Revista Argentina de Urología y Nefrología
Volumen XXXII, N« 7, 8 j 9, Págs 168 a 175. 19fi3
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Dres. J U A N G O L D A R A C E N A . J U A N G H I R L A N D A y H É C T O R G. B E R R I
Las neoplasias del uréter es conveniente dividirlas en 2 grandes grupos:
Un ier. grupo, formado por los tumores primitivos del uréter, que por lo
general asientan en el tercio inferior del mismo.
Y un 2do. grupo, más frecuente, compuesto por los tumores múltiples del
uréter que pueden ocupar asimismo la pelvis renal y que la mayoría de las veces
se deben a una siembra secundaria de un tumor epitelial, genéricamente llamados
uroteliomas.
La casuística mundial de ios tumores primitivos de uréter, que según Celle.
Foord y Ferrier, y Taylor representa el 1,1 % de todas las neoplasias del aparato
urinario, es iniciada en 1842 por Rayer al publicar el 1er. caso el cual fue
con-firmado luego por el estudio histológico de secciones microscópicas en 1878, por
Wiesing y Blix. En 1879 Davey publica la segunda observación.
En 1910 Chevassu y Mock presentan el primer caso de tumor de uréter con
diagnóstico preoperatorio, efectuado gracias al cateterismo ureteral. Diversos
autores con el correr de los años y con la aparición de los medios auxiliares de
diagnóstico, efectúan aportes y en 1954 Bacon y Green logran reunir 202
observa-ciones de tumores primitivos de uréter, efectuando un aporte de 11 más.
En 1959 los Dres. Trabucco A, Borzone R. y Saubidet J. recopilan 17 casos
nacionales de los cuales 10 fueron de observación propia. Con posterioridad los
Dres Mallo y Comotto publican sendos casos, y los Dres. A. García y J. Ai.
Monserrat en el Congreso Argentino de Urología efectuado en Tucumán en o¡
año 1962, publican 4 nuevas observaciones.
Nosotros contribuímos con el siguiente, sin otra pretensión que la de
enri-quecer esa -casuística nacional.
Historia clínico : C. C. V . 49 años, casado, español. Antecedentes familiares, hereditarios y personales: s/'p.
Enfermedad actual: Comienza hace dos meses con liematiiria final, discreto dolor al fina-lizar la micción, ardores, polaquiuria.
Estado actual: E x a m e n físico s / p .
Aparato urogenital: O r i n a : hematuria t o t a l ; u r e t r a : libre al explorador número 20; resi-d u o : 0 : v e j i g a : inresi-dolora a la palpación resi-de h i p o g a s t r i o ; puntos u r e t e r a l e s : inresi-doloros; r i ñ o n e s : no se palpan, indoloros a 1a palpación y puño percusión; genitales e x t e r n o s : s / p . ; tacto rec-tal : próstata de tamaño, f o r m a y consistencia normales.
Cistoseopia: Capacidad 200 cc.; cuello cóncavo s / p . ; mucosa vesical sana en toda su extensión; uréteres bien implantados ; meato ureteral derecho entreabierto con tumor de aspecto papilomatoso a f l o r a n d o a través del m i s m o ; meato ureteral izquierdo s / p .
Exámenes de laboratorio: Azoeniia: 0,44 g ; glucemia: 0,70 g ; eritrosedimentación: I r a . h o r a : 27 mm, 2* h o r a : 50 m m ; glóbulos r o j o s : 4.790.000 mm», blancos: 8.000 mm:>; o r i n a : sedimento: escasas células epiteliales planas, regular cantidad de leucocitos, regular cantidad de hematíes, escasos glóbulos de pus, abundantes cristales de oxalato de calcio.
Estudio radiográfico: P r e o p e r a t o r i o : r a d i o g r a f í a simple s / p .
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F o t o g r a f í a 2. — Microfotografía panorámica mostrando corte trans-versal de la lesión. 1) mucosa vesical; 2) ipared muscular; 3) pared
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F o t o g r a f í a 3 . — M i c r c ^ o t o g r a f í a m o s t r a n d o porción de 1a pared ure-teral y proliferación tumoral de la mucosa.
