2017
AVALOS RF.
HOSPITAL IESS AMBATO
1-2-2017
PROTOCOLO MANEJO DE
INDICE DE CONTENIDOS
OBJETIVO ... 1 ALCANCE ... 1 RESPONSABILIDADES ... 1 JUSTIFICACION. ... 1 FUNDAMENTO TEORICO. ... 2Los factores de riesgo más importantes son: ... 2
Tabla N° 1, Escala de valoración de WELLS. ... 3
Tabla N° 2, Escala de valoración del TEP (Ginebra) ... 3
Tabla N°3, Escala de predicción del TEP (HIA)... 4
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE TEP: ... 5
Pacientes con baja probabilidad clínica. ... 5
Pacientes con probabilidad clínica intermedia. ... 5
Pacientes con probabilidad clínica elevada. ... 6
ALGORITMO PARA APLICAR LA PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA. ... 6
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. ... 7
Medidas farmacológicas ... 7
Medidas no farmacológicas o físicas ... 8
PUNTOS CLAVE ... 9
Tabla N°4, Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular según la estrategia de riesgo. ... 9
RECOMENDACIONES PARTICULARES... 10
Pacientes con neoplasia ... 10
Insuficiencia cardíaca ... 10
EPOC descompensada ... 11
Infección aguda... 11
Accidente vascular cerebral y paresia de extremidades inferiores como secuela ... 11
1
OBJETIVO
Establecer criterios para identificar los factores de riesgo médico asociados a tromboembolia venosa (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), utilizando los datos obtenidos de investigación acerca del comportamiento de la enfermedad tromboembólica pulmonar en el Hospital IESS Ambato, Guía de predicción clínica de Wells y la de Ginebra y ofrecer la tromboprofilaxis adecuada.
ALCANCE
La presente actividad compete a médicos tratantes, residentes, internos de medicina y personal de enfermería.
RESPONSABILIDADES
- Médicos tratantes: establecer los criterios para identificar los factores de riesgo médico y quirúrgicos asociados a trombosis venosa profunda y embolia pulmonar de pacientes atendidos en esta casa de salud y establecer el manejo profiláctico respectivo.
- Médicos residentes: establecer los criterios para identificar los factores de riesgo médico y quirúrgicos asociados a trombosis venosa profunda y embolia pulmonar de pacientes atendidos en esta casa de salud y establecer el manejo profiláctico respectivo.
- Internos de Medicina: Aplicar la escala de Wells, de Ginebra, HIA.
- Enfermeras: establecer el cuidado y vigilancia del paciente con factores de riesgo y la administración del tratamiento profiláctico.
JUSTIFICACION.
EL presente protocolo está orientado en disminuir el índice de presentación de la Enfermedad Tromboembólica Venosa y sus principales complicaciones que son, la Trombosis venosa profunda, Tromboembolia Pulmonar, al representar una enfermedad con índice de mortalidad elevado en los estudios realizados en el Hospital IESS Ambato, nos atrevemos a crear un protocolo de simple entendimiento, con mejoras en cuanto al diagnóstico, tratamiento y profilaxis de la enfermedad.
2
FUNDAMENTO TEORICO.
El Tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente que supone, en muchos casos, un reto diagnóstico en los servicios de urgencias y a menudo plantea problemas de decisión terapéutica. La oclusión de una o más arterias pulmonares puede poner en riesgo la vida del paciente, lo que obliga a actuar rápidamente. Existe una serie de datos epidemiológicos y de factores de riesgo que deben tenerse en cuenta cuando se sospecha de esta enfermedad. A pesar de ello, hasta un 20 % de los casos son “idiopáticos”, es decir, sin ninguna asociación conocida. La edad avanzada, un episodio previo de TEP, inmovilización, cirugía o trauma reciente, neoplasias y enfermedades del sistema nervioso central son algunas de las principales situaciones que favorecen la aparición de la TEP. La presencia de trombofilia congénita o adquirida debe investigarse cuando no aparecen otros datos1.
Cada vez se tiende más a utilizar el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el TEP2. El TEP es un problema de salud muy importante ya que: - Es la tercera causa de muerte en hospitales
- Tiene una incidencia de10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%
- Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%
- Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.
- La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar2.
Los factores de riesgo más importantes son:
- Infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia venosa crónica.
- Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos.
- Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Edad > 40 años.
- Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente.
- Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes.
- Estados de hipercoagulabilidad primaria. - Accidentes cerebrovasculares.
