MEXICOGASTROENTEROLOGIA REVISTA

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REVISTA DE DE MEXICO

GASTROENTEROLOGIA ^´

´

ARTÍCULO ORIGINAL

Factores que influyen en la microbiología del líquido biliar en los pacientes colecistectomizados

L. Granel-Villach

, M. Gil-Fortu˜ no

, C. Fortea-Sanchis

, R.L. Gamón-Giner

, D. Martínez-Ramos

y V.J. Escrig-Sos

aServiciodeCirugíaGeneralyDigestiva,HospitalUniversitarioGeneraldeCastellón,Castellón,Espa˜na

bServiciodeMicrobiología,HospitalUniversitarioGeneraldeCastellón,Castellón,Espa˜na

cServiciodeCirugíaGeneralyDigestiva,ConsorcioHospitalProvincialdeCastellón,Castellón,Espa˜na

dUniversidadJaimeI,Castellón,Espa˜na

Recibidoel16defebrerode2019;aceptadoel26dejuliode2019 DisponibleenInternetel1defebrerode2020

PALABRASCLAVE Colelitiasis;

Bacteriobilia;

Antibióticos

Resumen

Introducciónyobjetivo:Lasvíasbiliaressonnormalmenteestériles,aunquepuedeexistircul- tivo positivo hasta en el 4.2% de laspersonas sanas. Existen ciertas circunstancias que lo favorecen,comopuedenserlaslitiasisolamanipulacióndelavíabiliar.Elobjetivodelestudio fuedeterminarlosfactoresqueinfluyenenlapresenciadebacteriobilia,asícomosuimplicación enlaprácticaclínica.

Materialymétodos:Estudio prospectivo delos cultivos de bilis obtenidos de los pacientes colecistectomizadosennuestrocentrodesde2013a2015.

Resultados: Serecogieronuntotalde196pacientes(42.3%mujeresy57.7% hombres)alos que se habíarealizado colecistectomía tanto abiertacomo laparoscópica tomandomuestra dellíquidobiliar.Seanalizaronlascaracterísticasclínicas,epidemiológicasyanalíticasdelos pacientes, así como la indicaciónquirúrgica (cirugía urgente oprogramada). Respecto ala microbiología,enel47%loscultivosdebilisrecogidosfueronpositivos:56.5%conunmicroor- ganismo,25%condosy18.5%contresomás.Tambiénseincluyeronlosantibióticosempleados tantoparatratamientocomoparaprofilaxis.

Conclusión: Elanálisisdelamicrobiologíadelabilisnodeberíarealizarsedeformasistemá- tica,yaquesolamenteencasosenlosquesedemuestrenlosfactoresderiesgoestudiadossu resultadopuedellegaraserrelevante.Enestosmismoscasostambiénresultaimprescindible paraestableceruntratamientoantibióticoadecuadotantoenloreferentealespectrocomoa laduracióndelmismo,conelfindeevitarcomplicacionesyelaumentoderesistencias.

©2019Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.Publicado porMassonDoymaM´exicoS.A.

Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗Autorparacorrespondencia.ServiciodeCirugíaGeneralyDigestiva.HospitalGeneraldeCastellón.AvdaBenicassims/n.12004Castellón (Espa˜na).Teléfono:685635207

Correoelectrónico:laura[email protected](L.Granel-Villach).

https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2019.07.006

0375-0906/©2019Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Cholelithiasis;

Bacteriobilia;

Antibiotics

Factorsthatinfluencebilefluidmicrobiologyincholecystectomizedpatients

Abstract

Introductionandaim:Normally,thebileductsaresterile,butupto4.2%ofhealthypersonscan presentwithpositivecultures.Certaincircumstancesfavorthatsituation,suchasgallstones orbiliarytreemanipulation.Theaimofthepresentstudywastodeterminethefactorsthat influencethepresenceofbacteriobilia,aswellasitsimplicationsforclinicalpractice.

Materialsandmethods: Aprospectivestudywasconductedonbileculturesfrompatientsthat underwentcholecystectomyatourhospitalcenterwithinthetimeframeof2013to2015.