F o t o g r a f í a 4. — M i c r o f o t o g r a f í a de la e s t r u c t u r a del tumor. Delgados ejes conjuntivos-vasculares, revestidos por m a n t o denso celular. Las
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F o t o g r a f í a 7. — R a d i o g r a f í a de u r o g r a n n efectuado dos meses des-pués de operado.
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Parte quirúrgico: Incisión m e d i a n a i n f r a u m b i l i c a l . Se libera v e j i g a s e p a r a n d o peritoneo y celular paravesical. Se investiga u r é t e r derecho, el que se r e p a r a . S e abre v e j i g a o b s e r v a n d o que por m e a t o u r e t e r a l derecho a f l o r a masa papilomatosa. Se e f e c t ú a sección del u r é t e r a unos 4 cm de su desembocadura en v e j i g a y cistectomía parcial de zona adyacente a dicho meato.
Se e f e c t ú a abocamiento de u r é t e r en región de bóveda vesical según método de Boeminghaus. S e c i e r r a vejiga, d e j a n d o sonda u r e t e r a l . C i e r r e de pared por planos.
Posl-operatorio : T r a n s c u r r e sin particularidades.
Estudio radiográfico post-o'peratorio : A los dos Meses de operado : se observa p e h i s normal can discreta dilatación u r e t e r a l ; al año de operado: árbol u r i n a r i o derecho s.<p.
Estudio anatomo patológico; Se recibe p a r a su estudio masa f o r m a d a al corte por zona central g r i s blanquecina con e s t r u c t u r a papilar circunscripta p o r g r u e s a pared muscular.
Microscopio: E l estudio histológico m u e s t r a pared u r e t e r a l con p r o l i f e r a c i ó n tumoral cndoureteral de crecimiento papilar e x o f í t i c o ocupando toda la luz del ó r g a n o ; la e s t r u c t u r a está caracterizada por delgados ejes conjuntivos muy va secularizados sobre los cuales asientan i n f i n i t o n ú m e r o de capas de células muy a p r e t a d a s entre sí, con disposición desordenada y m o r f o l o g í a i r r e g u l a r atípica, siendo f r e c u e n t e s las mitosis del mismo tipo. P o r f u e r a de la pared fibro muscular del u r é t e r se e n c u e n t r a una gruesa porción muscular de la pared vesical y en algunos sectores porción de submucosa y mucosa vesica] conservada.
Diagnóstico: F.pitelioma papilar semidifercnciado e x o f í t i c o do. la porción_ int panuira 1 del uréter.
Como sabemos, desde el punto de vista anatomopatológico son varias las
clasificaciones que tratan estas neoplasias y sj bien ellas encasillan a las diversas
variedades histológicas en precisas ubicaciones, desde el punto de vista clínico
todos se reúnen bajo el común denominador ureteral que con sus consecuencias
lógicas de dilatación, infección y destrucción renal, hacen que clínica y
tera-péuticamente todos deban ser considerados como malignos.
El trípode sintomatológico, h e m a t u r i a , dolor y t u m o r lumbar se presenta
con rara frecuencia. Es la h e m a t u r i a el signo capital y más f r e c u e n t e (según
H e r b u r t . citado por Bariilari se presenta en el 77 al 96 % de los casos). E s t a
circunstancia hace que a n t e una h e m a t u r i a de origen desconocido debamos tener
presente a esta afección cada día más f r e c u e n t e m e n t e diagnosticada, debido en
gran parte al advenimiento de nuevos métodos de estudio; estando obligados a
usar de esos métodos para no pasar por alto, lesiones q u e diagnosticadas en
determinado momento, no sólo pueden d e p a r a r un pronóstico favorable sino
puedan también hacernos adoptar u n criterio más conservador en determinadas
circunstancias.
