DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE) DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL

IA - 22131 - 01 - E

DIN - A4

A

DADES PERSONALS I FAMILIARS

_{DATOS PERSONALES Y FAMILIARES}

09.04

CIT - IAC

FILLS QUE NO CONVIUEN AL DOMICILI FAMILIAR / HIJOS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

COGNOMS I NOM APELLIDOS Y NOMBRE DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO ESTAT CIVIL ESTADO CIVIL OCUPACIÓ OCUPACIÓN

PERSONES QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI FAMILIAR AMB ELS SOL·LICITANTS (en el cas de fills: adoptats -a-, biològics -b-)

PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR CON LOS SOLICITANTES (en el caso de hijos: adoptados -a-, biológicos -b-)

COGNOMS I NOM

APELLIDOS Y NOMBRE

DATA NAIXEMENT

FECHA NACIMIENTO

RELACIÓ AMB SOL·LICITANT

RELACIÓN CON SOLICITANTE

OCUPACIÓ OCUPACIÓN

DE FAMILIAS EDUCADORAS

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE

DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE) DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILI FAMILIAR (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO FAMILIAR (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA

CODI POSTAL / CÓDIGO POSTAL

TELÈFON / TELÉFONO

MÒBIL / MÓVIL CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

NACIONALITAT / NACIONALIDAD

ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE

IA - 22131 - 01 - E

DIN - A4

A

DADES PERSONALS I FAMILIARS

_{DATOS PERSONALES Y FAMILIARES}

09.04

CIT - IAC

FILLS QUE NO CONVIUEN AL DOMICILI FAMILIAR / HIJOS QUE NO CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

COGNOMS I NOM APELLIDOS Y NOMBRE DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO ESTAT CIVIL ESTADO CIVIL OCUPACIÓ OCUPACIÓN

PERSONES QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI FAMILIAR AMB ELS SOL·LICITANTS (en el cas de fills: adoptats -a-, biològics -b-)

PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR CON LOS SOLICITANTES (en el caso de hijos: adoptados -a-, biológicos -b-)

COGNOMS I NOM

APELLIDOS Y NOMBRE

DATA NAIXEMENT

FECHA NACIMIENTO

RELACIÓ AMB SOL·LICITANT

RELACIÓN CON SOLICITANTE

OCUPACIÓ OCUPACIÓN

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE

DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE) DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILI FAMILIAR (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO FAMILIAR (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA

CODI POSTAL / CÓDIGO POSTAL

TELÈFON / TELÉFONO

MÒBIL / MÓVIL CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

NACIONALITAT / NACIONALIDAD

ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE

DNI (O EQUIVALENT) / DNI (O EQUIVALENTE) DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL NACIONALITAT / NACIONALIDAD

(2/2) EXEMPLAR PER

A

LA

PERSONA

INTERESSADA /

EJEMPLAR PARA LA PERSONA

SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila) IA - 22131 - 02 - E DIN - A4

B

MEMBRES DE LA FAMÍLIA MORTS EN ELS ÚLTIMS 5 ANYS

MIEMBROS DE LA FAMILIA FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS RELACIÓ RELACIÓN EDAT EN EL MOMENT DE DEFUNCIÓ EDAD EN EL MOMENTO DE DEFUNCIÓN ANY DE LA DEFUNCIÓ AÑO DE LA DEFUNCIÓN CAUSA

DE FAMILIAS EDUCADORAS

JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):

JORNADA LABORAL (Días de la semana):

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:

INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:

JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):

SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila)

ESTUDIS: / ESTUDIOS:

OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:

JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):

JORNADA LABORAL (Días de la semana):

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:

INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:

JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):

HABITATGE I VEHICLE /

VIVIENDA Y VEHÍCULO

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS APROX. (Mensuals i nets):

TOTAL INGRESOS FAMILIARES APROX. (Mensuales y netos):

C

DADES SOCIOECONÒMIQUES

DATOS SOCIOECONÓMICOS

HABITATGE HABITUAL / VIVIENDA HABITUAL

SEGON HABITATGE (Vacances) / SEGUNDA VIVIENDA (Vacaciones)

VEHICLE / VEHÍCULO

METRES QUADRATS (Aprox.):