Results:Thestudyincluded196patients(42.3%womenand57.7%men)thatunderwenteither openorlaparoscopiccholecystectomyandinwhombilefluidsamplesweretaken.Theclinical, epidemiologic,andlaboratorytestcharacteristicsofthepatientswereanalyzed,aswellasthe surgicalindication(urgentsurgeryorprogrammedsurgery).Withrespecttomicrobiology,47%

ofthebilecultureswerepositive:56.5%presentedwithonemicroorganism,25%withtwo,and 18.5%withthreeormore.

Conclusion:Microbiologicbileanalysisshouldnotbesystematicallyperformed,giventhatits resultisrelevantonlyincasesthatpresentwithdemonstratedriskfactors.However,inthose cases,saidanalysisisessentialtoestablishadequateantibiotictreatment,inrelationtoactivity spectrumandduration,topreventcomplicationsandanincreaseinmicrobialresistance.

©2019Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

Introducción y objetivo

Lapatologíabiliar,especialmentelasecundariaaprocesos infecciosos,suponeunadelasprincipalescausasdeconsulta enurgenciasysobretododeingresohospitalarioenrelación conlacolecistitisaguda,lapancreatitis,lacoledocolitiasis olacolangitis,describiéndosehastaenun20%deloscasos¹. Las vías biliares son normalmente estériles gracias a diversosmecanismos anatómicos (esfínter de Oddi, unión hepatocitaria, células de Kupffer) y fisiológicos, como el flujoylacomposicióndelabilis,puestoquelassalesbiliares sonbacteriostáticasylimitanlatranslocacióndeendotoxi- nasbacterianas².

Aunasí,puede detectarsebacteriobiliaencasi el4.2%

delaspersonassanas³.Ciertascircunstanciaslafavorecen, como la edad, la manipulación previa de la vía biliar o lalitiasis.Los microorganismosaccedenalárbolbiliarpor variosmecanismos:víaascendentedesdeduodeno,através delsistemavenosoportal,víalinfáticaperiductaloatravés delasecreciónhepática.

Elobjetivodenuestroestudiofuedescribirlosfactores deriesgodebacteriobilia,surelacióncon lagravedaddel cuadroclínico,asícomolosmicroorganismosaisladospara analizarsisupresenciatieneimpactoenlaevolucióndela enfermedad.

Material y métodos

Estudio descriptivo prospectivo de los cultivos de bilis y características delos pacientes sometidos a colecistecto- míadesdemayode2013hastafebrerode2015,ennuestro servicio.

Los criteriosdeinclusión serán:pacientesde18a˜noso más,diagnosticadosdecolelitiasissintomática(desdecólico

biliarsimplehastacolecistitisaguda),conindicaciónquirúr- gicaparacolecistectomíatantodeformaprogramadacomo urgente,incluyendolavíalaparoscópicaylaabierta.

Seexcluiránalos pacientesdiagnosticados decolangi- tis,lascolecistectomías realizadasdurantelaintervención deWhippleporneoplasiaspancreáticasotumoresdelavía biliar,lascolecistectomíasporpóliposvesicularesylascole- cistostomíaspercutáneas.

Las muestras se tomarán intraoperatoriamente y se remitirán, en las 2h siguientes, al Servicio de Microbio- logía paracultivo bacteriológico. Seprocesarán siguiendo losprotocolosestandarizadosdellaboratorio,realizándose identificaciónbacterianayestudiodesensibilidadmediante lossistemasautomatizadosVitek2(bioMérieux^®)y/oPhoe- nix(BectonDickinson^®).

Se analizarán variables epidemiológicas: sexo, edad, hospitalización previa, comorbilidad, toma de inhibido- res de la bomba de protones (IBP); clínicas: diagnóstico, grado de severidad,realización o no de colangiopancrea- tografía retrógradaendoscópica (CPRE), tipo de abordaje (abierto/laparoscopia), exploración quirúrgica de la vía biliar o colangiografía intraoperatoria, anatomía patoló- gica de la vesícula biliar, complicaciones posquirúrgicas, díasdeestanciapostoperatoria,fallecimientos;analíticas:

cifra máxima de fosfatasa alcalina (FA), bilirrubina (Br), GGT, GOT, GPT, proteínaC reactiva (PCR) y leucocitos; y microbiológicas:tomadeantibióticos(ATB)los6mesespre- vios, ATB al ingreso, ATB profiláctico y microorganismos aislados.

