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FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

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Academic year: 2021

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FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

Apellido legal: ____________________________ Primer nombre legal: ________________________ M.I. _______ Fecha de nacimiento: _______________________Número de Seguro Social: ____________________________ Nombre preferido: ______________________________ Sexo de nacimiento: MASCULINO FEMENINO Estado civil: Soltero/a Casado/a En pareja Divorciado/a Viudo/a Separado/a Necesidades especiales tales como silla de ruedas, intérprete o transporte en ambulancia, etc. SÍ NO

Si la respuesta es “sí”, explicar: _________________________________________________________ Idioma preferido (si no es inglés): ______________________________________________________________ Dirección de correo electrónico: _______________________________________________________________

Domicilio: _________________________________________________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _________________________________________________________________ Teléfono particular/celular: ___________________________ Teléfono laboral: _________________________ Empleador: ________________________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________________ Nombre de contacto de emergencia: ___________________________________________________________ Número de teléfono: _______________________________ Vínculo: _________________________________

*COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL(LA) PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS O TIENE UN TUTOR LEGAL*

Nombre del padre, la madre o el tutor legal: ______________________________________________________ Número de teléfono: _______________________Ciudad, Estado, código postal; _________________________ Empleador: ________________________________________ Teléfono laboral: _________________________

1. Seguro médico/dental: ______________________________________________________________________ Miembro: __________________________________ Grupo número: ___________________________________ Nombre de la persona que firma: ________________________________________________________________ Vínculo con el paciente:_____________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ 2. Otro seguro: _______________________________________________________________________________ Miembro: __________________________________ Grupo número: ___________________________________ Nombre de la persona que firma: ________________________________________________________________ Vínculo con el paciente:_____________________________ Fecha de nacimiento: ________________________

Inf or m ac n g ene ra l Inf or m ac n de co nt ac to Se gur o Página 2 de

2

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FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

Con el fin de conocer más sobre las personas a las que prestamos servicio, agradeceríamos que nos proporcionara la siguiente información:

Etnia: Negro/Afroamericano Blanco/Caucásico Asiático Hawaiano nativo

Isleño del Pacífico Indígena americano/nativo de Alaska Más de una etnia/Otra Prefiero no responder Etnicidad: Hispano/Latino No-hispano/Latino Prefiero no responder

Orientación sexual: Heterosexual Lesbiana/Gay/Homosexual Bisexual Otra: _____________________________

Identidad de género actual Masculino Femenino Género neutral Otro: ________________ Transexual masculino Transexual femenino

Preferencia de identificación: Masculino Femenino Otro: ___________________ ¿Es usted veterano? SÍ NO

¿Cómo se enteró de nosotros?

Cartelera publicitaria Evento educativo/Feria de salud Trabajador social

Cese de fumar Familiar/amigo Plan de seguro

Publicidad Hospital/sala de emergencias Publicidad en autobús

Organización/Iglesia/ Radio/TV/sitio de Internet Evaluaciones dentales en escuelas

Escuela de la comunidad con respaldo del título 1

Pruebas y asesoramiento por VIH Otra: _________________________ Universito of Baltimore Certifico que la información presente en este documento es fiel y precisa. En caso de modificación de la información prevista, notificaré a Chase Brexton Health Care.

Firma del (de la) Paciente (si es mayor de 18 años): _________________________ Fecha: ___________ Nombre del Paciente: __________________________________________________________________ Firma del padre, la madre o el tutor legal: _________________________________ Fecha: __________ Nombre del padre, la madre o el tutor legal: ________________________________________________

En vigencia a partir del 8/13/2014 Office Use Only

Type of photo ID collected/scanned into EMR: ________________________________________________ Usual Provider: ____________________________ Medical Record Location: ________________________ Information Reviewed by: _________________________________ Date: __________________________

(3)

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Nombre del Paciente: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________

Nos honra que usted haya elegido ser paciente de Chase Brexton. Esta información es muy importante para ayudarnos a brindar el mejor cuidado posible. Por favor complete este formulario entero. Esta información es para su proveedor de

salud solamente y se mantendrá en confidencialidad.

1. Historia clínica del paciente

Problemas médicos (presión arterial elevada, diabetes, asma, etc.)

______________________ ______________________ _______________________ ______________________ ______________________ _______________________ Problemas psiquiátricos (depresión, ansiedad, trastorno bipolar, etc.)