METROS CUADRADOS (Aprox.):

Casa rural aïllada

Casa rural aislada

Urbanització (fora del nucli urbà)

Urbanización (fuera del casco urbano)

Zona urbana

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS (Anuals i bruts):

TOTAL INGRESOS FAMILIARES (Anuales y brutos):

NÚM DE DORMITORIS:

Nº DE DORMITORIOS:

Pròpia /

Propia

Llogada /

Alquilada

Cedida

Pis en finca /

Piso en finca

Unifamiliar

NÚM DE MEMBRES DE LA FAMÍLIA AMB CARNET DE CONDUIR:

Nº DE MIEMBROS DE LA FAMILIA CON CARNET DE CONDUCIR:

NÚM DE DORMITORIS:

Nº DE DORMITORIOS:

Pròpia /

Propia

Llogada /

Alquilada

Cedida

Apartament /

Apartamento

Unifamiliar (Xalet, bungalou...)

Unifamiliar (Chalet, bungalow...)

METRES QUADRATS (Aprox.):

METROS CUADRADOS (Aprox.):

NÚM DE VEHICLES: Nº DE VEHÍCULOS: LOCALITAT: LOCALIDAD: PLACES: PLAZAS:

SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila) IA - 22131 - 02 - E DIN - A4

B

MEMBRES DE LA FAMÍLIA MORTS EN ELS ÚLTIMS 5 ANYS

MIEMBROS DE LA FAMILIA FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS RELACIÓ RELACIÓN EDAT EN EL MOMENT DE DEFUNCIÓ EDAD EN EL MOMENTO DE DEFUNCIÓN ANY DE LA DEFUNCIÓ AÑO DE LA DEFUNCIÓN CAUSA ESTUDIS: / ESTUDIOS: OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:

JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):

JORNADA LABORAL (Días de la semana):

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:

INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:

JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):

SOL·LICITANT (Nom de pila) / SOLICITANTE (Nombre de pila)

ESTUDIS: / ESTUDIOS:

OCUPACIÓ: / OCUPACIÓN:

JORNADA LABORAL (Dies de la setmana):

JORNADA LABORAL (Días de la semana):

TREBALL FIX/EVENTUAL: / TRABAJO FIJO/EVENTUAL:

INGRESSOS (Anuals i bruts) APROX.:

INGRESOS (Anuales y brutos) APROX.:

JORNADA LABORAL (Horari): / JORNADA LABORAL (Horario):

HABITATGE I VEHICLE /

VIVIENDA Y VEHÍCULO

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS APROX. (Mensuals i nets):

TOTAL INGRESOS FAMILIARES APROX. (Mensuales y netos):

C

DADES SOCIOECONÒMIQUES

DATOS SOCIOECONÓMICOS

HABITATGE HABITUAL / VIVIENDA HABITUAL

SEGON HABITATGE (Vacances) / SEGUNDA VIVIENDA (Vacaciones)

VEHICLE / VEHÍCULO

METRES QUADRATS (Aprox.):

METROS CUADRADOS (Aprox.):

Casa rural aïllada

Casa rural aislada

Urbanització (fora del nucli urbà)

Urbanización (fuera del casco urbano)

Zona urbana

TOTAL INGRESSOS FAMILIARS (Anuals i bruts):

TOTAL INGRESOS FAMILIARES (Anuales y brutos):

NÚM DE DORMITORIS:

Nº DE DORMITORIOS:

Pròpia /

Propia

Llogada /

Alquilada

Cedida

Pis en finca /

Piso en finca

Unifamiliar

NÚM DE MEMBRES DE LA FAMÍLIA AMB CARNET DE CONDUIR:

Nº DE MIEMBROS DE LA FAMILIA CON CARNET DE CONDUCIR:

NÚM DE DORMITORIS:

Nº DE DORMITORIOS:

Pròpia /

Propia

Llogada /

Alquilada

Cedida

Apartament /

Apartamento

Unifamiliar (Xalet, bungalou...)

Unifamiliar (Chalet, bungalow...)

