Trastornos de la personalidad:
Los comienzos - Kurt Schneider
(1923)
Características de los trastornos de la
personalidad según Schneider
•
Se desarrolla en la convivencia de la disposición y lo
vivencial
•
No necesariamente son desencadenantes de otros
trastornos mentales, aunque pueden presentar
comorbilidad
Taxonomía de Schneider (1959)
•
Hipertímico
•
Depresivo
•
Inseguro de sí mismo (dos subtipos, sensitivo y anancástico)
•
Fanático
•
Necesitado de estimación
•
Lábil de ánimo
•
Explosivo
•
Desalmado
•
Abúlico
DSM I (1952)
(aquellos trastornos) “en la que la personalidad, en su lucha por ajustarse a las tensiones internas y externas, utiliza principalmente un patrón de acción
o comportamiento”
Mínima ansiedad subjetiva y poca sensación de angustia
•
Alteraciones del patrón de la personalidad•
Inadecuada, Esquizoide, Ciclotímica, Paranoide•
Alteraciones de rasgos de personalidad•
Emocionalmente inestable, Pasivo-agresiva, Compulsiva, otras•
Alteraciones de personalidad sociopáticaDSM II (1968)
“…patrones de comportamiento desadaptativo profundamente arraigados, que son cualitativamente diferentes de los síntomas psicóticos y neuróticos. En general, estos son patrones de toda la vida, con frecuencia reconocibles en la adolescencia o antes.”
•
Paranoide•
Ciclotímico•
Esquizoide•
Explosivo•
Obsesivo-compulsivo•
Histérico•
Asténico•
Antisocial•
Pasivo-agresivoEl camino hacia el
DSM-III
Los trastornos mentales son un subconjunto de los trastornos médicos
Los trastornos mentales se
conceptualizan como un síndrome comportamental o psicológico
DSM-III (1980)
Como uno de los miembros iniciales del Grupo de Trabajo sobre
Nomenclatura y Estadísticas responsables del desarrollo del DSM-III, fui muy afortunado al participar en las deliberaciones del grupo desde el inicio. Especialmente gratificante fueron las oportunidades para
convencer a mis colegas de la utilidad de un innovador formato
multiaxial y, de manera más sustantiva, por proporcionar los borradores y criterios de diagnóstico iniciales para cada uno de los trastornos de la personalidad. Los que están familiarizados con mis escritos anteriores, especialmente en lo formulado en “Psicopatología moderna”,
DSM-III: definición de TP
Los rasgos de personalidad son patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensar sobre el medio ambiente y uno mismo, y se exhiben en una amplia gama de importantes contextos sociales y personales.
Sólo constituyen un trastorno de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y causan un deterioro significativo en el funcionamiento social o ocupacional o angustia subjetiva.
Las manifestaciones de los trastornos de la personalidad son
generalmente reconocibles en la adolescencia o antes y continúan
DSM-III: TP
Comportamientos raros o excéntricos
•
Esquizoide•
Esquizotípico•
ParanoideEspectaculares, emotivos o inestables
•
Histriónico•
Narcisista•
Antisocial•
LímiteAnsiosos o temerosos
•
Evitativo•
Dependiente•
CompulsivoDSM-III: Los aportes de Millon
•
Sistema multiaxial
•
Eje para los TP
•
TP como estilos disfuncionales de relaciones interpersonales
Eje IV - Estresores psicosociales
Eje II – Trastornos de la personalidad
Eje I – Síntomas clínicos
Los síntomas son la fiebre
La personalidad es el sistema imunológico
La historia siguiente de los TP
•
1987: DSM-III-R
•
1987: se publica el Journal of Personality Disorders
•
1988: se funda la Society for the Study of Personality Disorders
•
1994: DSM-IV
•
2000: DSM-IV-TR
La postura de Millon ante los TP del DSM
•
Críticas a las versiones finales de los capítulos
•
Ni apologista
•
Ni optimista respecto al altruismo de la APA
Aspectos nucleares de los TP
•
Conflicto con los valores y normas culturales
•
Carencia de utilidad evolutiva
•
Diferente a otros trastornos: crónico, temprano, estable, rígido,
inflexible, omnipresente, y resistente al cambio
•
Egosintónico
escasa conciencia de enfermedad
•
Alta comorbilidad con trastornos sintomáticos (y con otros TP)
Prevalencia
•
6 al 13% de la población (20 al 40% en población clínica)•
DSM 5: grupo A 5,7%, B 1,5%, C 6,0%. Cualquiera 9,1%•
Tienden a disminuir con la edad (sobre todo el grupo B; esquizoide, evitativo, obsesivo tienden a aumentar)•
Evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo y límite: mayor representación en pacientes que en población general•
Antisocial, esquizoide, paranoide: igual representación en pacientes que en población general•
Mayor prevalencia en personas de nivel educativo bajo y que viven en zonas pobladas•
Casados menor prevalencia que en solteros; solteros menor prevalencia que en divorciados•
Hombres: esquizoide, antisocial, obsesivo-compulsivo•
Mujeres: dependiente, histriónicoComorbilidad
•
Muy marcada, tanto con trastornos del Eje I como con otros TP•
Cerca del 23% de los pacientes mentales presenta un TP•
Grupo:A Esquizofrenia
B Abuso de sustancias C Ansiedad
•
Obsesivo compulsivo, de ansiedad generalizada, de angustia, depresión mayor y distimia tasas más altas (50-65%)•
Trastornos más habituales: estado de ánimo (24%), ansiedad (20%), abuso de sustancias (19%)•
Grupo y trastornos del Eje I: A 44%Agrupamiento del DSM 5
Grupo A
(raros, excéntricos)Paranoide
Esquizoide
Esquizotípico
Grupo B
(emotivos, dramáticos)Antisocial
Límite
Histriónico
Narcisista
Grupo C
(ansiosos, temerosos)Evitativo
Paranoide
:
patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los
otros, de forma que las intenciones de éstos son
interpretadas como maliciosas.
