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AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA”
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Etiología, Factores de Riesgo, Presentación Clínica y Morbimortalidad Del Abdomen Agudo Quirúrgico en
el Adulto Mayor
Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Enero – Diciembre 2012
Presentado por los Bachilleres:
Guisbert Elescano, Stevie Ibraim Villaverde Leonardo, Hans Gerardo
TESIS
PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE MÉDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PERU
2013
3 ASESOR
MG. LUIS MENDOZA ROJAS
4 AGRADECIMIENTOS
A nuestro Dios creador del universo fuente de nuestra sabiduría y apoyo en todo momento.
A nuestros padres, hermanos y familiares por su apoyo incondicional.
A nuestra casa más alta la “Universidad Nacional Del Centro Del Perú” y al “Hospital Nacional Ramiro Priale Priale” por ser el recinto de nuestra formación académica.
A todos nuestros Maestros que a lo largo de nuestra carrera nos brindaron sus conocimientos y fueron parte de nuestra formación.
A todos los pacientes que pasaron por nuestras manos y que fueron la base para nuestro aprendizaje, a todos ellos gracias.
Al Dr. Luis Mendoza Rojas por su orientación y ayuda en la realización de este proyecto.
Al Dr. Henry Ortiz Huari, por su colaboración en este trabajo hecho realidad.
A todos nuestros amigos, por estar siempre con nosotros y a todas aquellas personas que de alguna u otra forma participaron en la realización de este proyecto.
Los Autores
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A Dios por ayudarme y permitirme alcanzar mis sueños.A ti mami por proveerme de la fuerza y la perseverancia necesaria para alcanzar este propósito tan importante en mi vida, por creer tanto en mí.
A mí querida familia por perdonar todas las horas que no les dediqué en estos últimos años.
Stevie Guisbert E.
A Dios, por guiar mi vida, A mis Padres y Hermana pilares sólidos donde encontré apoyo para levantarme de las caídas, y que con su amor especial soportaron sacrificios para ayudarme a salir adelante.
Hans Villaverde L.
6 RESUMEN
El objetivo de este estudio fue determinar la influencia de la edad sobre la Etiología, los Factores de Riesgo, la Presentación Clínica y la Morbimortalidad del Abdomen Agudo Quirúrgico del Adulto Mayor en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé,.Es un estudio descriptivo retrospectivo de 352 pacientes de 60 a más años que fueron admitidos con diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico y que fueron intervenidos en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Ramiro Priale Priale (HNRPP), durante el período comprendido entre el 1 de enero 2012 y el 31 de diciembre 2012. Se presentaron 352 casos de AAQ en adultos mayores, que representa el 28,71% del total de intervenciones quirúrgicas de emergencia. La edad promedio fue 73 años, predominó el sexo masculino (52,0%) La Colecistitis Aguda (27,3%), fue la causa más frecuente de AAQ. El 29.2% de los pacientes con colecistitis aguda tenían formas avanzadas (piocolecisto, gangrena, perforación). El 51.6% de los pacientes con apendicitis aguda se encontraban en estadio complicado (gangrena, perforación, peritonitis). El síntoma principal en las entidades fue el dolor abdominal (92,9%), seguido de vómitos (75.3%) y fiebre (67,6%) mientras que la distensión abdominal (12,5%), alteración del sensorio (8,3%) y cronología de Murphy (7,4%) fueron poco frecuentes. La morbilidad fue de 39.5%, siendo más frecuentes las complicaciones de origen operatorio (78,3%), destacando la infección de sitio operatorio (I.S.O.) (42,4%). La tasa de mortalidad global fue del 7.1%, siendo el shock séptico la causa más frecuente de muerte (60,0%). El factor de riesgo más frecuente fue la Hipertensión Arterial (37,7%) seguido del antecedente de cirugía abdominal (29,2%). Más de la mitad de los pacientes no presentaron leucocitosis en el preoperatorio (56.3%) y la estancia hospitalaria de la mayoría de pacientes (54.3%) fue mayor a 7 días. La causa más frecuente de AAQ en el adulto mayor del HNRPP es la Colecistitis Aguda, la mayoría de estos pacientes presentan múltiples factores de riesgo, acuden por dolor abdominal, se complican con I.S.O., además fallecen por shock séptico y tiene una estancia hospitalaria prolongada. Se debería realizar un screenig ecográfico abdominal a todos los adultos mayores y es necesaria la creación de la “Unidad del Adulto Mayor” para su manejo especializado y eficaz.
Palabras clave: Abdomen Agudo Procedimientos quirúrgicos, Adulto Mayor, Morbilidad, Mortalidad.
7 ABSTRACT
The Aim of this study was to assess the main causes leading to Surgical Acute Abdomen (S.A.A.) in the elderly, as well as their clinical manifestations, risks factors and morbi- mortality. It is a descriptive and retrospective study of 352 patients, all individuals older than 60 years which were admitted with the diagnosis of S.A.A. and underwent surgery at the emergency room of the Hospital Nacional Ramiro Priale Priale (HNDAC) between january 1th, 2012 and december 31th, 2012, were considered. There were 352 cases of S.A.A. in elderly patients during the study period, which represents 28, 71% of all surgical interventions performed by the emergency staff. Mean age was 73 years, and there were a predominance of male sex (52%). The most frequent causes of S.A.A. were inflammatory process (69, 6%), of them they highlight acute Colecistitis (27,3%), Acute Appendicitis (27,0%), and Acute Colangitis (15,3%). 29.2% of the patients with Acute colecistitis had advanced forms (piocolecisto, gangrenes, perforation). 51.6% of the patients with sharp appendicitis was in complicated stadium (it gangrenes, perforation, peritonitis). The main symptom in the entities was the abdominal pain (92, 9%), followed by vomits (75.3%) and fever (67, 6%) while the abdominal distension (12,5%), alteration of the sensory(8,3%) one and chronology of Murphy(7,4%) were not very frequent. The morbility was of 39.5%, being more frequent the complications of operative origin (78,3%), highlighting the infection of operative place (42,4%). The rate of global mortality was of 7.1%, being the septic shock the most frequent cause in death. The most frequent cause in AAQ in the adult bigger than the HNRPP is the Acute Colecistitis, most of these patients present multiple factors of risk, they go for abdominal pain, they get complicated with I.S.O., they also die for septic shock and has a lingering hospital stay.. There should be an abdominal ultrasound screenig all seniors and requires the creation of "Elderly Unit"
for specialized and effective management.
Key words: Acute Abdomen, Surgical Procedures, Elderly, Morbidity, Mortality.
8 INTRODUCCIÓN
El incremento considerable de adultos mayores en el mundo en las últimas décadas constituye una situación que nunca antes había sucedido, en efecto, es notorio cómo cada vez aumenta más la proporción de personas mayores dentro de la estructura poblacional de los países y aunque este cambio es más evidente en las regiones industrializadas, tales tendencias globales también se presentan en Latinoamérica A nivel mundial entre 2000 y 2050, la proporción de los habitantes del planeta mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11% al 22%. En números absolutos, este grupo de edad pasará de 605 millones a 2000 millones en el transcurso de medio siglo. A nivel nacional el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) informa que el 7,0% de la población nacional tenía 60 o más años de edad en 1993; y para el año 2025 este mismo grupo etario representará el 12,61% de la población nacional. Como resultado de esto, será mucho más frecuente encontrar adultos mayores que consulten a los servicios de urgencia con sintomatología de dolor abdominal.
