Esto es solamente un resumen.
Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la
póliza o documento del plan en tuftshealthplan.com o llamando al 888.257.1985.
Preguntas Importantes Respuestas
Por qué Importa:
¿Cuál es el deducible total? $0/individuo, $0/familia Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar otros costos de los servicios que cubre este plan. ¿Hay otros deducibles por
servicios específicos? No No tiene que cumplir los comienza en la página 2 para determinar otros costos de los servicios que cubre este plan. deducibles por servicios específicos pero consulte el cuadro que ¿Existe un límite de bolsillo
a mis gastos?
Sí
$2,000 individuo/$4,000 familia
El límite de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por su participación en el costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar sus gastos de atención de la salud.
¿Qué cosas no se incluyen en el límite de bolsillo?
Primas, facturación de saldos y atención médica que este plan no
cubre Aunque tenga que pagar estos gastos, no se cuentan para determinar su límite de bolsillo. ¿Existe un límite total anual
en lo que paga el plan? No El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite de lo que paga el plan por servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio. ¿Usa este plan una red de
proveedores?
Sí. Visite tuftshealthplan.com o llame al 888.257.1985 para obtener información sobre nuestra red de proveedores.
Si usted usa una proveedor dentro de la red u otro proveedor médico, este plan pagará parte o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red podría usar un proveedor fuera de la red por algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para proveedores dentro de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar cómo paga este plan a diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una derivación para ver a un especialista?
Usted podría requerir una derivación para recibir algunos servicios de especialidad. Si su PCP necesita entregarle una derivación para algunos servicios, su tarjeta de identificación deberá decir “PCP Referral Required”.
Este plan pagará algunos o todos los costos para ver a un especialista por los servicios cubiertos pero solamente si tiene el permiso del plan antes de consultar al especialista.
¿Hay servicios que este plan
Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio.
El coaseguro es su participación en los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si elmonto permitido del plan de una estadía en el hospital durante la noche es $1,000, su pago del coaseguro del 30% sería $300. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su deducible.
El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es $1,000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo.)
Este plan solamente cubre a nuestros proveedores dentro de la red al cobrarle montos más bajos en sus deducibles, copagos y coaseguro.Evento Médico Común
Servicios Que Podría Necesitar Su Costo Si Usa un Proveedor Dentro de la Red Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Si usted visita el consultorio de un proveedor o clínica
Visita de cuidado primario para tratar
una enfermedad o lesión Copago de $25 por visita No está cubierto ––––––––––– ninguno ––––––––––– Visita a especialista Copago de $40 por visita No está cubierto Algunos servicios de especialistas podrían requerir la autorización previa Cuidado preventivo/evaluación/
vacunación Sin cargo No está cubierto ––––––––––– ninguno –––––––––––
Si necesita un análisis
Pruebas de diagnóstico (radiografía,
análisis de sangre) Copago de $40 por visita No está cubierto Cubierto si es médicamente necesario Imágenes (tomografías computadas,
tomografías por emisión de positrones, imágenes de resonancia magnética)
Evento Médico Común
Servicios Que Podría Necesitar Su Costo Si Usa un Proveedor Dentro de la Red Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Hay más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en tuftshealthplan.com
Medicamentos genéricos Copago de $15/$30 (receta minorista/por correo) No está cubierto Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo
Medicamentos de marca preferida Copago de $30/$60 (receta minorista/por correo) No está cubierto
Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo
Medicamentos de marca no preferida Copago de $50/$150 (receta minorista/por
correo) No está cubierto
Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo
Medicamentos de especialidad Copago de $15/$30/$50 (genérico/marca preferido/marca no preferido)
Evento Médico Común
Servicios Que Podría
Necesitar Proveedor Dentro de la Red Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Si necesita una operación como paciente externo
Costo de la instalación (por ej., centro
de cirugía ambulatoria) Copago de $500 por visita No está cubierto Cubierto si es médicamente necesario en una institución de la red como paciente externo Honorarios del médico/cirujano Sin cargo No está cubierto
Si necesita atención médica inmediata
Servicios en la sala de emergencias Copago de $150 por visita Requiere notificación dentro de las 24 horas, si resulta admitido. Se cancela el copago si resulta admitido.
Transporte médico de emergencia Sin cargo Transporte de emergencia solamente; el transporte no de emergencia está cubierto solamente si es médicamente necesario y con autorización previa Atención de urgencia (proveedor primario de cuidados médicos/especialista) Copago de $25/$40 por visita Requiere autorización previa si no lo brinda una institución de atención de urgencia con licencia
Si necesita permanecer en el hospital
Costo de la instalación
(por ej., habitación en el hospital) Copago de $500 por visita No está cubierto
Atención médica como internado programada a elección cubierta de acuerdo a la necesidad médica y sujeta a la autorización previa. Las admisiones que no son de emergencia requieren la
presentación de la autorización previa cinco días antes de la admisión. Las admisiones de urgencia requieren la presentación de la autorización dentro de un día hábil de la admisión.
