplo, la categoría 4 para COMFORT-B) se le asigna al elemento comportamiento del dolor que está en la cima de la clasificación, a continuación, un alto de categoría de respuesta se asocia así con el dolor más severo. Por ejemplo, para el elemento COMFORT-B '' Crying '', una alta respuesta categoría como '' grito'' se observa solamente por las enfermeras. La escala POCIS como se observa en la Tabla 1 que fue desarrollada principalmente para medir la intensidad del dolor, según Jong (2010), esta provee 7 elementos de comportamiento, con 2 categorizaciones, el puntaje puede variar de 0 que es sin dolor a 7 que es un dolor severo (De Jong et al. 2010).. XV.

(16) Tabla 1 POCIS, Escala de Observación del dolor para niños pequeños. Facial Grito Aliento Torso Brazos/dedos Piernas/pies Excitación. Puntuación 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1. En reposo, neutral Mueca, la nariz arrugada, cejas fruncir el ceño No Cry Gemido , grito Relajada, normal Irregular, se mantiene jadeante En reposo,neutral,relajado Tenso,inquieto,desencajado,se retorcio,temblando En reposo,neutral,relajado Tenso,inquieto,fi cerrado st, salvaje En reposo, neutral, relajado Tenso,inquieto,levantado,patadas Clamar sueño, alerta tranquila, jugando Inquieto, sensible. total Fuente: Jong, Alette E.E. ET AL. 2012 , Pain 153(11):2260-66,. Además, en la escala de conducta de confort (COMFORT-B) la cual se observa en la Tabla 2 en la cual se califica la frecuencia e intensidad de cada comportamiento, este se constituye de seis partes con 5 categorías en la que la puntuación puede variar de 6 que es ningún dolor y 30 que es dolor severo es una de las escalas más utilizadas debido a que engloba todo lo que concierne en la observación del dolor del niño, como el estado de alerta, la agitación. El llanto, el movimiento físico, tono muscular y la tensión fácil (Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. 2010). Tabla 2 CONFORT escala de conducta El estado de alerta. La calma/agitación. Profundamente dormido(ojos cerrados, sin respuesta a cambios en el ambiente) Ligeramente dormido (ojos cerrados en su mayoría, de vez en cuando respuestas) Somnolencia(el niño cierra los ojos con frecuencia menos sensible a medio al medio ambiente) Despierto y alerta (sensible con el medio ambiente) Respuestas híper-alerta ( despierto y exagerada a los estímulos del medio ambiente) En calma (niño parece sereno y tranquilo) Un poco nervioso (niño muestra una ligera ansiedad) Ansioso ( niño parece agitado pero todavía queda en control) Muy ansioso( niño parece muy agitado, tal capaz de. Puntuación 1 2 3. 4 5 1 2 3. XVI.

(17) controlar) Pánico(angustia severa con pérdida de control). 4 5. El llanto. El movimiento físico. No hay sonidos de llanto Llanto ocasional o gemidos Lloriqueo (sonido monótono El llanto Gritando o chillando Ningún movimiento Ocasionales(3 o menos),ligeros movimientos Frecuentes (más de 3), ligeros movimientos Vigorosos movimientos limitados de las extremidades Incluyendo movimientos vigorosos torso y la cabeza. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5. La tensión facial. Músculos faciales totalmente relajado El tono normal de la cara La tensión evidente en algunos músculos faciales(no sostenida) La tensión evidente a través de los músculos faciales(sostenido) Los músculos faciales contorsionados y muecas. 1 2 3 4 5. total Fuente: Jong, Alette E.E. ET AL. 2012, Pain 153(11):2260-66. Por lo tanto, el estudio de. Jong, AE, Tuinebreijer, WE, Bremer, M., van Komen, R.,. Middelkoop, E., & van Loey, N. (2012), concluye que estas dos escala El POCIS y COMFORTB, según la metodología de análisis Rasch las considero con mayor fiabilidad y validez, esto quiere decir que miden unidimensionalmente medidas adecuadas a la hora de evaluar , de prevenir y formular un tratamiento en lo que concierne al manejo del dolor, a pesar de la dificultad de comunicación de estos infantes, se evidencia esta manifestación a través de su comportamiento (Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. 2010). Discusión Las investigaciones realizadas sobre el manejo del dolor son pocos los estudios encontrados y aparte, se disminuyen cuando se detalla la edad y el tipo de dolor, esta investigación analiza el manejo del dolor en niños quemados de 0 a 6 años. Según lo recopilado en la investigación Castro, R. J. A., Leal, P. C., & Sakata, R. K. (2013) dice que existen muchas maneras de tratar el paciente quemado dependiendo el grado de la quemadura, farmacológicamente se tratan con antibióticos sistémicos, reposición hídrica, alimentación y para mejorar el dolor existen dos tratamientos el farmacológico que se trata con opioides y el no farmacológico que se está utilizando de manera positiva en este momento XVII.