- Parto y puerperio.
- Antecedentes de TEP y TVP.
3 Los estudios tienen el mismo punto de partida para el diagnóstico: “la probabilidad clínica pretest”. Unos utilizan una escala de puntuación previamente establecida, como las de Wells, Ginebra, otros, una valoración subjetiva basada en la propia experiencia clínica1.
Tabla N° 1, Escala de valoración de WELLS.
ESCALA DE VALORACION DEL TEP (WELLS)
Síntomas y signos clínicos de TVP (como mínimo edema en
extremidad inferior y dolor a la palpación de venas profundas. 3 puntos. Un diagnostico alternativo a EP es poco probable. 3 puntos.
Frecuencia cardiaca mayor a 100 por min. 1,5
puntos. Inmovilización o cirugía en las cuatro semanas previas. 1,5
puntos.
TVP / EP previa. 1,5
puntos.
Hemoptisis. 1 punto.
Cáncer (en tratamiento, tratado los últimos 6 meses o
tratamiento paliativo) 1 punto.
Puntuación total
< 2 puntos: Baja probabilidad clínica de EP. 2 – 6 puntos: Intermedia probabilidad clínica de EP. > 6 puntos: Alta probabilidad clínica de EP.
Tabla N° 2, Escala de valoración del TEP (Ginebra)
ESCALA DE PRESENTACION DEL TEP (GINEBRA)
Edad > 65 años. 1 punto
Episodio previo de TEP o TVP. 3 puntos Cirugía previa o fractura en el mes
previo. 2 puntos
Cáncer activo. 2 puntos
SÍNTOMAS
Dolor en una pierna. 3 puntos
Hemoptisis. 2 puntos
SIGNOS CLINICOS
Frecuencia cardiaca 75 – 94 lpm 3 puntos Frecuencia cardiaca > 94 lpm 5 puntos Dolor en una pierna, Edema. 3 puntos
PROBABILIDAD CLINICA TOTAL
BAJA 0 – 3
MEDIA 4 – 10
4 Con la investigación realizada en el Hospital General IESS Ambato acerca del comportamiento de la Enfermedad Tromboembólica pulmonar, pudimos diseñar una escala de valoración y predicción de un evento tromboembólico, el cual veremos a continuación.
Tabla N°3, Escala de predicción del TEP (HIA)
65 - mas 3 puntos 55 - 64 45 - 54 35 - 44 2 puntos 25 - 34 15 - 24 1 punto Masculino 3 puntos Femenino 2 puntos Disnea 3 puntos Taquicardia Dolor toracico
Hipotension arterial 2 puntos Diaforesis Ansiedad Tos 1 punto Cianosis Respiratorias 3 puntos Cardiovasculares Neoplasias 2 puntos Ictus Inmovilizacion 1 punto Lesiones inflamatorias 3 puntos Hilio reducido
Derrame pleural 2 puntos Elevacion hemidiafragma
Taquicardia sinusal 3 puntos Fibrilacion auricular
p pulmonar 2 puntos Bloqueo de rama derecha 1 punto
RIESGO BAJO
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO ALTO > 12 puntos
ELECTROCARDIOGRAFIA COMORBILIDADES SINTOMATOLOGIA
GENERO
ESCALA DE PREDICCION DEL TEP (HIA)
TOTAL
4 – 1 puntos 11 – 5 puntos
EDAD
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ALGORITMO DIAGNOSTICO DE TEP:
Ubaldini J, Bilbao J, Bonorino J, Spennato M, Flores L, Kenar M, Casey M, Consenso de Enfermedad Tromboembolica Venosa, Rev Argent Cardiol 2016;84:74-91.
Pacientes con baja probabilidad clínica.
- Determinar el dímero-D mediante un test rápido por ELISA.
- Si es normal, no se requieren otras exploraciones, se descarta la TEP.
- Dímero-D elevado: realizar un angio-TC con fase venosa. Si es normal: descartar TEP.
- Si se aprecian émbolos en arterias principales o lobares, se confirma la TEP. - Si se aprecian trombos en arterias segmentarias o subsegmentarías habría
que recurrir a otras pruebas de imagen, como el eco-Doppler, la gammagrafía V/Q o la Resonancia Magnética (RM)1.
Pacientes con probabilidad clínica intermedia.
- Determinar el dímero-D mediante un test rápido por ELISA.
- Si es normal, no se requiere más exploraciones, se descarta TEP (VPN del 95%)1.