Como abdomen agudo reconocemos una entidad clínica que, de acuerdo a la definición proporcionada por la National Library of Medicine, corresponde a un síndrome caracterizado por dolor abdominal que por su gravedad y los síntomas y signos asociados, que simulan una peritonitis aguda, puede corresponder a una patología quirúrgica, pero que no necesariamente lo es. Por este motivo, hay causas de abdomen agudo de tratamiento médico. El término se ha transformado en un diagnóstico operativo con que el médico de urgencia trabaja para llegar al diagnóstico más preciso, causante del síndrome, luego de la observación y aplicación de una variada gama de exámenes de laboratorio y de imágenes.
Si este cuadro de Abdomen Agudo necesita de una intervención quirúrgica para su respectiva solución, es cuando se habla de Abdomen Agudo Quirúrgico. Son numerosos las causas que pueden producir un AA, así como los órganos que pueden ser afectados por el proceso patológico, lo que hace que este síndrome sea uno de los más complejos y sobre todo, de los más interesantes por su evolución clínica y diagnóstico, el cual debe ser efectuado lo más rápidamente posible.
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En nuestro medio, la presencia de pacientes geriátricos en los Servicios de Emergencia es siempre motivo de inquietud, ya que constituyen una población de alto riesgo, sobre todo si son sometidos a intervenciones quirúrgicas de urgencia, teniendo en su evolución un incremento de la morbimortalidad todo esto debido a que por lo regular el anciano muestra una comorbilidad importante, representada por patología crónica incapacitante y degenerativa debida al acumulado epidemiológico que acompaña al proceso de envejecimiento como son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y el cáncer, enfermedades que pueden modificar desfavorablemente la evolución no sólo médica sino también quirúrgica de las mismas.El estudio trata de abordar el tema del Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto mayor de manera global de tal manera que nos proporcione ayuda para afrontar este problema tan importante y desafiante para los profesionales de hoy y de las generaciones futuras.
Los Autores
10 CONTENIDO
Páginas
AGRADECIMIENTOS... 4
DEDICATORIA... 5
RESUMEN... 6
ABSTRACT... 7
INTRODUCCIÓN... 8
CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO Y METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 1.1 Planteamiento Del Problema... 11
1.2 Formulación Del Problema... 14
1.3 Objetivos... 15
1.3.1 Objetivo General... 15
1.3.2 Objetivos Específicos... 15
1.4 Justificación Del Estudio………. 16
1.5. Factibilidad Y Viabilidad... 16
1.6 Alcances Y Limitaciones………. 16
1.7. Hipótesis, Variables Y Definiciones Operacionales……….. 17
1.8. Metodología De La Investigación………. 20
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes De La Investigación.…………... 25
2.2 Fundamento Teórico………..………... 34
2.3 Marco Conceptual………... 53
CAPITULO III TRATAMIENTO DE INFORMACIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 3.1 Análisis e Interpretación de los Resultados... 57
3.2 Discusión De Los Resultados... 79
CONCLUSIONES... 89
RECOMENDACIONES………. 91
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 92
ANEXOS... 98
11 CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO Y METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Como abdomen agudo (AA) reconocemos una entidad clínica que, corresponde a un síndrome caracterizado por dolor abdominal que por su gravedad y los síntomas y signos asociados, que simulan una peritonitis aguda, puede corresponder a una patología quirúrgica, pero que no necesariamente lo es. Por este motivo, hay causas de abdomen agudo de tratamiento médico. El término se ha transformado en un diagnóstico operativo con que el médico de urgencia trabaja para llegar al diagnóstico más preciso, causante del síndrome, luego de la observación y aplicación de una variada gama de exámenes de laboratorio y de imágenes. En muchas oportunidades, sin embargo, la forma de establecer el diagnóstico definitivo, es una laparotomía de urgencia. Si este cuadro de Abdomen Agudo necesita de una intervención quirúrgica para su respectiva solución, es cuando se habla de Abdomen Agudo Quirúrgico (AAQ). Se estima que hasta 10% de las consultas médicas de urgencia son motivadas por un cuadro de abdomen agudo y, como se ha expresado, su correcta evaluación es el paso fundamental para instituir un tratamiento adecuado y oportuno. Por cierto ello es especialmente válido para las condiciones que van a requerir una resolución quirúrgica.1
1 Espinoza G, Abdomen agudo en el adulto mayor Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-1512
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Los Adultos Mayores son una de las poblaciones de pacientes de más alto riesgo que enfrenta el médico de emergencia 2. Se ha observado que el abdomen agudo quirúrgico suele ser la causa más frecuente de cirugía de emergencia en el adulto mayor 3, por otro lado, se sabe que en ellos las presentaciones clínicas de las diferentes entidades responsables del abdomen agudo quirúrgico son atípicas, siendo muchas veces el deterioro agudo funcional o cognitivo el primer signo de un cuadro de este tipo 1.Además la presentación clínica puede desarrollar un curso tormentoso condicionado por un diagnóstico difícil y tardío; también por una mayor probabilidad de complicaciones, especialmente durante y después de la cirugía, muchas veces condicionadas a la presencia de cambios anatómo - funcionales, a la poca colaboración para relatar la historia exacta y/o a la exploración física, o simplemente al retraso en la aceptación para acudir a la Emergencia. Ello explica, en parte, que las cifras de morbilidad y mortalidad por causas específicas de urgencia, sean más elevadas en la población mayor. Además, hay que agregar la coexistencia de condiciones médicas de diversa gravedad que reducen sus reservas fisiológicas y facilitan la aparición de complicaciones. 4
En los 100 últimos años ha transcurrido una revolución silenciosa e inusitada: la de la longevidad. Fenómeno demográfico mundial que provoca un incremento de adultos mayores, eleva la asistencia a los servicios de urgencias hospitalarios de este grupo de edad, aumenta el número de operados de esta afección, aumentan las complicaciones y muertes, es un problema de salud. 5
2 Acute Abdominal Pain in the Older Adult Luna Ragsdale, MD, MPH*, Lauren Southerland, MD Emerg
Med Clin N Am 29 (2011) 429–448
3 Abdominal surgical emergencies in the elderly Matt Hendrickson, MDa,*, Thomas R. Naparst, MDb
Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 937–969
4Martín A. y colaboradores Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor Hospital Nacional Daniel
Alcides Carrión - Callao, 1992 - 1996*
5 Sánchez P. y colaboradores surgical acute abdomen in elderly patients. Vladimir Ilich Lenin
Hospital. Rev Méd Cuba 2008; 154: 1345 – 1351.
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El incremento de la esperanza de vida en nuestro país desde 68 años en 1995 hasta 72.5 años en el 2010 y el aumento del porcentaje de los adultos mayores (para el año 2025 este grupo etario representará el 12,61% de la población 6, tendrán como consecuencia al aumento de la incidencia del AAQ del Adulto Mayor. Esto a su vez permite que se desarrollen patologías crónicas en la población mayor, haciendo que se enfrenten los médicos a situaciones cada vez más desafiantes, puesto que la patología quirúrgica del abdomen agudo por sí sola conlleva a una alta morbilidad y mortalidad, aunado a las diversas patologías que de base presenta el paciente geriátrico hacen aún mayor el índice de complicaciones y mortalidad. En nuestro medio, la presencia de pacientes geriátricos en los Servicios de Emergencia es siempre motivo de inquietud, ya que constituyen una población de alto riesgo, sobre todo si son sometidos a intervenciones quirúrgicas de urgencia, teniendo en su evolución un incremento de la morbimortalidad. De ello se deduce que el estudio de la patología quirúrgica del adulto mayor merece especial atención.Existe escasez de literatura nacional e internacional acerca de los problemas geriátricos, más aún los referentes a la cirugía abdominal, además no encontramos estudios locales adecuados que hayan investigado el tema del AAQ en este particular grupo etario, en cuanto a sus causas, factores de riesgo, presentación clínica, y morbimortalidad.