Honorario del médico/cirujano Sin cargo No está cubierto
Si tiene necesidades de salud mental, salud conductual o abuso de sustancias
Servicios de salud mental/conductual
como paciente externo Copago de $25 No está cubierto Luego de 12 visitas terapéuticas como paciente externo, requiere autorización previa Servicios de salud mental/conductual
como paciente internado Copago de $500 No está cubierto
Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias cubiertos según la necesidad médica y sujetos a la autorización previa
Servicios de trastornos por el uso de
sustancias como paciente externo Copago de $25 No está cubierto ––––––––––– ninguno ––––––––––– Servicios de trastornos por el uso de
sustancias como paciente internado Copago de $500 No está cubierto ––––––––––– ninguno ––––––––––– Atención pre y posnatal Sin cargo No está cubierto Los proveedores deben presentar un Formulario de
Evento Médico Común
Servicios Que Podría Necesitar Su Costo Si Usa un Proveedor Dentro de la Red Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otra necesidad médica especial
Atención de la salud domiciliaria Sin cargo No está cubierto Requiere autorización previa Servicios de rehabilitación como
paciente externo: - Cardíaca - Del habla - Física - Ocupacional
Copago de $40 No está cubierto
La terapia física y ocupacional se limita a 90 días por condición por año de beneficios
Autorización previa requerida para la terapia del habla, física u ocupacional
No requiere la autorización previa para la evaluación inicial
Servicios de rehabilitación No está cubierto ––––––––––– ninguno –––––––––––
Atención de enfermería especializada Copago de $500 por visita No está cubierto Máximo de un total de 100 días calendario por año de beneficios; requiere autorización previa Servicios de rehabilitación como
internado Copago de $500 por visita No está cubierto Máximo de un total de 60 días calendario por año de beneficios; requiere autorización previa Equipo médico durable Coaseguro del 20% No está cubierto Podría requerir autorización previa (ver la lista en tuftshealthplan.com)
Servicio de hospicio Sin cargo No está cubierto Requiere autorización previa
Si su niño necesita atención dental o de la vista
Examen de la vista Copago de $25 No está cubierto Cobertura de los exámenes de rutina de la vista para miembros una vez cada 12 meses para diabéticos, 24 meses para personas que no son diabéticas, provistos por optometristas u oftalmólogos de la red. Los lentes de contacto, ajuste de lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no están cubiertos.
Anteojos No está cubierto
Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos:
Servicios que Su Plan NO Cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para determinar otros servicios
excluidos.)
Cirugía plástica
Audífonos para miembros mayores de 21
años
Cuidado a largo plazo
Servicios dentales que no sean emergencias
(excluyendo servicios por labios o paladar fisurados a miembros menores de 18 años)
Cuidado que no sea de emergencia cuando
viaja fuera de los EE.UU.
Enfermeras privadas
Rehabilitación vocacional
Otros Servicios Cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan sobre otros servicios cubiertos y sus
costos por estos servicios.)
Servicios de aborto
Acupuntura
para el tratamiento de abuso
de sustancias
Cirugía bariátrica con autorización previa
Cuidado de un quiropráctico,
cubierto
hasta 12 visitas por año de beneficios
Atención dental de emergencia (adulto)
Reembolso por ejercicios, hasta tres meses
Tratamiento de la infertilidad con
autorización previa
Cuidado de la vista de rutina (adulto),
se pueden aplicar limitaciones
Atención del pie de rutina para
diabéticos (adulto)
Programas para bajar de peso,
Sus Derechos a una Cobertura Continua
Si tiene un seguro médico Individual:
Para más información sobre sus derechos a continuar la cobertura,
llame a Tufts Health Plan al
888.257.1985
(TTY: 888.391.5535).
También puede contactar al departamento de seguro de su estado
llamando al 877.563.4467 o en mass.gov/doi.
Si tiene un seguro médico Grupal:
Las leyes federales y estatales proveen protecciones que le permite mantener esta
cobertura del seguro médico siempre que usted pague su
prima
. Hay
excepciones, sin embargo, tales como si:
Su empleador/patrocinador cambia de compañía de seguros
Su empleador cancela o no renueva su cobertura
Su empleo/patrocinio termina y no puede continuar la cobertura bajo
COBRA o la ley del estado
Para más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, llame a
Tufts Health Plan al
888.257.1985
(TTY: 888.391.5535). También puede
contactar al departamento de seguro de su estado llamando al 877.563.4467 o en
mass.gov/doi.