- Si es positivo, se recomienda TC arterial y venosa que, si son claramente positivas, confirman TEP y debemos iniciar tratamiento.
- Si la TC es normal o los defectos corresponden a arterias segmentarias o subsegmentarias, deberíamos recurrir a eco- Doppler, gammagrafía V/Q, etc.
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Pacientes con probabilidad clínica elevada.
- No es necesario realizar en dímero-D1.
- Realizar angio-TC, si resulta positivo se confirma TEP.
- Si es negativo realizar la fase venosa o realizar eco-Doppler y/o gammagrafía V/Q.
ALGORITMO PARA APLICAR LA PROFILAXIS DE
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA.
Abad G, Espinoza A, Chango O, Protocolo para prevención de tromboembolia venosa, Hospital Vicente Corral Moscoso, 2015, 10:8-9.
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PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tanto en su expresión de trombosis venosa profunda como en su complicación más temida, la tromboembolia pulmonar (TEP)3,4, constituye un problema sanitario de dimensiones considerables por su impacto en términos de morbimortalidad, coste y consumo de recursos. Por esta razón se recomienda la aplicación y actualización sistemática de los protocolos, consensos, guías y normas para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, basándose en las evidencias disponibles actualmente, abordando la problemática tanto del paciente médico como quirúrgico3.
Con el propósito de cumplimentar este objetivo, se impone la necesidad de capacitación permanente del personal médico, de enfermería y de apoyo de cada servicio hospitalario de la institución.
En los grupos de pacientes con factores de riesgo, la prevención de la ETV, ya sea mediante medidas farmacológicas o físicas, es la mejor estrategia5.
Medidas farmacológicas
Heparinas de bajo peso molecular3:
Bemiparina 115 U/kg/24h.
Dalteparina 100 U/kg/12h – 200 U/kg/24h.
Enoxaparina 1 mg/kg/12h – 1,5 mg/kg/24h (1mg=100U).
Nadroparina 90 U/kg/12h.
Tinzaparina 175 U/kg/24h.
Heparina no fraccionada4.
Inicial: bolo 5000 UI (70 UI/kg) endovenoso, seguida dosis de mantenimiento, 5 mg/kg/24 h, en bomba de perfusión, manteniéndola a 1250 UI/hora.
Anti vitaminas K5:
Acenocumarol: se iniciará el 5to día de introducción de la Heparina, a 2 mg/día (1/2 comprimido) durante 3 días, analizar INR y reajustar dosis el 4to día, administrar hasta que el INR se encuentre entre 2 – 3 durante dos días consecutivos y después se suspenderá.
Warfarina: se iniciará a partir del 3er o 4to día de introducción de heparina, a 5 mg/día (1/2 comprimido) durante 3 días, analizar INR y reajustar dosis el 4to día, administrar hasta que el INR se encuentre entre 2 – 3 durante dos días consecutivos y después se suspenderá.
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Inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux)5
Vía subcutánea en una dosis de 7,5 mg/día para el tratamiento de pacientes que pesan entre 50 y 100 kg. En los pacientes de menos de 50 kg deben usarse 5 mg/ día y en los de más de 100 kg, 10 mg/día. No tiene ni necesita controles de laboratorio y su vida media es de 17 horas.
Fibrinolíticos5:
Estreptoquinasa 1,5 millones UI durante 2 horas sin heparina intravenosa al mismo tiempo, y alteplase (rt-PA) 100 mg en infusión durante 2 horas o, en casos de colapso hemodinámico inminente, 0,6 mg/kg durante 15 minutos (dosis máxima 50 mg). Puede considerarse o no heparina sódica concomitante según el riesgo de sangrado cuando se opta por rt-PA.
Medidas no farmacológicas o físicas
Compresión neumática intermitente.
Medias de compresión gradual.
Bomba pedia venosa.
Las decisiones de prescripción de profilaxis se toman combinando los conocimientos aportados por la bibliografía, el conocimiento específico de los factores de riesgo de ETV en cada paciente, la posibilidad de consecuencias adversas de la profilaxis y la disponibilidad de las opciones en cada centro sanitario.