Todo lo mencionado anteriormente nos impulsó a investigar la Etiología, los Factores de Riesgo, la Presentación Clínica y la Morbimortalidad del abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor, investigación que se llevó acabo en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, de la ciudad de Huancayo en el período Enero – Diciembre 2012.
6 Comunicado del instituto nacional de estadística e informática .Esperanza de vida al nacer Perú 2007.
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1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMAProblema General
¿Cómo incide la edad en la etiología, los factores de riesgo, la presentación clínica y la morbimortalidad del abdomen agudo quirúrgico en el Adulto Mayor del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, durante el período Enero – Diciembre 2012?
Problemas Específicos
¿Cuáles son las etiologías más frecuentes del Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, durante el período Enero – Diciembre 2012?
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados en el Adulto Mayor con Abdomen Agudo Quirúrgico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, durante el período Enero – Diciembre 2012?
¿Cómo es la Presentación Clínica en los pacientes con Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, durante el período Enero – Diciembre 2012?
¿Cuáles son las complicaciones y causas de Muerte más frecuentes durante la estancia hospitalaria del paciente Adulto Mayor con Abdomen Agudo Quirúrgico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, durante el período Enero – Diciembre 2012?
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1.3 OBJETIVOS1.3.1 Objetivo General
Determinar la influencia de la edad sobre la Etiología, los Factores de Riesgo, la Presentación Clínica y la Morbimortalidad del Abdomen Agudo Quirúrgico del Adulto Mayor en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, Enero – Diciembre 2012.
1.3.2 Objetivos Específicos
a) Determinar cuáles son las etiologías más frecuentes del Abdomen Agudo Quirúrgico en los adultos mayores intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Nacional Ramiro Priale Priale en el período comprendido entre enero y diciembre del 2012
b) Identificar los factores de riesgo asociados más frecuentes del Abdomen Agudo Quirúrgico en los adultos mayores intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Nacional Ramiro Priale Priale en el período comprendido entre enero y diciembre del 2012
c) Identificar los signos y síntomas de los adultos mayores al ingreso por emergencia de los adultos mayores intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Nacional Ramiro Priale Priale en el período comprendido entre enero y diciembre del 2012
d) Determinar la complicación más frecuente y las causas de muerte de los adultos mayores post operados por Abdomen Agudo Quirúrgico en el Hospital Nacional Ramiro Priale Priale en el período comprendido entre enero y diciembre del 2012
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1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓNEntendiendo que en el futuro, la población geriátrica cada vez será mayor; y no teniendo la adecuada información científica ni guías de tratamiento es imperioso investigar la etiología, los factores de riesgo, la presentación clínica y morbimortalidad del abdomen agudo quirúrgico en el Adulto Mayor, que se busca en este trabajo.
Así mismo el estudio aportará datos valiosos para posteriores investigaciones, enfoque, terapéutica y toma de decisiones respecto a la patología quirúrgica del adulto mayor en los servicios de emergencia, cirugía y medicina en el Hospital Nacional Ramiro Priale Priale.
1.5 FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
El estudio motivo de investigación se puede realizar ya que se dispone de recursos humanos, materiales y financieros que nos permitieron obtener los datos necesarios, información necesaria y apoyo pata lograr los objetivos planteados
1.6. ALCANCES Y LIMITACIONES
1.6.1 ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación es de aplicación regional, ya que se está desarrollando en un hospital de referencia en nuestro ámbito.
Es factible el logro del objetivo propuesto en la investigación, puesto que se cuenta con la información necesaria de las variables de estudio.
1.6.2 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
Existen factores que pueden ocasionar desventajas al realizar la investigación, estas pueden ser principalmente en el trabajo de campo del estudio:
Poca literatura acerca del estudio
No se encontró trabajos locales adecuados respecto al tema Ausencia de base de datos especializada en el hospital.
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1.7. HIPOTESIS, VARIABLES Y DEFINICIONES OPERACIONALES1.7.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN
1.7.1.1. Hipótesis General
La edad es un factor que condiciona características particulares en la Etiología, Factores de Riesgo, Presentación Clínica y Morbimortalidad del Abdomen Agudo Quirúrgico del Adulto Mayor en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, Enero – Diciembre 2012.
1.7.1.2. Hipótesis Específicas
a) Las causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor son diferentes respecto a la población en general.
b) Los Adultos Mayores con Abdomen Agudo Quirúrgico presentan múltiples factores de riesgo asociados, siendo los más frecuentes los de tipo cardiovascular.
c) La presentación clínica del adulto mayor con abdomen agudo quirúrgico es atípica e inespecífica.
d) La susceptibilidad y condiciones propias de los gerontes determinan mayor número de complicaciones postoperatorias, principalmente extraabdominales, y una tasa de mortalidad alta respecto a la población en general.
1.7.2. IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
X = Edad Avanzada
Individuo con 60 o más años cumplidos.
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VARIABLES DEPENDIENTESY1 = Etiología
Entidad que ocasiona el síndrome que caracteriza al abdomen agudo quirúrgico, para fines del estudio, se corroborara mediante el hallazgo operatorio que es el conjunto de características encontradas durante el acto operatorio
Y2 = Factor de Riesgo
Toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud.
Y3 = Presentación Clínica
Signos y/o síntomas que caracterizan a una determinada patología
Y4 = Complicación
Cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica del paciente post operado.
Y5: Causa de muerte
Entidad causante de defunción en pacientes post operados.
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1.7.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLESTABLA 1
TIPO DE
VARIABLE
VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES
Independiente (cuantitativa)
X:Edad avanzada
N° de Adultos de 60 a más años Dependiente
(cualitativa)
Y1: Etiología Colecistitis aguda Colangitis Aguda Apendicitis Aguda
Obstrucción Intestinal Hernia Abdominal
Intestinal
Neoplasia de Víscera Abdominal
Diverticulitis
Perforación de Víscera Abdominal
Pancreatitis Necrotizante
Accidente Vascular
Abdominal Otros
Frecuencia de causas del Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor .
Y2: Factores de Riesgo.
Cirugía Abdominal Previa Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial Antecedente De Hernia Neoplasia Abdominal ICC
Asma
Hidatidosis Hepática Artritis Reumatoide IRC
Otros
Frecuencia de factores de riesgo del Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor
Y3: Presentación Clínica
Dolor Abdominal Vómitos
Fiebre Ictericia Hiporexia
Cronología de Murphy Otros
Frecuencia de síntomas del Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor .
Y4:
Complicaciones
I.S.O.
Sepsis
Dehiscencia de Herida Operatoria
Sangrado Post Operatorio I.T.U. y/o NIH
Arritmia Cardiaca Otros
Frecuencia de complicaciones del Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor .
Y5: Causas de muerte.
Sepsis
Shock Hipovolémico SDRA
Otros.
Frecuencia de causas de muerte del Abdomen Agudo Quirúrgico en el Adulto Mayor . Fuente: Los Autores
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1.8. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN1.8.1. MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
1.8.1.1. Método Descriptivo: Este método nos permitirá describir cada una de las variables de trabajo para identificar y destacar las características más importantes.
1.8.1.2. Método Analítico.- Este método es de gran importancia porque mediante su utilización podremos conocer en forma real los diferentes elementos de la problemática, de modo tal que se podremos aplicar de forma correcta y eficaz los principios y conceptos mediante la observación obtendremos información de la unidad de análisis.
1.8.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Tipo Aplicado. De acuerdo a Terán, E. (2007), “Este tipo de investigación se apoya en informaciones que provienen entre otras, de entrevistas, cuestionarios, encuestas y observaciones” (p. 85). Y se adapta a la modalidad de Proyecto Factible dado que presenta una solución viable a un problema planteado y su diseño "no experimental" puesto que las variables de investigación serán estudiadas en su contexto natural, sin ningún tipo de interferencia, para evaluar su incidencia sobre la ejecución del proyecto.