Urograma, cistoscopía. cateterismo ureteral, pjelografía retrógrada,
pielo-grafía anterógrada por punción, son todos medios que nos p e r m i t i r á n llegar
a ese fin.
El dolor con todas sus variedades y el t u m o r lumbar se p r e s e n t a n con mucha
menos frecuencia.
La conducta quirúrgica es el t r a t a m i e n t o aconsejado en forma u n á n i m e en
toda la literatura consultada, siendo la radical, esto es la nefroureterectomía y
cistectomía parcial la que cuenta con mayor cantidad de adeptos. Los menos,
y entre ellos encontramos a Bachrach y Vest, aconsejan la extirpación de la
neoplasia con reimplante del u r é t e r en la piel, intestino o vejiga.
Los partidarios de la n e f r o u r e t e r e c t o m í a divergen entre los que efectúan
la operación en 1 o en 2 tiempos, con una o dos incisiones, y abordando el riñon
o el uréter en primera instancia.
Creemos que es difícil definirse por una conducta determinada, sin considerar
cada caso en particular.
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comprobarse la conservación del árbol u r i n a r i o alto y en dontje el problema
se resolvería aceptablemente con u n a ureterectomía parcial con abocamiento de
u r é t e r a vejiga.
E s por eso que nos identificamos con la opinión de los Dres. García y Casal
quienes en u n a publicación de la "Revista Argentina de Urología" (1947/XVI),
se m u e s t r a n partidarios de la "conducta conservadora en los casos de tumores
del tercio inferior de u r é t e r sin otra lesión grave supra o subyacente", teniendo
en cuenta además como premisas inobjetables la seguridad de la inexistencia de
otro implante t u m o r a l alto y el estado del uréter.
E n los casos de riñon funcional o anatómicamente único es obvia la conducta
a seguir.
Las razones expuestas en el t r a b a j o de los Dres. García y Monserrat,
avala-r í a n dicha conducta. Nos peavala-rmitimos e n u m e avala-r a avala-r algunas de ellas poavala-r su impoavala-r-
impor-tancia y objetividad:
1^) La infrecuencia de la multiplicidad de los t u m o r e s ureterales.
2<?) La aparición de t u m o r e s sucesivos se hace por lo general siguiendo el
curso de la orina y no en sentido contrario.
3<?) La ubicación de los tumores, por lo general, en el extremo inferior del
uréter, lo que facilita considerablemente la ureterocistoanastomosis.
La radioterapia y r a d i u m t e r a p i a parecen nulas sobre la evolución de estos
tumores. E s t a r í a justificada no obstante su aplicación en los casos inoperables o
a continuación de exéresis incompletas.
P a r a Schillings y Sondervost, citados por J. Jomain éstas serían útiles para
la sedación de los dolores intolerables producidos por metástasis vertebrales.
B I B L I O G R A F Í A
1. Barillari, Franco: Dos casos de tumor de uréter. Urología, oct. 1959, pág. 504. 2. Jomainj, / . : T u m e u r s de l'uretere. Encyc. Médico Chirur., pág. 18166 A 10.
3. Torresi, Salvador y Guevara, C.: T u m o r de uréter, nefroureterectomía total. Anales de la Sociedad) de Cirugía de Córdoba, 1952, págs. 221-26.
4. Trabucco, A. y Cartelli, N.: Sobre dos casos de tumores primitivos de uréter. Rev. A r g . de Urol., 1953, X X I V , págs. 169-73.
5. Trabucco, A., Borsone, R. J. y Márquez, F.: T u m o r e s primitivos del tercio inferior del u r é ' e r . C u a t r o casos. Rev. A r g . de Urol., 1955, X X I V , págs. 347-52.
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11. García, A.: A propósito de " N e f r o u r e t e r e c t o m í a subtotal por tumor pieloureteral". Rev. A r g . de U r o l , 1945, X I V , 227.
12. García, A. y Casal, José: Dos casos de tumores del uréter. Consideraciones sobre la terapéutica quirúrgica. Rev. A r g . de Urol., 1947, X V I , 193.
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