Las variables continuas se presentarán como mediana (rango intercuartil) y las cualitativas se presentarán con frecuencias(porcentajes).Lasvariablescategóricassecom- pararán usando la prueba chi cuadrado. Las variables continuas se compararán usando la prueba U de Mann- Whitney. Para el estudio multivariante se empleará una

regresión logística que incluirá a las variables significati- vas de losfactores de riesgo preoperatorios.Para ello se estudiará la odds ratio, teniendo en cuenta que un odds ratio>1 ysignificativo indicaráfactor de riesgo indepen- diente, mientrasque, si no essignificativo, solo marcará unatendencia.

Análisisestadístico

Paraelanálisisestadísticoseemplearáelpaqueteinformá- ticoSPSS^®versión20(IBM,Armonk,NuevaYork,EE.UU.).En todosloscasosseconsiderarálasignificaciónestadísticaa partirdep<0.05.

Consideracioneséticas

El Comité deÉtica de la Investigación con medicamentos (CEIm)denuestrohospitalemitióuninformefavorablepara larealizacióndeesteestudio,nosiendonecesariosolicitar consentimientoinformadoalospacientesincluidos,yaque larecogidadebilisenlascolecistectomíasnoesunaacción quemodifiquelaindicaciónnilaactuaciónmédicasobreel mismo.

Resultados

Se analizaron las muestras de bilis de 196 pacientes: 83 mujeres(42.3%)y113hombres(57.7%),conunamedianade edadde61a˜nos.Lamayoríadepacientesdelestudiofueron intervenidosdeformaprogramadayporvíalaparoscópica.

La mediana de estancia postoperatoria fue de 3días.

Comocomplicaciones,destacar 2casosde fístulasbiliares (1%)ycoleccionesabdominalesen6pacientes(3.1%).Cinco pacientes(2.6%)fallecieron.

Laanatomíapatológicadelavesículabiliardescribióen el 80% de loscasos signos de colecistitisaguda, tanto en cirugíaprogramadacomourgente;enningúncasoseencon- tróneoplasiavesicular.Noseevidencióduranteel estudio ningunacorrelaciónsignificativaentrelosresultadosdela microbiologíaydelaanatomíapatología.

RespectoaltratamientoATB,91pacientes(46%)habían tomadoalgúntipodetratamientoATBdurantelos6meses previos a la cirugía, ya fuera relacionada con patología biliar ono.Los54 pacientes(27.6%)ingresadose interve- nidos de urgenciapor colecistitis aguda,llevaron terapia ATB como parte del tratamiento durante el ingreso y los 142(72.4%)pacientesintervenidosdemaneraprogramada llevaron terapia ATB profiláctico (cefazolina 2g) 30min antes de la cirugía. La duración media del tratamiento ATB para las colecistitis fue de 6días. Los ATB másutili- zados como tratamiento fueron: piperacilina/tazobactam (77.8%),amoxicilina/clavulánico(14.8%),ertapenem(3.7%) yciprofloxacinomásmetronidazol(3.7%)enalérgicosa la penicilina.

En92casos(47%)loscultivosdebilisfueronpositivos:52 (56.5%)conunmicroorganismo,23(25%)condosy17(18.5%) contresomás.Seaislaronuntotalde167microorganismos.

Lamayoríaeranbacilosgramnegativos(60.5%),ensumayor parte delafamiliaEnterobacteriaceae (91/54.5%),siendo

Escherichiacolielmicroorganismomásfrecuente(40/24%), seguidodeKlebsiellaspp.(21/12.5%).

Enlospacientescon cultivodebilispositivosesolicitó hemocultivoen18ocasiones(19.5%).En6sedetectócreci- miento,perosolodosdeellosseconsideraronsignificativos (2.1%),concrecimientodelmismomicroorganismoaislado enbilis.