Para los pacientes quirúrgicos, se recomienda por la inmensa mayoría de las guías y consensos, comenzar la profilaxis farmacológica 12 horas antes de la intervención quirúrgica (esta práctica es habitual en Europa)6. No obstante, hay también un número considerable de trabajos realizados con pautas postoperatorias, 12 h después de la intervención, que es la modalidad más aceptada en Norteamérica. En la actualidad está emergiendo un tercer régimen de profilaxis basado en la proximidad a la cirugía, 2 h antes o 6 h después de la intervención, pues se considera que su administración 12 h antes o después es demasiado distante6.
Se recomienda extremar la precaución al utilizar profilaxis anticoagulante en los pacientes que reciban anestesia o analgesia neuroaxial.
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PUNTOS CLAVE
- Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia de la profilaxis, bien con HBPM (Heparina de bajo peso molecular) o con HNFDB (Heparina no fraccionada dosis baja)7, frente a placebo. Por lo tanto, la profilaxis deberá indicarse en las circunstancias médicas citadas.
- Las dosis de HBPM profilácticas en pacientes médicos son las equivalentes a las de pacientes quirúrgicos de riesgo moderado-alto.
- Las HBPM, cuando se han comparado con la HNFDB, han sido igual de eficaces y más seguras.
- Se desconoce cuál es la duración óptima de la profilaxis en estos pacientes.
La Normativa SEPAR, apoyada en las evidencias de la Guía PRETEMED recomienda:
- En pacientes con enfermedad médica como las relacionadas anteriormente, ingresados en un hospital se recomienda el uso de profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (tabla 4)7. Otra opción es la HNFDB.
- En pacientes médicos con riesgo elevado de ETV y en los que esté contraindicado el uso de anticoagulantes, se recomienda aplicar medidas físicas de profilaxis, MCG (medidas de compresión gradual) o CNI (compresión neumática intermitente).
Tabla N°4, Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular
según la estrategia de riesgo.
Navarro JL, García A, Cesar JM. Heparinas de bajo peso molecular en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos y médicos. En: Rocha E, Díaz S, Alegría A, editores. Heparinas de bajo peso molecular. Barcelona: Acción Médica; 2002.
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RECOMENDACIONES PARTICULARES
Pacientes con neoplasia
- Se recomienda profilaxis en pacientes con cáncer hospitalizados que estén encamados con una enfermedad médica aguda.
- Los pacientes con neoplasias que deban ser intervenidos quirúrgicamente tendrán que recibir profilaxis según su valoración de riesgo como pacientes quirúrgicos.
- No se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis bajas.
- No está justificada sistemáticamente la profilaxis de ETV en pacientes neoplásicos no hospitalizados.
- No se recomienda profilaxis ni con HBPM ni con Warfarina en pacientes neoplásicos con catéter venoso central, para evitar la trombosis del catéter.
- Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes neoplásicos sin quimioterapia si hay encamamiento o una combinación de enfermedades o factores de riesgo (consenso)8,9,10.
Insuficiencia cardíaca
- Se recomienda profilaxis con HBPM a dosis altas (tabla III) en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca congestiva mientras persista el encamamiento.
- Otras opciones: fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día. - No se recomienda profilaxis con HBPM a dosis bajas.
- No está justificada la profilaxis sistemática en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
- Si el paciente no está encamado, se recomienda HBPM en mayores de 60 años con algún otro factor de riesgo asociado, y en menores de 60 años si coexiste alguna circunstancia patológica (consenso)8,9,10.
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EPOC descompensada
- Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con EPOC hospitalizados mientras estén encamados8,9,10.
- Otras opciones: fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día. - No se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis bajas.
- En pacientes en los que esté contraindicada la anticoagulación, se recomienda el uso de medidas físicas como MCG o CNI.
Infección aguda
- Se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis altas en pacientes hospitalizados por infección aguda mientras persista el encamamiento. - Otras opciones: fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día.
- No se recomienda profilaxis con HBPM a dosis bajas.
- Si el paciente no está encamado, se recomienda HBPM en mayores de 60 años con algún otro factor de riesgo asociado, y en menores de 60 años si coexiste alguna circunstancia patológica8,9,10.
Accidente vascular cerebral y paresia de extremidades inferiores
como secuela
- Está recomendado el uso de HBPM durante 2 semanas en la fase aguda del AVCA en pacientes con bajo riesgo de hemorragia intracraneal8,9,10. - Se recomienda profilaxis con HBPM en todos los pacientes con AVCA
durante el período de hospitalización (consenso).
- Se recomienda profilaxis con HBPM cuando hay paresia de extremidades inferiores como secuela de un AVCA, siempre que se asocie con otro factor de riesgo (consenso).
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