Por lo tanto la investigación quedara enmarcada dentro de los parámetros que se refieren a un proyecto factible.
1.8.3. NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN
De acuerdo al nivel de conocimiento que se adquiere, esta investigación es descriptiva, ya que según Terán, E. (2007), “se logra caracterizar un objeto de estudio o situación concreta, señalar sus características y propiedades”
(p. 62). Combinada con ciertos criterios de clasificación sirve para ordenar, agrupar o sistematizar los objetos involucrados en el trabajo indagatorio.
Es explicativo debido a que está orientado en conocer el comportamiento de las variables.
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1.8.4. DISEÑO DE INVESTIGACIÓNLa presente investigación según el propósito del estudio es ex post facto;
según la cronología de las observaciones es retrospectivo ya que el estudio está orientado a la observación de hechos pasados; según el número de mediciones la investigación es de tipo transversal porque se observa en un momento dado el fenómeno de estudio, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de la ciudad de Huancayo.
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GRAFICO 1DISEÑO METODOLÓGICO
Fuente: Los Autores
GRAFICO 2
RELACIÓN DE VARIABLES
Fuente: Los Autores
1.8.5. ÁREA DE ESTUDIO
La investigación se desarrolla en el servicio de Emergencia, Departamento De Cirugía General, específicamente en el servicio de Hospitalización de Cirugía General y Centro Quirúrgico Del Hospital Nacional Ramiro Priale Priale. El Servicio de Hospitalización de Cirugía General se encuentra ubicado en el quinto nivel del hospital adyacente al Centro Quirúrgico.
Y1, Y2, Y3, Y4, Y5 = f (X )
EX POST FACTO
RETROSPECTIVO
TRANSVERSAL
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1.8.6. POBLACIÓN1.8.6.1. UNIDAD DE ANÁLISIS:
El elemento, objeto de estudio de la presente investigación es el paciente adulto mayor intervenido quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé- Essalud y registrado en el libro de cirugía de emergencia durante el periodo 01de enero al 31 de diciembre del 2012.
1.8.6.2. POBLACIÓN:
En el hospital Nacional Ramiro Priale Priale entre enero y diciembre del 2012 fueron intervenidos quirúrgicamente de emergencia con diagnostico preoperatorio de Abdomen Agudo Quirúrgico del Adulto Mayor un total de 352 pacientes, que constituyen el total de la población de estudio.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Todo paciente mayor de 60 años de ambos sexos
Paciente Intervenido quirúrgicamente
Paciente Registrado en el libro de cirugía de emergencia del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud durante el periodo Enero – Dicembre 2012.
Paciente Asegurado
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes menores de 60años..
Pacientes intervenidos de manera electiva.
Pacientes intervenidos quirúrgicamente que no pertenecen al servicio de cirugía general..
Pacientes con datos incompletos, alterados, o que presenten características que dificulten e impidan su recolección.
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1.8.7. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOSTABLA 2
TÉCNICA DESCRIPCIÓN INSTRUMENTO FUENTE
Observación
Esta técnica va a ser aplicada en toda la investigación, participando así directamente en la obtención de un criterio realista acerca de las variables de estudio.
Ficha de
observación
Primaria
Análisis documental
Se revisaron textos de consulta, los cuales son
mencionados en la
bibliografía del presente entre ellas libros, revistas especializadas, tesis, páginas de internet y otros, para obtener información teórico-científica en el desarrollo de la investigación.
Registro de análisis
documental
Secundaria
1.8.8.
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Se extraerán los datos del cuaderno de reporte operatorio de cirugía de emergencia del servicio de centro quirúrgico y anestesiología pertenecientes al periodo comprendido entre el 01 de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2012 del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud y posteriormente se revisaran las historias clínicas de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.
Una vez realizada la etapa de recolección, los datos serán procesados, expresados en valores porcentuales y expuestos en tablas y gráficos, con los cuales se analizaran y se determinaran las conclusiones y recomendaciones del presente estudio.
1.8.9. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO DE ACOPIO DE DATOS
El instrumento de recolección de información se validó mediante la
opinión de expertos, dicho documento se adjunta en los anexos.
25 CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En estos últimos años gracias al avance de la medicina tanto curativa como preventiva la esperanza de vida ha ido en aumento, lo que ocasionara en el futuro un incremento de la población adulta mayor.
2.1.1 ANTECEDENTES DEL AUMENTO DE LOS ADULTOS MAYORES
Comunicado de la OMS: Envejecimiento y Ciclo de la vida. 27 de septiembre 2011
Entre 2000 y 2050, la proporción de los habitantes del planeta mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11% al 22%. En números absolutos, este grupo de edad pasará de 605 millones a 2000 millones en el transcurso de medio siglo (18).
Comunicado del instituto nacional de estadística e informática Esperanza de vida al nacer Perú 2007
A fines del siglo XX, el Perú se aproxima a una esperanza de vida al nacer (EVN) de 69 años, considerando que a nivel nacional, entre 1950 y 1995, se había ganado 23 años en la esperanza de vida al nacer (EVN).
Sin embargo, aún persisten grandes diferencias entre las respectivas (EVN) de los departamentos (19).
Las proyecciones de la esperanza de vida al nacer (EVN), de ambos sexos y por departamentos, prevé una mejora constante de este indicador.
Esta variación relativa, entre los quinquenios 1995-2000 y 2000-2005, será más elevada en los departamentos de la Sierra y de la Selva que en los de la Costa. Los promedios de las (EVN) femenina y masculina, para el
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quinquenio 2010-2015 serán de 75.3 y 69.9 años, respectivamente (19).Además, tiene importancia señalar que la cantidad de años de ganancia de ( EVN) serán cada vez menores, en el tiempo, y diferencial entre departamentos según sus respectivos niveles de mortalidad (19).
Fuente: Comunicado del instituto nacional de estadística e informática .Esperanza de
vida al nacer Perú 2007.
2.1.1 TRABAJOS PREVIOS DE INVESTIGACION ACERCA DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:
Dolor Abdominal Agudo En El Adulto Mayor. Bugliosi T. (EEUU 1990)
Se demostró que entre los pacientes ancianos que acuden a urgencias con dolor abdominal, al menos el 50% fueron hospitalizados y 30-40%al final se sometieron a cirugía en contraste con pacientes jóvenes, de los cuales solo 16% necesitan intervención quirúrgica (10,56).Adicionalmente, mientras que en los pacientes jóvenes las causas más frecuentes de dolor abdominal son la apendicitis y el dolor abdominal inespecífico, en los ancianos la mayoría de las series reportan que la patología de la vía biliar, la obstrucción intestinal la diverticulitis y los defectos de pared son los principales
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responsables de consulta, además de otras afecciones que son poco frecuentes en los jóvenes como la patología tumoral y la vascular (10, 22,24)Dolor Abdominal Agudo En El Adulto Mayor. Chang C, Wang S. (Taiwan 2007)
En este un artículo de revisión publicado el año 2007 en El Geriatrics se menciona que en la población geriátrica, la enfermedad del tracto biliar ocupa casi el25% de los casos de dolor abdominal agudo, seguido por dolor abdominal inespecífico, cáncer, obstrucción intestinal, úlcera péptica complicada y hernia encarcelada. La apendicitis aguda, pancreatitis, y diverticulitis son causas poco frecuentes pero importantes de abdomen agudo en las personas mayores, y con frecuencia son diagnosticados tardíamente, con una alta morbilidad y mortalidad.