(18) terapias complementarias tales como el masaje, la acupuntura, métodos de relajación, miradas y música entre otras (Ruíz, J. C., & Bernal, M. Y. P. (2012). Pero antes de tratar el dolor las enfermeras utilizan formas de medir el dolor como lo son las escalas donde Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. (2010) nombra la escala de observación del dolor para los niños pequeños (POCIS), escala de conducta COMFORT (COMFORT-B) y Enfermera escala de observación visual analógica (EVA obs); donde CONFORT es un instrumento que permite identificar pacientes con stress, agitación o disconfort y el índice biespectral mide el nivel de hipnosis de acuerdo a un patrón electroencefalográfico (Bustos Bu,R. A. U. L., & Fuentes, C. (2007), siendo de alta confidencialidad, diseñada para ventiladores (Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. (2010). El POCIS es un instrumento donde observa buena confiabilidad, de acuerdo a los desarrolladores, esta pretende medir la intensidad del dolor, mientras que CONFORT-N mide la intensidad de dolor y angustia, se revela que estos instrumentos pueden diferenciar su intensidad de dolor a partir de sus componentes afectivos, siendo esto una ayuda fundamental debido a que esta edad los niños interpretan o limitan estos debido a su poca compresión de expresión y verbalización,para las enfermeras la POCIS es más fácil y rápida de usar, pero CONFORT-M encuentra el dolor de procedimiento y de fondo con mayor precisión y ven a POCIS como limitada para evaluar los tipos de dolor, en general la funcionalidad de estas dos escalas está funcionando bien(Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. 2010). El cuidado de un niño quemado es complejo, debido a que cada persona tiene sentimientos encontrados, según Quezada Berumen, L. D. C., González Ramírez, M. T., & Mecott Rivera, G. Á. (2014), los padres se sienten culpables cuando evidencian la quemadura del niño, pues aveces el descuido de ellos sobre los infantes ocasionan estas lesiones. Las enfermeras deben tomar un papel de importante el momento del cuidado del niño quemado y más cuando se maneja el dolor, pues se pueden combinar sentimientos, no quiere decir que la enfermera no se sensibilice ante esto, pero debe aprender a controlar sus emociones (Gómez-Torres, D., Maldonado-González, V., Reyes-Robles, B., & Muciño-Carrera, A. L. (2016).. XVIII.

(19) Pese a la limitación de este estudio se encontró pocos artículos que argumenten de este tema pues mejorar el dolor en los niños y más de 0 a 6 es un desafío, debido a la poca comunicación verbal que existe en ellos, pero por tal motivo es un aspecto importante para investigar pues determinar el tipo de dolor y saber cuál es su mejor manejo es un reto no solo para la enfermera sino para todo el grupo de salud, familiares y acompañantes; lo que más impacta en esto es que hay una limitada investigación sobre está llegando a ser nula, de las 8 bases de datos investigadas municionadas anteriormente solo hablan del manejo del dolor dos artículos (Jong, AE, Tuinebreijer, WE, Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., & van Loey, N. 2012), y estos no nos habla de nada farmacológico sino de las escalas.. Conclusiones El manejo del dolor es un tema complicado y más en los niños quemados lactantes, preescolares y escolares de 0 a 6 años debido a su poca comunicación verbal, esto siendo un reto diagnosticar el dolor para las enfermeras, personal de salud y sus familiares. Las quemaduras son accidentes frecuentes a esta edad pueden ocurrir ya sea por descuido de los padres o el mismo comportamiento de los niños , el lugar donde están más propensos a que ocurran es en la cocina que es donde se maneja la parte de calentar alimentos las cuatro formas más habituales, hervir, freír, asar, hornear, también en esta revisión se encontró que otra de las causas más frecuentes son las quemaduras de tipo eléctrico en vista de que los niños muerden cables de electricidad o meten los dedos u otros objetos en los tomacorrientes, y por último la sobreexposición al sol (Rosanova, M. T., Stamboulian, D., & Lede, R. 2013). En la revisión realizada se identificó que el manejo del dolor en los niños quemados se realiza a través de la medición del mismo en la cual se utilizan dos escalas POCIS y CONFORT son fiables, unidimensionales, confiables y factibles en valorar el dolor y la angustia por esta razón son multidimensionales, apropiadas para momentos largos de la observación, se ha demostrado que son instrumentos fiables, donde se evalúan dos tipos de dolor, de fondo y procedimiento (Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. (2010).. XIX.