Esquizoide
:
patrón general de distanciamiento de las relaciones
sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano
interpersonal.
Esquizotípico
:
déficit sociales e interpersonales caracterizados por malestar
agudo y una capacidad reducida para las
relaciones
personales, así como por distorsiones
cognitivas o perceptivas
y excentricidades del comportamiento
.
Grupo B. Dramáticos, emocionales e impulsivos
Antisocial
:
patrón general de desprecio y violación de los
derechos de los demás.
Límite
:
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad.
Histriónico
:
emotividad generalizada y excesiva, y búsqueda
constante de atención.
Narcisista
:
Evitativo
:
patrón general de inhibición social, sentimientos de
inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación
negativa.
Dependiente
:
necesidad general y excesiva de que se ocupen de
uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y
adhesión y temores de separación.
Obsesivo-compulsivo
:
preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control
mental e interpersonal, a expensas de la
flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia.
Trastornos propuestos para
estudios posteriores (DSM
IV-TR)
Depresivo
:
patrón permanente de comportamientos y
funciones cognitivas depresivas.
Pasivo-agresivo
:
cuadro permanente de actitudes de oposición y
Papel de la experiencias en la infancia
•
Las experiencias interpersonales en infancia y adolescencia juegan
un papel preponderante en el desarrollo de la personalidad
•
Adversidades
impacto negativo
alteran los procesos de
socialización
•
Estudios retrospectivos: mayor probabilidad de historia de
maltrato y otras experiencias traumáticas en la infancia en
personas con TP
•
Abuso físico
antisocial, límite, grupo A, otros
•
Abuso sexual
límites, histriónico, narcisista, esquizotípico, otros
•
Abuso emocional
límite, evitativo, grupos B y C
•
Negligencia
antisocial, evitativo, límite, dependiente,
TP y experiencias infantiles
Abuso físico + algún tipo de negligencia Antisocial
Negligencia emocional Evitativo
Abusos sexual + emocional + algún tipo de negligencia Límite
Uno o más tipos de negligencia Dependiente
Abuso físico y/o sexual Depresivo
Abuso sexual Histriónico
Abuso emocional + uno o más tipos de negligencia Narcisista
Abuso emocional Obsesivo
Problemas en la evaluación de los TP
1.
Evaluar múltiples aspectos (comportamiento, estado de ánimo,
emocionalidad, cognición, impulsos, relaciones interpersonales) +
alcance, extensión, estabilidad, malestar, interferencia, deterioro
2.
Resistencia del paciente
3.
Comorbilidad eje I
4.
Sesgos culturales
5.
Edad del paciente
6.
Falta de claridad en los criterios
Evaluación de la personalidad:
principios generales
1.
Omnipresencia
a)
Amplitud
b)
¿Situacional o rasgo?
c)
¿Frecuente o esporádico?
2.
Duración
a)
Aparición
b)
Estabilidad: ¿continuo o discontinuo?
c)
Acontecimientos vitales
3.
Tipo de rasgos (¿normales o patológicos?)
DSM-IV: aspectos de los TP
dominancia
1 2
afiliación desapego 3 4
sumisión
1. Cognición: sí mismo – otros
2. Afectividad:
débil (-) excesivo (+)
3. Relaciones interpersonales:
4. Control de impulsos:
DSM-IV: aspectos de los TP
Cognición Afectividad Interpersonal Ctrol. impulsos
Paranoide ** dom-des
Esquizotípico ** –
Límite ** ++ – –
Narcisista * + dom-afi
Evitativo * + afi-des +
Dependiente * + afi-sum +
Obsesivo * – dom-des ++
Esquizoide – – dom-des /
sum-des
Histriónico ++ dom-afi –
Los TP como funcionamiento interpersonal
•
Ser humano como animal social
•
Importancia del ambiente social
•
Sullivan (1953): Personalidad: patrón relativamente
perdurable de situaciones interpersonales recurrentes que
caracterizan una vida humana
Paranoide 1. Receloso de los demás 2. Se resiste a confiar 3. Guarda rencor
4. Contraataca ante un desaire Esquizotípico 1. Sospecha de los demás
2. Habla de manera extraña 3. Afectividad inapropiada 4. Carece de confidentes Límite 1. Teme al abandono
2. Inestable en sus relaciones 3. Cólera inapropiada e intensa Esquizoide 1. Sin deseos de relacionarse
2. Elige la soledad
3. Carece de confidentes 4. Emocionalmente frío Antisocial 1. Falso
2. Irritable y agresivo 3. Insolente
4. Sin remordimientos
Narcisista 1. Admiración excesiva 2. Con múltiples derechos 3. Explotador
4. Envidioso / envidiado 5. No empático
6. Arrogante
Evitativo 1. Teme al rechazo
2. Precavido para involucrarse 3. Intimidad restringida
4. Inhibido interpersonalmente 5. Reacio a tomar riesgos sociales
Obsesivo 1. Devoción por el trabajo 2. Inflexible
3. No delega ni colabora 4. Rígido y testarudo
Dependiente 1. Necesita reaseguro
2. Cede responsabilidad a los demás
3. Evita discrepancias
4. Tímido para obtener apoyo
5. Busca urgente de nuevas relaciones