Además refiere que el tratamiento de los pacientes de edad avanzada con abdomen agudo debe centrarse en mantener los signos vitales, la hidratación adecuada y temprana administración de analgésicos y antibióticos. Las consultas con los radiólogos y cirujanos son cruciales en la manejo de casos difíciles (13).
Abdomen Agudo Quirúrgico En El Anciano. Valdés G. (Cuba 2002) Estudio
descriptivo retrospectivo de 156 enfermos mayores de 65 años, con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico (AAQ), operados en el Hospital Clínico quirúrgico «Manuel Fajardo» e ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Polivalente, durante el trienio comprendido entre 1995 y 1998 en la ciudad de la habana (cuba ) ,este estudio fue publicado el año 2002.Se mencionaron que las causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico fueron: La oclusión intestinal (58,9 %), la colecistitis aguda (13,5 %) y la úlcera péptica gastroduodenal perforada (10,9 %). Las enfermedades asociadas de mayor prevalencia fueron: La cardiopatía isquémica (62,2 %) y la hipertensión arterial (48,7 %). La mortalidad aumentó con el avance de la edad, y alcanzó el 70,4 % en los mayores de 85 años. Entre las complicaciones predominaron la infección de la herida quirúrgica (12,8 %) y la bronconeumonía (5,8 %). La principal causa de muerte fue la sepsis (10,3 %)(64).
28 Abdomen Agudo Quirúrgico En El Adulto Mayor. Sánchez P. (Cuba 2010)
El otro estudio fue descriptivo prospectivo de la atención médica a los adultos mayores operados de abdomen agudo quirúrgico de urgencia por el servicio de cirugía del hospital Vladimir Ilich Lenin. La muestra de dicho trabajo la constituyen 388 pacientes. Las variables utilizadas para dar respuesta a sus objetivos fueron:
edad, sexo biológico, factores de riesgo, diagnóstico preoperatorio, investigaciones diagnósticas imprescindibles, diagnóstico operatorio, tiempo de evolución preoperatorio, complicaciones, estadía hospitalaria, comportamiento de los fallecidos y causa de muerte. En este estudio se llegó a las conclusiones siguientes:
El grupo más afectado, fue el de la tercera edad, igual que el sexo masculino, el factor de riesgo más asociado fue la hipertensión arterial, el diagnóstico preoperatorio más frecuente fueron las oclusiones intestinales mecánicas, la colecistitis aguda y las hernias complicadas de la pared abdominal, de igual manera se comportó en el diagnóstico operatorio. El mayor número de pacientes tuvo un tiempo de evolución de la enfermedad de 24 a 48horas (57%). La prolongación del tiempo quirúrgico por más de 2 horas provocó complicaciones en el 38,41% de los pacientes. Las complicaciones mediatas fueron las más frecuentes y dentro de ellas el íleo paralítico. La mayor representatividad de la estadía hospitalaria fue de 4 a 6 días (58, 24%). La causa de muerte más frecuente fue el shock séptico (58)
Abdomen agudo quirúrgico en el anciano. Ouédraogo I. (cuba 2004)
Estudio descriptivo prospectivo que incluye a 102 pacientes de 60 años o más operados en el Hospital Universitario ¨Dr. Gustavo Aldereguía Lima¨ de Cienfuegos entre agosto y diciembre del 2002 con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico.Los datos primarios se obtuvieron de las fichas clínicas de los pacientes y de la observación clínica diaria hasta el egreso.
Resultados de dicho estudio : Los pacientes tienen una edad media de 74 años, las causas más frecuentes del síndrome fueron la oclusión intestinal (32,4 %), las afecciones de las vías biliares (22,5 %), y la apendicitis aguda (21,6 %). El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal (96,08 %), y el signo más frecuente, la taquicardia (80,4 %). Se presentaron complicaciones posoperatorias en 47,06 % de los pacientes; se observó una mortalidad de 26,5 % en relación estadísticamente significativa con la edad, la clasificación ASA, el riesgo quirúrgico, el tiempo de
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evolución y el tiempo quirúrgico. La peritonitis fibrinopurulenta encabezó las causas directas de muerte. El índice de reintervención fue de 3,9 %(52).Agudo Quirúrgico En El Paciente Geriátrico Muñiz M. (México 2007)
Se trata de un análisis longitudinal, retrospectivo, observacional y comparativo de los pacientes con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico en el Hospital de Juarez de México. En este estudio se realizó la búsqueda de expedientes en la base de datos del Servicio de Quirófano, de los pacientes ingresados del 1 de enero del 2003 al 31 diciembre del 2006, identificándose168 pacientes, de los cuales se excluyeron 28 por no encontrarse en el archivo clínico del hospital. Se analizaron las siguientes variables de los 135 expedientes: edad, sexo, patología asociada, diagnóstico postquirúrgico, días de hospitalización, días en UCI, uso del ventilador, mortalidad, tiempo trascurrido entre su ingreso a urgencias y el diagnóstico, tiempo transcurrido de su diagnóstico quirúrgico hasta su ingreso a quirófano, complicaciones postquirúrgicas. Se obtuvieron los siguientes resultados:Se seleccionaron 134 pacientes, de los cuales110 eran menores de 64 años (Grupo A) y los 24 restantes eran ≥ 65 años (Grupo B). En el Grupo A, 32 (29.1%) de los pacientes presentaron antecedentes patológicos con sólo una patología en 85% de los casos y en el Grupo B 18 (75%) pacientes presentaron antecedentes patológicos, siendo en 70% de los casos la patología múltiple. Los días de estancia intrahospitalaria para el Grupo A fueron en promedio de tres días y en el Grupo B de siete días. La mortalidad en el Grupo A fue de tres (0.9%) y en el Grupo B sólo dos (1.8%). Se llegaron a las conclusiones siguientes : El manejo del abdomen agudo del paciente geriátrico en el Hospital Juárez de México tiene una mayor mortalidad, la cual se relaciona con el número de patologías previas, esto hace que el paciente geriátrico presente un postoperatorio generalmente complicado, lo cual aumenta su estancia hospitalaria(47).
Dolor Abdominal Agudo En El Anciano. Parra G, (Colombia 2003)
Estudio descriptivo de casos incidentes durante 12 meses (marzo de 2000 a febrero de 2001), de los ancianos que consultaron al servicio de urgencias y se hospitalizaron a causa de dolor abdominal agudo no traumático en el Hospital de Caldas (Colombia), tercer nivel de atención. Se obtuvieron Resultados siguientes:
Fueron 209 pacientes, 129 mujeres y 80 hombres, con una edad promedio de 75 años. Como principales causas se encontraron: enfermedad del tracto biliar (22,5%), enfermedad ácido péptica (20,6%) y enfermedades cardiovasculares
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(11%). Los síntomas asociados fueron inespecíficos (predominantemente anorexia, náuseas y vómito); se presentaron signos físicos en sólo 66% de los casos; 66 pacientes (31%) requirieron cirugía. Hubo correlación entre el diagnóstico inicial y el final en 49%. Se presentaron complicaciones en 49% de los casos con mortalidad global de 28 pacientes (13%), predominantemente del grupo sometido a tratamiento quirúrgico (18 casos), y enfermedades concomitantes en 84% de los pacientes. La estancia hospitalaria promedio fue de 7.8 días. En dicho estudio Se llegó a las Conclusiones:El diagnóstico del dolor abdominal agudo en ancianos es difícil por la falta relativa de síntomas y signos físicos. Se destaca el amplio predominio de las enfermedades del tracto biliar y la enfermedad ácido péptica. En los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico hay tendencia a presentar mayores complicaciones y mortalidad. Como las complicaciones son poco toleradas por los ancianos, se enfatiza en la importancia de su predicción y prevención (54).