(20) También se evidencian estudios en los cuales el manejo se realiza a través de fármacos en niños de 0 a 18 años como los más utilizados están los opioides que tiene una buena flexibilidad con respecto a la potencia, la vía de administración, la duración de la acción y también son muy utilizados los antiinflamatorios, paracetamol y la dipirona (Paz, L. E. M., Franco, I. P., González, S. J., Jaimes, D. K. M., Bacilo, J. S., Vázquez, O. B., ... & Luna, V. N. 2012). Además existe un manejo terapéutico por medio de juegos ayudando a la adherencia al tratamiento, hacer frente al dolor, relajación, adaptación, interacción social, disminuye el estrés, desarrolla la creatividad, reduce niveles de ansiedad entre otras que aportan un grado importante en la disminución del dolor y ayudan a la recuperación del niño (Azevêdo, A. V. D. S. 2013).. Recomendaciones Las escalas de medición son una herramienta muy útil a la hora de evaluar la disminución o alteración del dolor, la POCIS y COMFORT-B se deberían utilizar en el ejercicio diario de la profesión de enfermería en los niños quemados para medir cada uno de los procedimientos que se realicen, además generar más conciencia en la importancia que tiene la investigación en el manejo del dolor en los niños quemados en esta población para poder determinar una atención integral de acuerdo a su condición y el manejo del dolor.. XX.

(21) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BUSTOS BU, R. A. Ú. L., & FUENTES, C. (2007). Correlación entre análisis biespectral y escala COMFORT en la evaluación de sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Revista chilena de pediatría, 78(6), 592-598. Odole, AC, y Akinpelu, AO (2009). Traducción y formas alternativas fiabilidad de la escala analógica visual en los tres idiomas principales de Nigeria. Internet Diario de Ciencias de la Salud y Práctica , 7 (3), 13. Khosravi Shahi, P., Castillo Rueda, A. D., & Pérez Manga, G. (2007). Manejo del dolor oncológico. In Anales de medicina interna (Vol. 24, No. 11, pp. 554-557). Arán Ediciones, SL. WHO model formulary for children. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010 Sánchez-López, J. E. (2011). Manejo del niño quemado. Revista Científica Ciencia Médica, 14(2), 28-30. Anaya, R. D., Beltran, Y. H., Escolar, J. H., Puello, M., & de las Salas, R. (2015). CARACTERIZACIÓN HOSPITAL. DEL PACIENTE. INFANTIL. DE. PEDIÁTRICO. CARTAGENA. QUEMADO EN UN. (COLOMBIA),. 2015:. ESTUDIO. DESCRIPTIVO. Archivos de Medicina (1657-320X), 15(1). Bonini, J., & Vargas, F. Manejo del Dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatología Conclusiones y Recomendaciones de una Mesa Redonda. Aragão, J. A., Aragão, M. E. C. D. S., Filgueira, D. M., Teixeira, R. M. P., & Reis, F. P. (2012). Epidemiologic study of burn injuries in children admitted to the Burn Unit of the Hospital de Urgência de Sergipe. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 27(3), 379-382. Batista, L. T. D. O., Rodrigues, F. D. A., & Vasconcelos, J. D. M. B. (2011). Clinical features and nursing diagnoses in burned children. Northeast Network Nursing Journal, 12(1). Fernandes, F. M. F. D. A., Torquato, I. M. B., Dantas, M. S. D. A., Júnior, P., de Assis Coutinho, F., Ferreira, J. D. A., & Collet, N. (2012). Queimaduras em crianças e adolescentes: caracterização clínica e epidemiológica. Rev Gaúcha Enferm, 133-141. Rosanova, M. T., Stamboulian, D., & Lede, R. (2013). Infecciones en los niños quemados: análisis epidemiológico y de los factores de riesgo. Archivos argentinos de pediatría, 111(4), 303-308.. XXI.