Enlatabla1seanalizanlasvariablesrecogidasenfun- cióndesiel cultivodelabilisfueonopositivo,paraver sisurelaciónesestadísticamentesignificativa.Segúnestos datos, destacancomo factores relacionadoscon labacte- riobilia:laedadavanzada(entre60y77a˜nos),lapresencia decomorbilidadgrave,losvaloresdebilirrubina,GOT,GPT, GGT,FAyPCRmáselevados,larealizacióndeCPREprevia, latomapreviade ATB(6meses antes), latomapreviade IBP(6mesesantes),eltipodeabordajequirúrgicoabierto, elmayortiempooperatorioylasestanciaspostoperatorias másprolongadas.

Posteriormenteserealizóunaregresiónlogísticaconlas variablespreoperatoriasmásrelevantes(tabla2).Deeste modoseobtuvierondiferenciasestadísticamente significa- tivasenlaedadavanzada,lapresenciadecomorbilidady larealizacióndeCPREprevia,siendoestaúltimalademás peso(oddsratiode6.5).LatomadeATBpreviaylaindica- cióndecirugíaurgenteporcolecistitissoncasisignificativos, mostrandounatendenciabastantemarcada.

Discusión y conclusión

Lasconsecuenciasquepuedatenerelaislamientodebacte- riasenbiliscontinúasiendoobjetodedebate.Losestudios descritosenlaliteraturasobrelosfactores deriesgopara desarrollarbacteriobilia son heterogéneos, deahí que los resultados publicados no siempre sean concordantes⁴. En algunas publicaciones la presencia de bacteriobilia se ha relacionado con el desarrollo de infecciones o procesos másgraves.Así,porejemplo,laspublicacionesdeDarcahi etal.⁵,ydeGalilietal.⁶describenunaasociaciónentrebac- teriobiliayel desarrollo decomplicacionesinfecciosasen lospacientesconcolecistitisaguda.Tambiénsehaencon- tradorelaciónentrelabacteriobiliaenelcontextoictericia obstructivayelriesgodeunacomplicacióninfecciosaposto- peratoriaenelartículodeNamiaselal.⁷.Algunosestudios tambiénhanencontradoquelospacientesconedadelevada presentanenfermedadmásgrave⁸.

Otrostrabajos,encambio,noencuentranrelaciónentre lapresenciadebacteriobiliaylapresenciadecomplicacio- nesinfecciosasposteriores^9,10.Esespecialmenterese˜nable enestesentidoeltrabajodeParketal.¹¹,dondeseconcluye que más de la mitad de los microorganismos aisladosen loscultivosdevíabiliarnopuedenconsiderarsepatógenos, especialmentecuandonosestamosrefiriendoagrampositi- vos.

Losfactoresrelacionadosconel aumentodelapresen- ciadebacteriobilia másdescritos enla literatura son los siguientes:

- Lamanipulaciónpreviadelavíabiliar(CPRE)¹². - Lalitiasisbiliar^13,14.

- Lapresenciadecomorbilidadesoelevadoíndice deASA (AmericanSocietyofAnesthesiologists).

- Sexomasculino¹⁵.

Tabla1 Característicasepidemiológicas,clínicas,quirúrgicasyanalíticasdelamuestra

Bacteriobilia Total Sí No p

n 196 92(47%) 104(53%)

Edad* 61(45-73) 70(60-77) 50(38-67) <0.001

Comorbilidadgrave <0.001

Sí 112(57%) 72(78%) 40(38%)

No 84(43%) 20(22%) 64(62%)

Tipodecomorbilidad

HTA 79(40%) 53(67%) 26(33%)

Diabetes 35(18%) 25(71%) 10(29%)

Dislipemia 38(19%) 27(71%) 11(29%)

Cardiopatía 17(9%) 14(82%) 3(18%)

EPOC 14(7%) 9(64%) 5(36%)

Otras 24(12%) 15(63%) 9(37%)

Sexo 0.240

Mujer 83(42%) 43(47%) 40(38%)

Hombre 113(58%) 49(53%) 64(63%)