Frecuencia De Abdomen Agudo Quirúrgico En Pacientes Que Consultan Al Servicio De Urgencias. Bejarano M, (Colombia 2011)
Estudio descriptivo de corte transversal, y de prevalencia, en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años que consultaron por cuadro de dolor abdominal, entre enero y julio del 2009, al servicio de Urgencias de la Clínica Rafael Uribe Uribe. Esta es una clínica de niveles III de atención que es sitio de referencia no sólo para los pacientes residentes en Cali, sino para aquellos provenientes de todo el departamento del Valle del Cauca y el suroccidente colombiano, que requieran atención en un centro de salud de mayor complejidad.Se evaluaron 146 pacientes que consultaron entre enero y julio de 2009 y se encontró que el dolor abdominal causó el 5,1% de las consultas de urgencias y que el 23,3% de esos pacientes presentaron abdomen agudo quirúrgico. Por el tipo de población que se atiende en la clínica, la mitad de los pacientes fueron mayores de 50 años. Predominaron el sexo femenino y el antecedente de hipertensión arterial;
el 48% consultó en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas. Las principales causas de cirugía fueron las enfermedades
Biliares (35,3%), la apendicitis aguda (26,5%)y las hernias de pared abdominal (11,8%)(5).
31 Abdomen Agudo En El Adulto Mayor. Espinoza R. (Chile 2004)
Estudio prospectivo, con seguimiento intrahospitalario, de todos los pacientes adultos que ingresaran a través del servicio de urgencia por un cuadro catalogado como abdomen agudo. Donde para el análisis de las causas se consideró el diagnóstico definitivo al momento del alta hospitalaria o del fallecimiento. Este estudio se realizó en el hospital parroquial de SAN BERNARDO, entre julio y diciembre del año 2002. De estos pacientes: 45 pacientes tuvieron una edad superior a 65 años y 221 pacientes de menos de 65 años de edad. Los resultados fueron:
Un 66 % de los pacientes de edad avanzada tenían enfermedades concomitantes, que fueron múltiples en el 63%. En este grupo de edad, las causas que representa el 71% del dolor abdominal agudo fueron: Enfermedades bilio-pancreáticas (31,1%), obstrucción intestinal (17,7%) y hernia de la pared abdominal complicados (13,7%) y las complicaciones de la enfermedad úlcera péptica(8,9%). También 64%por ciento requirió tratamiento quirúrgico y, en casi un 50% el riesgo quirúrgico ASA se clasificó en III o IV, según la Sociedad Americana de Anestesiología.31%
por ciento tenía complicaciones postoperatorias. En comparación con sus contrapartes más jóvenes, los pacientes ancianos requieren significativamente (p<0,05) más de ingresos en unidades de cuidados intensivos (2,7y 24,2%, respectivamente), más conexiones a la ventilación mecánica (1,4y 8,9%, respectivamente) y mayor estancia hospitalaria (5,4± 7,4y 12,4días ±10,9, respectivamente). En esta serie la mortalidad global fue del 6,7%, siendo el 0,6%para los pacientes jóvenes y el 11,1%para el grupo quirúrgico de más de 65 años de edad. Llegando a la conclusión en este estudio que los ancianos tienen una alta tasa de complicaciones y mortalidad (24).
Apendicitis Aguda En El Anciano: Aspectos Clínicos Y De Laboratorio Chian V. (Perú 1996).
Estudio retrospectivo en 100 pacientes de más de 60 años de edad, que fueron hospitalizados en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el periodo 1984-1994. Dicho estudio fue publicado en 1996. Los resultados de este estudio fueron:
En el lapso observado se atendieron un total de 4447 casos de Abdomen agudo quirúrgico en todos los grupos etarios, siendo el 3.89 % constituido por pacientes
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ancianos. El tiempo de enfermedad promedio fue de 3.5 días, encontrándose que a mayor duración de esta, se incrementaba la probabilidad de perforación apendicular (X2=19.28 p<0.05). Todos los pacientes presentaron dolor abdominal, pero sólo el 43% tuvo la progresión clásica de este síntoma, se demostró de otro lado, que ha mayor edad, la frecuencia de dolor atípico se incrementaba, (X2=4, p<0.05). Otros síntomas asociados fueron náuseas (73%), vómitos (63%) e hiporexia (52%). El signo más frecuente fue el Mc Burney (96.5%), otro signo importante por la frecuencia de presentación fue el signo del Psoas positivo (73.7%); alza térmica solo se detectó en el 43.8%. El hemograma fue normal en 28% y el sedimento de orina fue patológico en 67.2%. El 56% tuvo perforación apendicular como diagnóstico intraoperatorio. El tiempo de hospitalización promedio fue de13 días y la tasa de mortalidad fue de 6%.Las conclusiones fueron: En la población anciana bajo estudio, el tiempo de enfermedad fue significativamente mayor al de la población general, incrementando la probabilidad de perforación apendicular marcadamente; la presencia de síntomas atípicos con respecto al descrito para otros grupos etarios, molestias urinarias frecuentes, menor prevalencia de fiebre, así como análisis de laboratorio básicos de poca ayuda para definir el cuadro podrían explicar esta observación. No se llega a demostrar que la demora diagnóstica sea debida significativamente a localizaciones apendiculares anormales (15).
Estudio Comparativo Del Dolor Abdominal Agudo Quirúrgico Entre Mayores Y Menores De 60 Años. Chavez J, (Perú 2001)
Estudio prospectivo, analítico y comparativo publicado en el año 2001, donde se incluyeron a todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía por dolor abdominal agudo de origen no traumático (abdomen agudo quirúrgico) y que posteriormente fueron hospitalizados en los servicios de Cirugía A, Cirugía B y Cuidados Intensivos Quirúrgicos (CIQ) del Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante el periodo comprendido entre el 1ro de Enero de 1998 y el 31 de Marzo de 1998. Se siguieron a los pacientes hasta el alta hospitalaria. No fueron incluidos en el estudio aquellos casos de origen traumático ni aquellos menores de 14 años. La recolección de datos a analizar se recabo en una ficha clínica. En el análisis estadístico se realizó la prueba del Chi-cuadrado para las variables cualitativas (sexo, tipo de antecedentes, diagnósticos y complicaciones) y la t-student y ANOVA para el análisis de las variables cuantitativas (tiempo de hospitalización promedio, tiempo de enfermedad promedio y tiempo operatorio promedio). Se consideró significancia
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estadística un p < 0.05. Del total de pacientes, el 15.6% fueron mayores de 60 años, predominando el sexo masculino. Aproximadamente el 35% de los gerontes no pudieron dar una adecuada historia clínica. Los mayores de 60 tuvieron una incidencia de antecedentes patológicos (66.7%) mayor que en los más jóvenes, predominando los del Área cardiopulmonar y quirúrgica. Hubo enfermedad asociada (comorbilidad), en 43.5% de los gerontes y 7.11% de los más jóvenes (p <0.05).
En los mayores de 60 las principales causas de abdomen agudo quirúrgico fueron:
obstrucción intestinal (43.5%), enfermedades de vías biliares (28.2%) y apendicitis (17.9%); y en los menores fueron: apendicitis aguda (68.7%), enfermedades de vías biliares (17.9%) y obstrucción intestinal (7.58"/0) (p < 0.05). Los pacientes gerontes presentaron una incidencia de complicaciones de 74.3%, mientras que en los menores de fue de 32.7% (p<0.05). Los adultos mayores requirieron de cuidados intensivos en un 15.3%, mientras que los menores lo requirieron en un 1.4% (p <
0.05). La mortalidad en los gerontes fue de 5.13%, mientras que en los menores de 60 fue de 0.47% (p< 0.05).