(22) Rizo González, R. R., Mora, F., del Carmen, M., Olivares Louhau, E. M., Gonzáles Sánchez, O., & Sánchez Soto, Z. D. C. (2014). Factores relacionados con las quemaduras en niños y niñas remitidos desde el nivel primario de atención: Factors related to burns in children referred from the primary care level. Medisan, 18(7), 900-907. Cubillo-López, I. (2015). Manejo hospitalario del paciente pediátrico con quemaduras de segundo y tercer grados, en un hospital regional. Acta méd. costarric, 57(3), 124-129. Moya Rosa, E. J., Moya Corrales, Y., & Labrada Rodríguez, Y. D. L. C. (2015). Quemaduras en edad pediátrica. Revista Archivo Médico de Camagüey, 19(2), 129-137. Paz, L. E. M., Franco, I. P., González, S. J., Jaimes, D. K. M., Bacilo, J. S., Vázquez, O. B., ... & Luna, V. N. (2012). Manejo antiisquémico de las quemaduras eléctricas en niños. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, 17(4), 313-324. Castro, R. J. A., Leal, P. C., & Sakata, R. K. (2013). Tratamiento del Dolor en Quemados. Brazilian Journal of Anesthesiology (Edicion en Espanol), 63(1), 149-153. Damasceno, A. K. D. C., Almeida, P. C. D., & Barroso, M. G. T. (2007). Dor em crianças vítimas de queimaduras-estudo epidemiológico. Online braz. j. nurs.(Online), 6(2). Oliveira, C. P., Sousa, C. D. J., Gouveia, S. M. L. D., & Carvalho, V. F. (2013). CONTROLE DA DOR EM CRIANÇAS VÍTIMAS DE QUEIMADURAS. Revista Saúde, 7. Luz, TD, Latenser, BA, Heinle, JA, Stolpen, MS, Quinn, KA, Ravindarin, V., y Chacko, J. (2009). La Asociación de la Asociación Americana de Quemaduras, de los niños queman Fundación, y el equipo pediátrico Burn en Vellore, India A-informe de situación. Journal of Burn Care & Research , 30 (1), 46-49 Hartstein, B., Gausche-Hill, M., y Cancio, LC (2013). Las lesiones por quemaduras en los niños y el uso de apósitos biológicos. Atención pediátrica de emergencia , 29 (8), 939-948 García-Piña, C. A., Loredo-Abdalá, A., & Trejo-Hernández, J. (2008). Quemaduras intencionales en pediatría. Un mecanismo poco considerado de maltrato físico. Acta Pediátrica de México, 29(1), 9-15. Dávalos Dávalos, P., Lorena Dávila, J., & Alexandra Meléndez, S. (2007). Manejo de morbimortalidad del paciente pediátrico quemado en el hospital" Baca Ortiz" de Quito, Ecuador. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 33(3), 163-170. Comeau, NP (2016). Reconocimiento, manejo y prevención de la sepsis de quemaduras en pacientes pediátricos. Nursing2016 Critical Care , 11 (6), 24-30.. XXII.