______________________ ______________________ _______________________ Internaciones/Intervenciones Quirúrgicas:

__________________________________________________________________ Fecha ______________________ __________________________________________________________________ Fecha ______________________ __________________________________________________________________ Fecha ______________________ Medicamentos (incluya medicamentos herbales, vitaminas y suplementos):

Nombre Dosificación Nombre Dosificación

_____________________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________ _____________________ ______________________ _____________________ _____________________ _____________________ ______________________ _____________________ Alergias

______________________ ______________________ _______________________

2. Historia clínica familiar

¿Ha tenido alguno de los miembros de su familia alguno de los siguientes problemas médicos? (marque con un círculo todos los que correspondan)

Diabetes Presión arterial elevada Enfermedad cardíaca/infarto

Derrame cerebral Colesterol alto Enfermedad renal/diálisis

Asma Migrañas Cáncer de mama

Cáncer de colon/intestinal/anal Otro(s) tipo(s) de cáncer:_____________________________________ Sírvase completar los detalles debajo:

Con vida o fallecido Edad actual/edad al fallecer Problemas médicos Madre Padre Hermano/a Hermano/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Página 1 de 2

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HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Nombre del Paciente: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________

3. Cuidados preventivos - Cuándo fue su último/a...

Fecha Normal/anormal Fecha

Mamografía _______________ _________________ Vacuna antigripal _____________________ Papanicolau _______________ _________________ Vacuna antineumocócica _____________________ Colonoscopia _______________ _________________ Vacuna antitetánica ____________________ Examen de VIH _______________ _____________ ____ Vacuna del herpes zóster ____________________ Examen de colesterol ___________ _____________ ____ HPV/Vacuna Gardasil _____________________ Examen de la visión ___________ _____________ ____ Vacuna contra la hepatitis _____________________

Asegúrese de completar una divulgación de información para las oficinas/proveedores que poseen estos registros. 4. Historia social

¿Fuma? SÍ NO Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo sucedió? ______________________________ ¿Cuánto alcohol bebe y con qué frecuencia? _________________________________________________________ ¿Consume drogas? SÍ NO Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo sucedió? ______________________ Si alguna vez ha consumido drogas, enumere qué tipos y con qué frecuencia: ______________________________ _____________________________________________________________________________________________ ¿Hace ejercicio? SÍ NO En caso afirmativo, ¿cuándo y con qué frecuencia lo hace? _________________ ______________________________________________ _______________________________________________ ¿Con quién vive? _______________________________________________________________________________ ¿Está trabajando actualmente? SÍ NO Ocupación: ________________________________________ Máximo nivel de educación alcanzado: ______________________________________________________________ ¿Alguna vez han abusado de usted? SÍ NO __________________________________________________ ¿Posee un testamento en vida o alguna otra directiva anticipada? SÍ NO

5. Historia sexual

Cuántas parejas sexuales ha tenido: este mes __________ este año _________ a lo largo de su vida_________ ¿Cuál es su orientación sexual? Heterosexual Lesbiana/Gay/Homosexual Bisexual

Otra: _____________________________ Tiene relaciones sexuales con Hombres Mujeres Ambos

¿Utiliza condón? Siempre A veces Nunca

Si usted o su pareja utilizan métodos anticonceptivos, ¿de qué tipo son? __________________________________ ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual? SÍ NO

En caso afirmativo, ¿de qué tipo? __________________________________________________________________ En vigencia a partir del 1/7/2014

(5)

Chase Brexton Health Care – Mt Vernon 1111 North Charles Street

Baltimore, MD 21201

P 410-837-2050/F 410-234-8177

Chase Brexton Health Care - Randallstown 3510 Brenbrook Drive

Randallstown, MD 21133

P 410-496-6441/F 410-496-6448

Chase Brexton Health Care - Columbia 5500 Knoll North Drive, Ste 370 Columbia, MD 21045

P 410-884-7831/F 410-715-3734

Chase Brexton Health Care - Easton 8221 Teal Drive, Suite 202

Easton, MD 21601

P 866-260-0412/F 410-822-6721

MICA Student Wellness Center 1501 W. Mount Royal Ave, 2nd Fl Baltimore, MD 21217

P 410-225-4118/F 410-234-8177

Chase Brexton Health Care - AACO 791 Aquahart Road, 2nd Floor Glen Burnie, MD 21061

P 410-837-2050/F 410-222-6629 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, RELEASE OF INFORMATION)

Autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. (“Chase Brexton Health Care”) a usar y divulgar/obtener mi información médica personal, tal como se describe a continuación. Esta autorización vencerá en un año el _______________, a menos que sea revocada.

Servicios Médicos Salud del Comportamiento

Todos los registros Todos los registros

(para la transferencia de la atención o para uso personal) (para la transferencia de la atención o para uso personal)

Notas del hospital Registros de Abuso de Sustancias

Notas Operativas/de Patología Registros de Salud Mental

Notas de Consulta Otros ____________________________________

Resultados de Laboratorio Informes de VIH/SIDA

Informes de Imágenes/Diagnóstico Farmacia

Otros ____________________________________ Todos los registros de recetas médicas

Autorizo la divulgación de los registros anteriormente mencionados, con fecha ____________ a ____________ (si corresponde). Indicar “Atención: ______________________________” (si corresponde)

Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente: _____________________________ Fecha: ________________ Nombre del Representante Legal en Letra de Imprenta (si corresponde): ______________

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN: Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al

destinatario deseado a través de:

[ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario Nombre del empleado: ____________________________________ Fecha:_________________________ En vigencia a partir del 7/23/14

Información del Paciente:

Nombre:___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Teléfono: _________________

Solicitud de Información de Oficinas de Terceros: Nombre:_________________________________________ Dirección:________________________________________ ________________________________________________ Teléfono__________________/ Fax: _________________

Entiendo lo siguiente:

1. La autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria.

2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados, independientemente de que firme esta autorización o no.