En dicho estudio se llegó a la conclusión que el abdomen agudo quirúrgico es una entidad clínica que tiene una presentación, etiología y evolución diferentes en pacientes geriátricos respecto a los más jóvenes(12).
Abdomen Agudo Quirúrgico En El Adulto Mayor Martín J. (Perú 1998)
Estudio de tipo descriptivo retrospectivo publicado en el año 1998 donde se consideraron todos los pacientes de 60 o más años que ingresaron con diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico y que fueron intervenidos en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC), durante el período comprendido entre el 1 de enero 1992 y el 31 de diciembre 1996. Se presentaron 317 casos de Abdomen agudo quirúrgico en adultos mayores, lo que representa el 3,33% sobre el total de intervenciones quirúrgicas de emergencia. La edad promedio fue de 72,0 años, predominó el sexo masculino (59,3%). Los procesos inflamatorios (45,4%) y los obstructivos (43,5%) fueron las causas más frecuentes de Abdomen agudo quirúrgico. De ellos destacan: Obstrucción intestinal (43,5%), Apendicitis aguda (18,9%), Colecistitis aguda (12,9%) y Perforación de víscera hueca (7,6%). Las causas más frecuentes de obstrucción intestinal fueron las hernias externas, bridas y adherencias, y vólvulos de colon. El 53,3% de los pacientes con apendicitis aguda estaban complicados con peritonitis. Más de la34
mitad de los pacientes con colecistitis aguda tenían formas avanzadas (piocolecisto, gangrena, perforación). El síntoma principal en todas las entidades fue el dolor abdominal (100%), mientras que la fiebre, resistencia muscular y signos peritoneales fueron poco frecuentes en nuestros pacientes. La tasa de morbilidad global fue del 50,4%, siendo más frecuentes las de origen operatorio (68,7%), destacando la infección de herida operatoria. La tasa de mortalidad global fue del 12,1%, siendo el shock séptico la causa más frecuente (70,4%), principalmente de origen abdominal (68,4 %) (44).2.2.
FUNDAMENTO TEÓRICO
2.2.1. ABDOMEN AGUDO DEL ADULTO
El abdomen agudo se refiere a los signos y síntomas de dolor
abdominal, la presentación clínica, que a menudo requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. Este escenario clínico desafiante requiere un examen minucioso y rápido para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica e iniciar el tratamiento adecuado. Muchas enfermedades, algunas de las cuales no son quirúrgicos o intra-abdominal, pueden producir dolor abdominal agudo (42).Los diagnósticos asociados con un abdomen agudo varían según la edad y el género. La apendicitis es más común en los jóvenes, mientras que la enfermedad biliar, obstrucción intestinal, isquemia y el infarto intestinal, diverticulitis y son más comunes en los pacientes de edad avanzada (9).
Causas no quirúrgicas de abdomen agudo se pueden dividir en tres categorías: endocrinas y metabólicas, hematológicas, y toxinas o fármacos Causas endocrinas y metabólicas incluyen crisis uremia, diabetes, crisis de Addison, la porfiria aguda intermitente, hiperlipoproteinemia aguda y fiebre mediterránea hereditaria. Trastornos hematológicos son crisis de células falciformes, leucemia aguda, y otras discrasias sanguíneas. Las toxinas y drogas que causan un abdomen agudo incluyen envenenamiento de metales pesados plomo y otros, abstinencia de narcóticos, y el envenenamiento por
35
araña viuda negro. Es importante mantener estas posibilidades en mente al evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo (63).Debido a la naturaleza potencial quirúrgica del abdomen agudo, un estudio diagnóstico rápido es necesario , la parte más importante de la evaluación sigue siendo una historia clínica y una exploración física cuidadosa. De laboratorio y estudios de imagen, aunque por lo general es necesario, están dirigidos por los hallazgos sobre la historia y el examen físico. Las causas quirúrgicas se pueden clasificar en cinco grupos (63) :
36 CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO
HEMORRAGICO INFECCIOS
O
PERFORACI ON
OBSTRUCCION ISQUEMIA
Trauma de órganos sólidos,
Fugas o ruptura de aneurisma arterial, Embarazo ectópico roto,
Sangrado gastrointestinal, Divertículo ,Malformación
arteriovenosa del tracto gastrointestinal,
ulceración intestinal, Fístula aortoduodenal después de injerto vascular aórtica, Pancreatitis hemorrágica,
Síndrome de Mallory- Weiss,
Rotura espontánea de bazo.
Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis de Meckel, Absceso hepático, Absceso diverticular, Absceso del psoas .
Úlcera gastrointestin al perforada, Cáncer
gastrointestin al perforado, Síndrome de Boerhaave, Divertículo perforado.
Adherencias relacionada con obstrucción del intestino delgado
o grueso,
Vólvulo sigmoideo, Vólvulo cecal, Hernias
encarceladas, Enfermedad inflamatoria intestinal, Neoplasia gastrointestinal, Intususcepción.
Enfermedad de Buerger,
Trombosis Mesentérica Embolia mesentérica, .
Fuente: Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Philadelphia PA, USA:
Saunders; 2007. Chapter 45.
37
2.2.2. ABDOMEN AGUDO DEL ADULTO MAYOR2.2.2.1 PROCESO DEL ENVEJECIMIENTO
La Asamblea Mundial del Envejecimiento organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1982, en forma convencional adoptó el término de viejo como “Toda persona de 60 años de edad y más”, actualmente se define como paciente geriátrico a aquella persona mayor de 65 años y éstos a su vez son subdivididos en viejo-joven (65-74 años), viejo-maduro (75-84) y viejo - viejo. (Más de 85 años). (20,23)
Actualmente no existe una ley o norma que explique el envejecimiento, hay un sin número de teorías para explicar la naturaleza del envejecimiento, esto como consecuencia de los múltiples factores ambientales que afectan todas la funciones de la persona anciana.
2.2.2.2 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO
Los cambios propios del envejecimiento pueden afectar con un decremento global de la reserva fisiológica, debido a la disminución de la reserva funcional de cada uno de los aparatos y sistemas que sobrevienen con el paso del tiempo, por eso es preciso distinguir entre los cambios del envejecimiento y las enfermedades asociadas al mismo. (23)
A continuación se describe un resumen de los cambios que se presentan en los diferentes sistemas y órganos durante el proceso de envejecimiento.
a. Sistema Cardiovascular
Disminuye el gasto cardiaco y la capacidad de respuesta a los estresores. Como causas están el decremento en la sensibilidad al estímulo b adrenérgico, el corazón presenta hipertrofia ventricular y calcificación de los anillos mitral y aórtico. En el árbol vascular, la elasticidad disminuye y aumentan las resistencias periféricas. (63)
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b. Sistema RenalLa disminución del número de nefronas (0.5 a 1% anual) del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular, contribuye al decremento de la función renal; así la depuración de creatinina decae hasta en 30% de la cuarta a la octava década de vida. La sobrecarga de volumen y la hipotensión no son bien toleradas por el riñón y éste se vuelve más vulnerable a la acción de nefrotóxicos. (22,26)
c. Aparato Respiratorio
Durante el envejecimiento hay disminución de la superficie alveolar en 20 a 30%, así como deterioro de la estructura, a lo cual se denomina ductectasia, para diferenciarlo de los cambios por enfisema. También disminuye la distensibilidad pulmonar tanto por la pared torácica como de los pulmones. Al avanzar la edad los músculos: respiratorios se debilitan tanto en los hombres como en las mujeres.