Sus Derechos a Presentar una Queja y Apelación:
Si tiene una queja o no está satisfecho con el rechazo de la cobertura de reclamaciones bajo su plan, puede
apelar
o presentar una
queja
. Para hacer preguntas
sobre sus derechos, esta notificación o recibir asistencia, puede contactar a:
Servicios para miembros de Tufts Health Plan llamando al
888.257.1985
Administración de Seguridad de los Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los EE.UU. al
866.444.EBSA (3272)
o
dol.gov/ebsa/healthreform
División de Seguros de Massachusetts al
617.521.7777
Servicios de acceso a idiomas:
Ofrecemos servicios de traducción en más de 200 idiomas. Para recibir ayuda en otro idioma, por favor llámenos al
888.257.1985
.
–––––––––––––––––––
Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de muestra, consulte la página siguiente.–––––––––––
––––––––
Las leyes federales y estatales proveen protecciones que le permite
mantener esta cobertura del seguro médico siempre que usted
pague su
prima
. Hay excepciones, sin embargo, tales como si:
Usted o su empleador cometen fraude o mentiras
intencionales de datos materiales
El asegurador deja de ofrecer servicios en el estado
Tener un bebé
(parto normal)
Control de la diabetes del tipo 2
(mantenimiento de rutina de una condición
bien controlada)
Sobre estos Ejemplos Cubiertos:
Estos ejemplos muestran cómo este plan podría
cubrir la atención médica en distintas
situaciones. Use estos ejemplos para ver, en
general, cuánta protección financiera un paciente
de muestra podría recibir si están cubiertos por
planes diferentes.
Monto que debe a proveedores:
$7,540
El plan paga
$7,000
El paciente paga
$540
Costos de la atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
$2,700
Atención obstétrica de rutina
$2,100
Cargos del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Medicamentos recetados
$200
Radiología
$200
Vacunas, otras medidas preventivas
$40
Total
$7,540
El paciente paga:
Montos deducibles
$0
Copagos
$540
Coaseguro
$0
Límites o exclusiones
$0
Total
$540
Monto que debe a proveedores:
$5,400
El plan paga
$4,250
El paciente paga
$1,150
Costos de la atención de muestra::
Medicamentos recetados
$2,900
Equipos y suministros médicos
$1,300
Visitas al consultorio y
procedimientos
$700
Educación
$300
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas, otras medidas preventivas
$100
Total
$5,400
El paciente paga:
Montos deducibles
$0
Copagos
$890
Coaseguro
$260
Límites o exclusiones
$0
Total
$1,150
Esto no es
un calculador
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular sus costos reales
bajo este plan. La atención
real que usted recibe será
diferente a estos ejemplos y
el costo de dicha atención
también será diferente.
Consulte la página siguiente
para obtener información de
importancia sobre estos
ejemplos.
Nota: Estas cifras suponen que la paciente ha notificado al plan Nota: Estas cifras suponen que el paciente participa en nuestro programa de bienestar de la diabetes. Si sufre de la diabetes y
Preguntas y respuestas sobre los Ejemplos de Cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones de los Ejemplos de
Cobertura?
Los costos no incluyen las primas.
Los costos de la atención de muestra se basan en los promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y no son específicos de una zona geográfica particular o plan de salud.
La condición del paciente no estaba excluida ni era una condición preexistente.
Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos por ningún miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo se basan solamente en tratar la condición del ejemplo.
El paciente recibe toda la atención de los proveedores dentro de la red. Si el paciente ha recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido mucho más altos.
¿Qué muestra un Ejemplo de
Cobertura?
En cada situación de tratamiento, el Ejemplo de Cobertura ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coaseguros pueden sumar. También ayuda a ver qué gastos podrían ser su
responsabilidad porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿Predice el Ejemplo de Cobertura
mis propias necesidades de
atención?
No.
Los tratamientos incluidos son apenas ejemplos. La atención que recibiría por esta condición podría ser diferente según el consejo de su médico, su edad, cómo es de seria su condición y muchos otros factores.¿Predice el Ejemplo de Cobertura
mis gastos futuros?
No.
Los Ejemplos de Cobertura no son cálculos del costo. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Se presentan con propósitos comparativos solamente. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que recibe, los precios que cobran sus proveedores, y el reembolso que permite su plan médico.¿Puedo usar los Ejemplos de
Cobertura para comparar los planes?
Sí.
Cuando usted consulta el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes,encontrará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando usted compara planes, lea el casillero "el Paciente Paga" en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que provee el plan.
¿Hay otros costos que debería
considerar cuando comparo planes?
Sí.
Un costo importante es la prima que usted paga. En general, cuanto más baja sea la prima, más pagará en costos de bolsillo comocopagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a cuentas tales como las cuentas de ahorro para la salud (HSAs, por sus siglas en inglés), acuerdos de gastos flexibles (FSAs, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolso para la salud (HRAs, por sus siglas en inglés) que le ayudan a pagar los gastos de bolsillo.