Episodiosagudosbiliaresprevios 165(84%) 79(85%) 86(83%) 0.540

Indicacióncirugía 0.058

Electiva 104(53%) 41(45%) 63(61%)

Electivatrascolecistitis 38(19%) 23(25%) 15(14%)

Urgentetrascolecistitis 54(28%) 28(30%) 26(25%)

Bilirrubina*(máx.) 0.8(0.5-1.7) 1(0.6-1.5) 0.7(0.4-1.2) <0.001

GOT*(máx.) 31(21-116) 65(22-144) 27(21-53) 0.004

GPT*(máx.) 31(20-117) 51(22-156) 27(19-57) 0.010

GGT*(máx.) 45(24-186) 72(32-251) 32(22-103) <0.001

FA*(máx.) 71(42-129) 79(48-192) 64(40-102) 0.005

PCR*(máx.) 18(7-58) 32(9-93) 10(5-31) <0.001

Leucocitos*(máx.) 10,367

(8,000-13,850)

10,550 (7,750-14,300)

10,300 (8,050-13,050)

0.810

INR* 1.1(1-1.2) 1.1(1-1.2) 1(1-1.1) 0.120

Plaquetas*(máx.) 235,000

(196,500-280,500)

234,500

(178,500-264,500)

235,500

(207,000-293,000)

0.110

CPREprevia 25(13%) 22(24%) 3(3%) <0.001

Pancreatitisasociada 22(11%) 13(14%) 9(9%) 0.230

ATBprevios(6meses) 91(46%) 56(61%) 35(33%) <0.001

IBPprevios(6meses) 49(25%) 31(33%) 18(17%) 0.008

Abordaje 0.029

Abierto 20(10%) 14(15%) 6(6%)

Laparoscópico 176(90%) 78(85%) 98(94%)

Conversión 10(5%) 7(8%) 3(3%) 0.130

Tiempooperatorio*(min.) 60(60-90) 90(60-90) 60(60-90) 0.003

Colangiografíaintraoperatoria 19(10%) 11(12%) 8(8%) 0.310

Exploraciónvíabiliar 21(11%) 13(14%) 8(8%) 0.150

Estancia(días) 3(2-5) 3(2-6) 2(1.5-4) 0.004

Muertepostoperatoria 5(3%) 3(3%) 2(2%) 0.550

Fiebrepostoperatoria 10(5%) 6(7%) 4(4%) 0.400

Fístulabiliarpostoperatoria 2(1%) 1(1%) 1(1%) 0.930

Coleccionespostoperatorias 6(3%) 5(5%) 1(1%) 0.070

ATB:antibiótico;CPRE:colangiopancreatografíaretrógradaendoscópica;EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica;FA:fosfatasa alcalina;GGT:gamma-glutamiltranspeptidasa; GOT:aspartatoaminotransferasa; GPT:alaninaaminotransferasa;HTA:hipertensión arterial;IBP:inhibidoresdelabombadeprotones;INR:relaciónnormalizadainternacional;PCR:proteínaC-reactiva.

* Variablescuantitativas:mediana(rangointercuartil:Q1-Q3);pruebadeMann-Whitney.Variablescualitativas:frecuencia(%);prueba chi-cuadrado.

- Laedadelevada(>60a˜nos)sehaasociadotambiénconun mayorriesgodebacteriobiliaydepeorevoluciónposte- rior,enposiblerelaciónconunaalteraciónenlarespuesta inmunológica^16,17.

- Pacientesconobstruccióndevíasbiliaresquepresentan fiebre,unavesículapalpablealaexploraciónfísica,leuco- citosisoFAséricaelevadaoaquellosquehandesarrollado labacteriemia¹⁸.