METRES QUADRATS (Aprox.):

METROS CUADRADOS (Aprox.):

NÚM DE VEHICLES: Nº DE VEHÍCULOS: LOCALITAT: LOCALIDAD: PLACES: PLAZAS: (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA /

EJEMPLAR PARA LA PERSONA

Acceptaria acollir un menor d'una raça distinta a la seua?

¿Aceptaría acoger a un menor de una raza distinta a la suya?

Observacións: /

Observaciones:

Acceptaria acollir un menor amb necessitats especials? De quin tipus?

¿Aceptaria acoger a un menor con necesidades especiales? ¿De que tipo?

SEXE

SEXO

D

DE FAMILIAS EDUCADORAS

En cas de germans/es, ¿quants xiquets/es estaria disposat a acollir al mateix temps?

En caso de hermanos/as, ¿cuantos niños/as estaría dispuesto a acoger al mismo tiempo?

ACOLLIMENT /

ACOGIMIENTO

PERFIL DEL MENOR O MENORS QUE PREFERIRIEN ACOLLIR

PERFIL DEL MENOR O MENORES QUE PREFERIRÍAN ACOGER

Com va sorgir la idea d'oferir-se per a ser Família Educadora? Fa quant de temps?

¿Cómo surgió la idea de ofrecerse para ser Familia Educadora? ¿Hace cuánto tiempo?

(Marque amb una creu) / (Marque con una cruz)

Baró /

Varón

Dona /

Mujer

Indistint /

Indistitno

No Sí

Han prestat alguna vegada sol·licitud d' acolliment preadoptiu o adopció? On i quan?

¿Han prestado alguna vez solicitud de acogimiento preadoptivo o adopción? ¿Dónde y cuando?

En quina situació es troba la dita sol·licitud? / ¿En que situación se encuentra dicha solicitud?

No Sí

Han tingut experiència en acolliment de menors? Quin?

¿Han tenido experiencia en acogimiento de menores? ¿Cuál?No Sí

Discapacitat sensorial (vista, oïda...) / Discapacidad sensorial (vista, oído...)

Observacions: /

Observaciones:

Greus o permanents

Graves o permanentes

Lleus o passatgeres

Leves o pasajeras

Discapacitat física o malaltia / Discapacidad física o enfermedad

Discapacitat psíquica (intel·lectual) / Discapacidad psíquica (intelectual)

Alteracions emocionals o comporta mentals / Alteraciones emocionales o comporta mentales

Anticossos VIH / Anticuerpos VIH

(Negats) (Negativizados) (Sense negar)

(Sin negativizar)

Edat mínima: /

Edad mínima:

Edat màxima: /

Edad máxima:

No Sí

En funció de la informació de què disposa en estos moments, quin tipus d'acolliment considera que s'adapta millor als

seus interessos i disponibilitat? (En cas de més d'un, ordene'ls numèricament:1,2,...)

En función de la información de la que dispone en estos momentos, ¿qué tipo de acogimiento considera que se adapta

mejor a sus intereses y disponibilidad?

Estades de caps de setmana i vacances de menors ingressats en centres residencials de protecció.

Estancias de fines de semana y vacaciones de menores ingresados en centros residenciales de protección.

Acolliments temporals. / Acogimientos temporales.

Acolliments d'Urgència-Diagnostic. / Acogimientos de Urgencia-Diagnóstico.

Acolliments permanents. / Acogimientos permanentes.

Acceptaria acollir un menor d'una raça distinta a la seua?

¿Aceptaría acoger a un menor de una raza distinta a la suya?

Observacións: /

Observaciones:

Acceptaria acollir un menor amb necessitats especials? De quin tipus?

¿Aceptaria acoger a un menor con necesidades especiales? ¿De que tipo?

SEXE

SEXO

D

En cas de germans/es, ¿quants xiquets/es estaria disposat a acollir al mateix temps?

En caso de hermanos/as, ¿cuantos niños/as estaría dispuesto a acoger al mismo tiempo?

ACOLLIMENT /

ACOGIMIENTO

PERFIL DEL MENOR O MENORS QUE PREFERIRIEN ACOLLIR

PERFIL DEL MENOR O MENORES QUE PREFERIRÍAN ACOGER

Com va sorgir la idea d'oferir-se per a ser Família Educadora? Fa quant de temps?