La distensibilidad del tórax disminuye por la calcificación de las articulaciones costosternales y vertebrocostales. Las vías respiratorias se cierran más y tienden a colapsarse cuando la persona no respira profundamente o cuando permanece en cama durante un tiempo prolongado. Los mecanismos de limpieza del transporte mucociliar disminuyen con la edad, por lo tanto el organismo no es eficaz de eliminar partículas inhaladas y ante cambios pequeños de temperatura se paraliza, lo cual facilita la multiplicación bacteriana y en consecuencia la aparición de infecciones de las vías respiratorias. La pérdida del reflejo tusígeno eficaz favorece la propensión a neumonía en el anciano, dado que es un mecanismo de defensa necesario.
(63,67)
d. Sistema Nervioso Central
El envejecimiento se manifiesta con pérdida de la reserva neuronal, una baja concomitante del flujo sanguíneo cerebral y por ende una
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mala coordinación psicomotriz; deterioro en la capacidad para resolver problemas complejos y de la memoria reciente. La velocidad de la conducción nerviosa es lenta y hay una desaferentación progresiva por el deterioro sensorial, todo en conjunto predisponen al delirium.Esto en conjunto, provoca una menor capacidad de cooperación en el perioperatorio en caso de encontrarse hospitalizado. (22,65)
e. Sistema Nervioso Autónomo
Los cambios que presenta son la disminución neuronal a nivel de ganglios simpáticos y parasimpáticos de predominio en la región cervical, disminuye la inervación de las suprarrenales, pero se mantiene un estado hiperadrenérgico.
Por otro lado, el reflejo de los barorreceptores se modifica desde la edad adulta joven, así la tensión arterial se incrementa en 20% entre los 20 y 60 años y otro 20% entre los 60 y 80 años. Los cambios en los quimiorreceptores se relacionan con la incapacidad para desarrollar taquicardia como respuesta a la hipoxemia.
La termorregulación se afecta y sobre todo la respuesta al frío, lo cual estimula el desarrollo de escalofríos que exigen un aumento del gasto cardiaco, que el adulto mayor no puede satisfacer. La hipotermia también acelera el catabolismo proteico y esto precipita el balance negativo del nitrógeno.(63,65)
f. Líquidos y compartimientos corporales
En el adulto mayor la composición corporal cambia pues disminuye la masa magra y la proporción de grasa corporal total aumenta. El volumen plasmático disminuye y el agua corporal total representa alrededor de 50% del peso en los sujetos de edad avanzada. Con esto se modifica el metabolismo de los fármacos, modificando el volumen de distribución y los reservorios para el depósito de los mismos, de tal manera habrá una mayor concentración al inicio, al distribuirse en un volumen menor circulante y, posteriormente, habrá una disminución en
40
su eliminación. También tienden a almacenar en reservorios grasos los fármacos anestésicos liposolubles.(22)g. Hígado
Para la octava década de la vida, se ha perdido entre 40 y 50% del tejido. Esto a su vez de manera paralela disminuye el sistema hepático enzimático microsomal, reduciéndose así la capacidad metabólica del hígado para depurar algunos narcóticos con mayor lentitud. Así también se vuelve más vulnerable a los efectos de la hipoperfusión y de sepsis.(63,62)
h. Piel
Con la edad hay una disminución de la reepitelización, así como del riego sanguíneo a nivel de la piel, lo que condiciona una menor cicatrización de heridas. (22,25)
2.2.2.3 Consecuencias de las alteraciones fisiológicas en el anciano
El envejecimiento es un proceso multifactorial, que conlleva una disminución de la reserva funcional de diferentes órganos y sistemas.
La edad cronológica no es sinónimo de deterioro, sino que hay que tener consideraciones especiales al momento de dar un manejo anestésico y quirúrgico. Sin olvidar que toda cirugía de urgencia se asocia con un mayor riesgo de muerte en todos los grupos de edad, lo cual se hace más evidente en el paciente anciano, como consecuencia de un mayor número de complicaciones, situaciones comórbidas previas y presentaciones atípicas de patología quirúrgica que retrasa el diagnóstico y tratamiento. (41)
2.2.2.4 Clasificación Del Abdomen Agudo En El Anciano:
Enfoque Comparativo.
Debido al amplio espectro de posibilidades diagnósticas en los pacientes ancianos con abdomen agudo su valoración y manejo se convierte en todo un reto para el médico. Por esta razón y para hacer menos complicada esta tarea se clasificarán las diferentes
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presentaciones clínicas en cuatro síndromes de fácil reconocimiento (51).GRÁFICO 3
A. Dolor abdominal inflamatorio A.I Apendicitis
La causa más frecuente de abdomen agudo en las personas jóvenes es la apendicitis. Por el contrario, se ha encontrado que con la edad disminuye la frecuencia de esta afección debido a la atrofia del tejido linfoide y muscular que la envuelve, la disminución del riego sanguíneo, la infiltración grasa de la pared y al estrechamiento de la luz (40); no obstante, representa 5% de todas las causas de urgencias quirúrgicas abdominales en de esta población, y por ello continúa constituyendo un problema quirúrgico en particular debido a sus complicaciones producidas por perforación y peritonitis. De ahíla necesidad de realizar el diagnóstico y tratamiento en forma oportuna. La presentación clínica puede ser insidiosa, con síntomas más prolongados, presencia variable de fiebre, lo que influye en la obtención de la anamnesis y la realización del examen físico. En efecto, sólo 20% de los ancianos con apendicitis presentan los síntomas clásicos y los signos de fiebre, anorexia, dolor en la fosa iliaca derecha y leucocitosis (33). Por esta razón, aproximadamente 50% de los ancianos con apendicitis al momento de la consulta tienen perforación
42
de la misma (66). Todo esto contribuye no sólo al retraso en la realización del diagnóstico sino también al incremento de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria (48).El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero cuando existen dudas la realización del ultrasonido o dela TAC puede ser de ayuda. Otra herramienta que ha mejorado la evaluación de estos enfermos es la utilización cada vez más frecuente de los métodos laparoscópicos, los cuales permiten realizar el diagnóstico y tratamiento en forma más temprana (60).
Especial atención demandan los casos de infección de las vías urinarias por su alta frecuencia en ancianos y porque puede enmascarar el cuadro de apendicitis. En efecto, la apendicitis suele ser interpretada como una infección urinaria debido a que si el proceso inflamatorios e encuentra contiguo al uréter o vejiga, éste puede producir hematuria o piuria; ésta última puede estar presente en el uroanálisis sin que tenga significancia clínica, lo cual se conoce como bacteriuria asintomática .Por consiguiente, un anciano que se presenta con dolor abdominal, en el cual la relación entre la valoración abdominal y el examen de orina son pocos consistentes, es necesario reinterrogarlo y realizar una imagen diagnóstica que permita definir el plan terapéutico .Es importante anotar que una forma frecuente de presentación clínica de apendicitis en pacientes ancianos es la obstrucción intestinal como lo muestra Horattas en su publicación, donde 45% de los pacientes mayores de 70 años que tenían apendicitis se presentaron bajo la forma de obstrucción intestinal (33).
A.II Colecistitis aguda
La patología de la vía biliar es la principal causa de consulta por dolor abdominal agudo y la primera indicación de cirugía abdominal en el anciano.
Es así como en Estados Unidos se diagnostican cada año cerca de un millón de casos nuevos de colecistitis, de los cuales la tercera parte de los pacientes que requieren intervención quirúrgica son mayores de 70 años. En cuanto su incidencia, ésta se incrementa de 8% en los pacientes menores de40 años a 50% en los mayores de 70 años (31).
La alta susceptibilidad a la patología biliar que exhibe la población de ancianos es ocasionada por un incremento en la síntesis de colesterol y a una disminución en la producción de ácidos biliares debido a una actividad anormal de la 7 α-hidroxilasa, la cual promueve la conversión de colesterol a