3. A menos que sea revocada, esta autorización caducará al cumplirse un año de la fecha de firma.

4. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la

revocación no será aplicable a la información que ya haya sido divulgada.

5. La información que se divulgue de conformidad con esta autorización puede ser divulgada a su vez por el destinatario y ya no estará protegida.

6. Puedo solicitar una copia de esta autorización.

Envío de Información a Oficinas de Terceros: Nombre:_________________________________________ Dirección:________________________________________ ________________________________________________ Teléfono_________________/ Fax: ___________________

(6)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por favor lea este documento detenidamente

Nombre del Paciente: __________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ 1. Solicito voluntariamente servicios de diagnóstico y tratamiento por parte de Chase Brexton

Health Services, Inc (“Chase Brexton”). Comprendo que como parte de mi tratamiento médico, se me realizarán exámenes de abuso de sustancias y enfermedades de transmisión sexual incluyendo, pero no limitadas a, el virus de inmunodeficiencia adquirida (“VIH”).

2. He recibido información y asesoramiento de mi proveedor médico en cuanto a mi condición y a los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que se consideran necesarios y apropiados para mí. Mi proveedor de salud me ha explicado la naturaleza de los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que recibiré y los riesgos y beneficios razonablemente predecibles, junto con las alternativas razonables.

3. He tenido oportunidad de consultar a mi proveedor de salud antes de la prestación de los servicios, los procedimientos, y/o el tratamiento y soy consciente de mi derecho a negarme al servicio, procedimiento, y/o tratamiento.

4. Comprendo que la explicación que me brindó mi proveedor de salud respecto de la naturaleza, el propósito, y los riesgos, consecuencias y complicaciones predecibles, y los beneficios de los servicios de diagnóstico, los procedimientos, y/o tratamiento(s) a realizarse o utilizarse durante el curso del diagnóstico y/o del tratamiento de mi condición y las alternativas, no es exhaustiva y que podrían surgir otros riesgos y complicaciones. También comprendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no es razonable esperar que mi proveedor de salud pueda anticipar o explicar todos los riesgos y complicaciones potenciales

5. No he recibido garantías con respecto a ningún beneficio que se espere, o resultados o consecuencias que puedan resultar de cualquier servicio de diagnóstico, procedimiento, y/o tratamiento(s) a realizarse.

6. Comprendo que puedo obtener una copia de este formulario de consentimiento, si así lo solicito. Se me ha brindado la oportunidad de solicitar un intérprete de lengua de señas o un intérprete de lengua extranjera en caso de poseer imposibilidades auditivas o ser incapaz de comprender lo que se está explicando en inglés.

7. Doy mi consentimiento a la retención de Chase Brexton y a la disposición de cualquier muestra de sangre, orina, u otros fluidos corporales o especímenes que obtenga durante el curso de mi evaluación y tratamiento.

Al firmar debajo, reconozco que he leído este documento por completo y doy mi consentimiento para que el proveedor de salud Chase Brexton brinde servicios de diagnóstico, realice procedimientos, y/o tratamientos considerados necesarios y apropiados para mi evaluación y tratamiento.

Firma del paciente: ______________________________________ Fecha: _________________________ Firma del representante legal (si el paciente es un menor o incapaz de dar su consentimiento):

____________________________________________________Fecha: ___________________________ Relación del paciente con el representante legal: _____________________________________________

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FORMULARIO DE ACUSE DE RECIBO DEL PACIENTE

Acuse de recibo

He recibido el Manual para pacientes de Chase Brexton Health Services, Inc (“Chase Brexton”) y he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del contenido. El manual incluye la siguiente información:

• Notificación de prácticas de confidencialidad.

• Derechos y responsabilidades del paciente.

• Cómo comunicar mi opinión (cumplidos, reclamaciones y quejas). Una copia de este acuse de recibo está disponible con solicitud previa.

Responsabilidad financiera

Por el presente, acepto la responsabilidad financiera de todos los copagos, coseguros, pagos de escalas de tarifas y pagos de todos los deducibles y gastos de desembolso personal. Además, acepto la

responsabilidad financiera de todas las exclusiones de las pólizas o de los beneficios denegados por no ser elegibles al momento de la prestación del servicio. Se exige el pago de todos los servicios al momento de su prestación. Comprendo que Chase Brexton acepta pagos en efectivo, con tarjeta de crédito o cheque.

Por el presente, autorizo el pago de beneficios del seguro de salud a Chase Brexton por los servicios prestados. Por el presente, autorizo a Chase Brexton a divulgar toda información de salud necesaria para completar y procesar mis reclamaciones relativas al seguro.

Comprendo que debo comunicarme telefónicamente con Chase Brexton con al menos 24 horas de anticipación para cancelar una cita.

Al firmar a continuación, reconozco que comprendo y acepto las notificaciones antedichas sobre responsabilidad financiera y acuso recibo del manual para pacientes.

Nombre en letra de imprenta: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _________ Firma: _______________________________________________________________________________

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