Tabla2 Regresiónlogística:factoresderiesgopreoperatorios

Bacteriobilia Oddsratio Intervalodeconfianza95% p

Edad 1.04 1.02-1.07 0.001

Comorbilidad

Sí 2.2 1.04-4.9 0.039

No 1

CPREprevia

Sí 6.5 1.6-26.3 0.009

No 1

ATBpreoperatorios

Sí 1.8 0.9-3.6 0.083

No 1

IBPpreoperatorios

Sí 1.8 0.8-4 0.127

No 1

Abordaje

Abierto 1.8 0.5-6.3 0.335

Laparoscópico 1

Indicacióncirugía

Electivatrascolecistitis 2.1 0.7-6.2 0.165

Urgentetrascolecistitis 2.1 0.9-4.8 0.080

Electiva 1

ATB:antibiótico;CPRE:colangiopancreatografíaretrógradaendoscópica;IBP:inhibidoresdelabombadeprotones.

Enelpresentetrabajo,empleandotécnicasestadísticas univariantessedemostróestaconcordanciaconalgunosde estosfactores.Unodeellosfuelaedadelevada(>60a˜nos), apreciandoquelospacientesconcultivosbiliarespositivos presentaronunamedianadeedadde70a˜nos,mientrasque loscasosconcultivosnegativospresentaronunamedianade edadde50a˜nos.Respectoalascomorbilidadesestudiadas, seevidencióunaclararelaciónentresupresenciayloscul- tivospositivos.Porelcontrario,elsexodelospacientesen nuestroestudionosedemostrócomounfactorderiesgode presentarbacteriobilia.

Respectoalaformadepresentacióndelapatologíabiliar, se apreció que en los casos enlos que la bilirrubina, las transaminasasy laPCR estaban máselevadas, implicaban mayor presencia de cultivos positivos, reflejando su rela- ciónconloscuadrosquepresentabanobstruccióndelavía biliar.Sinembargo,noseencontrórelaciónsignificativacon losantecedentesdeepisodiosbiliaresagudospreviosinclui- doslosdepancreatitis.Delamismaformaquetampocose apreció másbacteriobilia en loscultivos delos pacientes intervenidosdeurgenciasporcolecistitisagudaqueenlos que seintervinieronde formaprogramada.Por el contra- rio,elabordajequirúrgicoabiertoylostiemposquirúrgicos másprolongados,quetalvezreflejabanloscasosmáscom- plejos, síestaban relacionadoscon lamayor presenciade bacteriobilia.

La manipulación previade la vía biliar mediante CPRE demostrórelacióndirectaconlabacteriobilia.Sinembargo, lacolangiografíaylaexploracióndelavíabiliarintraopera- torianoreflejaronunmayornúmerodecultivospositivos.

En las complicaciones postoperatorias estudiadas (fie- bre, fístula y colección abdominal) no se obtuvieron

diferenciasestadísticamentesignificativasparalapresencia debacteriobilia.Noobstante,síexistierondiferenciasclíni- camenterelevantesencuantoapresenciadelascolecciones intraabdominalespostoperatorias,con5vecesmáscasosde bacteriobiliapositiva. Delmismomodo, lasestanciasmás prolongadas(de2a6días)tambiénserelacionaronconlos cultivos biliares positivos, implicando probablemente que loscasosmáscomplejos sonlosquemásdíaspermanecen ingresados. El hecho de que las complicaciones no resul- taransignificativas, a pesar dereflejar también loscasos máscomplejos, puedeserdebidoalescasonúmerodelas mismas.

Ambosgrupospresentaroncifrassimilaresdemortalidad, conuntotalde5fallecimientos,todosellosrelacionadoscon casosdecolecistitisgravesintervenidasdeurgencias.

RespectoalatomadeATBeIBPenlos6mesesprevios delacirugía,seaprecióqueenamboscasossíseasociaba aunaumentodelabacteriobiliaenloscultivos.

En el estudio multivariante se han identificado como factoresderiesgoindependientes debacteriobilia laedad avanzada,lapresenciadecomorbilidadgraveylarealiza- cióndeCPREprevia.Lamanipulaciónpreviadelavíabiliar (CPRE) resultó el factor de riesgo independiente de más peso,conunriesgo6vecesmayordepadecerbacteriobilia, seguidodelacomorbilidadgraveconeldoblederiesgoyla edadavanzada.LatomadeATBdurantelos6mesesprevios alacirugíaylaindicacióndecirugíaurgentepresentaron cifras casi significativas, lo cual se traduce en tendencia bastante marcada de presencia de bacteriobilia en estas situaciones.