(23) Dias, F. M., Afonso, M., Sá, T. D. S. B., Marcelino, A. L., Santos, M. J. D., & Morita, A. B. P. D. S. (2010). A criança vítima de queimadura e sua dor no momento da realização de procedimentos diários: uma revisão bibliográfica. Janus, 5(8). Ruíz, J. C., & Bernal, M. Y. P. (2012). El ejercicio terapéutico en paciente pediátrico quemado. Movimiento Científico, 6(1), 92-100. Azevêdo, A. V. D. S. (2013). Equipe de saúde e o brincar da criança com queimaduras. Estud. psicol.(Campinas), 30(1), 57-65. De Ávila Ramírez, X. Y., & Tosta Berlinck, M. (2013). La función de la mirada clínica en el tratamiento de niños con quemaduras. Salud mental, 36(1), 67-71. Pardesi, O., & Fuzaylov, G. (2017). Pain Management in Pediatric Burn Patients: Review of Recent Literature and Future Directions. Journal of Burn Care & Research. Soares, I., Tsumura, N., Tacla, G. M., & Teresa, M. (2014). Experience of nursing staff facing the hospitalization of burned children. Investigación y educación en enfermería, 32(1), 49-59. Paula Campos, G. R., & Passos, M. A. N. (2016). Sentimentos da equipe de enfermagem decorrentes do trabalho com crianças em uma unidade de queimados. Rev Bras Queimaduras, 15(1), 35-41. Gómez-Torres, D., Maldonado-González, V., Reyes-Robles, B., & Muciño-Carrera, A. L. (2016). Voces de las enfermeras al percibir el dolor del paciente infantil quemado,Texto & Contexto - Enfermagem 23(2):233–40. Quezada Berumen, L. D. C., González Ramírez, M. T., & Mecott Rivera, G. Á. (2014). Resiliencia en pacientes pediátricos sobrevivientes de quemaduras. Acta de investigación psicológica, 4(2), 1585-1594. Varela, M. C. G., Vasconcelos, J. D. M. B., da Costa Santos, I. B., Pedrosa, I. L., & de Sousa, A. T. O. (2009). Processo de cuidar da criança queimada: vivência de familiares.Revista Brasileira de Enfermagem 62(5):723–28 Gimeniz-Paschoal, S. R., Pereira, D. M., & Nascimento, E. N. (2009). Efeito de ação educativa sobre o conhecimento de familiares a respeito de queimaduras infantis em ambiente doméstico. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 17(3), 341-346. XXIII.

(24) Azevêdo, Adriano Valério Dos Santos and Ana Flávia Trindade Dos Santos. 2011. “Intervenção Psicológica No Acompanhamento Hospitalar de Uma Criança Queimada.” Psicologia: Ciência e Profissão 31(2):328–39. Retrieved Olivares Louhau, E. M., Lafaurié Ochoa, Y., Mora, F., del Carmen, M., Trimiño Lorié, A., & Martínez Morán, Z. (2011). Calidad de la atención hospitalaria a niños con lesiones por quemaduras. Medisan, 15(4), 454-461. Mazzi, L., Ferreira, L. A., & Bittencourt, M. N. (2010). Aspectos emocionais da mãe em relação ao filho queimado após a alta hospitalar. Saúde Coletiva, 7(44), 232-236. De Brito, M. E. M., de Castro Damasceno, A. K., da Costa Pinheiro, P. N., & de Souza Vieira, L. J. E. (2010). A cultura no cuidado familiar à criança vítima de queimaduras. Revista Eletrônica de Enfermagem, 12(2), 321-25. Smith, AL, Murray, DA, McBride, CJ, y McBride-Henry, K. (2011). Una comparación de las enfermeras y de los padres o de las percepciones de los cuidadores durante los cambios de apósito quemadura pediátricos: un estudio exploratorio. Journal of Burn Care & Research , 32 (2), 185-199. De Jong, A., Baartmans, M., Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., Tuinebreijer, W., y van Loey, N. (2010). Fiabilidad, validez y utilidad clínica de los tres tipos de escalas de observación del comportamiento de dolor para los niños jóvenes con quemaduras de 0-5 años. Dolor , 150 (3), 561-567 De Jong, AE, Tuinebreijer, WE, Bremer, M., van Komen, R., Middelkoop, E., & van Loey, N. (2012). La validez de constructo de los instrumentos de medición de observación de la conducta de dos de dolor para niños pequeños con quemaduras por el análisis de Rasch. PAIN® , 153 (11), 2260-2266.. XXIV.

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