¿Cómo surgió la idea de ofrecerse para ser Familia Educadora? ¿Hace cuánto tiempo?

(Marque amb una creu) / (Marque con una cruz)

Baró /

Varón

Dona /

Mujer

Indistint /

Indistitno

No Sí

Han prestat alguna vegada sol·licitud d' acolliment preadoptiu o adopció? On i quan?

¿Han prestado alguna vez solicitud de acogimiento preadoptivo o adopción? ¿Dónde y cuando?

En quina situació es troba la dita sol·licitud? / ¿En que situación se encuentra dicha solicitud?

No Sí

Han tingut experiència en acolliment de menors? Quin?

¿Han tenido experiencia en acogimiento de menores? ¿Cuál?No Sí

Discapacitat sensorial (vista, oïda...) / Discapacidad sensorial (vista, oído...)

Observacions: /

Observaciones:

Greus o permanents

Graves o permanentes

Lleus o passatgeres

Leves o pasajeras

Discapacitat física o malaltia / Discapacidad física o enfermedad

Discapacitat psíquica (intel·lectual) / Discapacidad psíquica (intelectual)

Alteracions emocionals o comporta mentals / Alteraciones emocionales o comporta mentales

Anticossos VIH / Anticuerpos VIH

(Negats) (Negativizados) (Sense negar)

(Sin negativizar)

Edat mínima: /

Edad mínima:

Edat màxima: /

Edad máxima:

No Sí

En funció de la informació de què disposa en estos moments, quin tipus d'acolliment considera que s'adapta millor als

seus interessos i disponibilitat? (En cas de més d'un, ordene'ls numèricament:1,2,...)

En función de la información de la que dispone en estos momentos, ¿qué tipo de acogimiento considera que se adapta

mejor a sus intereses y disponibilidad?

Estades de caps de setmana i vacances de menors ingressats en centres residencials de protecció.

Estancias de fines de semana y vacaciones de menores ingresados en centros residenciales de protección.

Acolliments temporals. / Acogimientos temporales.

Acolliments d'Urgència-Diagnostic. / Acogimientos de Urgencia-Diagnóstico.

Acolliments permanents. / Acogimientos permanentes.

Observacions: /

Observaciones:

EJEMPLAR PARA LA PERSONA

Està/n disposat/s'a facilitar les relacions periòdiques del menor amb la seua família natural del menor, segons el que disposa l'article 60.2 del Reglament de Mesures de Protecció Jurídica del Menor a la Comunitat Valenciana, en la forma que s'acorde conjuntament amb els tècnics assignats a l'acolliment?

¿Está/n dispuesto/s a facilitar las relaciones periódicas del menor con su familia natural del menor, según lo dispuesto en el artículo 60.2 del Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunidad Valenciana, en la forma que se acuerde conjuntamente con los técnicos asignados al acogimiento?

Observacions: / Observaciones: IA - 22131 - 04 - E DIN - A4 09.04 CIT - IAC

DE FAMILIAS EDUCADORAS

ALTRES OBSERVACIONS RESPECTE A L'ACOLLIMENT / OTRAS OBSERVACIONES RESPECTO AL ACOGIMIENTO

No Sí

, d de 200

Firma: Firma:

Està/n disposat/s'a facilitar les relacions periòdiques del menor amb la seua família natural del menor, segons el que disposa l'article 60.2 del Reglament de Mesures de Protecció Jurídica del Menor a la Comunitat Valenciana, en la forma que s'acorde conjuntament amb els tècnics assignats a l'acolliment?

¿Está/n dispuesto/s a facilitar las relaciones periódicas del menor con su familia natural del menor, según lo dispuesto en el artículo 60.2 del Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunidad Valenciana, en la forma que se acuerde conjuntamente con los técnicos asignados al acogimiento?

Observacions: / Observaciones:

IA - 22131 - 04 - E

DIN - A4

09.04

CIT - IAC

ALTRES OBSERVACIONS RESPECTE A L'ACOLLIMENT / OTRAS OBSERVACIONES RESPECTO AL ACOGIMIENTO

No Sí , d de 200 Firma: Firma: (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA /

EJEMPLAR PARA LA PERSONA