Por lomismo,yatendiendoa laaplicación prácticade estosdatos,alrevisarlaliteraturavemosqueHerzogetal.¹⁹

recomiendanlarecogidasistemáticadecultivosdebilisen lascirugíasbiliares,convistasaunamejoradecuaciónde laprofilaxis antibiótica a las sensibilidades locales.Igual- mente,sedeberecordarlaimportancia delarecogidade cultivosdelfococuandoexistendatosdeinfección,dadala repercusiónquepuedetenerenlaposterioradecuacióndel tratamientoantibióticoqueelpacientepuedarequerir^20,21. Otrosestudios,comoeldeTroyanoetal.²²,tambiénreco- miendanprestaratenciónalosresultadosobtenidosenlos cultivos,incluso aunqueno encontraranasociación con el desarrollode infecciones, especialmenteenlospacientes dealtoriesgo.AutorescomoParketal.¹¹,sinembargo,no recomiendanlaobtencióndecultivosderutina,reservando estaprácticaúnicamenteparaloscasosenlosqueexistan datososospechadeinfección.

Porotraparte,remarcarlaimportanciadeltratamiento precozenlas infeccionesde vía biliar,yal mismotiempo lanecesidaddeadecuar elespectrodelATB administrado empíricamente^23,24, teniendo en cuenta los resultados de loscultivos tanprontocomo seobtengan,valorando enla medidadeloposiblelasecuenciaciónavíaoral, asícomo intentarminimizarladuracióndeltratamientoATB^25,26.

Comoconclusiónpodemosdecirquenosepuedegene- ralizar la recomendación de recogida de cultivos de bilis entodoslos procedimientosde vías biliares,aunque esta prácticapodríaestarjustificadaendeterminadospacientes demayorriesgo,sobretodo enlosquecumplenlosfacto- resderiesgoindependientedemostradosparaelaumento de bacteriobilia: edad avanzada, presencia de comorbi- lidad grave y realización de CPRE previa. Por lo tanto, se puede concluir que cada paciente debe ser analizado individualmente para valorar los beneficios de la obten- cióndelcultivobiliar.Encasodeinfeccionesimportantes, esta práctica resulta imprescindible para adecuar en la medida de lo posible tanto el espectro como la duración del tratamiento antibiótico según los resultados del cul- tivo.

Financiación

Noexisteningúntipodefinanciaciónparaesteestudio.

Autoría

Todos los autores han participado en dise˜no del estudio, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo,revisióncríticayaprobacióndelaversiónfinal.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

Referencias

1.Granados-RomeroJJ,Cabal-GiménezKE,Martínez-CarballoG, etal.Colecistectomíalaparoscópicaenpacientesmayoresde 60a˜nosExperienciadeunhospital detercernivel.Cir Ciruj.

2001;69:271---5.

2.Armi˜nanzasC,HerreraLA, Fari˜nasMC.Bacteriobilia: unpro- blemasinresolver.RevEspQuimioter.2016;29:113---8.

3.LiQW,JiF.Aclinicalstudyofbileculturesandantibioticsus- ceptibilitytestinthepatientswithoperationonbiliarytract.

ZhonghuaWaiKeZaZhi.2009;47:527---9.

4.TruedsonH,ElmrosT,HolmS.Theincidenceofbacteriaingall- bladderbileatacuteandelectivecholecystectomy.ActaChir Scand.1983;149:307---13.

5.DarcahiB,SandblomG,Liljeholm H,etal.Biliarymicroflora inpatientsundergoingcholecystectomy.SurgInfect(Larchmt).

2014;15:262---5.

6.GaliliO,EldarSJr,MatterI,etal.Theeffectofbactibiliaon thecourseandoutcomeoflaparoscopiccholecystectomy.EurJ ClinMicrobiolInfectDis.2008;27:797---803.

7.NamiasN,DemoyaM,SleemanD,etal.Riskofpostoperative infectioninpatientswithbactibiliaundergoingsurgeryforobs- tructivejaundice.SurgInfect(Larchmt).2005;6:323---8.

8.Stewart L, Grifiss JM, Jarvis GA, et al. Elderly patients havemoreseverebiliaryinfections:Influenceofcomplement- killing and induction of TNFalpha production. Surgery.

2008;143:103---12.

9.KimJ,IhmC.Usefulnessofbileculturesandpredictivefactors forbacteriobiliainpercutaneouscholecystostomyinpatients withacutecholecystitis.KoreanJLabMed.2007;27:281---5.

10.Velázquez-MendozaJD,Álvarez-MoraM,Velázquez-MoralesCA, etal.Bactibiliaandsurgicalsiteinfectionafteropencholecys- tectomy.CirCir.2010;78:239---43.

11.ParkJW,LeeJK,LeeKT,etal.Howtointerpretthebileculture resultsofpatientswithbiliarytractinfections.ClinResHepatol Gastroenterol.2014;38:300---9.

12.RuppC,BodeK,HeinzWeissK,etal.Microbiologicalassessment of bile and corresponding antibiotic treatment. A strobe- compliantobservationalstudyof1401endoscopic retrograde cholangiographies.Medicine(Baltimore).2016;95:e2390.

13.AlmiranteB,PigrauC.Acutecholangitis.EnfermInfeccMicro- biolClin.2010;28:18---24.

14.LeeJG.Diagnosisand managementofacutecholangitis.Nat RevGastroenterolHepatol.2009;6:533---41.

15.Morris-StiffGJ,O’DonohueP,OgunbiyiS,etal.Microbiological assessmentofbileduringcholecystectomy:Isallbileinfected?

HPB(Oxford).2007;9:225---8.

16.Limongelli P, Pai M, Bansi D, et al. Correlation bet- weenpreoperativebiliarydrainage,bileductcontamination, and postoperative outcomes for pancreatic surgery. Surgery.

2007;142:313---8.

17.KimJ,IhmC.Usefulnessofbileculturesandpredictivefactors forbacteriobiliainpercutaneouscholecystostomyinpatients withacutecholecystitis.KoreanJLabMed.2007;27:281---5.

18.BangCS, Yoon JH, KimYJ, et al. Clinical impact ofBMI on bactibiliaandbacteremia.BMCGastroenterol.2014;14:104.

19.Herzog T, Belyaev O, Muller CA, et al. Bacteribilia after preoperativebileductstenting:Aprospectivestudy.JClinGas- troenterol.2009;43:457---62.

20.TanakaA,TakadaT,KawaradaY,etal.Antimicrobialtherapyfor acutecholangitis:TokyoGuidelines.JHepatobiliaryPancreat Surg.2007;14:59---67.

21.FuksD,CosséC,Régimbeau JM.Antibiotic therapyin acute calculouscholecystitis.JViscSurg.2013;150:3---8.

22.Troyano-EscribanoD,Balibrea-delCastilloJM,Molinos-AbósS, etal.Bactibiliaandantibioticresistanceinelectivecholecys- tectomy:Anupdatedecologic survey.Surg Infect (Larchmt).

2015;16:287---92.

23.TejeroA,RiofríoP,AiquelMJ,etal.Bacteriologicalstudyof bilefrom thegallbladder and bileductsof patientssurgica- llytreatedforbiliarypathology.EnfermInfeccMicrobiolClin.

1990;8:565---7.

24.KarpelE,Madej A, Bułdak Ł, et al. Bile bacterial floraand itsinvitro resistancepattern inpatientswithacutecholan- gitisresultingfromcholedocholithiasis.ScandJGastroenterol.

2011;46:925---30.

25.ParkTY,ChoiJS,SongTJ,et al.Earlyoral antibioticswitch compared with conventional intravenous antibiotic therapy

for acute cholangitis withbacteremia. Dig DisSci. 2014;59:

2790---6.

26.RegimbeauJM,FuksD,PautratK,etal.Effectofpostoperative antibioticadministrationonpostoperativeinfectionfollowing cholecystectomyforacutecalculouscholecystitis:Arandomi- zedclinicaltrial.JAMA.2014;312:145---54.